¿Cuándo debe operarse un Desprendimiento de Retina?

octubre 13th, 2019

El desprendimiento de retina consiste en un acúmulo de líquido del propio ojo debajo de la retina. Puede deberse a diversas causas. En su variante más común – el desprendimiento de retina regmatógeno – este líquido se introduce a través de una rotura o desgarro de la retina. Esta rotura viene precedida en más del 90 % de los casos por un desprendimiento de vítreo posterior, causado por el proceso degenerativo que experimenta el gel vítreo con el paso de los años. Este proceso degenerativo provoca su colapso, de modo que puede traccionar la retina, a la que está adherido,  y provocar su rotura.

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El desprendimiento vítreo posterior conlleva una sintomatología asociada de aparición de moscas volantes -miodesopsias- o destellos luminosos -fotopsias-. Si tenemos la posibilidad de sellar con láser dichas roturas retinianas de forma precoz, podremos en muchas ocasiones evitar  la progresión a desprendimiento de retina. Es decir, el desprendimiento de retina se puede prevenir si detectamos a tiempo estas roturas retinianas. Por este motivo, cualquier persona que advierta sintomatología de miodesopsias y/o fotopsias debe someterse cuanto antes a un examen del fondo de ojo con dilatación de la pupila.

Ahora bien, una vez establecido el desprendimiento de retina, una pregunta que se plantea con frecuencia es cuánto tiempo puede demorarse su cirugía.

Hemos de tener en consideración que la retina es un tejido nervioso que durante el período que permanece desprendida se nutre deficitariamente. Es fácil de entender que «cuanto antes, mejor». Sin embargo, requiere  una cirugía compleja asistida por personal y equipamiento altamente especializado. Por lo tanto, no se practica «de urgencias» por imposibilidad material y humana.

Entonces, ¿qué período de tiempo es razonable esperar para ser operado? Tradicionalmente se admite por la mayoría de los oftalmólogos que los desprendimientos de retina que tiene la mácula -zona de la retina de máxima visión o visión central- sin afectar -«mácula on»- deben ser operados cuanto antes -2 o 3 días- mientras que aquellos que tiene la mácula afectada -«mácula off»- pueden esperar más tiempo -7 o 10 días- porque la repercusión en la recuperación visual debida a la demora va a ser menor. Esta aseveración ha venido avalada por algunos estudios (1)

Sin embargo MA Greven y colaboradores -universidad de Stanford- , encontraron en un estudio realizado con 79 ojos afectados de desprendimiento de retina con mácula off, una mayor recuperación en la agudeza visual en los pacientes que fueron intervenidos antes de 3 días (2). Además, van Bussel y colaboradores, en un meta-análisis revisando los principales estudios realizados sobre este asunto (3), también encontraron que los pacientes con mácula-off operados de desprendimiento de retina antes de los 3 días mediante cirugía escleral obtenían mejor recuperación de la agudeza visual que los operados con posterioridad (para los operados mediante procedimientos de vitrectomía no se podían concluir resultados por la limitada cantidad de datos).

Por otro lado, dentro de los desprendimientos «mácula on» existe un riesgo de progresión y rápida afectación de la mácula en un número considerable de casos, sobre todo en aquellos desprendimientos con gran acúmulo de líquido y configuración bullosa (4).

Finalmente, no hemos de olvidar las complicaciones intra y postoperatorias que pueden presentar los desprendimientos de retina de larga evolución y que pueden llevar al fracaso de la cirugía: el edema macular postquirúrgico, la proliferación vítreo- retiniana y el desprendimiento coroideo asociado.

El edema macular postquirúrgico consiste en un acúmulo de líquido en la mácula que puede aparecer en el postoperatorio y conlleva una pérdida de visión central. Esta complicación se ha demostrado más frecuente en aquellos desprendimientos de retina de más de 1 semana de evolución (5).

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La proliferación vítreo-retiniana (PVR) es la causa más común de fracaso de la cirugía de desprendimiento de retina. Consiste en un proceso de proliferación celular con formación de membranas y contracción de la retina que impide la reaplicación de la misma. Aparece entre el 5,1 % y el 11,7 % de los desprendimientos de retina (6). Entre otros factores, favorecen su aparición la hemorragia vítrea asociada, la afaquia o pseudofaquia con rotura de la cápsula posterior, el tipo de rotura (los desgarros en herradura con tracción vítrea son los más proclives), el tamaño de la rotura y el tiempo de duración del desprendimiento de retina y la asociación de desprendimiento coroideo. Una duración prolongada del desprendimiento de retina conlleva una exposición mayor de las células del epitelio pigmentario con capacidad de migrar al vítreo y diferenciarse en células con capacidad contráctil -miofibroblastos-  formándose membranas que impiden la reaplicación de la retina (7).

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Por otro lado, los desprendimientos de retina de larga evolución presentan con más frecuencia desprendimientos coroideos asociados. El desprendimiento coroideo consiste en un acúmulo de líquido en la coroides -la capa vascular del ojo-. Estos ojos a menudo asocian hipotonía e inflamación y el desprendimiento coroideo constituye per se un factor de riesgo de PVR. Además, la asociación de un desprendimiento coroideo supone una dificultad técnica  extra en la cirugía de desprendimiento de retina, ya que al introducir las cánulas para la vitrectomía, éstas a menudo se sitúan debajo de la retina, impidiendo la realización de una vitrectomía con normalidad.

En definitiva, teniendo en consideración que esta cirugía no puede ser etiquetada como «urgente» por imposibilidad técnica, parece razonable una demora no mayor de 3 días en todos los casos de desprendimiento de retina.

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Esto supone un reto en la organización de los Hospitales y Clínicas que ofertan esta cirugía en su cartera de servicios. Hemos asumido ese reto para los próximos años. Conlleva un gran esfuerzo para todos los que integramos el equipo de Qvision, pero creemos firmemente que merece la pena la atención de esta patología tan grave que puede conducir  a la ceguera o déficits severos de visión si no es tratada a tiempo.

