(1/12) Oftalmología Basada Evidencia: ¿Por qué es tan necesaria para Médicos y Pacientes?

¿CÓMO SOBREVIVIR A LA DESINFORMACIÓN EN MEDICINA?

“¿Cómo sobrevivir a la Desinformación en Medicina?”. Éste ha sido el provocador título de un paper de imprescindible lectura publicado en el European Journal of Clinical Investigation y realizado por miembros de los departamentos de Bioestadística, Investigación Biomédica y Salud Pública entre otros, de las Universidades de Stanford, Harvard y Washington y que analizaremos en la actual entrada del blog. (1)

Desafortunadamente, La mayoría de las noticias médicas en internet, redes sociales y medios de comunicación no cumplen con los criterios de precisión y rigor que debiera ser de esperar (2) y muchas noticias, según  quien sea la fuente, pueden exagerar los beneficios minimizando los daños y también puede llegar a ocurrir al revés. Gran parte de esta información es muy poco fiable. Pero incluso, según los autores del paper, existe un muy numeroso volumen de resultados de ensayos clínicos que pudiera estar sesgada o no ser útil para los Pacientes (3,4). Existen de igual modo otro considerable número de Guías Clínicas (en las que muchos Médicos confían para orientar las decisiones de tratamiento) que pudieran no ser suficientemente claras a la hora de analizar el insuficiente nivel de calidad de los datos en los que se basan (5).

Los Médicos y los Pacientes a menudo no reconocen la importancia de este problema y de la manera en que puede afectar profundamente los niveles de Atención Sanitaria que prestan o reciben. Según datos publicados en literatura, entre el 20% y el 50% de todos los Servicios de Salud prestados en USA pudieran ser inadecuados, desperdiciando recursos y/o no mejorando el estado de Salud de los Pacientes (6-10).  Aunque hay muchas causas para este problema, gran parte puede atribuirse a la mala calidad de la información en la que los Médicos y los Pacientes dependen para tomar decisiones sobre los Servicios de Salud que prestan o reciben.

 
La Desinformación en Medicina comprende 4 problemas fundamentalmente:

1. Muchas investigaciones médicas publicadas no tienen suficiente calidad de Evidencia, no ofrecen mejoras en los Resultados Salud para los Pacientes o no son útiles para los Médicos a la hora de tomar decisiones.

2. La mayoría de los Profesionales de la Salud no son conscientes de este problema.

3. Incluso si son conscientes de este problema, la mayoría de los Profesionales de la Salud carecen de las habilidades necesarias para evaluar la fiabilidad y utilidad de la Evidencia publicada.

4. Los Pacientes frecuentemente carecen de pruebas pertinentes precisas en el momento de la toma de decisiones en Salud.

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Problema 1: Muchas investigaciones médicas publicadas no tienen suficiente calidad de Evidencia, no ofrecen mejoras en los Resultados Salud para los Pacientes o no son útiles para los Médicos a la hora de tomar decisiones

Con el número cada vez mayor de publicaciones, existe una creciente necesidad de Revisiones Sistemáticas bien diseñadas y realizadas y Meta-análisis para proporcionar el mayor nivel de Evidencia sobre temas relevantes. Esta necesidad no es fácil de cumplir. Aunque las Revisiones Sistemáticas y fuentes secundarias pueden acelerar la creación de Evidencia de alto nivel (11), la mayoría de las Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis parecen tener una utilidad incierta debido a sesgos en la metodología y la notificación selectiva de los resultados, o abordando preguntas sin valor clínico. (4)

Las preocupaciones subyacentes sobre la metodología y el sesgo de Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis es la calidad de la investigación médica publicada en la que se basan (2, 3). La utilidad de la Investigación Clínica (12) requiere la existencia de un problema real para abordarlo, un análisis adecuado de éste en su contexto real, que aporte ganancia de información suficiente, que esté centrado en el Paciente, un enfoque pragmático, relación calidad-precio razonable, utilidad y transparencia. Muy pocos estudios clínicos cumplen al menos 6 de los 8 criterios (12). La Evidencia incierta o de mala calidad deja a los Médicos, a menudo bajo presión, sin información de valor sobre posibles tratamientos.

