Biometría (4/4): Fórmulas Biométricas

En los post anteriores hemos estado hablando de las diferentes tecnologías y biómetros de los que disponemos actualmente. Pero todo biómetro necesita de una buena fórmula de cálculo para poder determinar de una forma correcta la potencia de la lente intraocular a implantar en las cirugías de cristalino.

Fórmulas de 1ª generación:

A finales de los años 60 cuando aparecieron las primeras fórmulas biométricas basadas en cáculos teóricos, concretamente fue Fyodorov el precursor de las primeras fórmulas,  se puede decir que de su fórmula se han basado prácticamente todas las posteriores:

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Todos los datos son actualmente medibles excepto el “caballo de batalla” que ya lo era también en los años 60, la ELP: Posición efectiva de la lente, definida como la distancia donde se posicionaba la lente en el interior del ojo con respecto a la córnea.

Inicialmente como las lentes eran de fijación iridiana la ELP se determinaba como un valor constante de 4.0 mm, y este fue el principal factor de error.

Fórmulas de 2ª generación:

Las fórmulas de 2ª generación, ya tuvieron en cuenta que la ELP cambiaba en función de la Longitud Axial del ojo, siendo una ELP mayor cuanto mayor era la Longitud Axial.

También englobadas en este grupo podemos incluir a las primeras fórmulas empíricas, basadas en los resultados obtenidos postoperatorios, como fue el caso de la fórmula SRK. Pero esta fórmula comenzó a dar malos resultados en ojos extremos: Longitudes axiales cortas o largas, posteriormente esta fórmula evolucionó a la SRK II, la cual todavía está incluidas en muchos biómetros actualmente.

Fórmulas de 3ª generación:

En la tercera generación de fórmulas ya se tuvo en cuenta que la ELP, no solo era dependiente de la Longitud Axial, sino que también lo era de la queratometría corneal, por tanto este grupo de fórmulas ya tenían en cuenta estos factores.

Concretamente fue Holladay en 1988, el que publicó la primera fórmula teórica basada en estos dos factores predictivos.

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Además el propio Holladay, introdujo otros conceptos a la hora de conseguir una mejor estimación de la ELP, como fueron la altura corneal y el factor cirujano (SF).

Por otro lado Sanders, Retzlaff y Kraff, creadores de la fórmula por regresión SRK, formularon la SRK-T, también con una optimización de la ELP y de la longitud axial, lo que a posteriori desmostró que era una fórmula muy precisa para Longitudes axiales normales y elevadas. También estos autores a diferencia de Holladay aplicaron un factor de conversión en otro parámetro importante denominado el grosor retiniano que Holladay dejaba como una cte.

Otra fórmula perteneciente a este grupo fue la desarrollada la Hoffer-Q, basada en la predicción de la ACD, para la determinación de la ELP.

Estas tres fórmulas: H0lladay I, SRK-T y Hoffer-Q, se encuentran disponibles en la mayoría de los biómetros comercializados actualmente.

Fórmulas de 4ª generación:

Este grupo de fórmulas lo que han aportado principalmente respecto a las anteriores, es la inclusión de más valores predictivos de la ELP. Olsen fue el que además de los valores predictivos de Longitud axial y Quertometría, añadió la ACD preoperatoria y el grosor del cristalino además de los valores

Posteriormente, Holladay desarrolló una nueva fórmula, la Holladay II, aumentando el número de valores predictivos de la ELP a 7 (Longitud axial, Queratometría, ACD, Blanco-Blanco, Grosor de cristalino, Refracción preoperatoria y Edad del paciente).
Si bien el autor antes del desarrollo de la fórmula Holladay II desarrolló estrategias para mejorar los resultados clínicos sumando dioptrías a la potencia de la lente calculada con la fórmula Holladay I, la publicación de su nueva fórmula supuso un antes y un después en cuanto al uso de dicha fórmula, especialmente en ojos cortos, ofreciendo la posibilidad de mejorar los resultados refractivos. Efectivamente, autores como Fenzl (Fenzl et al, 1998) exponen que con dicha fórmula puede lograrse que el 90% de los pacientes queden en un rango de ±1D de la refracción deseada y el 100% en el rango de ± 2D.

Otra de las fórmulas de 4ª generación fue la desarrollada por Haigis,  que utiliza para el cálculo de la potencia intraocular la longitud axial, la queratometría y la profundidad de la cámara anterior. Lo diferente de esta fórmula es la la caracteriza mediante tres constantes: a0: cte proporcionada por le fabricante, a1: asociada a la ACD, la constante a2: asociada a la longitud axial y calculada mediante métodos de regresión utilizando datos de múltiples cirujanos. Otra característica importante de esta fórmula es su utilidad en el cálculo tras cirugía refractiva, dado que para la estimación de la ELP, no utiliza la queratometría, es la conocida con Haigis-L.

Por último, la fórmula Barrett Universal II que usa un ojo modelo teórico, donde la ELP es relativa a la AXL y la K, y se determina también por la relación entre la constante A y un factor de lente, ya que incorpora en su algoritmo las propiedades físicas de la lente intraocular.

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Posteriormente han surgido otra serie de fórmulas:

Trazado de rayos:

Los cálculos de LIOs mediante trazado de rayos o Raytracing se basan en un modelo teórico de ojo definido a partir de las mediciones biométricas y topográficas previas, posteriormente se realiza un trazado de rayos a través de las superficies que la definen y se construye un modelo de ojo personalizado determinando la potencia de la LIO para conseguir un trazado de rayos exacto.

Inteligencia artificial:

Recientemente ha aparecido una nueva fórmula que se basa en el Big Data y en el análisis de datos mediante métodos de inteligencia artificial la Hill RBF. Es fórmula se nutre de forma continua de resultados quirúrgicos y eso le irá aportando cada vez mayor precisión en su cálculo.

A modo de resumen:

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Bibliografía:

- Calculation of intraocular lens power: a review, Thomas Olsen, University Eye Clinic, Aarhus Hospital, Aarhus, Denmark. Acta Ophthalmologica Scandinavica 2007

- Comparación de Fórmulas Biométricas en el cálculo de lentes intraoculares mediante el uso de Biometría Óptica.  Francisco Javier Gómez Lara. Facultad de Óptica y Optometría de Terrassa 2013

- Cálculo de la potencia de lentes intraoculares, Dra. Nuria Garzón, Gaceta Óptica.