 

Bibliografía:

1. Rezar S, Sacu S, Blum R, Eibenberger K, Schmidt-Erfurth U, Georgopoulos M (2016) Macula-on versus macula off pseudophakic rhegmatogenus retinal detachment following primary 23-gauge vitrectomy plus endotamponade. Curr Eye Res 41 (4) : 543-550

2. Margaret A Greven, Theodore Leng, Ruwan Amila Silva, Lo-Shan Bryan Leung, Peter A Karth, Darius M Moshfeghi, Steven R Sanislo, Ira H Schachar (2019) Reductions in final visual acuity occur even within the first 3 days after a macula-off retinal detachment. Br J Ophtahlmol 103 (10) Published Online First  19 Sep 2019

3. van Bussel EM, van der Valk R, Bijlsma WR, La Heij EC (2014) Impact of duration of macula-off retinal detachment on visual outcome: a systematic review and meta-analysis of literature. Retina 34 (10) : 1917-1925

4. Callizo J, Pfeiffer S, Lahme E, van Oterendorp C, Khattab M, Bemme S, Kulanga M, Hoerauf H, Feltgen N (2017) Risk o progression in macula-on rhegmatogenous retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 255 (8): 1559-1564

5. Chatziralli I, Theodossiadis G, Dimitriou E, Kazantzis D, Theodossiadis P (2019) Macular edema after successful pars plana vitrectomy for rhegmatogenus retinal detachment: factors affecting edema development and considerations for treatment. Ocul Immunol Inflamm  2 : 1-6

6. Girard P, Mimoun G, Karpouzas I, Montefiore G (1994) Clinicaql risk factors for proliferative vitreoretinopathy after retinal detachment surgery. Retina 14: 417-424

7. Chee Hing Kon, Paris Tranos, George William Aylward. Risk factors in proliferative vitreoretinopathy. In Vitreo-retinal surgery. Edited B Kirchhof and D. Wong. Springer-Verlag 2005.

Algunas consideraciones acerca de la vasculopatía coroidea polipoidal.

junio 21st, 2020

 

La vasculopatía coroidea polipoidal (VCP) es una variante de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE),  descrita por primera vez por Yanuzzi y colaboradores en 1990 (1), caracterizada por múltiples desprendimientos del epitelio pigmentario (DEP) serosanguinolentos y desprendimientos neurosensoriales, debidos a dilataciones aneurismáticas neovasculares.

En primer lugar, la VCP tiene una clara predilección por razas más pigmentadas. De este modo, la proporción de VCP dentro de la DMAE es de un 4-13,9% en pacientes de raza blanca, frente a una proporción de 22,3%-61,6% en pacientes asiáticos.

Respecto a los factores de riesgo, comparte algunos de ellos con la DMAE, tales como el tabaquismo. Sin embargo, Ueta y col (2), encuentran una mayor prevalencia de diabetes mellitus en la DMAE, mientras que una historia previa de coriorretinopatía serosa central se detecta con mayor frecuencia en la VCP. Esto sugiere que cambios en la circulación coroidea inducen la aparición de VCP. Además, la VCP acontece en pacientes más jóvenes que la DMAE.

Respecto a la clínica, la VCP se caracteriza por la aparición de una maculopatía serosanguinolenta o hemorrágica, que también podría ser ocasionada por la DMAE típica u otras enfermedades. Aparte de la mácula, las lesiones podrían localizarse peripapilares o en regiones extramaculares. También es característico que se acompañe de exudación lipídica.

Como método diagnóstico, la angiografía con verde de indocianina constituye el gold standard, permitiendo  visualizar las dilataciones aneurismáticas (pólipos). Sin embargo, es una prueba invasiva y costosa. La tomografía de coherencia óptica (SD-OCT) es una alternativa menos invasiva, que ha demostrado un 95% de sensibilidad y un 93% de especificidad para diferenciar entre VCP y otras formas de DMAE, con 3 o más de los siguientes 4 hallazgos:

-pico agudo del DEP

-DEP con muesca

-luz hiporrefletiva del pólipo dentro de lesiones hiperreflectivas adyacentes a la superficie externa del DEP

-múltiples DEP

La OCT-angiografía permite además visualizar además la red vascular asociada a los pólipos.

 

 

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Para el tratamiento, varios estudios han demostrado una ganancia significativa de visión tanto en monoterapia con fármacos antiangiogénicos, como en combinación con terapia fotodinámica. Sin embargo, existe una variación considerable en la respuesta al tratamiento, sugiriendo que existe una heterogeneidad significativa entre los pacientes con VCP (3).

 

(1) Yannuzzi LA, Sorenson J, Spaide RF, Lipson B. Idiopatic polypoidal choroidal vasculopathy. Retina. 1990; 10:1-8.

(2) Ueta T, Obata R, Inoue I, et al. Background comparison of typical age-related macular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy in Japanese patients. Ophthalmology. 2009; 116: 2400-2406

(3) Chaikitmongkol V, Cheung CMG, Koizumi H et al. Latest developments in polypoidal choroidal vasculopathy: epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment. Asia Pac J Ophthalmol. 2020; 9: 260-268.

 

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Glaucoma

 

¿Cuánto tiempo persiste el riesgo de desprendimiento de retina tras un desprendimiento vítreo posterior?

mayo 23rd, 2020

 

Más del 90% de los desprendimientos de retina vienen precedidos de un desprendimiento vítreo posterior agudo (DVP) (el gel del ojo se despega de la retina y ocasiona las «miodesopsias» o moscas volantes). La fotocoagulación a tiempo de las roturas de la retina asociadas al mismo puede prevenir la aparición de un desprendimiento de retina.

Retinal detachment // Middlesex Health

 

Es bien conocido que la mayoría de las roturas retinianas asociadas al DVP se diagnostican de forma precoz, en el primer examen del fondo de ojo. Sin embargo, en la literatura, la incidencia de roturas diferidas está poco estudiada y las recomendaciones de seguimiento son contradictorias. Por lo general, un seguimiento de 6 semanas es lo recomendado (1).

Agujeros y Desgarros de la retina. Cuerpos flotantes, moscas y ...

 

Para aclarar este asunto creemos de interés el estudio realizado recientemente por el Servicio de Retina del Wills Eye Hospital de Philadelphia (2).

