Monthly Archives: septiembre, 2011

Las cámaras panretinianas (Optomap plus) permiten la detección del desprendimiento de retina con gran precisión.

septiembre 27th, 2011 Posted by General 0 comments on “Las cámaras panretinianas (Optomap plus) permiten la detección del desprendimiento de retina con gran precisión.”

La reciente introducción de cámaras del fondo de ojo (P200 Optomap plus) que permiten la visualización de prácticamente todo el fondo de ojo (incluyendo la periferia de la retina) pueden ser de gran utilidad para detectar lesiones que no podían registrarse con las cámaras convencionales.

Del mismo modo que las retinografías digitales han permitido la detección precoz de las lesiones de la  retinopatía diabética, cabe esperar que esta nueva tecnología, basada en equipamiento láser (SLO) permita la detección precoz de lesiones predisponentes a una patología tan grave como es el desprendimiento de retina.

El Dr. Bonnay y colaboradores han publicado un interesante artículo (Journal Français d´Ophtalmologie, 2011) en donde se estudia la capacidad de esta cámara para detectar lesiones predisponentes al desprendimiento de retina y para detectar desprendimientos de retina ya establecidos.

Los resultados son prometedores: presentó una sensibilidad para detectar lesiones predisponentes del 71% y para detectar desprendimientos de retina del 96%. Cabe pensar en la posibilidad futura de la obtención de estas imágenes en lugares remotos o aislados donde no está disponible el oftalmólogo y su envío telemático a un especialista. De este modo se ahorrarían desplazamientos  del paciente, costes, etc.

Las lesiones no detectadas estaban situadas en todos los casos en la periferia superior e inferior de la retina, ocultadas por los párpados y pestañas (obviamente esto sería fácilmente remediable mediante la retracción de los mismos).

Os presentamos unas imágenes obtenidas con esta cámara de una paciente atendida en nuestra clínica afectada de retinosquisis ya fotocoagulada . Las fotografías seriadas en el tiempo nos permiten evaluar la progresión de su patología hacia el centro de la mácula (la zona de máxima visión).

Asimismo os presentamos la imagen de OCT correspondiente que nos muestra cómo se acerca peligrosamente a la mácula.

Por consiguiente, el obtener un registro permanente de una amplia zona de la retina también tiene su utilidad para evaluar la progresión de diversas lesiones.

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El tratamiento precoz de las trombosis venosas retinianas con antiangiogénicos podría provocar un efecto rebote.

septiembre 22nd, 2011 Posted by Retina 0 comments on “El tratamiento precoz de las trombosis venosas retinianas con antiangiogénicos podría provocar un efecto rebote.”

Uno de los principales motivos de pérdida de visión en las trombosis de rama venosa retiniana es el edema macular o acúmulo de líquido en la mácula.

 

Las recomendaciones de tratamiento más aceptadas para dicho edema son las del estudio «Branch Vein Occlusion Study Group»  publicado en 1985. Dicho estudio demostró que los pacientes  que podían beneficiarse del tratamiento con láser eran aquellos que, una vez transcurridos tres meses, presentaban una agudeza visual menor de 0,5 (siempre que no existiera isquemia macular).

Clásicamente, se ha recomendado esperar un mínimo de tres meses antes de tratar con láser  a estos pacientes debido a que es muy probable que el edema se resuelva  espontáneamente en este intervalo de tiempo.

Otra posibilidad de tratamiento actualmente consiste en la administración de inyeccciones intravítreas de fármacos antiangiogénicos. Nosotros nos planteamos este tratamiento en nuestra clínica en pacientes que no responden bien al tratamiento con láser.

Sin embargo, la experiencia con estos fármacos es escasa y existen varios interrogantes. Uno de ellos es  ¿cuál es el momento idóneo para empezar a inyectar?.

Recientemente se ha publicado un estudio que nos orienta en este sentido (Yasuda y cols, Retina 2011). En dicho estudio los autores han encontrado que los pacientes tratados con inyecciones intravítreas de bevacizumab antes de las 8 semanas presentaron con mayor frecuencia un «efecto rebote» con el consiguiente empeoramiento.

Estos hallazgos vienen a corroborar que no debe iniciarse ningún tratamiento para el edema macular en las trombosis de rama venosa de la retina antes de tres meses.

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Aflibercept: un nuevo fármaco para el tratamiento del edema macular diabético.

septiembre 18th, 2011 Posted by General 0 comments on “Aflibercept: un nuevo fármaco para el tratamiento del edema macular diabético.”

Recientemente se han publicado los resultados de la fase II del estudio DA VINCI (Ophthalmology 2011). Este estudio ha comparado el tratamiento convencional con fotocoagulación láser del edema macular diabético frente al tratamiento con inyecciones intravítreas de aflibercept, un nuevo fármaco antiangiogénico.

Este estudio ha mostrado claramente la  superioridad del aflibercept en un seguimiento de 24 semanas y está en sintonía con los resultados de diversos  estudios que han comparado las inyecciones intraoculares de otros fármacos antiangiogénicos frente al tratamiento láser, tales como el estudio DRCR net y el estudio RESOLVE. El estudio DRCR net ha demostrado un mayor ganancia en agudeza visual en aquellos pacientes tratados con inyección intravítrea de ranibizumab seguido de tratamiento láser precoz o diferido que en los tratados sólo con laser. El estudio RESOLVE mostró la superioridad  de inyecciones mensuales de ranibizumab frente al tratamiento con láser.

Las ventajas  que ofrecería el aflibercept frente a los fármacos antiangiogénicos comercializados en la actualidad (ranibizumab, bevacizumab) son tres. 