 

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Biometría (3/4): ¿Qué tecnología aporta un mejor resultado?

En los post anteriores hemos destacado cuales son los diferentes tipos de tecnología para la realización de Biometría Óptica y los diferentes equipos que existen actualmente en el mercado:

1) Tecnología OLCI o PCI :Biometrías por Interferometría de Coherencia Parcial o Baja Coherencia

2) Tecnología OLCR: Biometrías por Reflectometría Óptica de Baja Coherencia

3) Tecnología OCT: Tomografía de Coherencia Óptica Swept-Source 

Pero en la práctica clínica ¿Qué tecnología aporta en la actualidad los mejores resultados en los datos medidos por los diferentes biómetros? ¿Son intercambiables los datos obtenidos con diferentes tecnologías?

OLCI/PCI  vs OLCR

Pues en Febrero de este año se ha publicado un Meta-analysis (1) con el objetivo de comparar los resultados medidos con la tecnología OLCI/PCI vs OLCR.

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En este trabajo se compararon diferentes estudios publicados hasta agosto de 2015, donde se comparaban los resultados obtenidos en cuanto a las medidas biométricas mediante tecnología óptica de reflectometría (OLCR, con el equipo Lenstar LS900; Haag Streit) versus interferometría de coherencia parcial (OLCI o PCI, con el equipo IOLMaster; Carl Zeiss)

Se incluyeron 18 estudios con 1921 ojos.

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 Se evaluaron y compararon las medidas de: LA, K1, K2, Km, ACD y W-W.

Longitud Axial No hubo diferencias estadísticamente significativas en la longitud axial (MD 0.00 mm; 95% CI − 0.08 to 0.08 mm; p = 0,92).

ACD No hubo diferencias estadísticamente significativas en la medida de ACD (MD 0.02 mm; 95% CI − 0.07 to 0.10mm; p = 0,67).

K1 (Queratometría Plana) No hubo diferencias estadísticamente significativas en la medida de K1 (MD − 0.05 D; 95% CI − 0.16 to 0.06 D; p = 0.39).

K2 (Queratometría Curva) No hubo diferencias estadísticamente significativas en la medida de K2 (MD − 0.09 D; 95% CI − 0.20 to 0.03 D; p = 0.13).

Km (Queratometría Media) No hubo diferencias estadísticamente significativas en la medida de Km (MD − 0.15 D; 95% CI − 0.30 to 0.00 D; p = 0.05).

W-W (medida Blanco-Blanco) Esta medida si mostró una diferencia estadísticamente significativa (MD - 0,14 mm; 95% CI - 0,25 a - 0,02 mm; p = 0,02).

En resumen, este meta análisis muestra que la tecnología OLCR (Lenstar LS900) proporciona resultados muy similares a la tecnología OLCI o PCI (IOLMaster 500) para las lecturas  de AL, ACD y K. Por tanto, ambos dispositivos pueden utilizar indistintamente stos parámetros, son intercambiables.

En cuanto a la medida del W-W, se encontraron diferencias significativas por lo tanto no son medidas intercambiables.

 OLCI/PCI  vs  OCT Swept-Source 

En cuanto a lo publicado respecto a los datos obtenidos mediante tecnología OLCI/PCI versus a OCT Swept-Source, hay un trabajo muy interesante publicado.

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Este estudio comparó los resultados de las medidas entre IOL Master 500 (gold standard) y IOL Master 700.

Se incluyeron 188 ojos de 101 pacientes. Se evaluaron y compararon las medidas de: LA, K1, K2 y ACD

Más info sobre los dispositivos utilizados:

IOLMaster 500 utiliza la tecnología PCI para mediciones LA, una técnica telecéntrica de seis puntos para lecturas K y un sistema de lámpara de hendidura basado en imágenes para las mediciones de ACD. También puede medir la distancia WTW. Sin embargo, las mediciones de LT y mediciones de espesor corneal central (CCT) no están disponibles en IOLMaster 500. En la medida de la LA se calcula un valor de relación señal / ruido (SNR) no se recomienda el uso de las mediciones con valor SNR menor de dos.

IOLMaster 700 realiza automáticamente escaneos  mediante fuentes de barrido de OCT y obtiene valores de LA, junto con CCT, ACD y LT. Las mediciones LA son los valores medios de tres exploraciones en cada uno de los seis meridianos. Para las lecturas de K, se toman tres K medias, cada una de las cinco mediciones individuales y se calculan las lecturas promedio finales de K. En el IOLMaster 700, el operador puede ver toda la imagen del escáner y comprobar visualmente la geometría del ojo y la fijación del paciente. Se calculan los valores de desviación Standar (SD) para la  ACD, LT y AL y el dispositivo advierte al operador de resultados de baja calidad si el SD para ACD> 0.021 mm, para LT> 0.038 mm y para AL> 0.027 mm.

En cuanto a los resultados obtenidos:

El tamaño de la muestra demostró estadísticamente ser suficiente para determinar y probar los datos para ACD, AL, K1, K2 con la precisión y probabilidad deseadas. La edad media de los pacientes fue de 68,32 ± 12,71 (rango 24-81) años. Ciento treinta y cinco ojos (71,8%) tenían cataratas nucleares, 18 ojos (9,5%) tenían cataratas corticales y 35 ojos (18,6%) tenían cataratas subcapsulares posteriores.

Los acuerdos entre los dos dispositivos eran muy elevados con respecto a los valores de AL, ACD, K1 y K2, pero se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones ACD, K1 y K2, aunque sin relevancia clínica.

Otro dato importante fue que IOLMaster 700 fue capaz de medir ACD, AL, K1 y K2 en todos los ojos dentro de los límites de alta calidad de SD del fabricante. IOLMaster 500 fue capaz de medir ACD en 175 ojos, mientras que las medidas no se obtubieron en los 13 ojos restantes. Nueve de estos 13 ojos tenían valores de ACD superiores a 4,1 mm según IOL Master 700. Las medidas de LA no fueron posibles para 17 ojos fáquicos y 9 de estos ojos tenían Catarata subcapsular posterior y los 8 restantes, cataratas nucleares muy densas.