De 7.999 ojos con DVP:

16% (1.280 ojos) debutaron con  desgarro de retina.

6,2% (499 ojos) debutaron con  desprendimiento de retina.

Se encontraron roturas retinianas diferidas en el 2,6% (209 ojos). De estas, el 55,5% (116 ojos) se hallaron en las 6 semanas o menos y 44,5 % (93 ojos) después de 6 semanas.

Se encontraron desprendimientos de retina diferidos en 1% de los casos (80 ojos). De los desprendimientos de retina diferidos, un 32,5% (26 ojos) se hallaron en las 6 semanas o menos y un 67,5% (54 ojos) después de 6 semanas.

Comparado con el grupo de referencia, la hemorragia vítrea y el género masculino fueron encontrados como factores de riesgo de roturas y desprendimiento de retina (la hemorragia vítrea también fue factor de riesgo para roturas retinianas precoces).

La pseudofaquia y la edad joven también fueron  factores de riesgo de desprendimiento de retina diferido.

Algunos autores atribuyen a que el aumento de traumatismos en varones pudiera tener relación con este hecho, aunque los autores del estudio postulan que una explicación más plausible sería que las adherencias vítreo-retinianas son más consistentes en los varones y esto provocaría que la progresión del DVP fuera más lenta con el consiguiente mayor riesgo de roturas diferidas.

Los autores reconocen algunas limitaciones en el estudio, la primera de todas, que se trata de un estudio restrospectivo. También, la no constatación del error refractivo o la presencia de  células pigmentadas en el vítreo anterior, que son conocidos factores de riesgo del desarrollo de roturas retinianas.

REFERENCIAS:

(1) Yannuzzi NA, Chang JS, Brown GC, Smiddy WE. Cost-utility of evaluation for posterior viteous detachment and prophylaxix of retinal detachment. Ophtahlmology. 2018; 125 (1): 43-50.

(2) Uhr JH, Obeid A, Wibbelsman et al. Delayed retinal breaks and detachments after acute posterior vitreous detachment. Ophthalmology 2020; 127: 516-522.

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Glaucoma

 

 

Error refractivo miópico tras faco-vitrectomia con gas.

abril 26th, 2020

Con las técnicas de cirugía de cataratas con pequeña incisión y de vitrectomía con instrumentos de calibre fino, la cirugía combinada de faco-vitrectomía con gas cada vez se ha empleado más, sobre todo en pacientes mayores de 50 años con la finalidad de proporcionar una recuperación visual más rápida.

 

Cirugia de la catarata por medio de facoemulsificación - CSO

 

Sin embargo, la faco-vitrectomía presenta una evidente desventaja en cuanto a los errores refractivos postoperatorios, sobre todo en los pacientes con desprendimiento de retina (1,2). El cambio miópico postoperatorio puede deberse a errores potenciales en la medida de la longitud axial y en el desplazamiento anterior en la posición de la lente intraocular (LIO).

Hasta la fecha no se había podido demostrar una relación entre el grado de desplazamiento anterior de la LIO y el error miópico después de la faco-vitrectomía con taponamiento con gas intraocular debido a que la tomografía de coherencia óptica (OCT) convencional tiene limitaciones para aclarar la posición postoperatoria de la LIO. Recientemente, investigadores japoneses de la Universidad de Osaka han podido demostrar este desplamiento anterior de la LIO en estos pacientes mediante SS-ASOCT (Swept-Source Anterior Segment OCT) (3). La SS-ASOCT permite la visualización de la superficie anterior y posterior del cristalino y de la LIO, así como la medida de la profundidad del acuoso antes y después de la cirugía.

En este estudio retrospectivo establecieron tres grupos de estudio:

-Grupo A (34 ojos): pacientes sometidos sólo a cirugía de catarata.

-Grupo B (20 ojos): pacientes operados de faco-vitrectomía sin gas.

-Grupo C (22 ojos): pacientes operados de faco-vitrectomía con gas taponador.

Se midieron varios parámetros relativos a la cámara anterior y la lente mediante SS-ASOCT. La longitud axial fue medida por biometría óptica (IOL Master). La refracción esférica fue medida 1 semana y 1 mes después de la cirugía.

La media de error refractivo fue de 0,34 D 1 mes postoperatorio. La media de error refractivo fue mayor en el grupo C (0,47 D) que en el grupo A (0,31 D) y el grupo B (0,20 D). El error de predicción refractivo fue -0,22 +/- 0,62 D al mes postoperatorio. Fue significativamente mayor en el grupo C (-0,82 +/- 0,64 D) que en el grupo A (0,08 +/- 0,39 D) y B (-0,07 +/- 0,45 D), indicando un mayor cambio miópico en el grupo C. El movimiento anterior de la posición de la LIO fue significativamente correlacionado con un mayor error de predicción refractivo al mes.

La SS-ASOCT reveló, al mes postoperatorio,  un desplazamiento anterior de la LIO significativo en el grupo C, con una distancia de la LIO respecto de la córnea de 3,95 +/- 0,33 mm . En el grupo A fue de 4,25 +/- 0,35 mm y en el B fue de 4,30 +/- 0,25 mm.

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El cambio miópico después de la vitrectomía con gas taponador se ha correlacionado con el movimiento anterior de la LIO debido a la fluctuación y la tensión superficial del gas. Este desplazamiento anterior se verificó ya la semana de la cirugía y persistió al mes, una vez desaparecido el gas intraocular.

(1) Vounotrypidis E, Haralanova V, Muth DR, et al. Accuracy of SS-OCT biometry compared with partial coherence interferometry biometry for combined phacovitrectomy with internal limiting membrane peeling. J Cataract Refract Surg. 2019; 45: 48-53.

(2) Shi L, Chang JS, Suh LH, Chang S. Differences in refractive outcomes between phacoemulsification for cataract alone and combined phacoemulsification and vitrectomy for epirretinal membrane. Retina. 2019; 39: 1410-1415.

(3) Shiraki N, Wakabayashi T, Sakaguchi H, et al. Effect of gas tamponade on the intraocular lens position and refractive error after phacovitrectomy. Ophtahlmology 2020; 127: 511-515.

