Glaucoma: Corvis ST, propiedades biomecánicas de la cornea y glaucoma

En este estudio publicado en la revista British Journal of ophthalmology se evalúa la concordancia de la presión intraocular y el espesor de la córnea obtenidas con el tonómetro de no contacto (Corvis ST) frente al tonómetro de aplanación de Goldmann y la paquimetría corneal ultrasónica.

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Se estudiaron pacientes con hipertensión ocular, con glaucoma de ángulo abierto y sanos realizando mediciones con Corvis ST, tonómetro de Goldmann y paquimetría ultrasónica. Los resultados de la medición de la PIO y el espesor corneal con el Corvis ST revela muy buena repetibilidad y una buena precisión en sujetos sanos y pacientes con HTO y glaucoma.

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Por otra parte el Dr. Chang, profesor de la universidad de Stanford, publica en Ophthalmology Times un estudio que indica que las córneas de los ojos con glaucoma pueden ser más débiles y más deformables que las córneas de los ojos normales e indica que “El espesor de la córnea y la histéresis no pueden explicar todas las diferencias biomecánicas de la córnea entre los ojos con y sin glaucoma”

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Se compararon 102 pacientes con glaucoma con 66 controles normales. El mayor tiempo de concavidad difirió entre los dos grupos 16,77 segundos en el grupo con glaucoma en comparación con 17,01 segundos en el grupo de controles normales.

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Corvis ST combina un neumotonómetro con una cámara de Scheimpflug de alta velocidad que recoge imágenes a 4330 fotogramas por segundo para visualizar la deformación de la córnea.

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El dispositivo es capaz de medir la PIO, el espesor corneal central y varios parámetros biomecánicos novedosos, incluyendo la amplitud de la deformación y de la córnea hacia el interior y hacia el exterior en aplanación, longitud y velocidad, así como el mayor tiempo de concavidad.

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Los autores encontraron una fuerte correlación entre la PIO medida por el dispositivo y un neumotonómetro sin contacto y entre el espesor corneal central medido por el dispositivo y la paquimetría ultrasónica.

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Otros estudios publicados en investigative ophthalmology & visual science, review of ophthalmology  y Ophthalmology confirman la buena repetibilidad y precisión de Corvis ST para evaluar la presión intraocular el espesor corneal central y las propiedades biomecánicas de la cornea.

Desde hace casi un año trabajamos con Corvis en Qvision, lo que nos permite ofrecer a nuestros pacientes la ventaja de una valoración lo mas precisa posible de su presión intraocular, teniendo en consideración todos los factores que pueden influir en la misma (paquimetría. propiedades biomecánicas de la cornea…), evitando factores de confusión que puedan retrasar el diagnóstico de la enfermedad e influir en su seguimiento.

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Glaucoma de tensión normal

En el glaucoma normotensivo el nervio óptico se daña a pesar de que la presión intraocular está dentro de los niveles considerados normales (entre 12 y 22 mmHg). La frecuencia de este glaucoma podría llegar a ser de un tercio de todos los glaucomas según el Eye Study Beaver Dam, aunque en Japón podría subir hasta los dos tercios.

papila

La causa no está identificada pero se ha asociado con migraña o fenomeno de Raynaud y en general con hipotensión arterial, hipercoagulabilidad, cardiopatías, hipotiroidismo, enfermedades autoinmunes y otros fenómenos vasculares.