Muchas soluciones se han propuesto para hacer la Investigación Médica más confiable (13,14) y más útil (12) aunque la gran cantidad de información de un nivel de Evidencia no suficientemente confiable acumulada es difícil de extraer de la literatura. Mientras tanto, necesitamos trabajar en los otros 3 componentes de la “Desinformación en Medicina” para evitar que la Evidencia de baja calidad fluya hacia abajo en las Decisiones Clínicas.

 
Problema 2. La mayoría de los Profesionales de la Salud no son conscientes de este problema

En un estudio de los hábitos de lectura de revistas, los Médicos entrevistados informaron que obtuvieron información principalmente de resúmenes y no de artículos completos, afirmando que confiaban en los editores para asegurar el rigor y la calidad del estudio (15).

Muchos Profesionales de la Salud ponen demasiada confianza en los resúmenes para filtrar la literatura. Claramente, la fiabilidad de los resultados de un estudio no puede lograrse únicamente leyendo el resumen. Un estudio encontró que casi la mitad de los resúmenes de los ensayos controlados aleatorios contenía información sesgada de los resultados del estudio, lo que implicaba un beneficio cuando no había diferencia estadísticamente significativa en el criterio de valoración primario del estudio (16). Los estudios primarios defectuosos pueden generar Revisiones Sistemáticas defectuosas y a su vez a Guías Clínicas defectuosas que hacen que las Recomendaciones no estén apoyadas en Evidencia de alta Calidad (17,18). La mayoría de los Profesionales de la Salud podrían no ser conscientes de estos problemas.

Problema 3. La mayoría de los Profesionales de la Salud carecen de habilidades para poder evaluar la fiabilidad y utilidad de la Evidencia

Las habilidades de lectura crítica de la literatura científica es de suma importancia para asegurar la atención óptima del Paciente. Cuando los Médicos que practican no pueden distinguir entre estudios de alta calidad de Evidencia de los que no lo son, están en riesgo de ofrecer tratamientos inútiles, o peor, que puedan perjudicar  a sus Pacientes.

La enseñanza de las habilidades de evaluación en las Universidades y otros programas de capacitación, como las Residencias, parece a primera vista ser terreno fértil para proporcionar a los Médicos las habilidades necesarias. Sin embargo, los estudios que evalúan las competencias de los estudiantes de Medicina sugieren que con frecuencia no ven o no aprenden la relevancia de la Medicina Basada en la Evidencia para la atención clínica y no están motivados ni están preparados para aplicar las habilidades de ésta. Al ingresar a los programas de Residencia, su capacidad para evaluar la literatura médica de manera crítica pudiera ser muy limitada (19).

En la actualidad, existen pruebas sólidas sobre el enfoque de capacitación más eficaz para equipar a los Profesionales de la Salud con los conocimientos y habilidades necesarios para aplicar consistentemente la Evidencia de de la Investigación de calidad en su trabajo diario. Los estudios sobre la efectividad de la enseñanza de la Medicina Basada en la Evidencia y la valoración crítica de la Evidencia médica pudiera ser eficaz (20,21,22). Un estudio encontró 16 Revisiones Sistemáticas que han tratado de cubrir este tema (22). La mayoría de las Revisiones Sistemáticas han concluido a favor de la eficacia de la enseñanza de la Medicina Basada en la Evidencia, pero los resultados varían y se centran principalmente en el conocimiento y las habilidades en lugar de las aplicaciones prácticas.