 

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Glaucoma

 

 

Actualización en el tratamiento de las miodesopsias.

marzo 29th, 2020

A pesar de no  reducir la agudeza visual, las moscas volantes (miodesopsias) pueden interferir en la visión por disrupción de la transmisión de luz a la retina y de este modo pueden afectar a la calidad de vida de las personas que las padecen. Estudios recientes también han informado de la alteración a la sensibilidad al contraste que pueden provocar (1). También es bien conocido por todos los especialistas en enfermedades vítreorretinianas las altas tasas de stress de los pacientes que las padecen así como las múltiples visitas que realizan a diferentes médicos para recabar una segunda opinión.

 

Archives for septiembre 2013 | Dr. Ángel Ñacle

 

 

Nos ha parecido interesante la revisión realizada  por el Dr Geoffrey K. Broadhead y colaboradores de los últimas publicaciones referidas a este problema (2) y cuyo resumen os exponemos a continuación.

La causa más común es el desprendimiento vítreo posterior (DVP), el cual se asocia a desgarros de la retina en el 14% de los casos, los cuales, si no son tratados, progresarán a desprendimiento de retina. Otras causas menos comunes pueden ser las opacidades vítreas asociadas a enfermedades inflamatorias como uveítis, enfermedades malignas con los síndromes mascarada o calcificaciones vítreas en la hialosis asteroide.

TRATAMIENTO MEDIANTE VITRECTOMÍA

Aunque la agudeza visual suele estar bien conservada, algunos estudios han comunicado modestas ganancias en la agudeza visual de 1-2 líneas de Snellen tras la vitrectomía.

Después de la vitrectomía central incluyendo las opacidades vítreas, algunos autores aconsejan la inducción de un desprendimiento vítreo posterior, ayudándose para su visualización de agentes precipitantes como la triamcinolona. Sin embargo, este paso puede ocasionar la formación de alguna rotura retiniana.

Cirugía desprendimiento de retina almeria

La utilización de sondas de vitrectomía más finas (23, 25 o 27 G) han demostrado un menor riesgo de roturas retinianas durante la vitrectomía que las sondas de mayor diámetro (20 G).

Los efectos adversos son similares a los de  la vitrectomía realizada para otras patologías tales como la membrana epirretiniana  y el agujero macular. Los desprendimientos de retina postvitrectomía han sido comunicados entre el 2 y el 10% (algunos desprendimientos de retina pueden aparecer incluso después de tres años y medio) , la formación de cataratas entre el 25 y el 60% y otros efectos adversos como membrana epirretiniana y edema macular cistoide en menos de un 5%.

Dos estudios recientes han comparado vitrectomías con/sin inducción de un desprendimiento vítreo posterior y han mostrado que la inducción de un desprendimiento vítreo posterior intraoperatorio incrementa el riesgo de desprendimiento de retina y otros problemas como la formación de membrana epirretiniana o agujero macular (3,4). También podría acelerar la formación de catarata según otro estudio (5).

Estudios recientes han mostrado que utilizando sondas de vitrectomía de calibre fino y sin inducción de deprendimiento vítreo posterior disminuye el porcentaje de pacientes con desprendimiento de retina (2%) y de formación de cataratas (16,9%) con un seguimiento de 13 meses post-vitrectomía  (4,5).

DISRUPCION CON LASER YAG

Este tratamiento generalmente se considera para aquellos casos con anillo de Weiss (un tipo de desprendimiento vítreo posterior que afecta el área alrededor del nervio óptico), mientras que otros tipos con mayor número de opacidades (3 o más) y de localización más periférica se consideran menos susceptibles de este tipo de tratamiento.

Estudios retrospectivos han mostrado  que la vitreolisis con láser YAG produjeron una mejoría moderada de la sintomatología en un 35,8% de los pacientes, con una mejoría significativa solo en un 2,5% de los casos, en contraste con la vitrectomía, que consiguió una mejoría de los síntomas en un 93,3% de los casos (6).

También se han comunicado efectos adversos, tales como desprendimiento de retina, glaucoma resistente al tratamiento o formación de cataratas.

BIBLIOGRAFIA

1. Wagle AM, Lim WY, Yap TP, et al. Utility values associated with vitreous floaters. Am J Ophthalmol. 2011; 152-60.

2. Broaded GK, Hong T, Chang AA. To treat or no to treat: management options for symptomatic vitreous floaters. Asia Pac J Ophthalmol. 2020; art en prensa.

3. Sebag J, Yee KMP, Wa CA, et al. Vitrectomy for floaters: prospective efficacy analyses and retrospective safety profile. Retina. 2014; 34: 1062-1068.

4. Segag J, Yee KMP, Nguyen JH, et al. Long-term safety and wefficacy of vittrectomy for visión degrading vitreopathy form vitreous floaters. Ophtahlmol Retina. 2018; 2: 881-887.

5. Yee KMP, Tan S, Lesnik Oberstein SY, et al. Incidence of cataract surgery after vitrectomy for vitreous opacities. Ophthalmol Retina. 2017; 1: 154-157.

6. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd:YAG vitreolysis and pars plana vitrectomy: surgical treatment for vitreous floaters. Eye. 2002; 16: 21-26.

 

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Glaucoma

Terapia génica y células madre pluripotenciales en enfermedades de la retina: una mirada al siglo XXI.

febrero 28th, 2020

Las enfermedades degenerativas de la retina, las cuales incluyen condiciones hereditarias, como la retinosis pigmentaria (RP)  y condiciones adquiridas,  como la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), pueden tener un dramático impacto en la calidad de vida de las personas. Desde el descubrimiento del primer gen causante de la RP hace más de 3 décadas, se han identificado más  de 250 genes, y diversas terapias génicas han sido rápidamente investigadas . Simultáneamente, tecnologías de células madre, como trasplante de células madre pluripotenciales han avanzado y han sido aplicadas para el tratamiento de enfermedades degenerativas retinianas.

A continuación os ofrecemos un resumen publicado recientemente por investigadores japoneses (Akiko Maeda, Michiko Mandai y Masayo Takahashi) pioneros en estas nuevas terapias en la revista Annual Review of Genomics and Human Genetics en 2019 que creemos muy didáctico y de sumo interés (1).

