Glaucoma: Relación con el síndrome apnea obstructiva del sueño

En esta revisión publicada en la web de la sociedad europea de glaucoma en el mes de Noviembre de 2014 se plantea que si el glaucoma progresa a pesar de tener la PIO controlada, puede estar indicado investigar y tratar el síndrome de apnea obstructiva del sueño.

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La fisiopatología exacta de glaucoma aún es poco conocida, pero el papel de la desregulación vascular cada vez se tiene más en cuenta. El síndrome de apnea obstructiva del sueño, una condición todavía infradiagnosticada, se ha asociado con la disfunción autonómica, la hipoxia transitoria, disminución de la presión de perfusión ocular, el aumento de la resistencia vascular, el estrés oxidativo y los cambios en la PIO (1). Aunque un gran estudio prospectivo no mostró relación entre síndrome de apnea obstructiva del sueño y glaucoma (2), otros estudios han informado de un aumento de la prevalencia del síndrome de apnea obstructiva del sueño en pacientes con glaucoma (3-5). Se ha demostrado la relación del adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina y una reducción en los índices del campo visual en los individuos con síndrome de apnea obstructiva del sueño (1,3).

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En aquellos pacientes con sospecha de progresión de glaucoma con PIO aparentemente controlada y sobre todo con síntomas y signos sugestivos de síndrome de apnea obstructiva del sueño, parece razonable hacer polisomnografía o poligrafía respiratoria. Aunque los posibles beneficios clínicos del tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño en el glaucoma y la oclusión de la vena retiniana siguen sin resolverse, los meritos de la terapia continua con presión positiva de la vía aérea son cada vez nas considerados y tiene el beneficio adicional de reducir la mortalidad cardiovascular y la disminución de la somnolencia diurna, lo que reduce los accidentes de tráfico.

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Referencias:

1. Pérez-Rico C, Guitiérrez-Diaz E, Mencia-Gutiérrez E et al. Obstructive sleep apnoea-hypopnoea syndrome (OSAHS) and glaucomatous optic neuropathy.  Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2014 May 25 (Epub ahead of print).

2. Aptel F, Chiquet C, Tamisier R et al. Association between glaucoma and sleep apnoea in a large French multicentre prospective cohort.  Sleep Med, 2014;15(5):576-81

3. Xin C, Zhang W, Wang L et al. Changes of visual field and optic nerve fibre layer in patients with OSAS.  Sleep Breath 2014 May 8 (Epub ahead of print).

4. Bilgin G. Normal-tension glaucoma and obstructive sleep apnoea syndrome: a prospective study.  BMC Ophthalmol 2014:14:27.

5. Lin CC, Hu CC, Ho JD et al. Obstructive sleep apnoea and increased risk of glaucoma: a population-based matched-cohort study.  Ophthalmology, 2013;120(8):1559-64

 

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Glaucoma: La hipotensión sistémica nocturna aumenta el riesgo de progresión.

El objetivo de este estudio publicado el mes de octubre de 2014 en la revista Ophthalmology y realizado en pacientes con glaucoma de tensión normal fué determinar si los pacientes con hipotensión nocturna están en mayor riesgo de perdida de campo visual que aquellos sin hipotensión nocturna.

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Se evaluaron las características clínicas, incluyendo la hipertensión sistémica, los medicamentos orales y oftalmológicos y un examen oftalmológico completo al inicio del estudio y seguimiento. La presión arterial era monitorizada cada 30 minutos durante 48 horas con un dispositivo de registro ambulatorio al inicio y a los 6 y 12 meses.

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Ochenta y cinco pacientes con glaucoma de tensión normal fueron incluidos. El 29%  había progresado en los 5 campos visuales recogidos antes de inscripción en el estudio. La presión arterial media nocturna se comparó con la diurna. Durante el tiempo de sueño la presión arterial fue de 10 mmHg por debajo de la diurna y fué un predictor significativo de la progresión de la perdida del campo visual.

