Glaucoma: Manejo de hipertensión ocular y glaucoma en uso de Betabloqueantes y nitratos sistémicos

En este estudio publicado en el web de la sociedad europea de glaucoma en enero de 2015 se evalúa el efecto de los Betabloqueantes y nitratos sistémicos como hipotensores oculares.  

 accion

Los Beta-bloqueantes y nitratos sistémicos se utilizan con frecuencia en los ancianos. Se ha sabido durante muchos años que los beta-bloqueantes sistémicos disminuyen la presión intraocular (1). Esto fue confirmado recientemente en una gran población basada en estudio transversal (2). Los betabloqueantes orales reducen la presión intraocular en 1 mmHg y los nitratos sistémicos en 0.7mmHg en promedio, en comparación con aquellos que no utilizan el medicamento, independientemente de la edad, el sexo o el índice de masa corporal. Una diferencia de 1 mmHg es relativamente grande a nivel de población y se traduce en un 14% de menor riesgo de la incidencia de glaucoma incidente a los 5 años para los individuos en tratamiento con betabloqueantes orales y un 10% de reducción en el riesgo para aquellos con nitratos (3).

Betabloqueantes

Aunque la prescripción concomitante de betabloqueantes orales y tópicos no es una práctica óptima es algo que ocurre muy a menudo en la vida real (4). Por lo tanto, el inicio o la interrupción de estos medicamentos sistémicos pueden tener implicaciones para el manejo de un paciente con glaucoma conocido ya que puede requerir un ajuste en el régimen de medicación tópica.

 Referencias:

 1. Philips Cl, Howitt G, Rowlands DJ. Propanalol as ocular hypotensive agent.  Br J Ophthalmol 1967; 51: 222-226.2014; 121: 1501-1507

2. Khawaja AP, Chan MPY, BroadwayDC et al Systemic medication and intraocular pressure in a British population.  The EPIC ? Norfolk Eye Study.  Ophthalmology 2014; 121: 1501-1507

3. De Voogd S, Ikram MK, Wolfs RC.  Incidence of open-angle glaucoma in a general elderly population: the Rotterdam Study.  Ophthalmology 2005; 112: 1487-1493.

4. Goldberg I, Adena MA.  Co-prescribing of topical and systemic beta-blockers in patients with glaucoma: a quality use of medicine issue in Australian practice. Clin Experiment Ophthalmol 2007; 35: 700-705.

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Glaucoma, diabetes y glucemia en ayunas.

En este estudio publicado en el número de enero de la revista Ohthalmology se realizó una revisión sistemática para resumir la asociación de la diabetes y los niveles de glucosa en sangre con el glaucoma, la presión intraocular, y la hipertensión ocular en la población general.

 insulin

La diabetes se ha propuesto como un factor de riesgo para el glaucoma, pero los estudios epidemiológicos han sido inconsistentes, y la asociación sigue siendo controvertida. Por otra parte, no hay revisiones sistemáticas que estudien otras anomalías metabólicas, con el riesgo de glaucoma.

 glauc

Se identificaron 47 estudios que incluyeron 2 981 342 personas de 16 países. El riesgo relativo combinado para el glaucoma comparando los pacientes con diabetes con aquellos sin diabetes fue de 1,48. El riesgo de glaucoma aumenta un 5% por cada año transcurrido desde el diagnóstico de la diabetes. La diferencia media combinada de la presión intraocular comparando los pacientes con diabetes, con los que no tienen diabetes fue 0,18 mmHg, mientras que el aumento promedio combinado de la presión intraocular asociada con un aumento de 10 mg/dl en glucosa en ayunas fue de 0,09 mmHg.

 PIO

En conclusión, la diabetes, la duración de la diabetes y los niveles de glucosa en ayunas se asociaron con un aumento significativo del riesgo de glaucoma. La diabetes y los niveles de glucosa en ayunas se asociaron con un incremento de presión intraocular.

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Glaucoma: Adherencia de los pacientes con glaucoma al tto tópico.

