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Nuestra experiencia en el tratamiento de la membrana epirretiniana

noviembre 26th, 2010 Posted by Retina, Vítreo 27 comments on “Nuestra experiencia en el tratamiento de la membrana epirretiniana”

¿Qué es una membrana epirretiniana?

La membrana epirretiniana es una proliferación fibrosa delante de  la zona  más sensible y de máxima visión de la retina, es decir, la mácula.

Esta membrana fibrosa distorsiona la retina y provoca pliegues en la misma, así como un acúmulo de líquido en su interior (edema).

Es sin duda, al menos en nuestro medio, la enfermedad más frecuente dentro de las enfermedades de la interfase vítreo-macular.

En la fotografía os presentamos un caso nuestro antes de ser operado mediante vitrectromía.

 

¿Por qué se forma una membrana epirretiniana?

El origen de esta enfermedad se debe como os hemos comentado en entregas anteriores a un desprendimiento vítreo posterior incompleto , de forma que un resto de córtex vítreo sobre la mácula actúa como «un andamio» sobre el que se organiza la proliferación fibrosa.

Los trabajos de Silvia Bopp en Alemania han resultado esclarecedores a este respecto.

Por lo tanto muchos pacientes han notado meses atrás de aparecer esta enfermedad la aparición de «moscas volantes». Otras veces aparece después de un traumatismo, una cirugía de desprendimiento de retina…

¿Cómo se manifiesta una membrana epirretiniana?

Los pacientes acusan una pérdida de agudeza visual y metamorfopsia (es decir,  las líneas rectas las ven   onduladas).

¿Cuándo debe operarse una membrana epirretiniana?

Cuando el paciente percibe un gran deterioro de su visión en los últimos meses. No todos los pacientes deben operarse debido a que la enfermedad permanece estable con buena agudeza visual en muchos casos y no progresa. En general, se suele admitir que deben ser operadas cuando la agudeza visual disminuye a 0,3, es decir a un 30%).

¿Cómo las operamos en el Hospital Virgen del Mar?

Considerando que su origen es común a las otras enfermedades de la interfase vítreo-macular, siempre tenemos presente que puede existir un resto de córtex vítreo delante de ellas que impide su tinción con azul tripán  y por tanto su identificación  y extracción correcta. Además, aunque se encarezca la cirugía, casi simpre utilizamos también el azul brillante G que nos permite identificar y extraer la membrana limitante interna que, en muchas ocasiones, también distorsiona la mácula.

En la fotografía os presentamos el mismo caso después de ser operado donde podéis observar cómo desaparecen los pliegues de la retina.

 

¿Cómo actuamos cuando el paciente presenta una catarata asociada?

Esta situación es bastante común debido a que ambas son frecuentes en edades avanzadas.

En general si la catarata está avanzada preferimos operar primero la catarata debido a que puede ocurrir que el paciente presente una buena agudeza visual y no requiera de este modo una vitrectomía. No somos partidarios de una cirugía combinada, es decir operar las dos a la vez, dado que nos parece una cirugía agresiva y pensamos que muchas veces empeora el edema macular provocando un mala recuperación de la agudeza visual.

¿Qué es la cromovitrectomía?

noviembre 20th, 2010 Posted by General 0 comments on “¿Qué es la cromovitrectomía?”

Como os hemos comentado en las entradas anteriores, en la cirugía de la mácula  es muy importante poder identificar y extraer el vítreo, las membranas epirretinianas y la membrana limitante interna.

Estas estructuras pueden ser del grosor de tan solo milésimas de milímetro.

Para poder identificarlas se han probado diversos colorantes, que se inyectan dentro del ojo durante la cirugía y que permiten visualizarlas.

Uno de los problemas es que la inyección de alguno de estos colorantes dentro del ojo puede resultar tóxica para la retina. Es el caso del verde de indocianina, que aunque es barato, no debe ser empleado (nosotros no lo usamos) debido a que puede provocar pérdida de la agudeza visual irreversible.

Para identificar las membranas epirretinianas empleamos el azul tripán (está bien comprobado que es inocuo).

La estructura más fina ,  y por consiguiente la más difícil de extraer del ojo,  es la membrana limitante interna. En muchos casos es imprescindible extraerla del ojo para asegurar el éxito de la intervención quirúrgica. Para su identificación empleamos el azul brillante G. Está comprobado que no presenta toxicidad para la retina. Tiene el inconveniente de que su precio es elevado. Pero, en lo que refiere a la seguridad del paciente, creemos que es mejor no escatimar costes y esfuerzos. La foto que os presentamos está tomada de una de nuestras cirugías. Como  podéis observar, estamos despegando de la retina esta membrana finísima con una micropinzas.