Como introducción, recientemente  la FDA (Food and Drug Administration) en Estados Unidos ha aprobado una terapia de suplemetación genética para pacientes con mutaciones RPE65, las cuales causan la amaurosis congénita de Leber (2). Desde la introducción de células madre pluripotenciales (CMP) en 2006 (3), las terapias con células madre se ha convertido en una importante área del desarrollo de los tratamientos, y la introducción de CMP para el tratamiento de enfermedades degenerativas de la retina en humanos fue reportada por un grupo japonés en 2017 (4).

 

SUSCEPTIBILIDAD GENETICA EN ENFERMEDADES RETINIANAS

Existen dos tipos de enfermedades degenerativas de la retina: heredadas y adquiridas. La forma más común de las hereditarias es la RP con una prevalencia de 1/3.000-4.000. Puede ser con herencia autosómico dominante, autosómico recesiva o ligada al X. Los pacientes con RP inicialmente desarrollan ceguera nocturna y pérdida del campo visual alrededor de los 20-30 años debido a la pérdida de los bastones, la cual es seguida de una pérdida de la agudeza visual central y de los colores alrededor de los 40-60 años debido a la degeneración de los conos.

En contraste con la RP, la DMAE afecta a millones de personas mayores y lidera las causas de ceguera en los países desarrollados. Debido a la pérdida de visión central los pacientes sufren una severa limitación. La DMAE es una enfermedad compleja con múltiples causas, incluyendo factores genéticos, pero la edad es la influencia más importante. Polimorfismos en los genes CFH, ARMS2, HTRA1, APOE, entre otros genes, han sido identificados, además de importantes papeles de la cascada del complemento, metabolismo lipídico y estrés oxidativo.

TERAPIAS GENICAS

Terapias de suplementación genética en enfermedades hereditarias de la retina

En 2017 la FDA aprobó el uso de terapia de suplementación genética para la amaurosis congénita de Leber (ACL) causada por la mutación RPE65. Este gen cataliza la reacción para todas las trans-retinil-éster a 11-cis retinol en el epitelio pigmentario de la retina. Los virus adeno-asociados son el vector preferido para este tipo de tratamientos y se han empleado también en la coroideremia y la RP. Una de las principales limitaciones de estos virus es el relativo pequeño espacio para carga genética que dificulta su uso en enfermedades que implican cambios largos en los genes, tales como la enfermedad de Stargardt y el síndrome de Usher. Diversas investigaciones han desarrollado diferentes vectores y nuevas metodologías para genes largos, incluyendo lentivirus y nanopartículas no virales.

 

 

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Factores tróficos

Diversos factores tróficos han sido estudiados por sus efectos terapéuticos sugiriendo que pueden proteger de la degeneración de la retina. La suplemetación de estos factores mediante portadores tiene un gran potencial para terapias mutación-independientes. El factor neurotrófico derivado de células gliales (CDNF), factor neurotrófico ciliar (CNTF), factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), factor derivado del epitelio pigmentario (PEDF) y factor de crecimiento básico de fibroblastos (hFGF) han sido testados en modelos animales y muestran efectos beneficiosos para prevenir enfermedades degenerativas.

Terapias optogenéticas

El principio de la optogenética es crear nuevos fotosensores por la transferencia de genes de material fotosensitivo a los circuitos remanentes retinianos después de que los fotorrecptores han degenerado.

En este tipo de terapia se pueden reseñar estudios realizados con canales de rodopsina, aislados de microalgas verdes, entre otros (5).

Las células diana potenciales para la terapias optogenéticas incluyen las células ganglionares, bipolares, amacrinas y fotorreceptores (conos), las cales sufren degeneración en la  RP.

Edición de genes

La edición de genes se investiga para la reparación de mutaciones genéticas. Han sido testados para el tratamiento de enfermedades degenerativas (6) y podría jugar un papel importante en el tratamiento de enfermedades autosómico dominantes de variantes genéticas como la mutación de la rodopsina RH0P23H, la más común de las variantes autosómico dominantes de la RP en Estados Unidos y Europa.

TERAPIAS CON CELULAS MADRE PARA ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DE LA RETINA

Durante mucho tiempo se ha pensado que el potencial regenerativo de la retina estaba limitado a algunas especies de no mamíferos como los peces y los anfibios, cuyas células retinianas podrían ser restauradas a partir de células progenitoras retinianas. Pero luego diversas investigaciones encontraron una puerta a la regeneración en las células retinianas de mamíferos. En 2004 Ooto y col (7) reportaron que las células retinianas de Müller podían regenerar fotorreceptores.

La terapia con  células retinianas puede dividirse en dos grupos. Uno que se dirige al efecto protector a través de la secreción de factores tróficos y otro que se dirige a reemplazar o restaurar células disfuncionales o perdidas.

Para la terapia de reemplazamiento o restauración los tipos de células candidatas incluyen fotorreceptores, células del epitelio pigmentario y células ganglionares de la retina. Los fotorreceptores constituyen el primer eslabón para la respuesta a la luz y son la causa primaria de enfermedades retinianas degenerativas incluyendo RP en la cual la pérdida de fotorreceptores es crítica e irreversible. Las células ganglionares de la retina son las últimas células retinianas que reciben las señales procesadas por los fotorrectores y envían las señales al cerebro. El glaucoma es la enfermedad representativa caracterizada por pérdida de células ganglionares.

Comparado con la regeneración de células ganglionares la cual requiere restaurar largos axones hasta el cerebro, el trasplante parece más factible para los fotorreceptores.

Las células del epitelio pigmentario son esenciales para el mantenimiento de los fotorreceptores y la atrofia del epitelio pigmentario, la cual es frecuente en la DMAE, causa degeneración de los fotorreptores.

Desde la primera producción de células madre embrionarias (CME) por Evans y Kaufman en 1981 (8), el uso de estas células para reemplazar varias células u órganos ha sido postulado para futuras terapias regenerativas.

