Desde que comenzamos nuestra andadura en el Hospital Virgen del Mar, hace ya 4 años, practicamos sistemáticamente una OCT macular a todos los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente de catarata (además de otras exploraciones habituales, tales como la exploración del fondo de ojo).

Consideramos que en la actualidad hay suficientes motivos para justificar dicha actitud.

Mediante OCT podemos detectar problemas maculares que habrían pasado inadvertidos en una exploración rutinaria de fondo de ojo. Muchos de estos problemas pueden condicionar la cirugía de catarata. Por ejemplo, en pacientes diabéticos podemos detectar un edema macular subclínico. En este caso es recomendable tratar el edema macular como paso previo a la cirugía de la catarata.

Otro motivo muy importante es la valoración de la capa de fotorreceptores que nos permite la OCT (sobre todo la de dominio espectral). En una clínica como la nuestra, en la que un gran porcentaje de las lentes intraoculares que implanta nuestro especialista en polo anterior, el Dr. Joaquín Fernández, son multifocales, es imperativo poder predecir la recuperación de agudeza visual. La valoración de la integridad y continuidad de
la capa de fotorreceptores (unión de los segmentos externos e internos) nos
ayuda en esta tarea.

Uno de los hallazgos anatómicos que con mayor frecuencia podría
pasar inadvertido sin OCT es, sin duda, la membrana epirretiniana (MER).
Consiste en una pequeña membrana de fibrosis delante de la zona de máxima
visión o mácula que ya os hemos comentado en otros blogs. Tiene relación con un
proceso muy frecuente que acontece con la edad, el desprendimiento vítreo
posterior.

Os mostramos una OCT de una MER poco avanzada en un paciente atendido en nuestra clínica y que iba a ser intervenido de catarata en OI. Dicha MER era indetectable en la exploración del fondo de ojo.

La importancia de la detección de la membrana epirretiniana viene condicionada por los siguiente:

1º La recuperación de la agudeza visual será menor que en un paciente normal y, por consiguiente, no es aconsejable implantar lentes multifocales (en su lugar, muchas veces el Dr. Joaquín Fernández se decanta por las lentes acomodativas que también permiten ver de lejos y cerca).

2º El paciente debe saber que tiene una enfermedad en la mácula y que dicha enfermedad puede progresar en un futuro (se opere o no de la catarata) y requerir una vitrectomía. Con frecuencia el paciente mantiene una agudeza visual aceptable, mayor de 0,5 durante largo tiempo o toda la vida y no nos planteamos la vitrectomía. En ocasiones sin embargo, el edema macular asociado a la MER puede aumentar tras la cirugía de catarata. Muchas veces responde bien a antiinflamatorios no esteroideos tópicos y acetazolamida oral. En otras ocasiones, sin embargo, la MER puede evolucionar a agudezas visuales muy bajas, menor de 0,2 o 0,3 y en estos casos sería necesaria una vitrectomía. Estos casos además suelen asociar metamorfopsia (visión de las líneas rectas como torcidas), muchas veces  muy molesta para el paciente.

Probablemente la MER sea el hallazgo que con mayor frecuencia pasaría desapercibido sin OCT en la exploración preoperatoria de los pacientes con cataratas con todas las implicaciones negativas que ello conlleva.
Recientemente el Dr Paolo Milani ha publicado un estudio prospectivo (Retina 2011) en el que encuentra una frecuencia de MER  en pacientes que van a ser operados de cataratas de 26% detectadas mediante OCT frente a 9,6% detectadas con la exploración de fondo de ojo. Esta diferencia merece una consideración acerca de la conveniencia de practicar sistemáticamente la OCT a todos pacientes que se van a operar de cataratas, máxime cuando se trata de una prueba rápida y totalmente inocua.

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Recientemente el grupo de estudio norteamericano ETROP (Early Treatment for Retinopathy of  Prematurity) ha estudiado la prevalencia de astigmatismo en niños de 4 y 6 años de edad que presentaron retinopatía del prematuro siendo bebés.

Sus conclusiones nos parecen de gran interés debido a que la detección precoz a estas edades de un astigmatismo previene una pérdida de visión irreversible por ambliopía («ojo vago»).