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En conclusión la hipotensión nocturna acumulada predijo la pérdida del campo visual. Estos datos sugieren que la duración y magnitud de la disminución de la presión arterial nocturna por debajo de la diurna, especialmente presiones que son 10 mmHg inferiores durante la noche, predicen la progresión del glaucoma de tensión normal. La disminución de la presión arterial nocturna, tanto si se producen de forma espontánea o como resultado de medicamentos, puede conducir a un empeoramiento de los defectos del campo visual. Por tanto la toma de presión aislada no es suficiente para realizar un diagnóstico y seguimiento adecuado del glaucoma, y es necesaria la realización de un estudio integral con pruebas complementarias.

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Glaucoma: Importancia de las revisiones periódicas en el diagnóstico precoz

El glaucoma crónico de ángulo abierto (representa mas del 90% de los glaucomas) es una enfermedad progresiva que no presenta signos o síntomas que puedan ser identificables por el paciente hasta estadios muy avanzados de la enfermedad. El objetivo principal en el glaucoma es el diagnóstico en el estadio más precoz posible de la enfermedad para controlar la presión intraocular y evitar la progresión del daño en el nervio óptico, ya que cuando este aparece no es posible recuperar esas zonas lesionadas. Para ello son fundamentales las revisiones periódicas en el oftalmólogo para poder detectarlo lo antes posible.

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La Academia americana de oftalmología (AAO) recomienda un examen ocular completo si son menores de 40 años y no tienen factores de riesgo conocidos de glaucoma, cada 5 a 10 años. Esto incluye pruebas complementarias para el glaucoma. A medida que aumenta la edad recomienda aumentar la frecuencia de los examenes oculares.

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La AAO también sugiere que las personas que están en riesgo de glaucoma se realicen exámenes oculares completos de acuerdo con el calendario siguiente:

 – Edad de 40 a 54 años, cada 1 a 3 años

 – Edad de 55 a 64 años, cada 1 a 2 años

 – Edad 65 años, cada 6 a 12 meses

El oftalmólogo puede aconsejar exámenes oculares más frecuentes, dependiendo de su nivel de riesgo y la salud general del ojo.

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Las personas con mayor riesgo para el glaucoma incluyen aquellos de mediana edad y mayores. La probabilidad de padecer glaucoma se hace mayor a medida que avanza la edad, especialmente después de los 40 años. Factores de riesgo asociados son:

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 – Historial familiar de glaucoma.

 – Presión ocular alta.

 – Raza negra (glaucoma de ángulo abierto ).

 – Asiáticos orientales y personas con ascendencia de Asia oriental (glaucoma de ángulo cerrado ).

 – Hipermetropía (mayor riesgo de desarrollar glaucoma de ángulo cerrado).

 – Lesión o cirugía ocular, tales como cataratas.

 – Miopia (glaucoma ángulo abierto)

 – Diabetes.

 – Presión arterial alta (hipertensión).

 – Tratamiento con corticosteroides.

Debido a que las personas con glaucoma pueden tener presiones oculares normales (glaucoma normotensivo), la medición de la presión ocular (tonometría) no debe ser utilizado como la única prueba para el glaucoma. Debe de ser combinada con otras pruebas (campo visual, OCT, paquimetría corneal, análisis de la biomecánica corneal (Corvis)) para asegurarnos de que el glaucoma puede ser detectado lo mas precozmente posible.

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Glaucoma: Corvis ST, propiedades biomecánicas de la cornea y glaucoma

En este estudio publicado en la revista British Journal of ophthalmology se evalúa la concordancia de la presión intraocular y el espesor de la córnea obtenidas con el tonómetro de no contacto (Corvis ST) frente al tonómetro de aplanación de Goldmann y la paquimetría corneal ultrasónica.

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Se estudiaron pacientes con hipertensión ocular, con glaucoma de ángulo abierto y sanos realizando mediciones con Corvis ST, tonómetro de Goldmann y paquimetría ultrasónica. Los resultados de la medición de la PIO y el espesor corneal con el Corvis ST revela muy buena repetibilidad y una buena precisión en sujetos sanos y pacientes con HTO y glaucoma.

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Por otra parte el Dr. Chang, profesor de la universidad de Stanford, publica en Ophthalmology Times un estudio que indica que las córneas de los ojos con glaucoma pueden ser más débiles y más deformables que las córneas de los ojos normales e indica que “El espesor de la córnea y la histéresis no pueden explicar todas las diferencias biomecánicas de la córnea entre los ojos con y sin glaucoma”

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Se compararon 102 pacientes con glaucoma con 66 controles normales. El mayor tiempo de concavidad difirió entre los dos grupos 16,77 segundos en el grupo con glaucoma en comparación con 17,01 segundos en el grupo de controles normales.