Por tanto como conclusión podemos decir que el acuerdo entre los dos dispositivos fue excelente, aunque IOLMaster 700 fue más efectivo en la obtención de medidas biométricas en ojos con cataratas posteriores subcapsulares y densas.

A modo de resumen:

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Bibliografia:

- Huang, J., McAlinden, C., Huang, Y., Wen, D., Savini, G., Tu, R., & Wang, Q. (2017). Meta-analysis of optical low-coherence reflectometry versus partial coherence interferometry biometry. Scientific Reports, 7, 43414. http://doi.org/10.1038/srep43414

- Akman A, Asena L, Güngör S Evaluation and comparison of the new swept source OCT-based IOLMaster 700 with the IOLMaster 500,   British Journal of Ophthalmology, vol. 100, issue 9 (2016) pp. 1201-1205

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Biometría (2/4): Biómetros actuales

En el post anterior estuvimos repasando cuales son los tipos de biometría actuales, y la tecnología en la que se basan para la toma de medidas.

El objetivo del post de hoy es repasar los equipos más conocidos que existen actualmente.

1) Tecnología OLCI o PCI :Biometrías por Interferometría de Coherencia Parcial o Baja Coherencia

Iol Master 500

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Está considerado como el Gold Standard dentro de la biometría óptica, como todos los biómetros basados en tecnología óptica, en algunos casos es difícil la toma de medidas de longitud axial.

Para el cálculo de la queratometría, solo mide queratometría sagital (cara anterior), y utiliza el escaneo de 6 puntos corneales.

Los datos que nos aporta son: LA (longitud axial), Queratometría sagital, ACD, W-W.

Nos permite la optimización de constantes de forma automática introduciendo los resultados de cada cirujano, pero además tiene una gran base de datos global que se plasma en la página web del Users’ Group for Interference Biometry (ULIB), que están en continua actualización.

Para el cálculo nos permite el uso de las fórmulas: SRK II, SRKT, Hollady I y II, Hoffer Q, Haigis y Haigis-L  (post lasik).

Aladdin

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El Aladdin es un biómetro que tiene asociado un disco de plácido, por lo tanto a la vez que biometría nos realiza una topografía corneal de la cara anterior.

Los datos que nos aporta son: LA, Queratometría corneal anterior de plácido, Aberrometría corneal, ACD, W-W, Paquimetría, Pupilometría y Espesor del Cristalino.

En cuanto a las limitaciones, no nos mide la cara posterior de la córnea.

Para el cálculo nos permite el uso de las fórmulas: SRK T, SRK II, Haigis, Hoffer Q, Holladay 1, Camellin-Calossi, Shammas (no history) para post-lasik.

También permite la conexión externa con la fórmula por trazado de rayos de Olsen (PhacoOptics).

Al Scan

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Al Scan es un biómetro que nos aporta una imagen del polo anterior basada en Scheimpflug.

Los datos que nos aporta son: LA, Queratometría corneal anterior, ACD, W-W, Paquimetría y Pupilometría.

Otra características especial de este equipo, es que permite asociarle una sonda de medida ultrasónica para casos de cataratas muy densas.

Para el cálculo nos permite el uso de las fórmulas: SRK II, SRK/T, Binkhorst, Hoffer Q, Holladay, Camellin-Calossi y Haigis.

Galilei G6

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Galilei G6 es un biómetro que nos aporta además de la biometría óptica, una topografía corneal basada en plácido y una tomografía corneal basada en cámara de Scheimpflug.

Los datos que nos aporta son: LA, Queratometría corneal anterior y posterior, Aberrometría corneal, ACD, W-W, Grosor del Cristalino, Paquimetría y Pupilometría.

Es un equipo muy completo ya que nos aporta datos topográficos, tomográficos y axiales en un solo dispositivo.

Para el cálculo nos permite el uso de las fórmulas: Haigis, Holladay I, Hoffer Q, SRK II, SRK T y Shammas no-history (post lasik).

Pentacam AXL

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Pentacam AXL, es un equipo muy completo ya que es un topógrafo en mi opinión excepcional como es Pentacam basado en tecnología de Scheimplug que además nos aporta medidas por biometría óptica de baja coherencia.

Los datos que nos aporta son: LA, Queratometría corneal anterior, posterior, total, Aberrometría corneal, Irregularidad corneal, Asfericidad corneal, ACD, W-W,  Paquimetría, Pupilometría.

Es un equipo muy completo ya que nos aporta datos topográficos, tomográficos y axiales en un solo dispositivo.

Lo único que se le puede echar en falta es la medida del grosor del cristalino por interferometría, ya que existe la posibilidad que dilantando bien al paciente puede intentar medirse mediante la imagen de Scheimplug.

Para el cálculo nos permite el uso de las fórmulas: Haigis, Holladay I, Hoffer Q,  SRK T y para post lasik PotvinShammasHill y doble k.

También permite la conexión externa con la fórmula por trazado de rayos de Olsen (PhacoOptics) y OKULIX.

2) Tecnología OLCR: Biometrías por Reflectometría Óptica de Baja Coherencia

OA-2000

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OA-2000 es un biómetro que nos aporta además de la biometría óptica por Reflectometría, una topografía corneal basada en plácido.

Los datos que nos aporta son: LA, Queratometría corneal anterior, topografía corneal, ACD, W-W, Grosor del Cristalino, Paquimetría y Pupilometría.

Para el cálculo utiliza las siguientes fórmulas: Haigis, Holladay I, Hoffer Q, SRK T y Showa. Además de Shammas y doble k para post lasik.

También permite la conexión externa con la fórmula por trazado de rayos de OKULIX.

Lenstar LS900

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Lenstar LS900, biómetro óptico que nos aporta información topográfica de curvatura basada en dos sistemas, un disco de plácido compuesto por 11 anillos y un sistema que mide 32 puntos corneales.

Los datos que nos aporta son: LA, Queratometría corneal anterior, Topografía Corneal, Grosor del Cristalino, ACD, W-W,  Paquimetría, Pupilometría.

En cuanto a los cálculos biométricos es un sistema que aporta gran cantidad de fórmulas de 4 generación e incluso incluye una fórmula basada en inteligencia artificial.

Para el cálculo nos permite el uso de las fórmulas: Haigis, Holladay I, Hoffer Q,  SRK T, SRK II, Hill-RBF, Barrett Universal II, Barrett Toric Calculator, Barrett True K, Olsen, Masket y Shammas.

