A menudo nos encontramos en la clínica que un paciente afectado de retinopatía diabética debe ser operado de catarata. Estos pacientes requieren un manejo cuidadoso ya que  de lo contrario podemos provocar una rápida progresión de la retinopatía con resultados, en ocasiones, catastróficos.

En esta entrega  os comentamos nuestras pautas de actuación en el Hospital Virgen del Mar. 

1. Los pacientes sin retinopatía o con retinopatía leve pueden ser operados sin problema .

2, Los pacientes con retinopatías severas tienen un alto riesgo de progresión y deben ser tratados con láser (panfotocoagulación) antes de la operación o inmediatamente después de la cirugía de la catarata.

 3. Los pacientes con retinopatía diabética proliferativa (es decir neovasos anormales en la retina, con alta capacidad de proliferación y riesgo de sangrado) siempre han de ser tratados con láser (panfotocoagulación) antes de ser operados. De lo contrario, se pueden desencadenar complicaciones severas, como el glaucoma neovascular que llevan a la ceguera.

4. Los pacientes con edema macular deben ser tratados antes de operar la catarata. 

5. Los pacientes operados previamente de vitrectomía pueden ser operados sin problema si no hay signos de actividad (por ejemplo sangrados recientes). Si hay signos de actividad deben ser evaluados por el retinólogo que decidirá el tratamiento (completar fotocoagulación, cirugia combinada de catarata y vittrectomía, etc).

En general, es preferible operar de catarata cuando la retinopatía está inactiva al menos 6 meses y en un momento en que el paciente tenga buen control metabólico.  Os recordamos, no obstante, que debe evitarse un control rápido de la glucemia en el preoperatorio, pues, aunque resulta paradójico, se ha demostrado que provoca una progresión rápida de la retinopatía y el edema macular.

El edema macular diabético constituye la principal causa de pérdida de visión moderada en los pacientes afectados de retinopatía diabética.

Puede aparecer o no en cualquiera de los estadíos de la retinopatía diabética, aunque es más frecuente en los más severos y en diabetes mellitus tipo 2.

Consiste en un acúmulo de fluido en la mácula a partir de  microaneurismas (pequeñas dilataciones de capilares), a partir de  capilares anómalos o a partir de la capa del epitelio pigmentario (separa la retina de la capa vascular del ojo o coroides).

¿Cómo se manifiesta?

El paciente nota una pérdida progresiva y paulatina de la visión central.

¿Cómo lo detectamos?

Muchas veces los oftalmólogos lo detectamos con una simple exploración del fondo de ojo: nos encontramos con un engrosamiento de la retina frecuentemente acompañada de exudados lipídicos (acúmulos amarillentos en la mácula).

Sin embargo, hoy en día, es recomendable realizar siempre una tomografía de coherencia óptica (OCT), que como ya hemos comentado en entregas anteriores, nos permite obtener una imagen a gran aumento de la retina en la mácula.

Mediante la OCT podemos cuantificar el edema, es decir, podemos medir la cantidad de líquido acumulado en la retina y evaluar su respuesta al tratamiento.

Además, en algunos casos, podemos encontrar anomalías en la interfase vítreo-macular, tales como membranas epirretinianas o tracción vítreo-macular asociadas.

De hecho, se ha observado que las anomalías en la interfase vítreo-macular son más frecuentes en la población diabética que en la población normal.

La importancia de este hallazgo radica en que el tratamiento cambia considerablemente en estos casos.

¿Cómo tratamos en el Hospital Virgen del Mar el edema macular diabético?

En general pensamos que debe tratarse cuanto antes, en estadíos precoces, con tratamiento láser en la mácula.

Sin embargo, los pacientes que asocian anomalías en la interfase vítreo-macular responden mal al tratamiento láser y en estos casos la mejor opción es la cirugía, es decir una vitrectomía eliminando las sucesivas capas que podemos encontrarnos sobre la retina: vítreo, membranas epirretinianas o una membrana limitante interna engrosada.

Otras opciones de tratamiento como las inyecciones intravítreas todavía no han demostrado un beneficio mayor que la fotocoagulación láser o la vitrectomía en los casos comentados. Asimismo, tampoco se ha demostrado un beneficio de la vitrectomía en pacientes sin anomalías de la interfase vítreo-macular.

Os mostramos unas imágenes de un paciente atendido en nuestro Hospital.

En la primera podéis observar en la OCT un punto de anclaje del vítreo (señalado con flecha) sobre la retina.

La segunda se corresponde con la cirugía de dicho paciente. Podéis observar cómo despegamos el vítreo, que lo visualizamos con la ayuda de acetónido de triamcinolona (cristales blanquecinos), de la retina.

Finalmente os mostramos una OCT de este mismo paciente después de ser operado donde podréis observar cómo disminuye el grosor (y por tanto el acúmulo de líquido) en la retina. Su agudeza visual experimentó una gran mejoría (de 0,2, es decir un 20%, a 0,5, es decir, un 50%)

¿En qué consiste el síndrome de tracción vítreo-macular?