1. Una mayor vida media en el ojo. Por consiguiente las inyecciones se realizarían con menor frecuencia reduciendo molestias para el paciente y gastos.

2. Una mayor afinidad a todas las formas del factor de crecimiento vascular endotelial VEGF-A y por lo tanto mayor potencia.

3. Además bloquea los factores de crecimiento placentario 1 y 2,  relacionados con el VEGF-A. Dichos factores han demostrado contribuir de forma significativa al exceso de permeabilidad vascular y a la neovascularización retiniana.

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Obstrucción venosa retiniana y VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial).

septiembre 7th, 2011 Posted by General 0 comments on “Obstrucción venosa retiniana y VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial).”

Cuando la investigadora italiana, premio Nobel de Medicina, Rita Levi Montalcini perseveró en su afán de descubrir los factores de crecimiento se guiaba por  su intuición.

Ella intuía  que, al igual que las hormonas (ya conocidas en su época) regulaban mecanismos biológicos a distancia, existían unos «factores» que actuaban en las distancias cortas, es decir, de modo local;   y no eran menos importantes.

Dedicó toda su vida al hallazgo de estas proteínas a las que denominó «factores de crecimiento».

Esta eminente mujer del siglo XX, perseguida durante la II Guerra Mundial por su condición de judía, hubo de superar un sinfín de dificultades. Investigó en sus inicios con métodos muy escasos y  rudimentarios, diríamos que «caseros» y es un ejemplo para todos nosotros. Os recomiendo la lectura de su  libro autiobiográfico «Elogio de la imperfección».

Desde estas líneas he querido rendir tributo a esta científica. La oftalmología, al igual que otras ramas de la Medicina, se ha beneficiado enormemente  de sus investigaciones. Sin embargo, es un gran desconocida para muchos de mis compañeros.

En nuestra especialidad continuamente aparecen publicaciones científicas que relacionan al factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) con enfermedades de la retina y numerosas enfermedades las tratamos con fármacos «anti-VEGF» (ranibizumab, bevacizumab).

Recientemente Okunuki y colaboradores (Am J Ophthalmol 2011)  han encontrado una relación entre los niveles de VEGF e interleukina-8 en humor acuoso y vítreo con el grosor de la retina medido con OCT en pacientes afectados de obstrucción de rama venosa retiniana y edema macular. Además, encontraron que los pacientes con más altos niveles de ambos fueron los que más se beneficiaron de la vitrectomía para el tratamiento del edema macular.

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Retinopatía del prematuro: nuestra experiencia con avastin (bevacizumab).

septiembre 3rd, 2011 Posted by General 4 comments on “Retinopatía del prematuro: nuestra experiencia con avastin (bevacizumab).”

Probablemente uno de los artículos referidos a enfermedades de la retina más importantes publicados en el año 2011 ha sido el publicado por Helen A. Mintz-Hittner y colaboradores en la revista The New England Journal of Medicine: «Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity».

Ya hemos hecho referencia a dicho artículo en nuestro blog tanto el Dr. Sánchez-Waisen como yo. Se trata de un artículo con la más alta calificación científica, es decir con el más alto nivel de evidencia: es un estudio prospectivo, controlado, randomizado, estratificado y multicéntrico.

En dicho estudio demostraron que una inyección intravítrea de bevacizumab (avastin) en los casos de retinopatía del prematuro más graves y que aparecen en los bebés de más bajo peso (lo que denominamos los retinólogos que afecta a zona I) proporcionan mejores resultados que el tratamiento convencional con laser.

Previamente ya se habían publicado buenos resultados por algunos autores,  pero al tratarse de series de pocos casos y de estudios peor diseñados nosotros no nos atrevíamos a emplear el bevacizumab en nuestros pequeños pacientes.

Después de la aparición de dicho artículo, hemos empleado el avastin en 4 bebés (8 ojos). 2 de ellos con lo que denominamos retinopatía del prematuro posterior agresiva y otros 2 con retinopatía del prematuro grado 3 plus en zona I. Los 4 bebés eran de tan solo 24 semanas de gestación.

 

 

 

 

Nuestra experiencia no ha podido resultar más satisfactoria: la enfermedad se detuvo y no hubo progresión en ningún caso. No hemos tenido ninguna complicación a nivel ocular ni a nivel sistémico. La retina se ha ido vascularizando lentamente y no ha sufrido la destrucción que provocaba el láser. Y lo más importante: la mayoría de estos ojos evolucionaban hacia la ceguera con el tratamiento laser y los hemos salvado gracias al bevacizumab.

Desgraciadamente algunos autores han creado confusión poniendo  en tela de juicio tan importante artículo ( DM Moshfegui y AM Berrocal ; Ophthalmology 2011). Se trata de un artículo con el mínimo nivel de calidad científica: «opinión de un experto».

En dicho artículo, los autores advierten los posibles riesgos de las inyecciones intraoculares en bebés. Uno de los posibles riesgos que refieren es el asociado a la propia inyección intravítrea en sí misma: endoftalmitis o desprendimiento de retina.

Nosotros no hemos tenido ninguna de estas complicaciones. Hemos realizado el tratamiento en  la propia unidad de Neonatología y hemos empleado los mismos cuidados que en los adultos (povidona yodada). Por otro lado, no hemos tenido ningún desprendimiento de retina (realizamos las inyecciones a una distancia de 1 mm del limbo esclero-corneal).

También  advierten que los bebés tratados con bevacizumab requieren un seguimiento más prolongado porque hay que vigilarlos hasta que se vascularice la retina (4-6 meses): esto nos parece una nimiedad comparado con el dramatismo que supone la ceguera de un bebé.

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