También permite la conexión externa con la fórmula por trazado de rayos de Olsen (PhacoOptics) y OKULIX

3) Tecnología OCT: Tomografía de Coherencia Óptica Swept-Source 

IOL Master 700

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Biómetro basado en tecnología OCT Swept-Source, lo que nos permite la visualización de las estructuras medidas. De esta forma evitaremos errores causados por una fijación incorrecta.

Además en cataratas densas mejora la medición con respecto a dispositivos anteriores.

Los datos que nos aporta son: LA, Queratometría corneal anterior, Paquimetría, Grosor del Cristalino, ACD, W-W.

Para el cálculo utiliza las siguientes fórmulas: SRKT, Holladay 2, 9, Hoffer Q, Haigis Suite (Haigis, Haigis-L y Haigis-T), además de las fórmulas de Barrett.

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Este Biómetro también está basado en tecnología OCT Swept-Source, lo que nos permite la visualización de las estructuras medidas.

Los datos que nos aporta son: LA, Queratometría corneal anterior, Paquimetría, Grosor del Cristalino, ACD, W-W y Pupilomería.

Para el cálculo utiliza las siguientes fórmulas: Haigis, HofferQ, Holladay I, SRK T, Shammas No-History.

Para finalizar adjunto un cuadro resumen que puede descargarse en el siguiente enlace: RESUMEN BIÓMETROS.

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En el próximo blog hablaremos de si existen diferencias significativas en cuanto a los resultados de las distintas tecnología según lo publicado en la bibliografía científica.

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Bibliografia:

Todos los datos que aparecen han sido extraídos de los catálogos oficiales de los equipos mostrados.

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Biometría (1/4): del Ultrasonido a la OCT

La Biometría es una prueba esencial que se utiliza para calcular la potencia de la Lente Intraocular (LIO) a implantar en pacientes que van a ser sometidos a cirugía de cristalino.

Esta prueba tiene como objetivo determinar la potencia de la lente para intentar dejar el nuevo sistema óptico formado por: córnea + LIO, lo más próximo a la emetropía, es decir sin defecto refractivo residual (salvo casos donde se requiera de un target miópico, ej: monovisión).

Para determinar correctamente el cálculo de la LIO es necesario medir varios parámetros del sistema óptico, en función del sistema de medida utilizado podremos determinar más o menos medidas.

1) Biometrías por Ultrasonido (eco-a)

Los primeros instrumentos que se utilizaron utilizaban los ultrasonidos, ondas acústicas que van atravesando los tejidos y cuando sufren fenémonos de reflexión o refracción al pasar de un medio de propagación a otro, producen un efecto de rebote o eco que puede ser registrado.

Por tanto se pueden obtener medidas/registro de la córnea, de la cara anterior del cristalino, de la cara posterior del cristalino y por último de la retina, la suma total de todos estos espacios es lo que se denomina longitud axial (AXL).

Dentro del ojo hay diferentes índices y velocidades de propagación:

• Córnea y Cristalino: 1.641 m/sg
• Cámara anterior: 1.532 m/sg
• Cámara vítrea: 1.532 m/sg
• Retina: 1.550 m/sg

Los ecógrafos asignan una velocidad global media que varía en función de si el ojo es fáquico (1.550 m/s) o afáquico (1.532 m/s). Teniendo en cuenta esto podemos aplicar fórmulas físicas: (Espacio = Velocidad x tiempo), obtenemos el espacio que ha recorrido el ultrasonido y de esta forma y teniendo en cuenta que la onda hará un recorrido de ida y vuelta obtendermos la longitud axial.

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La dificultad en los sistemas de medida basados en ultrasonidos es que son bastante examinador – dependientes, ya que existen varios factores que influencian la medida como:

Ángulo de incidencia: es muy importante alinear correctamente la sonda con el ojo, debido a que un mal alineamiento puede provocar ecos difusos los cuales pueden complicar la medida de las diferentes interfases.

Un factor que se puede modificar durante la medida es la Ganancia: este valor se puede modificar incrementándola o disminuyéndola, a mayor ganancia habrá más sensibilidad y por tanto más ecos, pero con menos resolución, normalmente esta se incrementa para poder recibir ecos de la retina en cataratas densas.

Dentro de las medidas por ultrasonido tenemos dos tipos:

- Aplanación: donde la sonda se coloca sobre la córnea del paciente, es importante no apretar la superficie corneal debido a que de este modo disminuiremos el espesor corneal y por tanto el valor de longitud axial.

- Inmersión: la sonda se coloca en el interior de un recipiente y este se posiciona sobre la esclera. Este métido es más preciso que el de aplanación: fundamentalmente por dos motivos:

  • Evita la posibilidad de comprimir la superficie corneal
  • Asegura el correcto alineamiento de los ultrasonidos.

2) Biometrías por Interferometría de Coherencia Parcial o Baja Coherencia (PCI o OLCI)

La interferometría de coherencia parcial se basa en la proyección de dos haces de luz infrarroja de 780 nm sobre la superfice ocular para posteriormente medir la reflexión de los mismos sobre las diferentes estructuras oculares. Concretamente este sistema mide el eco producido en la retina.

Las ventajas de este sistema es que es menos examinador-dependiente, el doble haz permite eliminar la influencia de los movimientos longitudinales del ojo durante las mediciones, evita el desalineamiento y corrige el efecto de aplanación de la córnea, ya que no tiene que tocarla, es un método no invasivo.

Aunque cabe destacar que en ocasiones es difícil la toma de la medida debido a cataratas muy densas, sobretodo cataratas subcapsulares posteriores.

Normalmente la Biometría óptica estima valores mayores de longitud axial (AXL) que la ultrasónica, debido a:  la aplanación de la córnea que disminuye la AXL y que la luz empleada en la biometría óptica es reflejada por el Epitelio Pigmentario de la Retina, mientras que los Ultrasonidos son reflejados desde la Limitante Interna, esto es una diferencia de unas 130 micras.

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3) Biometrías por Reflectometría Óptica de Baja Coherencia (OLCR)

Este tipo de tecnología es muy similar a la anterior, pero con la diferencia que nos aporta ecos de medida en todas las estructuras oculares, de este modo podemos medir tanto la longitud axial como la paquimetría y el espesor del cristalino.

