(5/44) #QvisionIHCConceptosClave: Las explicaciones de cómo funcionan los tratamientos pueden ser erróneas

febrero 6th, 2019
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La entrada introductoria a esta serie, sirvió para explicar la necesidad de que toda la Sociedad, independientemente de la formación previa de cada Persona, tenga acceso a los recursos que nos permitan tomar las decisiones más adecuadas para nuestra Salud de un modo consciente. Sobre todo, porque a menudo encontramos en los medios de comunicación titulares sensacionalistas que sobreestiman los beneficios de un tratamiento o que, al contrario, sobrevaloran sus efectos negativos.

El quinto concepto de la serie #QvisionIHCConceptosClave se titula: “Las explicaciones de cómo funcionan los tratamientos pueden ser erróneas”. Es decir, en teoría, hay tratamientos que debieran funcionar para una determinada enfermedad o situación y de una determinada forma, y sin embargo, no lo hacen al ser llevados a la práctica. E incluso, en ciertas ocasiones, pueden resultar perjudiciales.

Un fenómeno que ocurre en la investigación en este tipo de casos, es el sesgo de publicación en los resultados que diferen de lo que se esperaba cuando se comenzó con dicha investigación. Ocurre por un lado entre los investigadores, que optan por no publicar los resultados, o mostrar únicamente o haciendo hincapié en los resultados atractivos. Y por otro lado, entre los editores de las revistas científicas y los revisores, que en ocasiones prefieren publicar resultados atractivos. De modo que, en ciertos aspectos de las Ciencias de la Salud, existen vacíos de evidencia científica suficiente para determinar si realmente algunos tratamientos pueden mejorar nuestra Salud.

Si tenéis interés en ampliar la información sobre este tema, os dejo el enlace a la charla TED de Ben Goldacre, un médico británico, académico y escritor de ciencia, que es además investigador en el Centro de Medicina Basada en Evidencia, del Departamento de Ciencias de la Salud de Atención Primaria de Nuffield de la Universidad de Oxford y fundador de la campaña AllTrials y OpenTrials, cuyo objetivo es garantizar la práctica abierta y controlada en los ensayos clínicos.

Volviendo al concepto 5/44, vamos a ver un ejemplo para comprenderlo mejor. Como ya he referido en entradas anteriores el objetivo de esta serie y mi intención no es explicar y debatir sobre técnicas de Oftalmología ni tratamientos farmacológicos, sino que a través de ejemplos habituales de Salud Ocular se entiendan los Conceptos IHC de una forma clara. Por ello, espero que se comprenda que hablaré de la Cirugía de Cataratas sin profundizar y sin entrar en detalles. Simplemente servirá de hilo conductor para entender mejor el Concepto 5/44. En este caso, conoceremos una teoría sobre cómo deberían ayudar las vitaminas en la prevención o retraso de las cataratas y como no tiene porqué funcionar cuando se lleva a la práctica.

De forma sencilla y simplificada, la Catarata es el proceso de opacificación del cristalino. La patogénesis de las Cataratas asociadas a la edad es multifactorial y todavía no se comprende por completo. Además de la edad, otros factores de riesgo que pueden influir en su formación son la diabetes, la exposición a radiación ultravioleta (UV), los corticoides, y el consumo de alcohol y tabaco. Del mismo modo, la Catarata puede evolucionar con mayor intensidad en situaciones de traumatismo ocular, cirugía vitreo-retiniana y uveítis. (1, 2)

Durante los últimos años, se cree que el envejecimiento y la radiación UV juegan un importante papel en el proceso oxidativo que sufre el cristalino en el desarrollo de la catarata. (3, 4) De modo que, para este concepto clave el ejemplo que tenemos ante nosotros es: la catarata se produce por un proceso oxidativo, por lo que teróricamente el tratamiento con vitaminas con propiedades antioxidantes debería prevenir o retrasar su aparición.

Desde la Biblioteca Cochrane realizaron una Revisión Sistemática de todos los artículos que trataban sobre las vitaminas con propiedades antioxidantes y su relación con la prevención o retraso de la Catarata. (5) Para ello emplearon la metodología rigurosa que caracteriza las revisiones Cochrane y buscaron publicaciones científicas que cumplieran las siguientes condiciones:

- Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECAs) con un seguimiento de al menos 1 año

- ECAs en los que se comparara Betacarotenos, Vitamina C y Vitamina E en cualquier forma, dosis o combinación, con otro tipo de vitamina antioxidante, placebo o no suplementación

- Búqueda de artículos en multitud de bases de datos de artículos de Ciencias de la Salud, así como en webs de ensayos clínicos y otras fuentes de literatura científica que aseguran que no se está dejando información relevante sin tener en cuenta

 

En cuanto a los resultados, prestaron atención a:

– Incidencia de Cataratas

– Incidencia de extracción de Cataratas

– Progresión de Catarata

– Pérdida de visión

– Efectos adversos de las vitaminas antioxidantes

 

Tras la búsqueda bibliográfica recuperaron 1861 artículos, de los cuales tras seguir los criterios de inclusión y exclusión preestablecidos formaron parte de la síntesis cualitativa y cuantitativa 9 y 6, respectivamente. Los artículos incluidos fueron sometidos a una evaluación para concocer su posible sesgo en diferentes aspectos como: distribución de la muestra en grupos, cegamiento y reporte incompleto o selectivo de datos, entre otros, y excepto en uno, en todos los demás no hubo presencia de sesgo para ninguna de las características estudiadas.