Los primeros reportes de estudios humanos sobre la obtención de células del epitelio pigmentario a partir de CME fue en 2012 (9). La exitosa producción de fotorreceptores de ratones, monos y humanos a partir de CME fue reportado en 2008 (10). Otro hecho relevante fue la generación de organoides tridimensionales retinianos a partir de CME en 2011 por Eiraku  y col (11) y Nakano y col en 2012 (12).

Resultado de imagen de organos tridimensionales retinianos a partir de celulas madre

 

 

Trasplante del epitelio pigmentario  derivado de CME en enfermedad de Stargardt y DMAE

Schwartz y col (13) reportaron el primer estudio clínico usando CME para tratar la enfermedad de Stargardt -una distrofia macular juvenil- y la DMAE. Estos estudios demostraron que este tratamiento es seguro y algo efectivo para restaurar la función visual comparado con el ojo contralateral. En este estudio 18 pacientes fueron trasplantados con 5.000-15.000 células madre derivadas del epitelio pigmentario y 13 de los pacientes exhibieron parches de pigmentación subretiniana que sugieren la superviviencia de las células trasplantadas.

Más recientemente, da Cruz y col (14) lideran un estudio con parches de epitelio pigmentario derivado de CME en pacientes con DMAE asociada a hemorragia masiva subretiniana y pérdida rápida de visión. Los grandes parches permanecieron estables y condujeron a una recuperación de la visión.

El grupo de Takahashi, uno de los autores de este artículo, realizó el primer ensayo clínico con estas terapias en 2017 (4) en pacientes con vasculopatía coroidea polipoidal -un tipo muy agresivo de DMAE- despareciendo los cambios exudativos y estabilizándose la visión del paciente sin recurrencia de la enfermedad durante 4 años.

Terapia de células madre para degeneraciones hereditarias retinianas

La suplementación genética en la RP en estadíos precoces de la enfermedad permite recuperar la función visual y enlentecen o detienen la progresión de la misma. Sin embargo, en casos avanzados con pérdida severa de fotorrecptores, esto ya no es posible.

En este sentido se han realizado diversos ensayos, siendo una de las incógnitas principales si se reestablecen las uniones intercelulares de la retina (sinapsis). El grupo de uno de los autores del artículo, Takahashi sugiere que sí es posible reconstruir funcionalmente las sinapsis entre fotorreceptores y las células bipolares. Sin embargo, se requieren futuros estudios para conocer si estas uniones son lo suficientemente robustas como para conseguir una restauración sustancial de la visión.

 

BIBLIOGRAFIA

(1) Maeda A, Mandai M, Takahashi M. 2019. Gene and induced pluripotent stem cell therapy for retinal diseases. Annu Rev. Genom. Genet. 20: 201-16

(2) Bainbridge JW, Smith AJ, Barker SS, Robbie S, Henderson R, et al. 2008. Effect of gene therapy on visual function in Leber´s congenital amaurosis. N. Engl. J. Med. 358:2231-39

(3) Takahashi K, Yamanaka S. 2006. Induction  of pluripotent stem cells from mouse embryonic and adult fibroblast cultures  by defined factors. Cell 126:663-76

(4) Mandai M, Kurimoto Y, Takahashi M. 2017. Autologous induced stem-cell-derived retinal cells for macular degeneration. N. Engl. J.Med. 377:792-93

(5) Nagel G, Ollig D, Fuhrmann M, Kateriya S, Musti AM, et al. 2002. Channelrhodopsin-1: a ligth-gated proton channel in green algae. Science 296: 2395-98

(6) DiCarlo JE, Mahajan VB, Tsang SH. 2018. Gene therapy and genome surgery in the retina. J. Clin. Investig. 128: 2177-88

(7) Ooto S, Akagi T, Kageyama R, Akita J, Mandai M, et al. 2004. Potential for neural regeneration after neurotoxic injury in the adult mammalian retina. PNAS 101: 13654-59

(8) Evans MJ, Kaufman MH. 1981. Establishment in culture of pluripotential cells from mouse embryos. Nature 292: 154-56

(9) Schwartz SD, Hubschman JP, HeiwellG, Franco-Cardenas V, Pan CK, et al. 2012. Embryonic stem cell trials for macular degeneration: a preliminary report. Lancet 379: 713-20

(10) Osakada F, Ikeda H, Mandai M, Wataya T, Watanabe K, et. al. 2008. Toward the generaion of rod and cone photoreceptors from mouse, monkey and human embryonic stem cells. Nat Biotechnoll. 26:215-24

(11) Eiraku M, Takata N, Ishibashi H, Kawada M, Sakakura E, et al. 2011. Self-organizing optic-cup morphogenesis in three-dimensional culture. Nature 472:51-56

(12) Nakano T, Ando S, Takata N, Kawada M, Muguruma K, et al. 2012. Self-formation of optic cups and storable stratified neural retina from human ESCs. Cell Stem Cell 10:771-85

(13) Schwartz SD, Regillo CD, Lam BL, Eliott D, Rosenfeld PJ, et al. 2015. Human embryonic stem-cell-derived retinal pigment epithelium in patients with age-related macular degeneration and Stargardt´s macular distrophy: follow-up of two open-label phase 1/2 studies. Lancet 385:509-16

(14) da Cruz L, Fynes K, Georgiadis O, Kerby J, Luo Y, et al. 2018. Phase 1 clinical study of an embryonic stem-cell-derived  retinal pigment epithelium patch in age-related macular degeneration. Nat. Biotechnol. 36:328-37

 

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Glaucoma

 

 

 

 

 

Riesgo de bilateralidad de DMAE exudativa.

enero 23rd, 2020

 

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es la primera causa de ceguera en el mundo desarrollado. Sabemos que la aparición de DMAE exudativa en un ojo conlleva un mayor riesgo de aparición en el ojo contralateral. El tamaño de las drusas, la posición de las mismas y las anomalías pigmentarias han demostrado ser importantes factores de riesgo de progresión en la DMAE (1,2).


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Recientemente un grupo de investigadores de la Universidad de Seúl (Corea del Sur) han valorado, mediante un estudio retrospectivo de cohortes, cuál es el riesgo según los diferentes tipos de drusas (3).