También puede tener problemas en su medición en cataratas densas.

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4) Biometrías por Tomografía de Coherencia Óptica Swept-Source

Los nuevos equipos de Biometría, están basados en Tomografía de Coherencia Óptica, mediante un láser de longitud de onda sintonizable se realiza un escaneo completo del ojo, consiguiendo una imagen OCT que muestra detalles anatómicos en un corte longitudinal. Por tanto, se pueden detectar geometrías inusuales en el ojo, como una inclinación o un descentramiento del cristalino o posteriormente de la lente implantada.

Captura de pantalla 2017-05-21 a las 19.00.19Esta tecnología permite ver directamente todas las estructuras medidas, de esta forma evitaremos errores por falta de fijación y alineamiento causados por una fijación incorrecta. Además en cataratas densas mejora la medición con respecto a dispositivos anteriores.

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes realizármela en nuestro muro de facebook:

Captura de pantalla 2013-07-06 a las 21.31.45

 Bibliografia:

Packer M, Coffman P, Brown L. Inmersion A Scan compared with partial Coherence interferometry: out come analysis. J Cataract Refract Surg 2003;28:239-42.

Haigis W, Lege B, Miller N, Schneider B. Comparison of immersion ultrasound biometry and partial coherence interferometry for intraocular lens Calculation according to Haigis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007:238(9):765-73.

Tehrani M, Krummenauer F, Kumar R, Dick HB. Comparison of biometric measurements using partial coherence interferometry and applanation ultrasound. J Cataract Refract Surg 2003 29(4):747-62.

Garzón N, Muñoz M, Poyales F. Cálculo de la potencia de lentes intraoculares. Rev Gac Ópt . 2009;(425):22-5.

Tim Donald, IOLMaster 700: A Debut of Swept-Source OCT Technology, CRST Europe  July 2015

 

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Lente Fáquica ICL: ¿Puede afectar a la Presión Intraocular a largo plazo?

Las Lentes Fáquicas ICL están indicadas en pacientes que quieren corregir su defecto visual de miopía, hipermetropía y astigmatismo. Esta lente se situa entre el iris y el cristalino, esa posición en la que se implanta la lente podría suponer una disminución del paso del humor acuoso desde la parte posterior del ojo a la parte anterior lo que podría producir una subida de la Presión Intraocular (2).

glaucoma-2-500x359Para evitar la reducción del paso de humor acuoso anteriormente se realizaban unas iridotomias con láser, de forma previa o intraoperatoriamente, pero con la aparición de nuevos diseños como la lente fáquica V4c para la corrección de miopía y astigmatismo, la lente ICL tiene una pequeña apertura central que evita la realización previa de las iridotomías y permite el flujo de humor acuoso.

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Este modelo fue diseñado con un orificio central de 0,36 mm (KS-Aquaport) que permite un correcto flujo del humor acuoso.

Ya existen varios estudios publicados tras la implantación de la LIO Visian ICL V4c que mostraron un control seguro de la PIO en el período postoperatorio temprano (3,4) y con un seguimiento de  hasta 6 meses (5,6) .

Pero es necesario evaluar el impacto de esta tecnología en las elevaciones de la PIO en un período intermedio y  tardío.

Pues recientemente se ha publicado un trabajo en la revista Journal Refractive Surgery (1) en el que se evaluaron los resultados en los cambios de la Presión Intraocular previa y tras la intervención con la lente ICL V4c en una gran muestra de pacientes sometidos a cirugía para corrección de miopía y astigmatismo durante un seguimiento de 24 meses.

En este estudio retrospectivo con un volumen muy elevado de sujetos evaluados, donde se incluyeron 763 ojos (384 pacientes, 128 hombres y 256 mujeres), se estudiaron a 1,3,6, 12 y 24 meses, los cambios en la PIO (Presión Intraocular), el Vault central y los eventos adversos.

service5En cuanto a los resultados de Presión Intraocular:

El promedio de PIO fue 13,2 ± 2,1 mm Hg preoperatorio y fue <21 mm Hg en todos los ojos estudiados. Postoperatoriamente, la media de la PIO fue inferior a la PIO antes del procedimiento en todas las visitas de seguimiento: 12,4 ± 1,7 mm Hg a 1 mes, 12,5 ± 1,8 mm Hg a 3 meses, 12,6 ± 1,3 mm Hg a los 6 meses, 12,6 ± 1,4 mm Hg a los 12 meses y 12,7 ± 1,1 mm Hg a los 24 meses .

La PIO en la visita de seguimiento final fue de 12,8 ± 1,3 mm Hg. En la mayoría de los pacientes la PIO postoperatoria fue menor o similar a la PIO preoperatoria en todas las visitas de seguimiento.

En cuanto a las complicaciones observadas: no se registró ninguna hipertensión ocular aguda en el postoperatorio temprano, incluyendo 14 ojos (1,83%) con un vault (separación entre la lente y el cristalino) mayor de 1.000 μm. No se requirió la explantación de la lente fáquica en ningún caso.  No se observaron bloqueos pupilares.

Sólo un caso (0,13%) presentó un aumento significativo de la PIO (26 mm Hg) durante el período de observación (a 1 semana de seguimiento). Este caso se relacionó con la respuesta a los esteroides, ya que el vault fue de 710 μm, y la PIO mejoró con la medicación tópica de un fármaco (Azarga). Ningún otro paciente requirió medicación específica para reducir la PIO.

También se estudió el Vault, medida importante para garantizar la correcta posición de la lente fáquica.

En el período postoperatorio temprano, el vault medio fue de  592 μm tras 1 día y 555 μm a la semana después del procedimiento. Hubo una tendencia de reducción del vault con el tiempo. La disminución en el vault desde la visita de seguimiento de 1 semana a la visita de los 2 años fue de 185 ± 11 μm. No hubo correlaciones estadísticamente significativas entre la cantidad de vault de la LIO fáquica en el seguimiento total. Cuatro casos (0,5%) presentaron un vault de 0 μm en algún momento durante el período de seguimiento, todos ellos fueron cuidadosamente observados y ninguno presentó complicaciones, incluyendo el desarrollo de catarata o variaciones de la PIO. No se explantó ninguna LIO fáquica en esos casos.

