Monthly Archives: abril, 2011

Desprendimiento de retina: los pros y los contras de la cirugía escleral.

abril 28th, 2011 Posted by Retina 0 comments on “Desprendimiento de retina: los pros y los contras de la cirugía escleral.”

Los pros:

1. En pacientes fáquicos no induce la formación de catarata como ocurre con la vitrectomía.

2. Se puede recuperar la visión de forma más temprana que en la vitrectomía, no requiriendo posicionamientos incómodos durante un tiempo prolongado como ocurre en la vitrectomía. 

3. Es una técnica más barata.

4. Es aplicable a la mayoría de los desprendimientos de retina sin proliferación vítreo-retiniana (PVR) lográndose la reaplicación de la retina en casi todos los casos (90%).

Los contras :

1. Aunque la colocación se un simple cerclaje (banda circular alrededor del ojo) puede ser un procedimiento sencillo, en casos complicados de desprendimiento de retina puede ser un auténtico desafío como  comentamos en el blog anterior. Tal es el caso de desprendimientos con roturas grandes, múltiples roturas, varias roturas de  localización  antero-posterior diferente o roturas muy posteriores. También en casos con mala visualización de la retina (por ejemplo, por opacificación de la cápsula posterior en pacientes operados de catarata) o en casos con hemorragia vítrea o despredimienmto coroideo asociado.

2. Tiene mayor tasa de recidiva que la vitrectomía.

3. Pueden aparecer las siguientes complicaciones, las más graves, generalmente asociadas a la punción del líquido subretiniano:

– Hemorragia coroidea, es una de las más graves, tarda mucho tiempo en reabsorberse y si afecta la mácula puede inducir pérdida permanente de visión. Para evitarla se recomienda  drenar el líquido subretiniano próximo a los músculos rectos horizontales, y si no es posible, próximo a los músculos rectos verticales.

-Incarceración de la retina en el punto de drenaje.

-Isquemia del segmento anterior, poco frecuente, aunque grave.

-Trastornos de la motilidad ocular con diplopia.

-Cambios en la refracción del paciente.

-Desprendimientos coroideos serosos, edema macular cistoide, membranas epirretinianas… que también pueden aparecer en las vitrectomías.

Podéis realizarnos vuestras sugerencias o comentarios en nuestro perfil de facebook

Cirugía escleral vs vitrectomía como procedimiento de elección en el desprendimiento de retina.

abril 25th, 2011 Posted by Retina 3 comments on “Cirugía escleral vs vitrectomía como procedimiento de elección en el desprendimiento de retina.”

Un motivo frecuente de debate entre los cirujanos de retina es la elección entre cirugía escleral (o «clásica») y la vitrectomía como método de tratamiento en el desprendimiento de retina.

La cirugía escleral cada vez se practica menos, de modo que muchos retinólogos que se forman actualmente apenas tienen experiencia con ella. Desde nuestro punto de vista, este tipo de cirugía tiene mucho de «arte» y su dominio requiere un aprendizaje largo, incluso de varios años. Los que hemos tenido la fortuna de tener a auténticos «maestros» a nuestro lado, llegamos a practicarla de forma muy eficaz. Tal es mi caso cuando llegué a la ciudad de Almería hace 15 años. En aquel entonces no disponíamos de aparatos de vitrectomía y no había más remedio que aplicarla a casi todos los casos. Puedo aseguraros (y el Dr. López Muñoz tiene un estudio publicado al respecto) que conseguíamos reaplicaciones de la retina en más del 90 % de los casos.

¿Por qué defino la cirugía escleral como un «arte»? En primer lugar, este tipo de cirugía  requiere un estudio previo exhaustivo de la periferia de la retina para encontrar todos lo agujeros posibles. Este estudio requiere bastante tiempo, incluso nuestros maestros hacían dibujos esquemáticos de cada caso que luego llevaban al quirófano. Es decir, se planificaba la cirugía, de modo que cuando el paciente estaba en el quirófano, el cirujano ya sabía lo que tenía que hacer (drenar el líquido subretiniano o no , qué tipo de explante iba a utilizar, etc.). Esta exigencia de tiempo está bastante reñida con los tiempos que corren en los que, con frecuencia, es imposible dedicar media hora o una hora a la exploración de un paciente en la consulta.

