Síndrome de exfoliación y enfermedades cardiovasculares

El síndrome de exfoliación es una enfermedad sistémica y las alteraciones intraoculares, como el glaucoma,  representan sólo una parte de los signos clínicos. El material de exfoliación se ha identificado en las paredes de los órganos, la piel, y de los vasos viscerales. Se encontraron asociaciones significativas entre la exfoliación y diversas enfermedades vasculares sistémicas incluyendo elevados niveles plasmáticos de homocisteína, disfunción de miocardio, aneurisma aórtico, y lesiones de sustancia blanca. La presencia sistémica de material de exfoliación es posible independientemente de su presencia en el ojo

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Este articulo del número de agosto de 2014 del Journal of glaucoma estudia la relación entre exfoliación y enfermedades cardiovasculares. A pesar de las asociaciones mencionadas entre exfoliación y enfermedades vasculares sistémicas clínicamente significativas, los datos publicados no muestran aumento de la mortalidad. 

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Tampoco se sabe si para los pacientes que sufren de un trastorno cardiovascular o una enfermedad cerebrovascular el diagnóstico de exfoliación representa un factor de riesgo independiente para el empeoramiento de la enfermedad vascular sistémica.

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En resumen la desregulación cardiovascular sistémica y las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares están fuertemente asociados con la exfoliación en varias poblaciones. Las enfermedades sistémicas asociadas a la exfoliación no son específicos para ellas. Por lo tanto, el aumento de sus frecuencias en exfoliación pueden estar relacionados con ciertas alteraciones bioquímicas que contribuyen a su manifestación clínica. Los mecanismos exactos de acción y los cambios químicos necesitan más investigaciones que deben abordar las relaciones cuantitativas entre las posibles alteraciones bioquímicas y la severidad de la disfunción vascular.

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Glaucoma: Disminución de PIO al elevar la cabeza en la cama: levantar cabecero de la cama vs múltiples almohadas.

Este estudio publicado en el número de septiembre de la revista Eye evalúa los efectos de los diferentes métodos de elevación de la cabeza sobre la presión intraocular (PIO) en individuos sanos en posición supina.

sentado

Se midió la PIO en posición sentada y supina, con la cabeza plana y elevada 30° mediante dos métodos diferentes:

1-elevar la cabecera de la cama  

2-múltiples almohadas.

Se midió la PIO en ambos ojos 10 min después de asumir cada posición.

 supina

La PIO de ambos ojos sentado era menor que la medida en posición supina con la cabeza plana. En comparación con la que se mide en la posición supina con la cabeza plana, la PIO media fue menor cuando se mide en la posición supina con la cabeza elevada 30° por la cabecera de cama, mientras que la media de la PIO no fue significativamente diferente cuando se mide en decúbito supino con la cabeza elevada usando múltiples almohadas.

 30 grados

En conclusión, la PIO era menor cuando se mide en la posición supina con la cabeza mantenido por la elevación de la cabecera de cama en comparación con la que se mide cuando se acuestan. Sin embargo, tal reducción de la PIO inducida por la posición con la cabecera erguida, no se encontró cuando la cabeza se mantuvo elevada por el uso de múltiples almohadas. Estos hallazgos sugieren que la elevación de la cabeza utilizando múltiples almohadas no puede ayudar a reducir la PIO.

almohada

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Glaucoma: Relación de los factores sociodemográficos y el cumplimiento del tratamiento

El objetivo de este estudio publicado en el número de septiembre de la revista Journal of Glaucoma es investigar la relación entre los factores sociodemográficos y falta de cumplimiento del tratamiento con colirios tópicos para el glaucoma.

colirios

Se estudiaron pacientes con glaucoma en tratamiento médico entre 2011 y 2012 y se definió la falta de persistencia como 14 días sin medicación durante el último año. También se estudio la relación entre los factores sociodemográficos y el número medio de días sin tratamiento.

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Mas de la mitad de los pacientes (54%) no cumplieron el tratamiento para el glaucoma durante el período de estudio de 1 año. Los pacientes con ingresos por debajo del promedio tenían el doble de probabilidades de ser no cumplidores e incumplían el tratamiento durante un mayor número de días.

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En conclusión, aquellos pacientes con glaucoma cuyos ingresos se sitúan por debajo de nivel socioeconómico medio tienen un riesgo mayor de no cumplir el tratamiento con colirios para el glaucoma, lo que es potencialmente amenazante para la visión a largo plazo.

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Riesgo de glaucoma asociado al uso de fluorquinolonas sistémicas

El objetivo de este estudio publicado en el número de septiembre de 2014 de la revista Journal of glaucoma evalúa el riesgo de desarrollar glaucoma en pacientes que toman fluoroquinolona (antibióticos como Ciprofloxacino, Moxifloxacino…) sistémica.

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Se realizó un estudio entre sujetos que habían visitado al oftalmólogo en la provincia de Columbia Británica, Canadá de 2000 a 2007. Para cada caso, se seleccionaron 5 controles y se emparejaron con los casos por edad.