Finalmente, os comentamos que previo a la extracción de estas dos membranas es necesario extraer el  vítreo del interior del ojo.

El vítreo es un gel transparente  que rellena el globo ocular. El gran maestro en retina G. Peyman descubrió casualmente que los cristales de un preparado comercial de triamcinolona permitían una completa visualización y extracción. La imagen que os presentamos está tomada también de una de nuestras cirugías. Observaréis el gel vítreo como una estructura blanquecina (los cristales de triamcinolona han precipitado en este gel). Lo extraemos con la ayuda del vitreotomo.

 

Cirugía de la interfase vítreo-retiniana. Agentes de tinción.

noviembre 14th, 2010 Posted by Retina 0 comments on “Cirugía de la interfase vítreo-retiniana. Agentes de tinción.”

En esta cirugía hemos de identificar, según describiremos más adelante, las siguientes estructuras:

-Hialoides posterior aplicada / resto de córtex vítreo posterior.

-Membrana epirretiniana (MER).

-Membrana limitante interna (MLI).

Con este fin se pueden emplear los siguientes agentes de tinción:

1. COLORANTES VITALES:

-Azul tripán.

-Azul brillante G.

-Verde de indocianina/verde de infracianina.

-Patent blue.

-Bromophenol blue.

-Fluoresceína sódica.

-Violeta de genciana.

-Azul de metileno.

-Suero autólogo.

2. AGENTES PRECIPITANTES NO COLORANTES:

-Acetónido de triamcinolona.

-11-deoxycortisol.

-Acetato de fluorometolona 

Nosotros empleamos solamente los señalados en negrita y os lo describiremos en detalle más adelante.

Respecto al resto os comentamos brevemente:

El verde de indocianina ha sido utilizado ampliamente para identificar la MLI. En estos momentos se puede asegurar que, aunque proporciona una excelente visualización de la MLI, no hay duda de su toxicidad para la mácula. Por ello ha dejado de utilizarse por la mayoría de los cirujanos, al menos, en Euiropa. En un intento de disminuir su toxicidad, se está evaluando el verde de infracianina.

Los agentes precipitantes no colorantes, como su propio nombre indica, permitwen la visualización del vítreo al precipitar los cristales en el mismo. El más accesible y más utilizado es el acetónido de triamcinolona. Como curiosidad, os señalamos que el 11-deoxycortisol proporciona los mismos resultados, estando desprovisto de su acción glucocorticoide. Es un corticoide que se emplea como terapia sustitutiva en enfermedades poco frecuentes y por consiguiente, es menos accesible.

¿En qué consiste un desprendimiento vítreo posterior y un desprendimiento vítreo posterior incompleto o anómalo?

noviembre 3rd, 2010 Posted by Vítreo 7 comments on “¿En qué consiste un desprendimiento vítreo posterior y un desprendimiento vítreo posterior incompleto o anómalo?”

Del libro de texto de C.Capeans "Desprendimiento de la retina y vitreorretinopatía proliferante"

El vítreo es un gel que rellena el interior del globo ocular. Está compuesto fundamentalmente por colágeno, ácido hialurónico y agua. A partir de los 45-50 años comienza un proceso de disociación del ácido hialurónico, agregándose las fibras de colágeno por un lado y por otro lado este gel se hace más líquido (licuefacción del vítreo). Esto motiva el colapso del vítreo.

De este modo, el gel vítreo  se despega o desprende de la retina.Es un proceso normal a medida que envejecemos. Es un fenómeno muy frecuente con el envejecimiento. Se cree que afecta aproximadamente a más del 80% de las personas mayores de 70 años. También puede aparecer después de un traumatismo.Su frecuencia es mayor en miopes, apareciendo en edades más tempranas.

El paciente suele aquejar en estos casos miodesopsias o «moscas volantes». El oftalmólogo en estos casos deberá revisar cuidadosamente ante estos síntomas la periferia de la retina para ver que no haya ningún roto que pueda provocar un desprendimiento de retina.

En la ecografía vemos como la cara posterior del vítreo (hialoides) está separada de la retina:

Del libro de texto de C. Capeans "Desprendimiento de la retina y vitreorretinopatía proliferante"

 

Sin embargo, en ocasiones ocurre un desprendimiento vítreo posterior incompleto o anómalo, permaneciendo un resto del córtex vítreo adherido a la retina (en la figura señalado como P) y otro resto del cortex vítreo está desplazado hacia delante (en la figura señalado como I), existiendo entre ambos una cavidad quística o vitreosquisis (en la figura señalado como flecha)

Del libro de texto "Retina" (Ryan)

Este córtex vítreo posterior en contacto con la mácula es el causante de las distintas enfermedades de la interfase vítreo macular que iremos describiendo próximamente.

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