El objetivo de este estudio publicado en el número de enero de 2015 de la revista Patient Preference and Adherence fué determinar la adherencia de los pacientes con glaucoma a su medicación tópica. Además, se evaluaron las relaciones entre los comportamientos de adhesión y los datos demográficos de los pacientes, las características clínicas, y su conocimiento sobre el glaucoma.

adherencia2 

Se realizó un estudio prospectivo de 123 pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto que recibieron un cuestionario estandarizado que evaluaba los conocimientos y las medidas de adhesión a medicamentos. Dos meses más tarde, un segundo cuestionario reevaluó las medidas de adherencia ARMS2, VAS-AD.

cuestionario 

Se observó una buena correlación entre las tres medidas de adherencia. El 18,5% de los pacientes siempre tomó su colirio correctamente, y el 77,9% de los pacientes reportaron no haber perdido una sola dosis en los últimos 14 días. No hubo correlación significativa entre los datos demográficos de los pacientes o de los conocimientos sobre el glaucoma y las medidas de adherencia. Entre las características clínicas, sólo la ceguera de ojos mostró una correlación significativa.

glau 

En conclusión, en este estudio, no se encontraron relaciones generales entre la adherencia a la medicación y los datos demográficos de los pacientes, las características clínicas, o el conocimiento sobre el glaucoma. Se puede suponer que se requieren estrategias más individualizadas para optimizar los comportamientos de adhesión.

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Glaucoma: Síndrome de Posner-Schlossman CMV (+) tratados con ganciclovir

El síndrome de Posner-Schlossman se define como una uveítis hipertensiva unilateral que provoca episodios limitados y de corta duración en adultos jóvenes.

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El objetivo de este estudio publicado en el número de noviembre de la revista American Journal in Ophthalmology de 2014 es evaluar las características clínicas y los resultados terapéuticos en pacientes con síndrome de Posner-Schlossman y citomegalovirus sometidos a tratamiento con ganciclovir tópico.

 ganciclovir

En pacientes con síndrome de Posner-Schlossman se investigaron y compararon mediante reacción en cadena de la polimerasa las presentaciones iniciales y los datos de seguimiento de los pacientes CMV positivos y negativos.

 endotelio

Se observó una pérdida severa de células endoteliales y un mayor número de ojos que requieren cirugía filtrante de glaucoma en pacientes con Posner-Schlossman y CMV-positivo. Todos los ojos infectadas con CMV tratados con ganciclovir tópico al 2% mostraron un nivel indetectable en las siguientes muestras y durante el seguimiento, el número medio de agentes antiglaucomatosos disminuyó, y se observó una frecuencia similar de picos en la presión intraocular en ambos grupos.

 pcr

Los pacientes con ojos CMV positivo con una duración de la enfermedad a los 5 años eran propensos a requerir cirugía de glaucoma. Todos los pacientes que recibieron cirugía mostraron PCR negativo a CMV durante el ataque de la PIO, pero experimentaron sinequias anteriores periféricas grave y obstrucción pigmento. Ambos grupos mostraron una probabilidad similar de pérdida progresiva de las células endoteliales. cmv

En conclusión, el tratamiento con ganciclovir fue eficaz para la limpieza de la carga viral, ayudando al control de la PIO, y a preservar el endotelio corneal de pacientes con síndrome de Posner-Schlossman y CMV-positivo. El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado pueden disminuir el riesgo de glaucoma avanzado y evitar la cirugía de glaucoma en los casos de larga duración.

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Factores que influyen en los cambios de PIO después de LASIK y PRK

El propósito de este estudio publicado en el número de noviembre de la revista Ophthalmology es describir los factores que influyen en el cambio de la PIO y desarrollar un modelo predictivo después de LASIK y PRK.

 miopia

Se obtuvieron datos sobre aspectos específicos preoperatorios como espesor corneal central, PIO, refracción manifiesta, queratometría promedio, edad, género, y PIO postoperatoria en 1 semana, 1 mes y 3 meses en pacientes sometidos a PRK y LASIK.

 lasik

Las correcciones hipermétropes experimentaron una disminución de la PIO menor que las miopes para PRK y LASIK. Los pacientes que fueron sometidos a LASIK tenían 0,94 mayor disminución de la PIO que los sometidos a PRK, lo que refleja el efecto del flap lamelar. La disminución de la PIO se relaciona linealmente con el equivalente esférico preoperatorio para PRK y LASIK miópico, débilmente correlacionado con el de LASIK hipermetrópico, y no relacionada con la PRK hipermetrópica.