Los resultados de esta revisión ponen de manifiesto que las Vitaminas con propiedades antioxidantes:

A) Betacaroteno frente a placebo: el cálculo sobre 57.703 sujetos (cómputo de dos ensayos) proporciona como resultado que no hay evidencia de que la suplementación con beta-caroteno reduzca el riesgo de incidencia de catarata en un periodo de 2 años. Riesgo relativo (RR) de 0.99 (95% CI 0.91 to 1.08).

B) Vitamina C frente a placebo: los datos de 14.641 sujetos varones muestran que existe evidencia de que la Vitamina C no reduce el riesgo de incidencia de catarata en un periodo de 8 años. Hazard Ratio (HR) de 1.02 (95% CI 0.91 to 1.14).

C) Vitamina E frente a placebo: el cómputo de datos de 50.059 sujetos pertenecientes a tres ensayos clínicos muestra que tampoco la Vitamina E reduce el riesgo de incidencia de catarata respecto al placebo en un periodo de entre 4 a 9,7 años de seguimiento. RR 0.97 (95% CI 0.91 to 1.04).

D) Vitaminas C y E frente a placebo: los datos de 14.641 sujetos varones ponen de nuevo de manifiesto la misma afirmación que en los apartados anteriores, la combinación de Vitaminas C y E no reducen la incidencia de riesgo de catarata respecto al placebo. HR 0.98 (95% CI 0.84 to 1.15).

En los apartados A y C en los que los resultados han sido meta-analizados, el test de heterogeneidad mostró que no existía diferencia significativa entre los estudios comparados, con valores de I2=0% (P=0.69 y P=0.90, respectivamente) en ambos casos; lo que pone de manifiesto que los estudios que se estaban comparando tienen características similares y que pueden ser perfectamente combinados para obtener resultados con mayor potencia estadística que si se calculan por separado.

Los resultados de incidencia de extracción de catarata y pérdida de agudeza visual fueron en la misma línea que los anteriores, obteniendo que en ningún caso el riesgo de incidencia de extracción de catarata era menor que en el grupo de placebo, y sin encontrar diferencias visuales. La falta de homogeneidad en la categorización de la progresión de catarata no permitió meta-analizar los datos.

En cuanto a los efectos adversos, el riesgo de amarilleamiento de la piel fue mayor en los sujetos que tomaron Betacarotenos o Vitaminas C y E respecto a los que se les asignó placebo en todos los estudios, excepto en uno en el que no encontraron diferencias entre ambos grupos. Por último, uno de ellos demostró mayor riesgo de sangrado por la nariz en el grupo de Vitamina E (RR 1.06, 95% CI 1.01 to 1.11).

Con todo lo anterior, podemos concluir que la incorporación de suplementos vitamínicos ricos en antioxidantes parece no prevenir ni retrasar la formación de cataratas al menos con seguimientos de hasta prácticamente 10 años, a pesar de que el mecanismo de formación de las cataratas (la oxidación) nos haya llevado durante los últimos tiempos a realizar teorías en las que los antioxidantes funcionarían.

Esta revisión sistemática nos ha permitido una vez más demostrar que son necesarios estudios de calidad, bien planteados y llevados a cabo para tomar decisiones sobre nuestros tratamientos. Puesto que, como mencionaba al comienzo, la teoría sobre cómo debería funcionar un tratamiento, no es suficiente para afirmar que así es. Es necesario comprobar en la práctica que efectivamente funciona.

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Bibliografía:

1. Abraham AG, Condon NG, West Gower E. The new epidemiology of cataract. Ophthalmology Clinics of North America 2006;19(4):415‐25.

2. Wevill M. Epidemiology, pathophysiology, causes, morphology, and visual effects of cataract. In: Yanoff M, Duker JS editor(s). Ophthalmology. 3rd Edition. Mosby, 2008.

3. Karslioglu I, Ertekin MV, Kocer I, Taysi S, Sezen O, Gepdiremen A, et al. Protective role of intramuscularly administered vitamin E on the levels of lipid peroxidation and the activities of antioxidant enzymes in the lens of rats made cataractous with gamma‐irradiation. European Journal of Ophthalmology 2004;14(6):478‐85.

4. Blondin J, Baragi V, Schwartz E, Sadowski JA, Taylor A. Delay of UV‐induced eye lens protein damage in guinea pigs by dietary ascorbate. Journal of Free Radical Biology and Medicine 1986;2(4):275‐81.

5. Mathew  MC, Ervin  AM, Tao  J, Davis  RM. Antioxidant vitamin supplementation for preventing and slowing the progression of age‐related cataract. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD004567.

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