Monthly Archives: octubre, 2011

Terapia fotodinámica vs ranibizumab como tratamiento de la coriorretinopatía serosa central crónica.

octubre 29th, 2011 Posted by Retina 0 comments on “Terapia fotodinámica vs ranibizumab como tratamiento de la coriorretinopatía serosa central crónica.”

La coriorretinopatía serosa central es una enfermedad  caracterizada por el acúmulo de líquido debajo de la retina. Aunque no se  conoce bien su causa, sabemos inequívocamente que se relaciona con situaciones  de stress y con la administración de ciertos medicamentos (corticoesteroides).

La mayor parte de las veces el líquido se reabsorbe espontáneamente y no afecta a la visión. Sin embargo, en algunos casos el líquido persiste varios meses y puede conllevar una pérdida visual severa debida a cambios tales como edema macular cistoide, atrofia foveal, daño en la capa de los fotorreceptores o descompensación permanente del epitelio pigmentario de la retina.

Es relativamente frecuente en nuestro medio y ya os hemos comentado los últimos avances en su tratamiento en otras entradas de este blog (terapia fotodinámica, fármacos antiangiogénicos). Ambos tratamientos se aplican para disminuir el aumento de la permeabilidad de la capa coriocapilar (una capa vascular situada debajo de la retina) que existe en esta enfermedad.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El Dr. SH Bae y colaboradores han realizado un estudio comparativo  entre la terapia fotodinámica y ranibizumab como tratamiento de esta enfermedad  (Am J Ophthalmol, 2011). Aunque es un estudio piloto con pocos pacientes (16) y  un seguimiento pequeño (6 meses) nos parece interesante sobre todo porque plantea  la posibilidad de un tratamiento combinado.

Encontraron que la terapia fotodinámica conlleva mejores
resultados anatómicos
(es decir, desaparición del líquido medido con
OCT) aunque no consigue una mejoría en la agudeza visual significativa, mientras que las  inyecciones de ranibizumab (3 inyecciones, una cada mes) conllevan
peores resultados anatómicos pero se acompañan de mejor recuperación de
agudeza visual
.

Los pacientes que no respondieron a la terapia fotodinámica fueron
luego tratados con ranibizumab intravítreo. Del mismo modo, aquellos pacientes
que no respondieron a las inyecciones intravítreas de ranibizumab, fueron
tratados con terapia fotodinámica. En ambos casos, muchos de los
pacientes experimentaron mejoría
.

Cabría pensar que la terapia fotodinámica es más efectiva para  conseguir el cierre de la coriocapilar y una disminución de la perfusión  coroidea, aunque puede conllevar daños que impidan una mayor recuperación de  agudeza visual tales como atrofia del epitelio pigmentario o isquemia (falta de  riego sanguíneo) de la coriocapilar. Por este motivo es posible que, al  disminuir la «agresividad» de la terapia fotodinámica combinándola  con inyecciones de antiangiogénicos, el tratamiento de elección sea una terapia combinada.

Os presentamos un caso atendido en nuestra clínica en el que  podéis apreciar la desaparición del líquido subretiniano tras ser tratado con terapia fotodinámica en 3 ocasiones. La agudeza visual mejoró de de 0,6 a 0,9, permaneciendo estable sin requerir nuevos tratamientos durante un seguimiento de 3 años.

 

 

 

 

 

 

 

 

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Los programas de prevención de la retinopatía diabética en el momento actual.

octubre 23rd, 2011 Posted by General 0 comments on “Los programas de prevención de la retinopatía diabética en el momento actual.”

Se han cumplido algo  más 20 años desde que la Academia Americana de Oftalmología promoviera el programa «Diabetes 2000″ en el año  1990 con el objetivo de disminuir la incidencia en los Estados Unidos de casos severos de retinopatía diabética.

Recordemos que, en países industrializados, la retinopatía diabética constituye la causa más frecuente de ceguera en personas en edad laboral.

El Dr. Ribhi Hazin ha publicado recientemente un interesante  análisis del resultado de dicho programa (Am J Ophthalmol, 2011).

La importancia de los programas de cribado de retinopatía diabética (RD) entre los pacientes diabéticos deriva de que es bien conocido que el tratamiento con láser en etapas precoces evita muchos casos de formas severas de retinopatía que podrían evolucionar  a la ceguera.

De este modo se recomienda un examen anual del fondo de ojo a los pacientes con Diabetes mellitus tipo II y a los 3-5 años después del diagnóstico o en el momento de la pubertad a los diabéticos tipo I. Se ha estimado que en Estados Unidos sólo se ha conseguido el  examen del fondo de ojo al 50 % de los pacientes diabéticos. Por lo tanto, es evidente que algo ha fallado.

 

 

 

 

 

Para el Dr. Hazin los posibles motivos que han impedido obtener los objetivos deseados han sido:

1. La escasa implicación de los médicos de Atención Primaria por no derivar a los pacientes a una exploración del fondo de ojo. Piensa que deberían implantarse políticas de control sobre el cumplimiento de los objetivos así como incentivarlos económicamente.

2. La escasa implicación de los especialistas en Oftalmología que la atribuye, al menos en parte, a no haberse incorporado este programa en la acreditación post-graduada de los facultativos.

3. Al déficit en la educación que han recibido  los pacientes acerca de su enfermedad (conocer la importancia del control de su enfermedad mediante la hemoglobina glicosilada así como del control de la dislipemia y de la hipertensión arterial frecuentemente asociadas).