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Problema 4. Los Pacientes frecuentemente carecen de pruebas médicas pertinentes y precisas en el momento de la toma de decisiones en Salud

La sociedad recibe continuos inputs de noticias sobre Salud en internet, redes sociales y medios de comunicación mientras que sin embargo, existen pocos medios para determinar la exactitud de la información dada. Necesitamos educar al público cómo tratar con estas fuentes de Desinformación Médica (23, 24, 25).

Informados o mal informados, los Pacientes finalmente están en el centro de la toma de decisiones médicas (26). La doctrina legal del Consentimiento Informado requiere que los Pacientes entiendan que tienen opciones de tratamiento y los posibles beneficios y perjuicios de cada elección (27), mientras que la Ética Médica reconoce que los valores y preferencias de cada Paciente deben ser respetados (26). La Toma de Decisiones Compartida involucra a los Médicos compartiendo Evidencia médica con los Pacientes, evaluando sus valores y preferencias y decidiendo con ellos el mejor tratamiento. Asegurarse de que los Pacientes estén adecuadamente preparados para tomar decisiones normalmente requiere asistencia profesional para explorar las opciones de tratamiento y la Evidencia médica, de modo que los resultados potenciales que más importan al Paciente puedan ser determinados con exactitud. Este proceso depende de información suficiente, pertinente y válida, y dotar al individuo de la capacidad para tomar decisiones libres (28).

El uso de la Toma de Decisiones Compartida y materiales de apoyo mejora la toma de decisiones en torno a lasdiferentes opciones clínicas sensibles a las preferencias del Paciente. Una Revisión Sistemática de 115 ensayos controlados aleatorios que involucraron a más de 34.000 pacientes de los efectos dela Toma de Decisiones Compartida  y las ayudas de decisión (escrita, electrónica, audiovisual o en formatos de herramientas basados ​​en la web), informó que los Pacientes tenían mayor ganancia de conocimiento, con respecto a lo que les importaba y tenían expectativas más precisas sobre riesgos y beneficios que los Pacientes que recibían una atención tradicional.

Dado el poder de las ayudas a la decisión del Paciente y el diálogo Médico-Paciente, ambos deben ser precisos si los Pacientes deben tomar decisiones informadas. La exactitud de las ayudas a la decisión depende de las habilidades críticas de los autores (29), mientras que la eficacia de las conversaciones Médico-Paciente requiere de Médicos que estén dispuestos, capaces de participar y conocer la Evidencia. Las barreras a la implementación de la Toma de Decisiones Compartida eficaces incluyen la indiferencia profesional omnipresente, la inercia organizacional, la falta de comodidad del Médico con las ayudas a la decisión, las limitaciones de tiempo, las prioridades competitivas, la falta de capacitación y la carga percibida.

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Propuestas de Soluciones

Los Profesionales de la Salud involucrados en la toma de decisiones médicas deben poseer habilidades básicas de evaluación crítica de la Evidencia y estar bien informados acerca de qué fuentes de información es probable que sean precisas y pertinentes. Como Glasziou et al han declarado, “un Médico del siglo XXI debiera poder leer críticamente un estudio como pudiera tomar una presión arterial” (30) o en el caso de la Oftalmología hacer un fondo de ojo.

El problema de la literatura científica publicada no fiable puede ser atacado en su raíz, financiando, conduciendo, publicando y difundiendo investigaciones de más alta calidad y útiles. Sin embargo, entre tanto, es importante que los Profesionales de la Salud y los Pacientes conozcan el problema, les proporcionen habilidades de evaluación crítica y se aseguren de que la mejor Evidencia disponible esté incluida en las conversaciones Médico-Paciente sobre las opciones de tratamiento.