Por otro lado, una vez inmersos en la cirugía, hemos de localizar de forma exacta dónde está o están las roturas. Un desplazamiento del explante escleral de tan sólo 1 mm podía significar el fracaso de la cirugía. Esto resulta en ocasiones más difícil de lo que parece. Por ejemplo, cuando el desgarro de la retina está muy posterior o hay 2 desgarros muy próximos entre sí. En ocasiones, también es muy complicado cuando hay  que sellar el desgarro colocando el explante próximo o debajo de los músculos rectos del ojo.

La principal ventaja que tiene la vitrectomía es que es un procedimiento más estandarizado de modo que es aplicable la misma secuencia a prácticamente todos los desprendimientos de retina. Esto resulta particularmente útil en muchos hospitales y clínicas donde el cirujano muchas veces no ha podido explorar al paciente en la consulta.

En próximas entregas os comentaremos los inconvenientes de cada uno de los dos procedimientos y cúales son nuestros criterios en la actualidad para elegir uno u otro.

Podéis realizarme vuestros comentarios o sugerencias en nuestro perfil de facebook.

Bevacizumab (avastin) podría ser útil en el tratamiento de la retinopatía del prematuro.

abril 14th, 2011 Posted by Retina 2 comments on “Bevacizumab (avastin) podría ser útil en el tratamiento de la retinopatía del prematuro.”

En el bebé prematuro la retina se va vascularizando desde el nervio óptico hacia la periferia. La retinopatía del prematuro (ROP) es una enfermedad vasoproliferativa que se inicia en el límite entre la retina madura y la retina inmadura avascular más periférica. En su evolución puede provocar tracción de la retina (desprendimiento de retina) entre otras complicaciones. Cuanto más prematuro es el niño, experimenta un período más prolongado hasta que madura la retina y por lo tanto tiene más posibilidades de desarrollar ROP. Según la localización de la enfermedad se establecen tres zonas, tal y como podéis ver en el esquema.

Según el momento evolutivo se definen 5 estadíos. Además se le da a cada estadío la calificación  de  enfermedad plus si hay una vasodilatación y tortuosidad de los vasos sanguíneos que denota una enfermedad activa y potencialmente peligrosa.

Tradicionalmente ha sido tratada con laser, destruyéndose la retina periférica con láser. De este modo, probablemente a través de la inhibición de la producción del factor de crecimiento vascular endotelial, se conseguía detener el avance de la enfermedad.

Recientemente se ha publicado un estudio multicéntrico (Mintz-Hittner y cols. , N Engl J Med, 2011) en el que se compara los resultados del tratamiento convencional con láser frente a una inyección intravítrea de 0,625 mg de bevacizumab en 0,025 ml (la mitad de la dosis que se emplea en adultos) en niños con retinopatía en estadío 3 plus. Se estudiaron las recurrencias de la enfermedad tras uno u otro tratamiento, encontrándose una mejoría significativa (menor número de recurrencias) para la zona I.  Para la zona II encontraron resultados similares.

Además, demostraron mediante fotografías cómo la retina periférica continuó vascularizándose en los casos tratados con bevacizumab (en los casos tratados con láser esta retina se destruye y conlleva en el futuro una pérdida de campo visual).

Este estudio está bien diseñado y cumple criterios de alta evidencia científica. No encontraron toxicidad retiniana o local atribuible a bevacizumab pero el estudio era demasiado pequeño para responder a la cuestión de seguridad para la vida del bebé (el estudio se realizó con 150 bebés y calculan que sería necesario un estudio con 2.800 bebés para poder compararlo con la del tratamiento con láser). Por otro lado, se requieren estudios adicionales para la ROP estándar y la ROP posterior agresiva (AP-ROP), que es un tipo de retinopatía extremadamente agresiva, y, en nuestra experiencia, con muy mala respuesta al tratamiento con láser.

Podéis realizar vuestros comentarios o preguntas en nuestro perfil de facebook.

Maculopatía miópica y Baja visión (y VII). Neovascularización coroidea miópica.

abril 8th, 2011 Posted by General, Retina 16 comments on “Maculopatía miópica y Baja visión (y VII). Neovascularización coroidea miópica.”

La neovascularización coroidea (NVC) es una de las principales causas de pérdida visual central en el paciente miope. Aparece en edades más tempranas que la asociada a la degeneración macular asociada a la edad (DMAE)

Suele debutar como pérdida brusca de la visión central asociada a  metamorfopsia.

Con frecuencia se puede diagnosticar fácilmente por el oftalmólogo con un examen del fondo de ojo, donde suele identificarse como una pequeña elevación grisácea cerca de la fóvea, asociando a menudo alguna hemorragia. En general, el líquido subretiniano y la sangre asociada suelen ser menos pronunciados que en la DMAE.