Este grupo ha estudiado mediante esquiascopia a 401 niños, la mayoría de los cuales fueron tratados con láser, encontrando una prevalencia de astigmatismo mayor de 1 dioptría en 42%-47% de los niños a la edad de 4 años y  52-54% a la edad de 6 años.

Estas cifras son bastante superiores a las que se han comunicado en niños normales de diferentes razas a esas edades.

La presencia de astigmatismo no estuvo influenciada por el momento del tratamiento, la zona afectada por ROP (retinopatía del prematuro) o la presencia de enfermedad plus.

Sin embargo sí se encontró una elevada influencia en la prevalencia de astigmatismo por la presencia de enfermedad ROP residual.

Aunque los autores no prestan demasiada atención al dato que os comento, los ojos que no requirieron tratamiento (láser en la periferia de la retina) presentaban unas cifras de prevalencia de astigmatismo algo más bajas: 37% a los 4 años y 44% a los 6 años.

Este estudio viene a confirmar la necesidad de un examen oftalmológico, incluyendo dilatación de las pupilas, a los 4-6 años de edad, de todos los niños afectados de retinopatía del prematuro, fueran o no, tratados con láser. 

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Como os comentamos en el blog anterior, en general, la administración de inyecciones intravítreas de fármacos antiangiogénicos (ranibizumab, bevacizumab y pegaptanib) es segura con una incidencia mínima de complicaciones (menor del 1%).

La complicación más temible es la infección del ojo (endoftalmitis) que puede llevar a la pérdida completa de la visión.

En el año 2011 se han publicado varios artículos en la revista especializada Retina en los que han encontrado que la frecuencia de endoftalmitis por estreptococos es más elevada después de las inyecciones intravítreas que en otros procedimientos quirúrgicos oftalmológicos.

En la década de los 80 diversos investigadores demostraron que el uso de mascarillas quirúrgicas disminuía el número de infecciones (meningitis) por estreptococo
en el caso de las punciones lumbares, por lo que  se instauró su uso de forma sistemática.

Por este motivo, aunque el número de endoftalmitis es muy pequeño (1 por cada 12.000 inyecciones aproximadamente), cabe pensar que es recomendable el uso sistemático de mascarilla por todo el equipo quirúrgico que participa en las inyecciones así como por los pacientes afectados de infecciones respiratorias.

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Los fármacos antiangiogénicos se han empleado en los últimos años de forma profusa para el tratamiento  de la degeneración macular asociada a la edad exudativa fundamentalmente.

Al principio había dudas entre los especialistas en retina en cuanto a su seguridad. Pensamos que estas dudas o temores provenían sobre todo de los desastres causados por la triamcinolona intravítrea, que fue muy empleada justo antes de que aparecieran los fármacos antiangiogénicos. Muchos de nosotros asistimos hace más de 5 años a complicaciones severas derivadas de  las inyecciones intravítreas de triamcinolona, sobre todo endoftalmitis (infección dentro del ojo) y glaucomas intratables.

Los 3 fármacos empleados han sido Pegaptanib, Ranibizumab y Bevacizumab (éste último no aprobado oficialmente, aunque empleado con mucha frecuencia).

La Dra. Van der Reis ha publicado un meritorio meta-análisis de todos los artículos publicados hasta la fecha acerca de la seguridad de estos tres fármacos que viene a corroborar definitivamente que se trata de fármacos muy seguros en los que las complicaciones severas oculares y no oculares acontecen en menos de un 1% de los casos.

En relación a los efectos adversos oculares la incidencia fue similar para los tres fármacos (en el caso de bevacizumab no se han efectuado estudios formales).

Sin embargo se encontraron pequeñas diferencias entre los tres fármacos en algunos aspectos:

– Se encontró mayor incidencia de incremento de la presión intraocular y progresión de catarata en ranibizumab y pegaptanib que en el caso de bevacizumab.

– La inflamación (incluyendo inflamación de la cámara anterior y endoftalmitis) ocurrió con mayor frecuencia en pacientes tratados con pegaptanib.

– Se encontró una mayor incidencia de desgarros del epitelio pigmentario tras las inyecciones de bevacizumab.

En relación a posibles efectos sistémicos severos tales como accidentes cerebro-vasculares o problemas cardíacos, la incidencia fue menor del 1% sin poder descartarse que los mismos pudieran obedecer a una mera coincidencia. No se encontró ninguna diferencia entre los 3 fármacos.

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