 glasses

El único gran predictor de cambio de la PIO preoperatoria fué a través de todas las correcciones. Mediante el uso de los datos disponibles, se elaboró ​​un modelo para predecir el cambio PIO postoperatoria en 1 mes, y este fué capaz de explicar el 42% de la variación de la PIO después de LASIK miópico, el 34% después de PRK miópica, el 25% del cambio después de LASIK hipermetrópico, y el 16% de la PRK hipermetrópica.

 prk

En conclusión la PIO en los procedimientos miopes disminuyó más que en procedimientos hipermétropes; Esta disminución fue proporcional a la cantidad de error de refracción corregida. Independientemente de la corrección de la refracción, la creación del colgajo LASIK lamelar disminuyó la PIO medida por 0,94 mmHg. Se desarrollo un modelo de ajuste para el cambio de la PIO y puede permitir una mejor interpretación de los valores de PIO post-cirugía.

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Glaucoma: pérdida de AV y CV y como afecta el funcionamiento psicosocial

En este artículo publicado en el número de Diciembre de la revista Ophthalmology se examina el impacto del glaucoma y de la disminución de agudeza visual (AV) y campo visual (CV) en el funcionamiento psicosocial.

 gla

Se comparó el funcionamiento psicosocial entre 192 participantes con glaucoma bilateral y pérdidas de AV o CV. El glaucoma se definió utilizando los criterios Hodapp-Anderson-Parish y se evaluaron los resultados del cuestionario de calidad de Vida en Glaucoma 36 para determinar el impacto independiente de glaucoma y las pérdidas de AV y CV en el funcionamiento psicosocial.

cv

Las principales medidas de resultado utilizadas fueron la ansiedad, la propia imagen, el bienestar psicológico, y la confianza en el cuidado de la salud.

anx

Los pacientes con glaucoma tenían un 63% mayor ansiedad, un 71% inferior autoimagen, un 38,3% menos bienestar psicológico, y un 32,4% de reducción de la confianza en la atención de salud que los pacientes sin glaucoma. Las peores categorías de AV y pérdida de CV tuvieron un funcionamiento psicosocial más reducido en comparación con los controles. Con el empeoramiento de AV hubo un aumento lineal de la ansiedad y empeoró la autoimagen. Con el empeoramiento del CV la ansiedad aumentó y la autoimagen empeoró.

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En conclusión el glaucoma afecta negativamente el funcionamiento psicosocial. En una etapa temprana con pérdida leve de CV afecta negativamente a la ansiedad, la imagen de sí mismo, y la confianza en el cuidado de la salud. Como la AV empeora en el glaucoma avanzado, la ansiedad empeoró y la propia imagen se deterioró. Es necesaria la concienciación de que en el glaucoma tanto las pérdidas de AV como de CV en diferentes etapas de glaucoma tienen un impacto negativo en el funcionamiento psicosocial.

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Glaucoma: Relación con el síndrome apnea obstructiva del sueño

En esta revisión publicada en la web de la sociedad europea de glaucoma en el mes de Noviembre de 2014 se plantea que si el glaucoma progresa a pesar de tener la PIO controlada, puede estar indicado investigar y tratar el síndrome de apnea obstructiva del sueño.

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La fisiopatología exacta de glaucoma aún es poco conocida, pero el papel de la desregulación vascular cada vez se tiene más en cuenta. El síndrome de apnea obstructiva del sueño, una condición todavía infradiagnosticada, se ha asociado con la disfunción autonómica, la hipoxia transitoria, disminución de la presión de perfusión ocular, el aumento de la resistencia vascular, el estrés oxidativo y los cambios en la PIO (1). Aunque un gran estudio prospectivo no mostró relación entre síndrome de apnea obstructiva del sueño y glaucoma (2), otros estudios han informado de un aumento de la prevalencia del síndrome de apnea obstructiva del sueño en pacientes con glaucoma (3-5). Se ha demostrado la relación del adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina y una reducción en los índices del campo visual en los individuos con síndrome de apnea obstructiva del sueño (1,3).

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En aquellos pacientes con sospecha de progresión de glaucoma con PIO aparentemente controlada y sobre todo con síntomas y signos sugestivos de síndrome de apnea obstructiva del sueño, parece razonable hacer polisomnografía o poligrafía respiratoria. Aunque los posibles beneficios clínicos del tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño en el glaucoma y la oclusión de la vena retiniana siguen sin resolverse, los meritos de la terapia continua con presión positiva de la vía aérea son cada vez nas considerados y tiene el beneficio adicional de reducir la mortalidad cardiovascular y la disminución de la somnolencia diurna, lo que reduce los accidentes de tráfico.