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Corvis ST combina un neumotonómetro con una cámara de Scheimpflug de alta velocidad que recoge imágenes a 4330 fotogramas por segundo para visualizar la deformación de la córnea.

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El dispositivo es capaz de medir la PIO, el espesor corneal central y varios parámetros biomecánicos novedosos, incluyendo la amplitud de la deformación y de la córnea hacia el interior y hacia el exterior en aplanación, longitud y velocidad, así como el mayor tiempo de concavidad.

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Los autores encontraron una fuerte correlación entre la PIO medida por el dispositivo y un neumotonómetro sin contacto y entre el espesor corneal central medido por el dispositivo y la paquimetría ultrasónica.

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Otros estudios publicados en investigative ophthalmology & visual science, review of ophthalmology  y Ophthalmology confirman la buena repetibilidad y precisión de Corvis ST para evaluar la presión intraocular el espesor corneal central y las propiedades biomecánicas de la cornea.

Desde hace casi un año trabajamos con Corvis en Qvision, lo que nos permite ofrecer a nuestros pacientes la ventaja de una valoración lo mas precisa posible de su presión intraocular, teniendo en consideración todos los factores que pueden influir en la misma (paquimetría. propiedades biomecánicas de la cornea…), evitando factores de confusión que puedan retrasar el diagnóstico de la enfermedad e influir en su seguimiento.

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Glaucoma de tensión normal

En el glaucoma normotensivo el nervio óptico se daña a pesar de que la presión intraocular está dentro de los niveles considerados normales (entre 12 y 22 mmHg). La frecuencia de este glaucoma podría llegar a ser de un tercio de todos los glaucomas según el Eye Study Beaver Dam, aunque en Japón podría subir hasta los dos tercios.

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La causa no está identificada pero se ha asociado con migraña o fenomeno de Raynaud y en general con hipotensión arterial, hipercoagulabilidad, cardiopatías, hipotiroidismo, enfermedades autoinmunes y otros fenómenos vasculares.

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A diferencia del glaucoma hipertensivo, presentan con mayor frecuencia hemorragias papilares, mayor propensión a daño del nervio óptico a niveles relativamente bajos de pesión intraocular. El daño campìmétrico es más profundo, más agresivo y más central, siendo mayor del esperado por la apariencia del nervio óptico solo. También se detectan defectos más localizados de la capa de fibras nerviosas de la retina

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Se diagnostica mediante la observación del nervio óptico por oftalmoscopia directa o indirecta, campo visual o examen de la capa de fibras nerviosas (OCT, retinografía). Para su diagnóstico precoz no es suficiente la toma de presión intraocular aislada, si no un estudio en profundidad que evidencie el daño del nervio óptico y descarte otras causas posibles

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El tratamiento, al igual que en el resto de los glaucomas, es bajar la presión intraocular. La presión intraocular objetivo es aquella en la que no se observa progresión de la enfermedad. Los medios para conseguirlo son similares a los del resto de glaucomas (medicación, láser o cirugía). También habría que tratar las condiciones médicas subyacentes como anemias, arritmias, hipotiroidismo, enfermedades autoinmunes y migraña. El Glaucoma colaboration Study demostró que una reducción del 30 por ciento de la PIO puede prevenir la progresión en el glaucoma normotensivo.

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Glaucoma: Oftalmología regenerativa y matriz extracelular

Enfermedades degenerativas, incluyendo retinitis pigmentosa, degeneración macular relacionada con la edad y el glaucoma, aún carecen de tratamientos médicos efectivos. El gran reto para la oftalmología regenerativa es producir suficientes neuronas de la retina in vitro a partir de células madre. Las proteínas de la matriz extracelular son importantes para la auto-renovación de células madre y la diferenciación. Estas proteinas se han utilizado en combinación con diversos factores de crecimiento para expandir las células madre de la retina y producir neuronas retinianas. Esta revisión publicada  en el número de septiembre de 2014 de la revista Journal of glaucoma resume el conocimiento actual de cómo las proteínas de la matriz extracelular regulan la función de células madre y discute su aplicación en oftalmología regenerativa.