En este grupo de 280 pacientes, la incidencia de neovascularización coroidea en el ojo contralateral fue del 20,9% a los 5 años.

-En el grupo de drusas blandas + depósitos subretinianos drusenoides fue del 76,4%.

-En el grupo de drusas blandas solamente fue del 46,2%.

-En el grupo de depósitos subretinianos drusenoides solamente fue del 25,7%.

En los 3 grupos el riesgo fue significativamente más alto que en el grupo sin drusas (incidencia del 3,6%). El análisis mostró que las drusas blandas + depósitos subretinianos drusenoides mostraron un riesgo 18.460 mayor, las drusas blandas solas 8.302 y los depósitos drusenoides subretinianos solos 5.465. No hubo diferencias significativas entre el grupo de drusas grandes (incidencia del 7,1%) y el grupo de no drusas (3,6%).

Por consiguiente, las drusas blandas más depósitos subretinianos drusenoides  tienen mayor riesgo de desarrolar DMAE exudativa en el otro ojo, seguido por drusas blandas solamente y depósitos drusenoides subretinianos solamente.

 

 

 

Resultado de imagen de subretinal drusenoid deposits

 

 

 

De acuerdo con la clasificación AREDS (4), en este estudio los ojos sin drusas, con drusas pequeñas (menor de 63 micras), con pocas drusas intermedias (menor de 20, tamaño menor de 125 micras) fueron clasificadas  como grupo de no significativas drusas. La positividad de drusas fue definida por la presencia de al menos 1 drusa grande (mayor o igual a 125 micras) o numerosas drusas intermedias (mayor de 20, tamaño mayor de 63 y menor de 125 micras).

1. Klein R, Klein BE, Tomany SC, Meuer SM, Huang GH. Ten-year incidence and progression of age-related maculopathy: the Beaver Dam eye study. Ophthalmology 2002; 109 (10): 1767-1779.

2. Ferris FL, Davis MD, Clemons TE, et al. A simplified severity scale for age-related macular degeneration: AREDS Report No 18. Arch Ophthalmol 2005; 123 (11): 1570-1574.

3. Lee J, Choi S, Lee CS, Kim M, Koh HJ, Lee SC, Byeon SH. Neovascularization in fellow eye of unilateral neovascular age-related macular degeneration according to different drusen types. Am J Ophthalmol 2019; 208: 103-110

4. Klein R, Davis MD, Magli YL, Segal P, Klein BE, Hubbard L. The Wisconsin age-related maculopathy grading system. Ophthalmology 1991; 98 (7): 1128-1134.

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foto face

 

Factores predictores de glaucoma neovascular en la oclusión de vena central de la retina.

diciembre 22nd, 2019

La oclusión de vena central de la retina (OVCR) es una enfermedad vascular de la retina que se manifiesta por una pérdida súbita de la visión que está íntimamente relacionada con factores de riesgo cardiovascular tales como hipertensión arterial, diabetes, apnea del sueño, dislipemia, etc.

Una de sus complicaciones más temibles es el glaucoma neovascular (GNV). Consiste en una proliferación fibrovascular anormal en el ángulo camerular que impide la filtración del humor acuoso y conlleva un aumento severo y difícilmente tratable de la presión intraocular. Puede conducir a la ceguera prácticamente completa en unas pocas semanas.

Un estudio que nos ha parecido de interés a este respecto ha sido publicado recientemente por investigadores del Bascom Palmer Eye Institute de Miami (1). Dicho estudio ha permitido identificar qué factores de riesgo o características clínicas en la OVCR permiten predecir mayor riesgo de desarrollo de GNV. Este enfoque es interesante ya que permitiría una monitorización más exhaustiva en ojos con alto riesgo.

La OVCR se ha clasificado como isquémica o no isquémica según el área de isquemia retiniana. La forma más común es la no isquémica (81% de los casos) y es la que menos riesgo presenta de complicaciones neovasculares. El criterio más empleado para clasificar la OVCR como isquémica o no isquémica es el establecido en el  estudio CVOS (Central Vein Occlusion Study). Se consideran isquémicas aquellas que presentan un área de isquemia mayor o igual a 10 áreas de disco en la angiografía fluoresceínica. El glaucoma neovascular se presenta en el 20% de los pacientes con OVC clasificada como isquémica según este criterio (2).

El estudio realizado por Andrew J: Rong y cols fue un estudio retrospectivo de cohortes sobre 646 pacientes con diagnóstico de OVCR atendidos entre los años 2013 a 2016 en el Bascom Palmer Eye Institute. Los pacientes que presentaban una peor agudeza visual inicial, un defecto pupilar aferente relativo (DPAR) o una historia de hipertensión arterial presentaron mayor riesgo de desarrollo de glaucoma neovascular. La edad, índice de masa corporal, historia de glaucoma, historia de diabetes, grado de retinopatía diabética y engrosamiento macular central no se asociaron de forma significativa con el desarrollo de glaucoma neovascular.

Resultado de imagen de agudeza visual

 

La asociación de hipertensión arterial no había sido descrita en estudios previos. El DPAR ha sido previamente descrito como altamente relacionado con la OVCR isquémica por Hayreh en 1990 (3). En el estudio que estamos comentando, el DPAR fue el factor de riesgo más importante. La baja agudeza visual inicial (menor de 20/400) también había sido reportada previamente por Hayreh como indicativa de OVCR isquémica aunque en el estudio que comentamos aproximadamente la mitad de los pacientes que desarrollaron GNV tenían Agudeza visual mayor de 20/400.

Resultado de imagen de defecto pupilar aferente relativo

Resultado de imagen de hipertensión arterial

 

Detectar factores de riesgo para el desarrollo de GNV conlleva implicaciones importantes ya que los pacientes que los presentan deben ser explorados en intervalos de tiempo más cortos. También, aquellos pacientes que durante el seguimiento presenten una disminución de la agudeza visual o un nuevo DPAR deben ser considerados de riesgo por la posible conversión a OVCR isquémica.