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Referencias:

1. Pérez-Rico C, Guitiérrez-Diaz E, Mencia-Gutiérrez E et al. Obstructive sleep apnoea-hypopnoea syndrome (OSAHS) and glaucomatous optic neuropathy.  Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2014 May 25 (Epub ahead of print).

2. Aptel F, Chiquet C, Tamisier R et al. Association between glaucoma and sleep apnoea in a large French multicentre prospective cohort.  Sleep Med, 2014;15(5):576-81

3. Xin C, Zhang W, Wang L et al. Changes of visual field and optic nerve fibre layer in patients with OSAS.  Sleep Breath 2014 May 8 (Epub ahead of print).

4. Bilgin G. Normal-tension glaucoma and obstructive sleep apnoea syndrome: a prospective study.  BMC Ophthalmol 2014:14:27.

5. Lin CC, Hu CC, Ho JD et al. Obstructive sleep apnoea and increased risk of glaucoma: a population-based matched-cohort study.  Ophthalmology, 2013;120(8):1559-64

 

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Glaucoma: La hipotensión sistémica nocturna aumenta el riesgo de progresión.

El objetivo de este estudio publicado el mes de octubre de 2014 en la revista Ophthalmology y realizado en pacientes con glaucoma de tensión normal fué determinar si los pacientes con hipotensión nocturna están en mayor riesgo de perdida de campo visual que aquellos sin hipotensión nocturna.

 glau

Se evaluaron las características clínicas, incluyendo la hipertensión sistémica, los medicamentos orales y oftalmológicos y un examen oftalmológico completo al inicio del estudio y seguimiento. La presión arterial era monitorizada cada 30 minutos durante 48 horas con un dispositivo de registro ambulatorio al inicio y a los 6 y 12 meses.

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Ochenta y cinco pacientes con glaucoma de tensión normal fueron incluidos. El 29%  había progresado en los 5 campos visuales recogidos antes de inscripción en el estudio. La presión arterial media nocturna se comparó con la diurna. Durante el tiempo de sueño la presión arterial fue de 10 mmHg por debajo de la diurna y fué un predictor significativo de la progresión de la perdida del campo visual.

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En conclusión la hipotensión nocturna acumulada predijo la pérdida del campo visual. Estos datos sugieren que la duración y magnitud de la disminución de la presión arterial nocturna por debajo de la diurna, especialmente presiones que son 10 mmHg inferiores durante la noche, predicen la progresión del glaucoma de tensión normal. La disminución de la presión arterial nocturna, tanto si se producen de forma espontánea o como resultado de medicamentos, puede conducir a un empeoramiento de los defectos del campo visual. Por tanto la toma de presión aislada no es suficiente para realizar un diagnóstico y seguimiento adecuado del glaucoma, y es necesaria la realización de un estudio integral con pruebas complementarias.

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Glaucoma: Importancia de las revisiones periódicas en el diagnóstico precoz

El glaucoma crónico de ángulo abierto (representa mas del 90% de los glaucomas) es una enfermedad progresiva que no presenta signos o síntomas que puedan ser identificables por el paciente hasta estadios muy avanzados de la enfermedad. El objetivo principal en el glaucoma es el diagnóstico en el estadio más precoz posible de la enfermedad para controlar la presión intraocular y evitar la progresión del daño en el nervio óptico, ya que cuando este aparece no es posible recuperar esas zonas lesionadas. Para ello son fundamentales las revisiones periódicas en el oftalmólogo para poder detectarlo lo antes posible.

 cv

La Academia americana de oftalmología (AAO) recomienda un examen ocular completo si son menores de 40 años y no tienen factores de riesgo conocidos de glaucoma, cada 5 a 10 años. Esto incluye pruebas complementarias para el glaucoma. A medida que aumenta la edad recomienda aumentar la frecuencia de los examenes oculares.