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A diferencia del glaucoma hipertensivo, presentan con mayor frecuencia hemorragias papilares, mayor propensión a daño del nervio óptico a niveles relativamente bajos de pesión intraocular. El daño campìmétrico es más profundo, más agresivo y más central, siendo mayor del esperado por la apariencia del nervio óptico solo. También se detectan defectos más localizados de la capa de fibras nerviosas de la retina

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Se diagnostica mediante la observación del nervio óptico por oftalmoscopia directa o indirecta, campo visual o examen de la capa de fibras nerviosas (OCT, retinografía). Para su diagnóstico precoz no es suficiente la toma de presión intraocular aislada, si no un estudio en profundidad que evidencie el daño del nervio óptico y descarte otras causas posibles

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El tratamiento, al igual que en el resto de los glaucomas, es bajar la presión intraocular. La presión intraocular objetivo es aquella en la que no se observa progresión de la enfermedad. Los medios para conseguirlo son similares a los del resto de glaucomas (medicación, láser o cirugía). También habría que tratar las condiciones médicas subyacentes como anemias, arritmias, hipotiroidismo, enfermedades autoinmunes y migraña. El Glaucoma colaboration Study demostró que una reducción del 30 por ciento de la PIO puede prevenir la progresión en el glaucoma normotensivo.

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Glaucoma: Oftalmología regenerativa y matriz extracelular

Enfermedades degenerativas, incluyendo retinitis pigmentosa, degeneración macular relacionada con la edad y el glaucoma, aún carecen de tratamientos médicos efectivos. El gran reto para la oftalmología regenerativa es producir suficientes neuronas de la retina in vitro a partir de células madre. Las proteínas de la matriz extracelular son importantes para la auto-renovación de células madre y la diferenciación. Estas proteinas se han utilizado en combinación con diversos factores de crecimiento para expandir las células madre de la retina y producir neuronas retinianas. Esta revisión publicada  en el número de septiembre de 2014 de la revista Journal of glaucoma resume el conocimiento actual de cómo las proteínas de la matriz extracelular regulan la función de células madre y discute su aplicación en oftalmología regenerativa.

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Las proteinas de la matriz extracellular (lamininas, colágenos, fibronectina y proteoglicanos) se secretan en el espacio extracelular y forman una arquitectura de 3 dimensiones para apoyar a las células y tejidos estructuralmente y funcionalmente (regulan la determinación del destino celular, la diferenciación, la proliferación, la polaridad, la supervivencia , y migración).

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Células madre embrionarias humanas y células madre pluripotentes inducidas se han dirigido a diferenciarse en fotorreceptores y células del epitelio pigmentario de la retina  in vitro para recuperar funciones en modelos de enfermedad de la retina. Fotorreceptores derivados de células madre pueden recuperar respuesta a la luz en el ojo de ratón que carecen de fotorreceptores y se han mostrado resultados prometedores en el tratamiento de la degeneración macular en la primera fase de un ensayo clínico. Estos resultados demuestran que el trasplante de células de la retina derivadas de células madre en enfermedades degenerativas de la retina y glaucoma puede convertirse en una estrategia práctica.

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Recientemente, se ha demostrado que las células madre embrionarias pueden producir estructuras similares al nervio óptico o a la retina en cultivo en suspensión. En una retina enferma, donde la capa de fotorreceptores está completamente ausente, los fotorreceptores derivados de células madre trasplantadas a menudo no adoptan una morfología normal como fotorreceptor. Para el tratamiento eficaz de enfermedades degenerativas de fotorreceptores, es importante diseñar toda la capa de fotorreceptores con morfología uniforme. Las proteínas de la matriz extracelular podrían desempeñar un papel crítico en la orientación de las células fotorreceptoras en la misma dirección y mantenerlos intactos en la misma capa, jugando un papel fundamental en la ingeniería de tejidos de la retina u otras estructuras oculares.

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En conclusión, las proteínas de la matriz extracelular tienen un papel importante en la regulación de la auto-renovación y diferenciación de las células madre. Se han utilizado para expandir las células madre de Muller y de la retina en combinación con factores de crecimiento, así como para facilitar la diferenciación de células madre en fotorreceptores en combinación con diversos factores de crecimiento que promueven la diferenciación. En oftalmología regenerativa, las proteínas de la matriz extracelular tienen un futuro brillante en la producción eficiente de un tipo específico de células de la retina y en la ingeniería de la capa de fotorreceptores y otras estructuras oculares para el trasplante. Posteriores estudios serán necesarios para evaluar cómo diferentes proteínas de la matriz extracelular afectan a la producción de diversos tipos de células del ojo para el trasplante y para la ingeniería de la capa de fotorreceptores, córneas artificiales y lentes para el tratamiento de diversas enfermedades oculares.