Reconociendo estos desafíos más amplios, los agentes de cambio podrían incluir sociedades médicas, revistas, agencias gubernamentales, grupos profesionales, escuelas para profesionales de la salud, pagadores, organismos de acreditación y otros proveedores de servicios de salud que pueden reforzar la importancia de dominar la evaluación crítica y las habilidades de comunicación en la práctica diaria. Además, dada la vasta y rápida expansión de la literatura y el limitado tiempo disponible para los Profesionales de la Salud, puede ser más fácil centrarse en el uso de literatura científica pre-evaluada de forma crítica en lugar de tratar de evaluar cada artículo. Sin embargo, incluso las Revisiones Sistemáticas, los Metanálisis y las Guías Clínicas pueden llegar a ser sesgados o inútiles, con lo que construir y mantener las habilidades para evaluarlos no es una tarea fácil.

A medida que más editores de revistas reconozcan la Desinformación Médica como un problema, pueden promover la conciencia publicando artículos, comentarios y editoriales sobre el tema. Las agencias gubernamentales y los grupos profesionales también pueden ser actores influyentes para asegurar que los investigadores posean habilidades clave de Medicina Basada en Evidencia. La prensa también necesita formación en pensamiento crítico (31). Las escuelas de periodismo deben incluir la epidemiología básica y estadísticas en sus cursos para futuros periodistas especializados en Salud.

Las Universidades para Profesionales de la Salud podrían hacer un mejor trabajo de asegurar que la formación en la evaluación crítica de la literatura médica está integrada en los planes de estudio y la atención clínica. Los informes alentadores sugieren que las actitudes, el conocimiento y las habilidades de evaluación crítica pueden mejorar a través de programas de enseñanza en Medicina Basada en la Evidencia (32).

Eventualmente, las iniciativas exitosas deben ser parte de la experiencia clínica cotidiana, no como un requisito artificial impuesto. Además, todos los Profesionales de la Salud pueden asumir la responsabilidad de dominar las habilidades y convertirse en maestros y capacitadores para sí mismos y para otros durante los encuentros con los Pacientes y la toma de decisiones.

 

 

RIESGOS DE SESGOS EN LOS ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS EN OFTALMOLOGÍA: REVISIÓN SISTEMÁTICA

Los tratamientos basados ​​en la Evidencia en Oftalmología a menudo se basan en los resultados de Ensayos Controlados Aleatorios (ECA). Las conclusiones sesgadas de los ECA pueden conducir a recomendaciones de tratamientos inapropiadas. En una recién publicada Revisión Sistemática publicada por el grupo del Dr. Lazar Joksimovic del Department of Ophthalmology and Vision Sciences, University of Toronto (Canadá) en el British Journal of Ophthalmology (33) los autores investigaron la prevalencia del riesgo de sesgo en los ECAs publicados en revistas de oftalmología de alto impacto y en ensayos oftalmológicos de revistas médicas generales.

Un Ensayo Controlado Aleatorio (ECA) es un estudio experimental en el que el efecto de una intervención se investiga al asignar aleatoriamente a los participantes a una intervención o a un grupo de control. (34)  Al usar el enmascaramiento de la asignación aleatoria, el ECA asegura que los factores de confusión del los resultados analizados están equilibrados en el estudio. (35)

En 2008, la Colaboración Cochrane diseñó una herramienta para analizar el riesgo de sesgo y así evaluar la validez interna de los ECA. (36) Esta herramienta se ha convertido en el instrumento preferido en las revisiones Cochrane y no Cochrane y ha sido respaldada por la Colaboración Cochrane. Consta de siete dominios: generación de secuencia aleatoria, ocultamiento de la secuencia de asignación, enmascaramiento de pacientes y personal, enmascaramiento de la evaluación de resultados, datos de resultados incompletos, informes de resultados selectivos y otras fuentes de sesgo.(37) Una evaluación crítica del Eva se realiza asignando un riesgo bajo, poco claro o alto de sesgo para cada dominio. (38)

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Cada año, los resultados de muchos ECAs se publican en una amplia gama de revistas de Oftalmología. Por lo general, los artículos publicados en revistas de alto impacto pasan por un estricto proceso de revisión por pares que evalúa su calidad científica. (39) El propósito de esta Revisión Sistemática era determinar la prevalencia de riesgo de sesgo en los ECAs de revistas de oftalmología de alto impacto e identificar factores asociados con un alto riesgo de sesgo. Un objetivo secundario es establecer si la prevalencia del riesgo de sesgo es diferente entre los ECAs publicados en revistas de oftalmología en comparación con las revistas médicas generales y examinar el impacto del conflicto de intereses y el patrocinio de la industria sobre el sesgo.