Por tanto se ha determinado que  la presencia del agujero central induce un cambio en la dinámica del humor acuoso (7), además el orificio central puede afectar al vault de la lente fáquica, que juega un papel vital en la determinación de la seguridad de la implantación de la lente. En otros estudios se sugirío que un vault de más de 0.09 mm sería suficiente para proteger el cristalino de formación de cataratas (8).

Como conclusiones podemos decir que la implantación de la lente fáquica ICL V4c con orificio central en los pacientes miopes y astígmatas proporciona buenos resultados en la PIO postoperatoria, es una técnica segura en el período de observación de 24 meses.

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Bibliografía:

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¿Qué tiene más riesgo de infección: Lentes de contacto o Cirugía Refractiva Láser?. Meta-análisis 2/2

Si seguimos analizando el presente meta-análisis (1), en el post anterior detacamos que la tasa de menor infección con lente de contacto, se observó en las lentes rígidas gas permeable (RGP), con una tasa de 1 cada 10.000 usuarios durante el primer año de uso. (figura 1).

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Dentro de los estudios de cirugía refractiva LASIK, la tasa media por cada 10.000 pacientes encontrada fue de 5 pacientes. (figura 2) Captura de pantalla 2017-04-09 a las 20.00.09

Si ahora analizamos los resultados obtenidos en los estudios del grupo de cirugía refractiva lasik, y los comparamos con los diferentes grupos de usuarios de lentes de contacto, durante el primer año de uso, obtenemos que la incidencia de queratitis microbiana en el uso diario de lentes de contacto blandas fue estadísticamente menor que en los pacientes post-LASIK, aproximadamente 2 casos menos por cada 10.000 usuarios. Sin embargo, si asumimos solo el riesgo inicial de la cirugía, es decir, después de su realización y del período de cicatrización, a los 5 años habrá un número significativamente mayor de casos de queratitis microbiana con el uso diario de lentes de contacto blandas, aproximadamente 3 veces mayor.

Del mismo modo, si analizamos el grupo de lentes RGP, a 1 año hubo menos casos de queratitis microbiana con respecto a LASIK, y no hubo diferencias significativas en el número de casos a los 5 años. Esto es consistente con los resultados en estudios previos (7-12) que encontraron que los usuarios de lentes RGP tienen la menor incidencia de queratitis microbiana dentro de los usuarios de lentillas.

Por último la comparativa entre usuarios de lentes de contacto de uso prolongado con repecto a LASIK, resultó que a 1 año el uso prolongado de lentes de contacto blandas condujo a 12 casos más de queratitis microbiana por cada 10.000 respecto a LASIK. Y a 5 años, este resultado se multiplica de forma muy significativa.

Resultados de los diferentes grupos y comparativa con LASIK: (Tabla 4)

Tabla 4

Cabe destacar que este trabajo tiene ciertas limitaciones y debilidades, debido a los propios estudios utilizados para el análisis del mismo. Se han realizado varios supuestos para el análisis de los datos: por ejemplo, se asumió que cada caso de queratitis es igual, sin importar la definición descrita en los estudios individuales. En el análisis de las lentes de contacto se combinaron todas las lentes blandas, independientemente de su material, ya sean de silicona o hidrogel. Tampoco se han evaluado otras complicaciones de la cirugía refractiva LASIK. También existe la limitación temporal, ya que los estudios incluidos en este análisis se extienden a lo largo de varios años; Es decir, para el uso de lentes de contacto entre 1989 y 2008 y para LASIK de 1999 a 2015. En los últimos años ha cambiado mucho la tecnología tanto de las lentes de contacto como de la cirugía refractiva LASIK, ya que actualmente existen lentes como mejores materiales y lentes blandas desechables diarias, aunque no han demostrado de forma concluyente una reducción de las tasas de infección (27). Las mejoras en las plataformas láser disminuyen el índice de retratamientos (26), que es uno de los factores de mayor riesgo de queratitis (25), además de la mejora en los cuidados y tratamientos postquirúrgicos (24).

Por tanto el presente análisis de resultados evidencia que con el tiempo, el riesgo de queratitis microbiana es mayor para el uso de lentes de contacto blandas con respecto a la cirugía refractiva LASIK, específicamente para las lentes de contacto de uso prolongado. Aunque cabe destacar que las tasas son bajas.

Se deben realizar más comparaciones en cuanto a la pérdida de la visión, el ojo seco, y otras complicaciones de cada modalidad para describir completamente la seguridad y la eficacia de las lentes de contacto en relación a la cirugía refractiva LASIK y a la cirugía refractiva en general.

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Bibliografía:

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¿Qué tiene más riesgo de infección: Lentes de contacto o Cirugía Refractiva Láser?. Meta-análisis 1/2

La queratitis infecciosa, es una de las mayores complicaciones en cuanto a patologías corneales, ya que puede producir un problema muy severo de visión, y tener consecuencias muy graves.

Una de las mayores tasas de queratitis infecciosa bacteriana puede verse en pacientes usuarios de lentes de contacto, la bacteria generalmente responsable de este tipo de infección es el Estafilococo aureus o la Pseudomonas aeruginosa.

Si la queratitis es superficial afecta las capas más superficiales de la córnea y cuando se resuelve, por lo general no produce cicatrización corneal, ni pérdida de visión, pero si la queratitis afecta a capas más profundas de la córnea, puede producir una cicatriz que afecte a la visión de forma permanente.

Imagen relacionada

El uso de lentes de contacto ha sido referenciado como un factor de riesgo significativo en el desarrollo de queratitis microbiana, el riesgo es multifactorial e incluye asociaciones tales como el tipo de lente, el tiempo de uso, el desgaste de las mismas y la higiene en su mantenimiento. (2,3). Estos son los hábitos ideales para prevenir una infección:

Hábitos e higiene de las lentes de contacto
Lávese las manos con agua y jabón. Seque bien las manos con un paño limpio antes de tocar las lentes de contacto cada vez que se manipulen.
No duerma con las lentes de contacto a no ser que estén indicadas para ello.
Mantenga el agua lejos de las lentes de contacto. Evitar ducharse mientras las utiliza

Lentes de contacto y soluciones de mantenimiento
Enjuague las lentes de contacto con  solución desinfectante, nunca agua o saliva.
Nunca guarde las lentes de contacto en agua.
• Reemplace las lentes de contacto con la frecuencia recomendada por tu especialista.
Reemplace el estuche de las lentes de contacto al menos una vez cada 3 meses.
• Utilice solo soluciones desinfectantes recomendadas por su especialista.