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Síndrome de exfoliación y enfermedades cardiovasculares

El síndrome de exfoliación es una enfermedad sistémica y las alteraciones intraoculares, como el glaucoma,  representan sólo una parte de los signos clínicos. El material de exfoliación se ha identificado en las paredes de los órganos, la piel, y de los vasos viscerales. Se encontraron asociaciones significativas entre la exfoliación y diversas enfermedades vasculares sistémicas incluyendo elevados niveles plasmáticos de homocisteína, disfunción de miocardio, aneurisma aórtico, y lesiones de sustancia blanca. La presencia sistémica de material de exfoliación es posible independientemente de su presencia en el ojo

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Este articulo del número de agosto de 2014 del Journal of glaucoma estudia la relación entre exfoliación y enfermedades cardiovasculares. A pesar de las asociaciones mencionadas entre exfoliación y enfermedades vasculares sistémicas clínicamente significativas, los datos publicados no muestran aumento de la mortalidad. 

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Tampoco se sabe si para los pacientes que sufren de un trastorno cardiovascular o una enfermedad cerebrovascular el diagnóstico de exfoliación representa un factor de riesgo independiente para el empeoramiento de la enfermedad vascular sistémica.

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En resumen la desregulación cardiovascular sistémica y las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares están fuertemente asociados con la exfoliación en varias poblaciones. Las enfermedades sistémicas asociadas a la exfoliación no son específicos para ellas. Por lo tanto, el aumento de sus frecuencias en exfoliación pueden estar relacionados con ciertas alteraciones bioquímicas que contribuyen a su manifestación clínica. Los mecanismos exactos de acción y los cambios químicos necesitan más investigaciones que deben abordar las relaciones cuantitativas entre las posibles alteraciones bioquímicas y la severidad de la disfunción vascular.

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Glaucoma: Disminución de PIO al elevar la cabeza en la cama: levantar cabecero de la cama vs múltiples almohadas.

Este estudio publicado en el número de septiembre de la revista Eye evalúa los efectos de los diferentes métodos de elevación de la cabeza sobre la presión intraocular (PIO) en individuos sanos en posición supina.

sentado

Se midió la PIO en posición sentada y supina, con la cabeza plana y elevada 30° mediante dos métodos diferentes:

1-elevar la cabecera de la cama  

2-múltiples almohadas.

Se midió la PIO en ambos ojos 10 min después de asumir cada posición.

 supina

La PIO de ambos ojos sentado era menor que la medida en posición supina con la cabeza plana. En comparación con la que se mide en la posición supina con la cabeza plana, la PIO media fue menor cuando se mide en la posición supina con la cabeza elevada 30° por la cabecera de cama, mientras que la media de la PIO no fue significativamente diferente cuando se mide en decúbito supino con la cabeza elevada usando múltiples almohadas.

 30 grados

En conclusión, la PIO era menor cuando se mide en la posición supina con la cabeza mantenido por la elevación de la cabecera de cama en comparación con la que se mide cuando se acuestan. Sin embargo, tal reducción de la PIO inducida por la posición con la cabecera erguida, no se encontró cuando la cabeza se mantuvo elevada por el uso de múltiples almohadas. Estos hallazgos sugieren que la elevación de la cabeza utilizando múltiples almohadas no puede ayudar a reducir la PIO.

almohada

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Glaucoma: Relación de los factores sociodemográficos y el cumplimiento del tratamiento

El objetivo de este estudio publicado en el número de septiembre de la revista Journal of Glaucoma es investigar la relación entre los factores sociodemográficos y falta de cumplimiento del tratamiento con colirios tópicos para el glaucoma.