En esta Revisión Sistemática se evaluó críticamente el riesgo de sesgo en los artículos de las siete revistas especializadas en oftalmología y artículos de oftalmología de tres revistas médicas generales de alto impacto. En general, un alto riesgo de sesgo estuvo presente al menos una vez en el 56,7% de los ECAs de revistas especializadas en oftalmología y en el 80,0% de los estudios de revistas médicas generales.

Además, existe preocupación por el sesgo resultante del informe selectivo de los resultados. En un estudio de Chan et al (40) de 122 publicaciones y 3.736 resultados, una mayor proporción de resultados estadísticamente significativos se notificaron en comparación con resultados no significativos, tanto para la Eficacia como para la Seguridad.

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Es bien sabido que algunos ECAs son patrocinados, financiados o ejecutados por miembros de la industria, como las compañías farmacéuticas. (41) Una revisión realizada por Lundh et al (42) determinó que los estudios sobre fármacos y dispositivos patrocinados por la empresa manufacturera reportaron resultados y conclusiones más favorables que los estudios que fueron patrocinados por otras fuentes. En la Revisión Sistemática, el 70,6% de los ECAs de revistas especializadas en oftalmología no informó de un patrocinador de la industria. Una proporción menor para el mismo resultado se evidenció en artículos de revistas médicas generales (46,7%). Estos resultados pueden explicarse por la posibilidad de que las revistas médicas generales tengan políticas de reporte más estrictas para el patrocinio de la industria.

Sigue siendo una necesidad práctica involucrar a la industria como patrocinadores de ECAs. En la actualidad, se requieren vastos recursos y existen limitadas opciones con respecto a la financiación de gobiernos y organizaciones sin fines de lucro. De esta manera la comunidad científica sigue en deuda con los patrocinadores de la industria que facilitan más oportunidades para avanzar en la investigación clínica. Para evitar posibles sesgos derivados de las relaciones financieras con la industria, los estudios futuros deben ser investigados al máximo por los investigadores y toda la participación de la industria debe ser revelada.

Cuando los intereses de un investigador están en conflicto con sus obligaciones profesionales, existe una preocupación debido al sesgo potencial en el diseño del estudio y la presentación de informes, lo que puede afectar los resultados publicados y el cuidado del paciente. (43) En la Revisión Sistemática encontraron que en el 64,7% de los ECAs de oftalmología, todos los autores hicieron una declaración explícita de que no tenían conflictos de interés. Con el fin de minimizar el sesgo asociado con los conflictos de interés, los conflictos potenciales deben ser revelados, y los investigadores deben evitar ser influenciados en la conducta de investigación. (44)

 

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(1) Ioannidis, J. P. A., Stuart, M. E., Brownlee, S. and Strite, S. A. (), How To Survive the Medical Misinformation Mess. Eur J Clin Invest. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/eci.12834

(2) Schwitzer G. A guide to reading health care news stories. JAMA Intern Med 2014; 174(7):1183-6

(3) Ioannidis JP. Why most published research findings are false. PLoS Medicine.2005;2(8):e124.

(4) Ioannidis JP. The mass production of redundant, misleading, and conflicted systematic
reviews and meta-analyses. Milbank Quarterly. 2016;94(3):485-514. doi:
10.1111/1468-0009.12210.