El tratamiento con fármacos antiangiogénicos para prevenir el desarrollo de GNV puede ser de utilidad limitada según diversos estudios (4). De hecho, también en el estudio realizado por AJ Rong y cols no se observó diferencia en el riesgo entre pacientes tratados con antiangiogénicos en el momento de la presentación de la enfermedad comparado con aquellos que no fueron tratados.

(1) Rong AJ, Swaminathan SS, Vanner EA, Parrish RK II. Predictors of neovascular glaucoma in central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol 2019; 204:62-69.

(2) A randomized clinical trial of early panretinal photocoagulation for ischemic central vein occlusion. The Central Vein Occlusion Study Group N report. Ophthalmology 1995; 102 (10): 1434-1444.

(3) Hayreh SS, Klugman MR, Beri M, Kimura AE, Podhajsky P. Differentiation of ischemich central retinal vein occlusion during the early acute phase. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1990; 228 (3): 201-217.

(4) Brown DM, Campochiaro PA, Singh RP, et al. Ranibizumab for macular edema following central vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study. Ophthalmology 2010; 117 (6): 1124-1133

Nuevos tratamientos para las complicaciones oculares de la incontinentia pigmenti.

noviembre 14th, 2019

La incontinentia pigmenti pertenece al grupo denominado «enfermedades raras». Es bien conocida la escasa atención que se le presta a este tipo de enfermedades y la angustiosa situación que viven quienes las padecen y sus familias. Por eso no congratulamos de cualquier avance, por pequeño que sea, que pueda contribuir a mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Desde este blog pretendemos poner nuestro «granito de arena».

Se trata de una enfermedad hereditaria de la piel con herencia ligada al cromosoma X que suele manifestarse en neonatos de sexo femenino (en los varones suele ser incompatible con la vida). En el momento del nacimiento o en la primera semana de vida estos bebés presentan lesiones ampollosas que evolucionan a lesiones pigmentadas de color azul-grisáceo o marrón.

Resultado de imagen de incontinentia pigmenti

Pueden presentar alteraciones asociadas en la dentición y en el sistema nervioso central tales como epilepsia, paresias y otras. Las mujeres portadoras pueden presentar también abortos de repetición.

Se calcula que aproximadamente un 7% de estos pacientes evolucionan hacia la ceguera (1). El motivo principal de la misma es la asociación de una isquemia retiniana periférica que recuerda a la retinopatía de la prematuridad (2). Dicha isquemia periférica induce un proliferación fibro-vascular anómala que desemboca finalmente en hemorragias vítreas y desprendimiento de retina traccional.

El tratamiento tradicional de esta retinopatía isquémica, al igual que antes lo era en la retinopatía de la prematuridad, consistía en la ablación de la retina isquémica mediante panfotocoagulación o crioterapia. Al ser una enfermedad extremadamente rara, se han publicado muy pocos artículos que aporten novedades. 

En Abril de 2019, Wang X y Liang JH (Cangzhou Central Hospital, Peking University) (3) han comunicado una serie de 8 ojos tratados satisfactoriamente con fármacos antiangiogénicos (0,025 ml de ranibizumab o conbercept) solos o asociados a fotocoagulación, crioterapia, vitrectomía o cerclaje. 5 ojos fueron tratados solo con inyecciones intravítreas de antiangiogénicos (3 ojos con una sola dosis y 2 ojos con inyecciones repetidas). Durante el seguimiento, 7 ojos evitaron la progresión a desprendimiento de retina. Estos resultados preliminares son alentadores y necesitan ser confirmados por estudios más amplios.

 

 

Resultado de imagen de incontinentia pigmenti retinopathy

 

(1) Rosenfeld SI, Smith ME. Ocular findings in incontinentia pigmenti. Ophthalmology 1985; 92: 543-546.

(2) Wald KJ, Metha MC, Katsumi O, Sabates NR, Hirose T. Retinal detachments in incontinentia pigmenti. Arch Ophthalmol 1993; 111: 614-617.

(3) Wang X, Liang JH. Treatment of retinopathy of incontinentia pigmenti by anti-vascular endotelial growth factor. Zhonghua Yan Ke Za Zhi 2019; 55: 294-301.

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¿Cuáles son los factores de riesgo en la coriorretinopatía serosa central?

febrero 4th, 2016

 

La coriorretinopatía serosa central está considerada como la cuarta enfermedad no quirúrgica más frecuente de la retina después de la degeneración macular asociada a la edad, la retinopatía diabética y la oclusión de rama venosa de la retina. Se caracteriza por el acúmulo de líquido debajo de la retina afectando preferentemente la mácula, que es la zona de máxima visión provocando pérdida visual, visión distorsionada o borrosa y escotomas (manchas oscuras) en el campo visual central.

El curso suele ser benigno en la mayoría de los casos, desapareciendo los síntomas por lo general antes de 3 meses. Sin embargo presenta recurrencias hasta en un 50% de los casos y un 10% de los pacientes presenta más de 3 recurrencias cuando son seguidos durante 15 años. En estos casos puede provocar una pérdida visual central permanente por la disfunción retiniana permanente que provocan. Es por este motivo que conviene averiguar cuáles son los factores de riesgo para esta enfermedad de origen desconocido para evitarlos y disminuir así el número de recurrencias.

Nos ha parecido interesante la revisión sistemática y el meta-análisis publicado a este respecto recientemente por el Dr Bing Liu y colaboradores (1). En una revisión de toda la literatura publicada hasta la fecha, que engloba a un total de 9.839 pacientes encuentran los siguientes factores de riesgo:

Hipertensión arterial (riesgo relativo 1,7)

Infección por helicobacter pylori (riesgo relativo 3,2)

Uso de esteroides (riesgo relativo 4,29)

Disturbios del sueño (riesgo relativo 1,9)

Enfermedades autoinmunes (riesgo relativo 3,44)

Uso de psicofármacos (riesgo relativo 2,69)

Personalidad tipo A (estrés) (riesgo relativo 2,53)

Creemos de interés el conocer estos factores de riesgo pues esto permite prevenir la aparición de recurrencias en esta enfermedad.

 

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(1) Bing Liu et al: Risk factors for central serous chorioretinopathy. A sistematic review and meta-analysis. Retina 36: 9-19, 2016.

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