De todas  formas es recomendable efectuar siempre una OCT por dos motivos. El primero es que muchas veces permite visualizar la lesión. Se suelen identificar como una elevación cupulifome altamente reflectiva por encima del epitelio pigmentario. Esto puede ayudar a diferenciarlas de una hemorragia macular no asociada a NVC que también pueden acontecer en pacientes miopes (por ejemplo, al formarse un a «estría lacada»). Esto tiene su importancia dado que éstas no requieren tratamiento dada su buena evolución espontánea.

El segundo motivo es que permite cuantificar la cantidad de líquido y la respuesta al tratamiento (es decir, a lo largo de varios meses repetimos la prueba pudiendo detectarse cualquier recidiva).

También es recomendable muchas veces hacer una angiografía fluoresceínica, en particular en casos dudosos en los que no vemos claramente la lesión en el fondo de ojo o en la OCT. A diferencia de una hemorragia macular, se aprecia un aumento de la fluorescencia a lo largo de la prueba.

El pronóstico suele ser mucho mejor que en las formas de NVC asociada a DMAE. Suelen responder bien a las inyecciones con fármacos antiangiogénicos y suele mantenerse la agudeza visual.

Os presentamos un caso atendido en nuestra clínica en el que podéis advertir la elevación cupuliforme en la OCT y la hiperfluorescencia en la angiografía.

Podéis realizarnos vuesgtras preguntasw o comentarios en nuestro perfilde facebook:

Maculopatía miópica y Baja visión (VI). «Dome-shaped macula».

abril 1st, 2011 Posted by Retina 3 comments on “Maculopatía miópica y Baja visión (VI). «Dome-shaped macula».”

La «dome-shaped macula», que podríamos traducir como mácula en forma de cúpula, es el término que propusieron  Gaucher y cols  ( Am J Ophthalmol 2008) para denominar a un tipo especial de estafiloma miópico no descrito hasta entonces.

Consiste en un hallazgo OCT infrecuente en ojos miopes y se caracteriza por una protrusión convexa de la mácula (retina, epitelio pigmentario y coroides) dentro de la concavidad de un estafiloma miópico. Nunca la han encontrado en ojos no miopes ni en ojos miopes sin formación de estafiloma.

 La media de error refractivo fue de -8, 25 D, aunque en otros estudios posteriores fue de -13,6 D. La media de agudeza visual fue de 20/50. La angiografía mostró cambios atróficos en el epitelio pigmentario de todos los ojos (15 ojos), combinado con puntos focales de pérdidas en 7 de 15 ojos.

Pero el hallazgo más peculiar fue la presencia de un pequeño desprendimiento de la retina  foveal en la parte más elevada de la mácula (10 de 15 ojos).

Se desconoce si es causa de pérdida de visión, aunque en su estudio, estos autores encontraron una historia de pérdida de visión reciente en 11 de 15 ojos y metamorfopsia en 8 ojos. Asimismo se desconoce la evolución, aunque la agudeza visual y los hallazgos maculares permanecieron estables en 8 ojos seguidos a largo plazo (más de 1 año).

En un  trabajo reciente, Imamura y cols (Am J Ophthalmol), examinan la estructura anatómica posterior de ojos con mácula en forma de cúpula mediante un método reciente de OCT que permite examinar estructuras profundas (EDI-OCT). Encontraron que la «dome-shaped macula» es el resultado de un engrosamiento escleral localizado debajo de la mácula.

Compararon el grosor escleral en la zona correspondiente a la mácula en pacientes con «dome-shaped macula» (570 micras +/- 221 micras) con el grosor escleral de un grupo control de miopes con estafiloma pero sin «dome-shaped macula» (281 micras +/- 85 micras), siendo la diferencia significativa.

Concluyen que estos pacientes no pueden ser incluidos en ninguna de las categorías de estafiloma conocidas hasta el momento y que la expansión del globo ocular en la miopía (en la que se han invocado mecanismos de deprivación sensorial, etc. ) puede estar controlada por mecanismos complejos desconocidos.

Una vez más podemos afirmar que la OCT está abriendo nuevos caminos para conocer la patogenia de enfermedades de la mácula que hasta ahora han permanecido intratables.

Os mostramos un caso de un paciente atendido en nuestra clínica cuya visión ha permanecido estable durante un seguimiento de 2 años.

Buscar

Categorías

Calendario

abril 2011
L M X J V S D
« mar   may »
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930