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Las proteinas de la matriz extracellular (lamininas, colágenos, fibronectina y proteoglicanos) se secretan en el espacio extracelular y forman una arquitectura de 3 dimensiones para apoyar a las células y tejidos estructuralmente y funcionalmente (regulan la determinación del destino celular, la diferenciación, la proliferación, la polaridad, la supervivencia , y migración).

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Células madre embrionarias humanas y células madre pluripotentes inducidas se han dirigido a diferenciarse en fotorreceptores y células del epitelio pigmentario de la retina  in vitro para recuperar funciones en modelos de enfermedad de la retina. Fotorreceptores derivados de células madre pueden recuperar respuesta a la luz en el ojo de ratón que carecen de fotorreceptores y se han mostrado resultados prometedores en el tratamiento de la degeneración macular en la primera fase de un ensayo clínico. Estos resultados demuestran que el trasplante de células de la retina derivadas de células madre en enfermedades degenerativas de la retina y glaucoma puede convertirse en una estrategia práctica.

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Recientemente, se ha demostrado que las células madre embrionarias pueden producir estructuras similares al nervio óptico o a la retina en cultivo en suspensión. En una retina enferma, donde la capa de fotorreceptores está completamente ausente, los fotorreceptores derivados de células madre trasplantadas a menudo no adoptan una morfología normal como fotorreceptor. Para el tratamiento eficaz de enfermedades degenerativas de fotorreceptores, es importante diseñar toda la capa de fotorreceptores con morfología uniforme. Las proteínas de la matriz extracelular podrían desempeñar un papel crítico en la orientación de las células fotorreceptoras en la misma dirección y mantenerlos intactos en la misma capa, jugando un papel fundamental en la ingeniería de tejidos de la retina u otras estructuras oculares.

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En conclusión, las proteínas de la matriz extracelular tienen un papel importante en la regulación de la auto-renovación y diferenciación de las células madre. Se han utilizado para expandir las células madre de Muller y de la retina en combinación con factores de crecimiento, así como para facilitar la diferenciación de células madre en fotorreceptores en combinación con diversos factores de crecimiento que promueven la diferenciación. En oftalmología regenerativa, las proteínas de la matriz extracelular tienen un futuro brillante en la producción eficiente de un tipo específico de células de la retina y en la ingeniería de la capa de fotorreceptores y otras estructuras oculares para el trasplante. Posteriores estudios serán necesarios para evaluar cómo diferentes proteínas de la matriz extracelular afectan a la producción de diversos tipos de células del ojo para el trasplante y para la ingeniería de la capa de fotorreceptores, córneas artificiales y lentes para el tratamiento de diversas enfermedades oculares.

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Síndrome de exfoliación y enfermedades cardiovasculares

El síndrome de exfoliación es una enfermedad sistémica y las alteraciones intraoculares, como el glaucoma,  representan sólo una parte de los signos clínicos. El material de exfoliación se ha identificado en las paredes de los órganos, la piel, y de los vasos viscerales. Se encontraron asociaciones significativas entre la exfoliación y diversas enfermedades vasculares sistémicas incluyendo elevados niveles plasmáticos de homocisteína, disfunción de miocardio, aneurisma aórtico, y lesiones de sustancia blanca. La presencia sistémica de material de exfoliación es posible independientemente de su presencia en el ojo

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Este articulo del número de agosto de 2014 del Journal of glaucoma estudia la relación entre exfoliación y enfermedades cardiovasculares. A pesar de las asociaciones mencionadas entre exfoliación y enfermedades vasculares sistémicas clínicamente significativas, los datos publicados no muestran aumento de la mortalidad. 

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Tampoco se sabe si para los pacientes que sufren de un trastorno cardiovascular o una enfermedad cerebrovascular el diagnóstico de exfoliación representa un factor de riesgo independiente para el empeoramiento de la enfermedad vascular sistémica.

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En resumen la desregulación cardiovascular sistémica y las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares están fuertemente asociados con la exfoliación en varias poblaciones. Las enfermedades sistémicas asociadas a la exfoliación no son específicos para ellas. Por lo tanto, el aumento de sus frecuencias en exfoliación pueden estar relacionados con ciertas alteraciones bioquímicas que contribuyen a su manifestación clínica. Los mecanismos exactos de acción y los cambios químicos necesitan más investigaciones que deben abordar las relaciones cuantitativas entre las posibles alteraciones bioquímicas y la severidad de la disfunción vascular.