4. A obstáculos en cierto modo inevitables, tales como grupos de exclusión social, personas que viven en lugares remotos, etc. a los que es difícil hacer llegar programas de prevención. 

Desde hace 5 años participo en programas de telemedicina para la prevención de esta enfermedad en una provincia de Andalucía (Almería). Mediante retinógrafos digitales, los médicos de Atención Primaria obtienen fotografías del fondo de ojo de pacientes diabéticos. Aquellos casos que consideran sospechosos son derivados por internet al especialista en Oftalmología que,  si confirma la posible afectación, los cita en la consulta. De este modo hemos conseguido:

1. Una mayor implicación del médico de Atención Primaria así como una mejoría de la continuidad asistencial. El papel del médico de Atención Primaria es fundamental para la prevención de esta enfermedad ya que es el principal educador del paciente diabético.

2. Se evita una sobrecarga en las consultas del especialista como ocurriría si fueran derivados todos los pacientes diabéticos para examen del fondo de ojo una vez al año.

3. Se consigue el acceso a a asistencia especializada a pacientes que viven en lugares remotos como ocurre en algunas localidades del interior de nuestra provincia (periódicamente se desplazan los retinógrafos a estas localidades).

De este modo hemos conseguido disminuir de forma drástica los casos severos de retinopatía diabética gracias a una política llevada a cabo, desde nuestro modo de ver, muy acertada.

 

 

 

 

 

 

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El edema macular asociado a trombosis de vena central retiniana puede ser tratado con ranibizumab (Lucentis).

octubre 13th, 2011 Posted by Retina 0 comments on “El edema macular asociado a trombosis de vena central retiniana puede ser tratado con ranibizumab (Lucentis).”

Recientemente se ha aprobado en España el uso de inyecciones intraoculares de ranibizumab (Lucentis) para el tratamiento del edema macular diabético. Sin duda va a ser de gran utilidad y podrá complementarse con el tratamiento láser.

Además se acaban de publicar los resultados del estudio CRUISE que ha demostrado la efectividad de ranibizumab como tratamiento para el edema macular asociado a la obstrucción de vena central de la retina (resultados del estudio en fase III, Ophthalmology, 2011). Se trata de un estudio con los más elevados criterios de calidad (el más alto nivel de evidencia: prospectivo, randomizado, multicéntrico y doble ciego).

Las oclusiones venosas retinianas constituyen el grupo de enfermedades vasculares de la retina más frecuente después de la retinopatía diabética. Si bien el tratamiento con láser ya demostró su utilidad en el tratamiento del edema macular (acúmulo de líquido en la mácula o zona de máxima visión) en la retinopatía diabética, en el caso del edema macular asociado a la trombosis de vena central de la retina no demostró ser efectivo (estudio CVOS, publicado en 1995).

Consideramos muy buena noticia poder ofrecer por primera vez un tratamiento efectivo a estos pacientes .

La pauta que han evaluado en el estudio CRUISE consiste en una inyección mensual durante los 6 primeros meses seguida durante los meses 6 a 12 de inyecciones mensuales si había una recaída (disminución de la agudeza visual o aumento del edema medido con OCT). El promedio de inyecciones durantre los meses 6 a 12 fue de 3,3.

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La iridociclitis heterocrómica de Fuchs podría tener su origen en el virus de la rubeola.

octubre 5th, 2011 Posted by Uveítis 6 comments on “La iridociclitis heterocrómica de Fuchs podría tener su origen en el virus de la rubeola.”

La iridoclitis heterocrómica de Fuchs es un tipo de uveítis unilateral de curso crónico que afecta a personas jóvenes y que cursa con diversas características:

-Heterocromía del iris (es decir un ojo de color distinto al otro, en general más claro) debida atrofia difusa del estroma del iris.

-Aumento de la presión intraocular o glaucoma.

-Frecuentemente presentan catarata como complicación.

-Pequeños precipitados queráticos (depósitos de células inflamatorias en el interior de la córnea) de forma estrellada o aracnoidea.

Os presentamos un caso atendido en nuestra clínica:

 

Tradicionalmente se ha considerado de origen desconocido pero desde el año 2005 algunas investigaciones han sugerido como causante el virus de la rubeola. Esto ha venido corroborado por un último estudio publicado recientemente por la Dra. Barbara Wensing y colaboradores (Ophthalmology 2011) en el que, analizando fluidos  intraoculares de pacientes con uveítis anterior, encontraron una correlación entre dichas características clínicas y la presencia del virus de la rubeola.

 

Esto además está en consonancia con la observación epidemiológica constatada en Estados Unidos del descenso dramático de la incidencia de esta enfermendad desde la introducción en dicho país de programas de vacunación universales contra la rubeola.

Tradicionalmente este tipo de uveítis no responde bien al tratamiento con corticoides. No se conococe ningún tratamiento efectivo frente al virus de la rubeola, pero la enfermedad suele ser de curso benigno, aunque puede requerir el tratamiento de la catarata. En general  los resultados de la cirugía de la catarata son satisfactorios. Sin embargo, a veces presentan una intensa vitritis que requiere una vitrectomía.

Tal es el caso que os presentamos en la fotografía. Dicha paciente, atendida en nuestra clínica conserva  una agudeza visual de 0,8 tras ser operada de catarata y, en un segundo tiempo,  de vitrectomía.

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