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La AAO también sugiere que las personas que están en riesgo de glaucoma se realicen exámenes oculares completos de acuerdo con el calendario siguiente:

 – Edad de 40 a 54 años, cada 1 a 3 años

 – Edad de 55 a 64 años, cada 1 a 2 años

 – Edad 65 años, cada 6 a 12 meses

El oftalmólogo puede aconsejar exámenes oculares más frecuentes, dependiendo de su nivel de riesgo y la salud general del ojo.

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Las personas con mayor riesgo para el glaucoma incluyen aquellos de mediana edad y mayores. La probabilidad de padecer glaucoma se hace mayor a medida que avanza la edad, especialmente después de los 40 años. Factores de riesgo asociados son:

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 – Historial familiar de glaucoma.

 – Presión ocular alta.

 – Raza negra (glaucoma de ángulo abierto ).

 – Asiáticos orientales y personas con ascendencia de Asia oriental (glaucoma de ángulo cerrado ).

 – Hipermetropía (mayor riesgo de desarrollar glaucoma de ángulo cerrado).

 – Lesión o cirugía ocular, tales como cataratas.

 – Miopia (glaucoma ángulo abierto)

 – Diabetes.

 – Presión arterial alta (hipertensión).

 – Tratamiento con corticosteroides.

Debido a que las personas con glaucoma pueden tener presiones oculares normales (glaucoma normotensivo), la medición de la presión ocular (tonometría) no debe ser utilizado como la única prueba para el glaucoma. Debe de ser combinada con otras pruebas (campo visual, OCT, paquimetría corneal, análisis de la biomecánica corneal (Corvis)) para asegurarnos de que el glaucoma puede ser detectado lo mas precozmente posible.

 corvis

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Glaucoma: Corvis ST, propiedades biomecánicas de la cornea y glaucoma

En este estudio publicado en la revista British Journal of ophthalmology se evalúa la concordancia de la presión intraocular y el espesor de la córnea obtenidas con el tonómetro de no contacto (Corvis ST) frente al tonómetro de aplanación de Goldmann y la paquimetría corneal ultrasónica.

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Se estudiaron pacientes con hipertensión ocular, con glaucoma de ángulo abierto y sanos realizando mediciones con Corvis ST, tonómetro de Goldmann y paquimetría ultrasónica. Los resultados de la medición de la PIO y el espesor corneal con el Corvis ST revela muy buena repetibilidad y una buena precisión en sujetos sanos y pacientes con HTO y glaucoma.

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Por otra parte el Dr. Chang, profesor de la universidad de Stanford, publica en Ophthalmology Times un estudio que indica que las córneas de los ojos con glaucoma pueden ser más débiles y más deformables que las córneas de los ojos normales e indica que “El espesor de la córnea y la histéresis no pueden explicar todas las diferencias biomecánicas de la córnea entre los ojos con y sin glaucoma”

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Se compararon 102 pacientes con glaucoma con 66 controles normales. El mayor tiempo de concavidad difirió entre los dos grupos 16,77 segundos en el grupo con glaucoma en comparación con 17,01 segundos en el grupo de controles normales.

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Corvis ST combina un neumotonómetro con una cámara de Scheimpflug de alta velocidad que recoge imágenes a 4330 fotogramas por segundo para visualizar la deformación de la córnea.

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El dispositivo es capaz de medir la PIO, el espesor corneal central y varios parámetros biomecánicos novedosos, incluyendo la amplitud de la deformación y de la córnea hacia el interior y hacia el exterior en aplanación, longitud y velocidad, así como el mayor tiempo de concavidad.

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Los autores encontraron una fuerte correlación entre la PIO medida por el dispositivo y un neumotonómetro sin contacto y entre el espesor corneal central medido por el dispositivo y la paquimetría ultrasónica.

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Otros estudios publicados en investigative ophthalmology & visual science, review of ophthalmology  y Ophthalmology confirman la buena repetibilidad y precisión de Corvis ST para evaluar la presión intraocular el espesor corneal central y las propiedades biomecánicas de la cornea.

Desde hace casi un año trabajamos con Corvis en Qvision, lo que nos permite ofrecer a nuestros pacientes la ventaja de una valoración lo mas precisa posible de su presión intraocular, teniendo en consideración todos los factores que pueden influir en la misma (paquimetría. propiedades biomecánicas de la cornea…), evitando factores de confusión que puedan retrasar el diagnóstico de la enfermedad e influir en su seguimiento.

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