Consiste en una separación parcial del vítreo posterior (hialoides posterior) de la mácula, o zona de la retina responsable de la máxima visión, que provoca una tracción focal sobre la misma.

Como venimos comentando en entregas anteriores el responsable, tanto de esta enfermedad como de las membranas epirretinianas o del agujero macular, es un desprendimiento vítreo posterior anómalo o incompleto. Casi siempre asocian membranas epirretinianas que vienen a demostrar, desde nuestro punto de vista, un origen común de estas enfermedades.

Esta tracción focal sobre la mácula puede provocar un acúmulo de líquido en la misma (edema macular cistoide) o separación de las capas de la retina (esquisis macular) que conllevan pérdida de visión.

En la imagen del  fondo de ojo puede que aparentemente no se observe ninguna anomalía como en la fotografia que os mostramos de un caso atendido en nuestro centro.

Sin embargo, la tomografía de coherencia óptica (OCT) es de gran ayuda en el diagnóstico. En la OCT correspondiente al mismo caso podéis observar, señalado con la flecha blanca, cómo el vitreo tracciona de la mácula y provoca en la misma un acúmulo de líquido y separación de las capas de la retina (señalado con la flecha roja).

¿Cómo se manifiesta  y cuándo se opera el síndrome de tracción vítreo-macular?

Con frecuencia no provoca ninguna clínica y pasa desapercibido. Estos casos requieren observación periódica.

 Se ha observado incluso que los cambios en la agudeza visual no se correlacionan con la extensión de la zona de tracción vítreo-retiniana.

Pero en ocasiones sí puede dar clínica y el paciente manifiesta pérdida de visión central y metamorfopsia (las líneas rectas las ve onduladas). Estos casos deben ser operados para evitar cambios irreversibles en la retina.

¿Cómo tratamos en nuestro centro el síndrome de tracción vítreo-macular?

La cirugía de vítreo-retina en nuestro centro la solemos practicar con anestesia local. Es una operación que dura aproximadamente 1 hora y el paciente puede irse ese mismo día o al día siguiente a su casa. La recuperación de la visión suele ser satisfactoria excepto en casos muy antiguos.

Como en todo el grupo de enfermedades de la interfase vítreo-macular, vamos «pelando» las diferentes capas que podemos encontrarnos: primero el vítreo y después las membranas epirretinianas que pudieran estar asociadas así como la membrana limitante interna. Para ello nos ayudamos de los diferentes agentes de tinción disponibles.

Dedicamos una entrega a este tipo de agujero macular debido a las peculiaridades que presenta y a los avances recientes en su diagnóstico mediante tomografía de cohjerencia óptica (OCT) y tratamiento.

En una publicación reciente en la prestigiosa revista Ophthalmology, Witkin y colaboradores definen este tipo peculiar de agujero.

La diferencia fundamental respecto del agujero de espesor completo es que la solución de continuidad no afecta a toda la retina, si no que se conservan las capas más profundas (incluyendo la de los fotorreceptores, que es la más importante). Al igual que en el resto de agujeros, encontraremos con gran frecuencia membranas epirretinianas asociadas (90% de los casos) que no hacen más que corroborar el origen común de todas las enfermedades de la interfase vítreo-macular: el desprendimiento vítreo posterior anómalo.

Os presentamos una OCT de un caso tratado en nuestra clínica. La flecha indica la pérdida de las capas más internas de la retina mostrando la solución de continuidad. El recuadro muestra el tejido retiniano que se conserva incluyendo la capa de fotorreceptores.

¿Cómo se manifiesta el agujero lamelar?

El agujero lamelar provoca una pérdida de visión central moderada, conservando el paciente por lo general una visión de 0,5 (es decir 50%) o más en la mayoría de los casos.

Sin embargo, en ocasiones provoca una disminución de la visión central a 0,2 (20%) o menos y una gran incapacidad para el paciente.

¿Cuándo debe operarse el agujero lamelar?

Como os hemos comentado, en general no ocasiona una incapacidad grande para el paciente y no requiere ser operado. Sin embargo en los casos que conlleva una pérdida severa de visión central, nosotros pensamos que debe operarse. Nuestra opinión viene apoyada por la publicación de Sarrafizadeh y colaboradores en 2007 también en la revista Ophthalmology.

El retinólogo debe diferenciar este tipo de agujero del agujero macular de espesor completo y del pseudoagujero (éste consiste realmente en una membrana epirretiniana sin ninguna pérdida de tejido retiniano). El disponer de un buen aparato de OCT es de gran ayuda en este sentido. La importancia de esta distinción estriba en que el pronóstico y las indicaciones de la cirugía cambian considerablemente.

¿Cómo lo operamos en el Hospital Virgen del Mar?