Esta patología también se ha descrito como una complicación potencial después de la cirugía refractiva. (4)

Tradicionalmente la lentes de contacto han sido consideradas como un prodecimiento más seguro que la cirugía refractiva para corregir un error refractivo, sin embargo, análisis recientes han cuestionado esta suposición. (5,6)

Recientemente se ha publicado en la revista Journal Cataract and Refractive Surgery un meta-análisis que intenta realizar un estudio comparativo sobre  que tiene mayor riesgo, si el uso de lentes de contacto o la cirugía refractiva lasik. Aunque es muy difícil de comparar debido a las diferencias entre ambos tipos de queratitis y el bajo índice de incidencia en ambos grupos. Además el riesgo de infección en usuarios de lentes de contacto es durante su uso mientras que el de cirugía refractiva lasik puede producirse en cualquier momento a posteriori.

Para la realización del citado meta-análisis, se realizó una extensa búsqueda bibliográfica en la base de datos de Medline.

Se seleccionaron 8 estudios que evaluavan lentes de contacto blandas de uso diario y RGP también de uso diario y 9 estudios de lentes de contacto blandas de uso prolongado. (Tabla 1) (7-15).

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y en cuanto al grupo de la cirugía refractiva LASIK, se seleccionaron 9 estudios publicados. (Tabla 2) (16-24).

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También dentro de las lentes de contacto se evaluaron cual de las modalidades de uso tenía más incidencia de queratitis microbiana y se separó en grupos  en función del tiempo de uso: 1 año, 5 años y 10 años. (Tabla 3)

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Si se comparan los resultados a 1 año, entre las diferentes modalidades de lentillas, las lentes RGP son las que tienen menor riesgo de infección, seguidas de las de uso diario y finalmente la de uso prolongado.

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Bibliografía:

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Lentes de contacto multifocales: Efectos del Descentramiento

Las lentes de contacto blandas multifocales suelen tener un diseño refractivo zonal, para poder conseguir la visión lejana, intermedia y cercana, normalmente los diseños son  centro lejos (ojo dominante) o centro cerca (ojo no dominante), aunque en función de lo que se quiera conseguir pueden cambiarse.

Resultado de imagen de multifocal contact lens

En todos los diseños refractivos tanto en lente de contacto como en lente multifocal, el centrado es muy importante, ya que va a determinar en gran medida la función visual y los efectos disfotópsicos.

Pues un estudio publicado en la revista científica Clinical Optometry intentó medir la función visual tanto de forma objetiva como subjetiva en función del descentramiento.

El estudio evaluó la asociación entre el descentramiento de varias lentes de contacto blandas multifocales (MFCL)  y diversas variables de rendimiento visual objetivo y subjetivo en pacientes présbitas y no présbitas.

Si se compara la visión de las lentes de contacto monofocales con las multifocales (MFCL), la visión de las MFCL, se ve a menudo comprometida, ya que el diseño óptico requiere la presentación simultánea de imágenes a través del área limitada de la pupila. Varios estudios han evaluado el rendimiento visual de las MFCL. En general, la calidad de visión con MFCL depende principalmente de la distribución de potencia a través de la zona óptica, es decir, del diseño de la lente, la potencia de la adición cercana, el tamaño de la pupila y el centrado de la misma.

Los cálculos empíricos han demostrado que el descentramiento de las lentes de contacto multifocales puede afectar la calidad de la imagen de la retina y aumentar las aberraciones de orden superior como el coma. Aunque encontraron que sólo las lentes con grandes valores de coma >1 micra reducían significativamente el rendimiento visual.

La técnica que se utilizó en el estudio para la evaluación del descentramiento fue mediante una fotografía de la adaptación de la lente para posteriormente ser procesada a través del programa MATLAB® (MathWorks, Inc. Natick, MA, USA), que se usó para determinar la diferencia entre el centro de la lente y el centro de la pupila. 

Captura de pantalla 2017-03-19 a las 19.27.17Captura de pantalla 2017-03-19 a las 19.27.29

Un total de 17 pacientes présbitas (55,1 ± 6,9 años)  y 8 no présbitas (31,0 ± 3,3 años) completaron el estudio. Todas las lentes mostraron un descentramiento temporal-inferior   (x = – 0,36 ± 0,29 mm, y = -0,28 ± 0,28 mm, de media).

Tabla resumen de los resultados del estudio

En cuanto al estudio aberrométrico, se evaluaron las aberraciones con y sin lente de contacto, y se observó que todas las lentes blandas multifocales (MFCL), incrementaban la aberración comática de tercer orden.

En cuanto a la evaluación del descentramiento, se concluyó que se obtenía una disminución perceptible de la calidad visual en las variables estudiadas a partir de un descentramiento de 0.50 mm.

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Bibliografía:

Association between multifocal soft contact lens decentration and visual performance Cathleen Fedtke,  Klaus Ehrmann Varghese,  Thomas1 Ravi C Bakaraju – Clinical Optometry 28 June 2016 Volume 2016:8 Pages 57—69

DOI:  https://doi.org/10.2147/OPTO.S108528


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Queratocono y Cataratas: Resultados con lentes tóricas

En ocasiones en clínica se nos presentan casos complicados como puede ser el cálculo de una lente intraocular para la realización de una cirugía de cataratas en pacientes que tienen queratocono. El queratocono es una patología corneal que se caracteriza en la mayoría de los casos por tener un elevado defecto refractivo, normalmente de miopía y astigmatismo.

Lo ideal en este tipo de casos es el implante de una lente tórica, que intente corregir además del defecto esférico, el defecto astigmático.

Resultado de imagen de lentes intraoculares tóricas

¿Obtenemos buenos resultados en este tipo de casos?

En la revista científica Eye & Contact Lens, se realizó un estudio evaluando los resultados del uso de lentes intraoculares tóricas en la cirugía de cataratas de pacientes con queratocono (KCN).

En dicho estudio, se evaluaron 23 ojos de 17 pacientes con KCN que se sometieron a cirugía de cataratas utilizando una LIO tórica. La cantidad y el eje del astigmatismo corneal se midieron mediante queratometría manual, topografía corneal, mapa refractivo y Equivalent K-reading de Pentacam en todos los pacientes.