(5) Lenzer J, Hoffman JR, Furberg CD, Ioannidis JP; Guideline Panel Review WorkingGroup. Ensuring the integrity of clinical practice guidelines: a tool for protecting patients. BMJ. 2013;347:f5535. doi: 10.1136/bmj.f5535. Erratum in: BMJ. 2014;348:f1335

(6) Chassin MR, Galvin RW, the National Roundtable on Health Care Quality. The urgentneed to improve quality: Institute of Medicine National Roundtable on Health Care Quality[consensus statement]. JAMA. 1998;280:1000–1005.

(7) Kerr EA, McGlynn EA, Adams J, Keesey J, Asch SM. Profiling the quality of carein twelve communities: results from the CQI study. Health Affairs (Millwood). 2004;23(3):247-56.

(8) McGlynn EA, Asch SM, Adams J, Keesey J, Hicks J, DeCristofaro A, et al. The quality of health care delivered to adults in the United States. New England Journal of Medicine. 2003;348:2635–2645.

(9) Skinner J, Fisher ES, Wennberg JE. For the National Bureau of Economic Research. The efficiency of Medicare. Working Paper No. 8395. Cambridge, MA: National Bureau of Economic Research; July 2001

(10) Olsen, LA, Saunders RS, Yong PL, eds. The healthcare imperative: lowering costs and improving outcomes: workshop series summary. National Academies Press, 2010.

(11) Guyatt GH, Meade MO, Jaeschke RZ, Cook DJ, Haynes RB. Practitioners of evidence based care. Not all clinicians need to appraise evidence from scratch but all need some skills. BMJ. 2000;320(7240):954-5.

(12) Ioannidis JP. Why most clinical research is not useful. PLoS Medicine. 2016;13(6):e1002049. doi: 10.1371/journal.pmed.1002049.

(13) Ioannidis JP. How to make more published research true. PLoS Medicine. 2014;11(10):e1001747. doi: 10.1371/journal.pmed.1001747.

(14) Munafò MR, Nosek BA, Bishop DVM, Button KS, Chambers CD, du Sert NP, et al. A manifesto for reproducible science. Nature Human Behaviour 2017;1:0021. doi:10.1038/s41562-016-0021.

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(18) Kung J, Miller RR, Mackowiak PA. Failure of clinical practice guidelines to meet Institute of Medicine standards: Two more decades of little, if any, progress. Archives of Internal Medicine. 2012;172(21):1628-33.

(19) Smith AB, Semler L, Rehman EA, Haddad ZG, Ahmadzadeh KL, Crellin SJ, et al. A cross-sectional study of medical student knowlededge of evidence-based medicine as measured by the Fresno Test. Journal of Emergency Medicine. 2016; doi:10.1016/jemermed.2016.02.006.

(20) Young T, Rohwer A, Volmink J, Clarke M. What are the effects of teaching evidence-based health care (EBHC)? Overview of systematic reviews. PLoS One. 2014;9(1):e86706. doi: 10.1371/journal.pone.0086706.

(21) Flores-Mateo G, Argimon JM. Evidence based practice in postgraduate healthcare education: a systematic review. BMC Health Services Research. 2007;7:119.

(22) Hecht L, Buhse S, Meyer G. Effectiveness of training in evidence-based medicine skills for healthcare professionals: a systematic review. BMC Medical Education. 2016;16:103. doi: 10.1186/s12909-016-0616-2.

(23) Walsh-Childers K, Braddock J, Rabaza C, Schwitzer G. One step forward, one step back: changes in news coverage of medical interventions. Health Communication. 2016 Dec 16:1- 14.

(24) Schwitzer G. Trying to drink from a fire hose: too much of the wrong kind of health care news. Trends in Pharmacological Sciences. 2015;36:623-627.

(25)  Schwitzer G. How can journalists do a better job reporting on the principles of shared decision making? Chapter 41 in “Shared Decision Making in Health Care: Achieving evidence-based patient choice,” 3rd edition, Oxford University Press, 2016. Edited by Glyn Elwyn, Adrian Edwards, Rachel Thompson.