Como todas las intervenciones de vítreo-retina que practicamos, la hacemos con anestesia local. Dura aproximadamente 1 hora. El paciente debe permaner con la cabeza hacia abajo durante 5-7 dias debido a que inyectamos gas dentro del ojo.

Extraemos el vítreo adherido a la mácula, las membranas epirretinianas y la membrana limitante interna ayudándonos de los colorantes adecuados que ya os hemos comentasdo en entregas anteriores.

Os mostramos la OCT del paciente anterior en la que podéis observar cómo se reestablece la continuidad en la retina y desaparece la hendidura. La agudeza visual de este paciente ha pasado de 0,2 a 0,5 con una gran mejoría subjetiva (ahora puede leer, conducir…).

¿Qué es un agujero macular?

El agujero macular es una enfermedad de la interfase vítreo-retiniana consistente en la pérdida de tejido retiniano en la mácula o zona de máxima visión.

Diferenciamos tres tipos distintos:

-Agujero macular propiamente dicho. La pérdida de tejido afecta a todo el espesor de la retina. De este tipo os comentaremos nuestra experiencia en esta entrega.

-Agujero lamelar. La pérdida de tejido es parcial. Por sus características especiales y las novedades acontecidas en su tratamiento en los 2 o 3 últimos años le dedicaremos la próxima entrega.

-Agujero macular asociado a la alta miopía.

¿Por qué se forma un agujero macular?

Como venimos comentando en entregas anteriores, la causa es un desprendimiento vítreo posterior incompleto o prolongado que tracciona de la mácula.

En general aparece en edades avanzadas, pero a veces podemos verlo en pacientes jóvenes después de un traumatismo.

El grupo del profesor Alain Gaudric en Francia ha realizado importantísimas aportaciones para explicarnos la causa de  esta enfermedad.

¿Cómo se manifiesta?

Al estar precedido por un desprendimiento vítreo posterior, el paciente puede notar miodesopsias o «moscas volantes». Posteriormente el paciente nota una pérdida rápida y severa ( menos de un 10%) de la visión central de modo que en pocas semanas el paciente por ejemplo no puede leer. Asimismo percibe las líneas rectas como onduladas (metamorfopsia), siendo esto común en muchas enfermedades de la mácula.

¿Cuándo debe operarse?

El agujero macular debe operarse cuanto antes debido a que está bien probado que, a medida que pasa el tiempo, el agujero aumenta de tamaño y las posibilidades de éxito en la cirugía disminuyen.

Sin embargo,  el agujero macular que aparece en personas con alta miopía tiene mal pronóstico y muchos cirujanos pensamos que sólo debe operarse cuando provoca un desprendimiento de retina (éste puede llevar a la ceguera completa).

¿Cómo lo operamos en el Hospital Virgen del Mar?

Considerando su origen común con el resto de enfermedades de la interfase vítreo-macular, durante la cirugía extraemos el vítreo que podemos encontrar aún traccionando de la mácula. También tenemos presente que muchas veces puede haber membranas epirretinianas asociadas que también deben ser extraídas. Por último, extraemos la membrana limitante interna con la ayuda del azul brillante G.

La operación la realizamos con anestesia local y dura aproximadamente 1 hora. El paciente debe mantener durante unos días la cabeza mirando hacia abajo debido a que inyectamos un gas dentro del ojo que  es imprescindible para el éxito de la cirugía.

Os mostramos un caso operado en nuestro centro. En la siguiente fotografía de la retina, la flecha indica el contorno del agujero.

En la fotografía podéis observar una zona redondeada de pérdida de tejido en la mácula.

 La tomografía de coherencia óptica es una prueba que nos permite ver a gran aumento la mácula. Os presentamos la que le practicamos a este paciente antes de ser operado. Podéis observar la solución de continuidad correspondiente al agujero. La doble flecha indica todo el tejido de la retina que se ha perdido. Este paciente tenía una visión central  de 0,1 (es decir, un 10%). No podía leer ni conducir.

 Despúes de la operación podéis observar en la fotografía de fondo de ojo  cómo desaparece el agujero.

En la tomografía de coherencia óptica podéis comprobar cómo desaparece la solución de continuidad en la retina.

Este paciente recuperó una buena agudeza visual central (70%) y ahora podrá hacer su  actividad normal toda la vida.

   ¿Cómo actuamos si el paciente también tiene catarata?                        

   Si la catarata está muy avanzada de modo que no permite al cirujano una buena visualización preferimos operar primero la catarata y unas semanas después realizamos la vitrectomía. Si la catarata está poco avanzada realizamos primero la vitrectomía y después (semanas o meses) la catarata. No operamos a la vez la catarata y la vitrectomía debido a que el gas puede inducir complicaciones tales como desplazamiento de la lente intraocular y a que aumenta la agresividad y, por consiguiente,  la inflamación dentro del ojo.