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Los 2 grupos tenían la misma edad promedio de 65 años y comorbilidades sistémicas comparables, incluida la hipertensión, enfermedad arterial coronaria y la diabetes. No hubo asociación estadísticamente significativa entre el uso de fluoroquinolonas sistémicas y el desarrollo de glaucoma para el uso actual, el uso reciente o el uso anterior. En el grupo de uso distante de fluoroquinolonas sistémicas se apreció un pequeño aumento del riesgo, estadísticamente significativo, de desarrollar glaucoma.

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En conclusión no hubo aumento en el riesgo de desarrollo de glaucoma con el uso actual, reciente o pasado de fluoroquinolona sistémica pero un incremento mínimo del riesgo, estadísticamente significativo, se asoció con el uso distante. Los estudios futuros deben examinar más un retraso en la respuesta potencial con fluoroquinolonas en el glaucoma.

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Seguimiento de los movimientos oculares para valorar la lectura en pacientes con Glaucoma

Este estudio publicado en el número de la revista Journal of Ophthalmology de mayo de 2014 estudia el diferente rendimiento de los dos ojos en la lectura en pacientes con glaucoma.

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La lectura se cita a menudo como una tarea exigente para los pacientes con afectación del campo visual, sin embargo, la velocidad de lectura varía ampliamente entre los pacientes y no parece ser predecible por las medidas estándar de la función visual.

lectura

El estudio tuvo como objetivo investigar la duración de lectura y los movimientos oculares al leer pasajes cortos de texto en peor ojo del paciente (CV más afectado) en comparación con su mejor ojo (CV menos afectado). La duración de la lectura y la tasa de movimientos sacadicos fueron significativamente diferentes en promedio en el ojo peor si se compara con el mejor ojo en 14 pacientes con glaucoma. La mediana de la diferencia entre los ojos en la desviación media (DM) fué de 9,8 (8,3-14,8) dB. Las diferencias no se relacionaron con el tamaño de la diferencia en la DM entre los ojos. Los pacientes con un defecto más pronunciado de duración en su ojo peor hicieron una mayor proporción de “regresiones” (movimientos sacadicos hacia atrás) y no presentaron los patrones de lectura esperados al leer con el ojo peor si se compara con el mejor ojo.

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En conclusión un estudio en pacientes con enfermedad asimétrica, junto con seguimiento de los ojos, proporciona un diseño experimental útil para explorar el rendimiento de la lectura en el glaucoma.

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Síndrome de apnea obstructiva del sueño y neuropatía óptica glaucomatosa

En este estudio publicado en el número de mayo de la revista Graefe´s archive for clinical and experimental ophthalmology se aborda la relación entre estas patologías. El síndrome de apnea-hipopnea del sueño está ampliamente aceptado como un factor de riesgo para el glaucoma. Cada vez hay más evidencia de que la prevalencia de glaucoma es mayor en estos pacientes, especialmente en aquellos con enfermedad severa con índice de apnea-hipopnea (IAH)> 30.

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El adelgazamiento de la córnea, los cambios de disco óptico y anomalías en las pruebas electrofisiológicas se han descrito en estos pacientes, incluso con resultados normales en el nervio óptico y CV, lo que sugiere la implicación subclínica del nervio óptico no detectable en exámenes oftalmológicos convencionales.

glau

La patogenia de la afectación del nervio óptico se ha relacionado con factores vasculares y mecánicos.

Los factores vasculares incluyen hipoxia recurrente con  aumento de la resistencia vascular, desregulación autonómica, estrés oxidativo e inflamación vinculada a la hipoxia y posterior reperfusión, disminución de la presión de perfusión cerebral y el daño hipóxico directo en el nervio óptico.

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Los factores mecánicos incluyen aumento de la PIO durante la noche en relación con la posición supina y la obesidad, aumento de la presión intracraneal y el agotamiento de las fibras elásticas de la lámina cribosa y/o trabécula.

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En conclusión, la evaluación oftalmológica debe ser recomendada en pacientes con síndrome de apnea-hipopnea del sueño grave, y la presencia de trastornos del sueño debe ser investigado en pacientes con glaucoma, especialmente en pacientes con glaucoma normotensivo y en aquellos con daño progresivo a pesar de la PIO controlada, así como el tratamiento con presión positiva continua de la vía aérea puede contribuir a la estabilización de la progresión del daño glaucomatoso.

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Respuesta a la reducción de la presión de perfusión ocular por la alteración de la presión arterial o la presión intraocular

En este estudio publicado en la  web de la sociedad europea de glaucoma en julio de 2014 se plantea la hipótesis de que la autorregulación del flujo sanguíneo en la cabeza del nervio óptico tiene menos reserva para mantener el flujo normal de sangre si disminuye la presión de perfusión ocular inducida por la disminución de presión arterial que en una disminución similar de la presión de perfusión ocular inducida por un aumento de presión intraocular.