(26) Mulley AG, Trimble C, Elwyn G. Stop the silent misdiagnosis: patients’ preferences matter. BMJ. 2012;345:e6572. doi: 10.1136/bmj.e6572.

(27) King JS, Moulton BW. Rethinking informed consent: the case for shared medical decision-making. American Journal of Law and Medicine. 2006;32(4):429-501.

(28) Makoul G, Clayman ML. An integrative model of shared decision-making in medical encounters. Patient Education and Counseling. 2006;60(3):301-12.

(29) Montori VM, LeBlanc A, Buchholz A, Stilwell DL, Tsapas A. Basing information on comprehensive, critically appraised, and up-to-date syntheses of the scientific evidence: a quality dimension of the International Patient Decision Aid Standards. BMC Medical Informatics and Decision Making. 2013;13 Suppl 2:S5. doi: 10.1186/1472-6947-13-S2-S5.

(30) Glasziou P, Burls A, Gilbert R. Evidence based medicine and the medical curriculum. BMJ. 2008;337:a1253. doi: 10.1136/bmj.a1253.

(31) PLoS Medicine Editors. False hopes, unwarranted fears: the trouble with medical news stories. PLoS Medicine. 2008;5(5):e118.

(32) Coomarasamy A, Khan KS. What is the evidence that postgraduate teaching in evidence based medicine changes anything? A systematic review. BMJ. 2004;329(7473):1017

(33) Risk of bias assessment of randomised controlled trials in high-impact ophthalmology journals and general medical journals: a systematic review Lazar Joksimovic, Robert Koucheki, Marko Popovic, Yusuf Ahmed, Matthew B Schlenker, Iqbal Ike K Ahmed. Br J Ophthalmol 2017;101:1309–1314. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-310313

(34) Noordzij M, Hooft L, Dekker FW, et al. Systematic reviews and meta-analyses: when they are useful and when to be careful. Kidney Int 2009;76:1130–6(2) Levin KA. Study design VII. Randomised controlled trials. Evid Based Dent 2007;8:22–3. doi:10.1038/sj.ebd

(35) Gluud LL. Bias in clinical intervention research. Am J Epidemiol 2006;163:493–501. doi:10.1093/aje/kwj069

(36) Higgins JPTGreen S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. London, England: Cochrane Collaboration, 2008

(37) Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, et al. The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ 2011;343:d5928

(38) Hartling L, Ospina M, Liang Y, et al. Risk of bias versus quality assessment of randomised controlled trials: cross sectional study. BMJ 2009;339:b4012

(39) Noordzij M, Hooft L, Dekker FW, et al. Systematic reviews and meta-analyses: when they are useful and when to be careful. Kidney Int 2009;76:1130–6

(40) Chan A-W, Hróbjartsson A, Haahr MT, et al. Empirical evidence for selective reporting of outcomes in randomized trials. JAMA 2004;291:2457

(41) Bes-Rastrollo M, Schulze MB, Ruiz-Canela M, et al. Financial conflicts of interest and reporting bias regarding the association between sugar-sweetened beverages and weight gain: a systematic review of systematic reviews. PLoS Med 2013;10:e1001578

(42) Lundh A, Sismondo S, Lexchin J, et al. Industry sponsorship and research outcome. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:MR000033

(43) Gasparyan AY, Ayvazyan L, Akazhanov NA, et al. Conflicts of interest in biomedical publications: considerations for authors, peer reviewers, and editors. Croat Med J 2013;54:600–8

(44) Novack GD. The role of pharmaceutical companies in sponsored research. Ophthalmology 2007;114:1037–8

 

Imágenes: Peak Prosperity, Florida Politics, Times, Cochrane, Shri Balaji Eye Hospital

Pedro Pérez

Acerca de Joaquín Fernández

Director Médico Sección Cirugía Refractiva (Miopía, Hipermetropía y Astigmatismo), Presbicia, Córnea y Cataratas.
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