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Se estudiaron pacientes con glaucoma en tratamiento médico entre 2011 y 2012 y se definió la falta de persistencia como 14 días sin medicación durante el último año. También se estudio la relación entre los factores sociodemográficos y el número medio de días sin tratamiento.

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Mas de la mitad de los pacientes (54%) no cumplieron el tratamiento para el glaucoma durante el período de estudio de 1 año. Los pacientes con ingresos por debajo del promedio tenían el doble de probabilidades de ser no cumplidores e incumplían el tratamiento durante un mayor número de días.

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En conclusión, aquellos pacientes con glaucoma cuyos ingresos se sitúan por debajo de nivel socioeconómico medio tienen un riesgo mayor de no cumplir el tratamiento con colirios para el glaucoma, lo que es potencialmente amenazante para la visión a largo plazo.

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Riesgo de glaucoma asociado al uso de fluorquinolonas sistémicas

El objetivo de este estudio publicado en el número de septiembre de 2014 de la revista Journal of glaucoma evalúa el riesgo de desarrollar glaucoma en pacientes que toman fluoroquinolona (antibióticos como Ciprofloxacino, Moxifloxacino…) sistémica.

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Se realizó un estudio entre sujetos que habían visitado al oftalmólogo en la provincia de Columbia Británica, Canadá de 2000 a 2007. Para cada caso, se seleccionaron 5 controles y se emparejaron con los casos por edad.

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Los 2 grupos tenían la misma edad promedio de 65 años y comorbilidades sistémicas comparables, incluida la hipertensión, enfermedad arterial coronaria y la diabetes. No hubo asociación estadísticamente significativa entre el uso de fluoroquinolonas sistémicas y el desarrollo de glaucoma para el uso actual, el uso reciente o el uso anterior. En el grupo de uso distante de fluoroquinolonas sistémicas se apreció un pequeño aumento del riesgo, estadísticamente significativo, de desarrollar glaucoma.

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En conclusión no hubo aumento en el riesgo de desarrollo de glaucoma con el uso actual, reciente o pasado de fluoroquinolona sistémica pero un incremento mínimo del riesgo, estadísticamente significativo, se asoció con el uso distante. Los estudios futuros deben examinar más un retraso en la respuesta potencial con fluoroquinolonas en el glaucoma.

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Seguimiento de los movimientos oculares para valorar la lectura en pacientes con Glaucoma

Este estudio publicado en el número de la revista Journal of Ophthalmology de mayo de 2014 estudia el diferente rendimiento de los dos ojos en la lectura en pacientes con glaucoma.

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La lectura se cita a menudo como una tarea exigente para los pacientes con afectación del campo visual, sin embargo, la velocidad de lectura varía ampliamente entre los pacientes y no parece ser predecible por las medidas estándar de la función visual.

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El estudio tuvo como objetivo investigar la duración de lectura y los movimientos oculares al leer pasajes cortos de texto en peor ojo del paciente (CV más afectado) en comparación con su mejor ojo (CV menos afectado). La duración de la lectura y la tasa de movimientos sacadicos fueron significativamente diferentes en promedio en el ojo peor si se compara con el mejor ojo en 14 pacientes con glaucoma. La mediana de la diferencia entre los ojos en la desviación media (DM) fué de 9,8 (8,3-14,8) dB. Las diferencias no se relacionaron con el tamaño de la diferencia en la DM entre los ojos. Los pacientes con un defecto más pronunciado de duración en su ojo peor hicieron una mayor proporción de “regresiones” (movimientos sacadicos hacia atrás) y no presentaron los patrones de lectura esperados al leer con el ojo peor si se compara con el mejor ojo.

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En conclusión un estudio en pacientes con enfermedad asimétrica, junto con seguimiento de los ojos, proporciona un diseño experimental útil para explorar el rendimiento de la lectura en el glaucoma.