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Glaucoma: Disminución de PIO al elevar la cabeza en la cama: levantar cabecero de la cama vs múltiples almohadas.

Este estudio publicado en el número de septiembre de la revista Eye evalúa los efectos de los diferentes métodos de elevación de la cabeza sobre la presión intraocular (PIO) en individuos sanos en posición supina.

sentado

Se midió la PIO en posición sentada y supina, con la cabeza plana y elevada 30° mediante dos métodos diferentes:

1-elevar la cabecera de la cama  

2-múltiples almohadas.

Se midió la PIO en ambos ojos 10 min después de asumir cada posición.

 supina

La PIO de ambos ojos sentado era menor que la medida en posición supina con la cabeza plana. En comparación con la que se mide en la posición supina con la cabeza plana, la PIO media fue menor cuando se mide en la posición supina con la cabeza elevada 30° por la cabecera de cama, mientras que la media de la PIO no fue significativamente diferente cuando se mide en decúbito supino con la cabeza elevada usando múltiples almohadas.

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En conclusión, la PIO era menor cuando se mide en la posición supina con la cabeza mantenido por la elevación de la cabecera de cama en comparación con la que se mide cuando se acuestan. Sin embargo, tal reducción de la PIO inducida por la posición con la cabecera erguida, no se encontró cuando la cabeza se mantuvo elevada por el uso de múltiples almohadas. Estos hallazgos sugieren que la elevación de la cabeza utilizando múltiples almohadas no puede ayudar a reducir la PIO.

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Glaucoma: Relación de los factores sociodemográficos y el cumplimiento del tratamiento

El objetivo de este estudio publicado en el número de septiembre de la revista Journal of Glaucoma es investigar la relación entre los factores sociodemográficos y falta de cumplimiento del tratamiento con colirios tópicos para el glaucoma.

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Se estudiaron pacientes con glaucoma en tratamiento médico entre 2011 y 2012 y se definió la falta de persistencia como 14 días sin medicación durante el último año. También se estudio la relación entre los factores sociodemográficos y el número medio de días sin tratamiento.

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Mas de la mitad de los pacientes (54%) no cumplieron el tratamiento para el glaucoma durante el período de estudio de 1 año. Los pacientes con ingresos por debajo del promedio tenían el doble de probabilidades de ser no cumplidores e incumplían el tratamiento durante un mayor número de días.

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En conclusión, aquellos pacientes con glaucoma cuyos ingresos se sitúan por debajo de nivel socioeconómico medio tienen un riesgo mayor de no cumplir el tratamiento con colirios para el glaucoma, lo que es potencialmente amenazante para la visión a largo plazo.

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Riesgo de glaucoma asociado al uso de fluorquinolonas sistémicas

El objetivo de este estudio publicado en el número de septiembre de 2014 de la revista Journal of glaucoma evalúa el riesgo de desarrollar glaucoma en pacientes que toman fluoroquinolona (antibióticos como Ciprofloxacino, Moxifloxacino…) sistémica.

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Se realizó un estudio entre sujetos que habían visitado al oftalmólogo en la provincia de Columbia Británica, Canadá de 2000 a 2007. Para cada caso, se seleccionaron 5 controles y se emparejaron con los casos por edad.

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Los 2 grupos tenían la misma edad promedio de 65 años y comorbilidades sistémicas comparables, incluida la hipertensión, enfermedad arterial coronaria y la diabetes. No hubo asociación estadísticamente significativa entre el uso de fluoroquinolonas sistémicas y el desarrollo de glaucoma para el uso actual, el uso reciente o el uso anterior. En el grupo de uso distante de fluoroquinolonas sistémicas se apreció un pequeño aumento del riesgo, estadísticamente significativo, de desarrollar glaucoma.

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En conclusión no hubo aumento en el riesgo de desarrollo de glaucoma con el uso actual, reciente o pasado de fluoroquinolona sistémica pero un incremento mínimo del riesgo, estadísticamente significativo, se asoció con el uso distante. Los estudios futuros deben examinar más un retraso en la respuesta potencial con fluoroquinolonas en el glaucoma.

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