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Doce primates no humanos fueron anestesiados por infusión intravenosa continua de pentobarbital. El flujo sanguíneo del nervio óptico fue supervisado por flujometría láser. En el primer grupo de animales, se mantuvo el ojo con una presión intraocular en 10 mmHg utilizando un depósito de solución salina conectada a la cámara anterior. La presión arterial se redujo gradualmente por una inyección lenta de pentobarbital. En el segundo grupo, la presión intraocular se aumentó lentamente de 10 mmHg a 50 mmHg al elevar el depósito. En ambos grupos experimentales, el flujo sanguíneo del nervio óptico se midió de forma continua. La presión sanguínea y la presión intraocular se registraron simultáneamente en todos los experimentos.

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El flujo sanguíneo del nervio óptico mostró diferencias significativas entre los dos grupos. Se disminuyó significativamente más en el grupo de la presión arterial en comparación con el grupo de la presión intraocular cuando la presión de perfusión ocular se redujo a 35 mmHg y por debajo. También hubo una interacción significativa entre los cambios de flujo de sangre y el tratamiento ocular, la presión de perfusión, lo que indica la diferencia de flujo de sangre gradualmente ampliada entre los dos grupos fue debido a la disminución de la presión de perfusión ocular.

flujometria

En conclusión los resultados muestran que el flujo de sangre del nervio óptico es más susceptible a una disminución de la presión de perfusión ocular inducida por la reducción de la presión arterial en comparación con la inducida por el aumento de la presión intraocular. Esta vulnerabilidad de la autorregulación del flujo sanguíneo a la presión arterial baja puede proporcionar evidencia experimental relacionada con la fisiopatología hemodinámica en glaucoma.

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Reunión glaucoma y superficie ocular Sevilla 2014.

Hace unos dias tuve la oportunidad de asistir como ponente a la reunión sobre glaucoma y superficie ocular, en la que participaron  casi 200 oftalmólogos de Andalucia, en Sevilla.

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La patología de superficie ocular y el glaucoma tiene muchos puntos de confluencia, ya que los tratamientos crónicos del glaucoma afectan a la superficie ocular y la patología de la misma puede interferir en el tratamiento del glaucoma, especialmente en el fracaso de la cirugía.

Sevilla 2

Como ponente expuse la relación entre cirugía refractiva y glaucoma, las posibles contraindicaciones y como las nuevas técnicas quirúrgicas (Relex-smile) disminuyen las limitaciones para la cirugía refractiva en pacientes con glaucoma.

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Glaucoma: ciclosporina A protege las células ganglionares frente a la apoptosis

El propósito de este estudio publicado en el número de abril-mayo de 2014 de la revista Journal of glaucoma es confirmar que la ciclosporina A, un fármaco inmunosupresor ampliamente utilizado que muestra propiedades neuroprotectoras en varios trastornos neurológicos, tiene un posible efecto neuroprotector sobre las células ganglionares de la retina

retinal

Se cultivaron células ganglionares de la retina con glutamato durante 24 horas con o sin adición de concentraciones variables de Ciclosporina A al medio. La viabilidad celular y la densidad de células se analizaron, determinando la inducción de la apoptosis. 

ciclosporina

La incubación de células con glutamato indujo una disminución de 3,4 veces en la viabilidad celular en general y la densidad de células, respectivamente, en comparación con los controles. La suplementación de ciclosporina A al glutamato condujo a un aumento de 2,7 veces en la viabilidad celular global y un aumento de 2.5 veces en la densidad celular en comparación con las células tratadas sólo con glutamato

cultivo

En conclusión la ciclosporina A puede proteger eficazmente las células ganglionares de la retina contra la excitotoxicidad inducida por glutamato. Por lo tanto debe ser probado en experimentos adicionales para evaluar su potencial como una sustancia neuroprotectora frente a trastornos de las células ganglionares de la retina.

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Glaucoma: Síndrome pseudoexfoliativo se asocia a defectos auditivos.

El síndrome pseudoexfoliativo es una importante causa de glaucoma. Se conoce desde hace muchos años que el material de pseudoexfoliación no sólo se encuentra en las estructuras del segmento ocular anterior, sino también se encuentra en otros órganos del cuerpo.

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En esta revisión publicada en Junio de 2014 en la web de la sociedad europea de glaucoma se explica como una proporción significativa de los pacientes con síndrome de pseudoexfoliación tienen pérdida auditiva neurosensorial en ambos oídos, en comparación con los controles de su misma edad, sin importar si hay glaucoma asociado o no.

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Esto inicialmente se pensó que no involucraba a los umbrales de audición de alta frecuencia, pero un estudio reciente ha demostrado que estos umbrales, que son importantes para la comprensión del habla, también se alteran de forma significativa. Presumiblemente la causa de este problema serían los depósitos de fibrillas de material pseudoexfoliativo en el órgano de Corti en el oído interno.

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En conclusión se debe aconsejar a los pacientes con síndrome de pseudoexfoliación una revisión por el otorrinolaringólogo para descartar patología auditiva o su tratamiento en estadios precoces, en caso de enfermedad.

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