Se divideron los pacientes en tres grupos: Queratocono leve, medio y severo.

Los resultados que se obtuvieron en cuanto a agudeza visual media no corregida se vio aumentada significativamente a los 3 meses después de la cirugía (P <0,01).

La media de la agudeza visual mejor corregida fue de 0,28 ± 0,10 logMAR, 0,51 ± 0,52 logMAR y 0,83 ± 0,55 logMAR antes de la cirugía y 0,16 ± 0,09 logMAR, 0,18 ± 0,12 logMAR y 0,35 ± 0,13 logMAR después de la cirugía en los respectivos grupos leve, moderado y severo de queratocono.

También fue medida la rotación de la lente, y los resultados medios fueron de 2,50 ± 1,18 grados, 2,50 ± 1,51 grados y 2,67 ± 1,15 grados en los grupos de KCN leve, moderado y severo.

El menor error absoluto promedio se observó en los grupos de KCN leve, moderado y grave con queratometría derivada de la topografía corneal usando la fórmula SRK / T.

Por tanto como conclusión del estudio se puede decir que el uso de LIO tóricas resultó en visión y refracción deseables en la cirugía de cataratas de pacientes con KCN no progresivo.

En cuanto al cálculo biométrico para la determinación de la potencia de la LIO, parece que la queratometría derivada de la zona central de 3 mm en el mapa axial de la topografía corneal utilizando la fórmula SRK / T tiene el error post más bajo.

Actualmente en mi experiencia clínica estoy utilizando también la fórmula Barret Universal Toric  para el cáculo de este tipo de casos tan complejos.

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Captura de pantalla 2013-07-06 a las 21.31.45

Bibliografía:

Evaluation of the Results of Using Toric IOL in the Cataract Surgery of Keratoconus Patients – Hashemi, Hassan M.D.; Heidarian, Shahab M.D.; Seyedian, Mohammad A. M.D.; Yekta, Abbasali Ph.D.; Khabazkhoob, Mehdi Ph.D. Eye & Contact Lens: Science & Clinical Practice: November 2015 – Volume 41 – Issue 6 – p 354–358

doi: 10.1097/ICL.0000000000000136

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ReLEx SMILE: no incrementa la elevación de la cara posterior en miopías moderadas-severas a largo plazo.

Una de las complicaciones de la cirugía refractiva es la ectasia corneal,  esta se ha reportado sobre todo en la técnica Lasik, y gracias a los últimos medios de diagnóstico previo a cirugía refractiva (introducen parámetros de elevación y curvatura de ambas caras de la córnea y valores biomecánicos), se ha reducido a % bajos.

La clave para evitar este tipo de complicaciones está en evitar los factores de riesgo en la evalución preoperatoria, ya han sido determinados en varias publicaciones científicas, os dejo link a un artículo reciente publicado.

En este artículo determina que los factores de riesgo son principalmente:

Una córnea fina con un grosor preoperatorio inferior a 500 μm; Córnea curva descrita como un valor queratométrico superior a 47 D; Ablación profunda que se describió como ablación del tejido corneal de más de 75 μm; Y la forma frusta de queratocono (FFK) en el que se describieron valores de elevación de la cara posterior de la córnea y diferencias de 1.4 D o mayor entre los valores queratométricos de la cara anterior y posterior de la córnea.

Resultado de imagen de relex smile

Uno de los signos de aparición de la ectasia corneal es un incremento en la elevación de la cara posterior de la córnea. La mayoría de los casos reportados han ocurrido tras cirugía lasik y en la mayoría los criterios de riesgo establecidos estaban fuera de la normalidad.

Pues recientemente se ha publicado un estudio en el que se investigaron los cambios a largo plazo en la elevación posterior de la córnea después de la técnica ReLEx SMILE.

Se evaluaron 36 ojos de 20 pacientes (7 varones, 13 mujeres) que se sometieron a ReLEx SMILE. El equivalente esférico manifiesto preoperatorio promedio fue de -6,24 ± 1,47 dioptrías (rango: -3,88 a -8,75 D). Las superficies corneales posteriores se midieron preoperatoriamente con una cámara Scheimpflug (Pentacam), y posteriormente al primer mes, a los 6 meses, a los 12 meses, y a los 2 años y 3 años después de la cirugía. Se analizaron la elevación central posterior (PCE), la elevación máxima posterior (PME) y la elevación posterior en el punto corneal más delgado (PTE) en el área central de 4 mm por encima de la esfera de mejor ajuste (BFS). El BFS fue el mismo en todos los períodos de seguimiento y determinado por los datos preoperatorios. Se consideró estadísticamente significativo un valor de P inferior a 0,05.

Resultado de imagen de camara scheimpflug

Todas las cirugías se realizaron sin complicaciones y no se observó ningún caso de ectasia corneal durante el seguimiento. Se alcanzó una agudeza visual lejana no corregida de 20/20 o mejor en el 100% de los ojos en la última visita.

El cambio medio de PCE, PME y PTE a los 3 años de la operación fue -2,39 ± 2,85, 0,50 ± 3,33 y -2,33 ± 2,90 μm, respectivamente.

Hubo diferencias significativas en las mediciones de PCE y PTE antes de la cirugía y a los 3 años después de la cirugía (P ≤ 0,009); Sin embargo, no hubo diferencias significativas en la PME antes de la cirugía y 3 años después de la cirugía (P = 1.000).

La superficie posterior de la córnea, medida utilizando el Pentacam, se mantuvo estable después de SMILE en el seguimiento a largo plazo. 

Habrá que seguir investigando ya que el volumen de la muestra fue bajo, pero al parecer ReLEx SMILE podría ser una técnica que respetase mucho más la biomecánica de la córnea con respecto a técnicas anteriores como Lasik.

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Bibliografía:

Three-Year Stability of Posterior Corneal Elevation After Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) for Moderate and High Myopia / Yu Zhao, MD; Weijun Jian, MD; Yingjun Chen, MD; Michael C. Knorz, MD; Xingtao Zhou, MD, PhD.  Journal of Refractive Surgery February 2017 – Volume 33 · Issue 2: 84-88 DOI: 10.3928/1081597X-20161117-01

 

 

 

 

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