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Síndrome de apnea obstructiva del sueño y neuropatía óptica glaucomatosa

En este estudio publicado en el número de mayo de la revista Graefe´s archive for clinical and experimental ophthalmology se aborda la relación entre estas patologías. El síndrome de apnea-hipopnea del sueño está ampliamente aceptado como un factor de riesgo para el glaucoma. Cada vez hay más evidencia de que la prevalencia de glaucoma es mayor en estos pacientes, especialmente en aquellos con enfermedad severa con índice de apnea-hipopnea (IAH)> 30.

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El adelgazamiento de la córnea, los cambios de disco óptico y anomalías en las pruebas electrofisiológicas se han descrito en estos pacientes, incluso con resultados normales en el nervio óptico y CV, lo que sugiere la implicación subclínica del nervio óptico no detectable en exámenes oftalmológicos convencionales.

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La patogenia de la afectación del nervio óptico se ha relacionado con factores vasculares y mecánicos.

Los factores vasculares incluyen hipoxia recurrente con  aumento de la resistencia vascular, desregulación autonómica, estrés oxidativo e inflamación vinculada a la hipoxia y posterior reperfusión, disminución de la presión de perfusión cerebral y el daño hipóxico directo en el nervio óptico.

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Los factores mecánicos incluyen aumento de la PIO durante la noche en relación con la posición supina y la obesidad, aumento de la presión intracraneal y el agotamiento de las fibras elásticas de la lámina cribosa y/o trabécula.

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En conclusión, la evaluación oftalmológica debe ser recomendada en pacientes con síndrome de apnea-hipopnea del sueño grave, y la presencia de trastornos del sueño debe ser investigado en pacientes con glaucoma, especialmente en pacientes con glaucoma normotensivo y en aquellos con daño progresivo a pesar de la PIO controlada, así como el tratamiento con presión positiva continua de la vía aérea puede contribuir a la estabilización de la progresión del daño glaucomatoso.

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Respuesta a la reducción de la presión de perfusión ocular por la alteración de la presión arterial o la presión intraocular

En este estudio publicado en la  web de la sociedad europea de glaucoma en julio de 2014 se plantea la hipótesis de que la autorregulación del flujo sanguíneo en la cabeza del nervio óptico tiene menos reserva para mantener el flujo normal de sangre si disminuye la presión de perfusión ocular inducida por la disminución de presión arterial que en una disminución similar de la presión de perfusión ocular inducida por un aumento de presión intraocular.

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Doce primates no humanos fueron anestesiados por infusión intravenosa continua de pentobarbital. El flujo sanguíneo del nervio óptico fue supervisado por flujometría láser. En el primer grupo de animales, se mantuvo el ojo con una presión intraocular en 10 mmHg utilizando un depósito de solución salina conectada a la cámara anterior. La presión arterial se redujo gradualmente por una inyección lenta de pentobarbital. En el segundo grupo, la presión intraocular se aumentó lentamente de 10 mmHg a 50 mmHg al elevar el depósito. En ambos grupos experimentales, el flujo sanguíneo del nervio óptico se midió de forma continua. La presión sanguínea y la presión intraocular se registraron simultáneamente en todos los experimentos.

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El flujo sanguíneo del nervio óptico mostró diferencias significativas entre los dos grupos. Se disminuyó significativamente más en el grupo de la presión arterial en comparación con el grupo de la presión intraocular cuando la presión de perfusión ocular se redujo a 35 mmHg y por debajo. También hubo una interacción significativa entre los cambios de flujo de sangre y el tratamiento ocular, la presión de perfusión, lo que indica la diferencia de flujo de sangre gradualmente ampliada entre los dos grupos fue debido a la disminución de la presión de perfusión ocular.

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En conclusión los resultados muestran que el flujo de sangre del nervio óptico es más susceptible a una disminución de la presión de perfusión ocular inducida por la reducción de la presión arterial en comparación con la inducida por el aumento de la presión intraocular. Esta vulnerabilidad de la autorregulación del flujo sanguíneo a la presión arterial baja puede proporcionar evidencia experimental relacionada con la fisiopatología hemodinámica en glaucoma.

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