Debido al aumento de la supervivencia que se ha logrado en el tratamiento de muchos tumores malignos hemos asistido en la última década a un aumento en la incidencia de las metástasis intraoculares (sobre todo en la coroides).

Las metástasis coroideas provienen fundamentalmente  de dos de las neoplasias malignas más frecuentes, el cáncer de mama y el cáncer de pulmón. En el caso del cáncer de mama, en la mayoría de los casos se trata de pacientes ya diagnosticadas previamente, mientras que en el cáncer de pulmón, con cierta frecuencia, son la primera manifestación del tumor.

Algunas metástasis coroideas se consideran inactivas y ello puede deberse a una regresión espontánea o secundaria al tratamiento con quimioterapia del tumor original. Pero otras provocan una pérdida visual que puede llegar a ser severa. Muchas veces asocian un desprendimiento de retina exudativo como en el caso que os mostramos en la fotografía de una metástasis coroidea de un carcinoma de mama.

En estos casos es necesario un tratamiento, que hasta ahora se realizaba mediante radioterapia externa o mediante placas de radioterapia en el caso de tratarse de una metástasis única.

En el caso de radioterapia externa los efectos secundarios pueden ser severos con la aparición de catarata, neovasos, etc. que pueden llevar a la pérdida de la visión mientras que en el caso de las placas radioactivas, aunque los efectos secundarios son menores, se requieren dos intervenciones quirúrgicas.

Nos ha parecido muy interesante la noticia de  una serie de 8 pacientes (9 ojos) con metástasis coroideas que han respondido favorablemente al tratamiento mediante terapia fotodinámica publicada recientemente por el Dr. Swathi Kaliki y colaboradores (Ophtalmology 2012). Consiguieron una reducción del tamaño del tumor y del líquido subretiniano en 7 de los 9 ojos con la consiguiente mejoría o estabilización de la visión.

Concluyen que la terapia fotodinámica puede ser una alternativa útil al tratamiento de los tumores metastásicos coroideos de tamaño pequeño-medio (excepto en el caso de proximidad al nervio óptico).

La terapia fotodinámica destruye selectivamente las células vasculares endoteliales causando una trombosis dentro de los vasos sanguíneos que nutren las células tumorales. Recordamos además que las metástasis coroideas están muy vascularizadas.

Las ventajas del uso de la terapia fotodinámica sobre los otros tratamientos son enormes. Evitan tratamientos muy largos (1 mes en el caso de la radioterpia externa o varios meses en el caso de la quimioterapia). Asimismo se evitan intervenciones quirúrgicas y la hospitalización del paciente pudiendo tratrarse al paciente en un sólo día. Finalmente, la terapia fotodinámica está disponible en la mayor parte de los centros oftalmológicos de todo el mundo, evitándose desplazamientos del paciente.

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En general, en todas las profesiones, un objetivo primordial es dar el máximo de calidad. En la profesión médica, donde trabajamos con seres humanos, esto adquiere aún mayor importancia.

En la Academia Americana del Oftalmología disponen de un Código de Etica que sirve como modelo para ejercer una conducta profesional ejemplar y un comportamiento responsable.

En dicho Código se recogen  por ejemplo:

– Los servicios oftalmológicos se deben proporcionar con compasión, respeto por la dignidad humana, honestidad e integridad.

– El oftalmólogo ha de ser competente en su trabajo. Dado que su conocimiento nunca puede ser completo, debe estar suplementado por otros colegas cuando sea necesario…

En cualquier profesión pueden surgir conflictos éticos, y,  en las profesiones sanitarias,  adquieren gran importancia.

La Academia Americana de Oftalmología dispone de un Comité de Etica que intenta mediar en los conflictos a que podemos enfrentarnos en el ejercicio de nuestra profesión. En mi conocimiento, no existe un equivalente en España, pero sería muy recomendable.

Dentro de los conflictos a que podemos enfrentarnos los oftalmólogos, uno de los grupos más importantes son los relacionados con  el derecho a morir con dignidad. En nuestra especialidad son poco frecuentes las enfermedades que pueden llevar a la muerte. Los tumores oculares primarios que pueden llevar a la muerte afortunadamente son poco frecuentes: melanoma de coroides, carcinoma de glándulas sebáceas…Muchas veces la atención de estos pacientes requiere la asistencia de otros especialistas (Cirugía maxilo-facial, oncología,etc). Puede ocurrir que el paciente ya no desee someterse a más tratamientos paliativos. La situación puede complicarse cuando el paciente no puede expresar sus deseos debido a su estado o por ser un niño. Por otro lado, también pueden ser atendidos por nosostros determinados pacientes afectados de enfermedades graves sistémicas, tales como granulomatosis de Wegener, esclerodermia,etc.,  que pueden ser de una evolución larga y penosa. Es posible que en este tipo de enfermedades el paciente pida ayuda para morir.

Otro grupo frecuente de conflictos es el relacionado con el «derecho a la información». Desgraciadamente, en ocasiones,  es inevitable tener que informar al paciente o a sus familiares de diagnósticos muy graves. Uno de los primeros preceptos es hacerlo, al menos, con humanidad. El oftalmólogo puede ser el primero en dar la desgraciada noticia de una recidiva (metástasis coroidea) de un cáncer de mama que se suponía curado. Puede ocurrir a veces que el informar a los pacientes sobre este tipo de afecciones no esté bien visto por sus familiares.

Un tercer grupo, serían los conflictos en torno al «secreto profesional». Los profesionales sanitarios tenemos acceso a datos muy íntimos de la vida de las personas. Estos datos están protegidos por ley y sólo se permite su violación en casos muy concretos (por ejemplo, para evitar daños a terceros). Algunas infecciones oculares, tales como candidiasis ocular, pueden estar motivadas por determinadas prácticas (adicción a drogas por vía parenteral). Dichas prácticas pueden ser desconocidas para el círculo cercano al paciente (en el trabajo, la familia…). La revelación de dicha información puede suponer un perjuicio enorme para el paciente. El problema es aún más grave si se trata de un menor de edad.

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Existe una sospecha generalizada entre muchos especialistas en retina de que la incidencia del desprendimiento de retina aumenta en los meses de verano y primavera.

Aunque carecemos de estudios bien diseñados que lo confirmen definitivamente, se ha comprobado dicha relación en diferentes latitudes del planeta en estudios retrospectivos.

¿Por qué existiría dicha relación?. Existen diversas teorías que relacionan la aparición del desprendimiento de retina con una mayor intensidad de la radiación ultravioleta:

– influencia debida a la miosis (contracción de la pupila)

– influye debido a un aumento de la licuefacción vítrea

-influye debido a una disminución de la adherencia del epitelio pigmentario a la retina (aumento del cortisol subretiniano).

De modo paralelo, es interesante resaltar que el 80 % de los pacientes operados de catarata desarrollan desprendimiento vítreo posterior en el primer mes postoperatorio (Mirshahi et al, Eye). El desprendimiento de vítreo posterior consiste en la contracción del gel vítreo que rellena el ojo y en la separación del mismo de la retina. Este proceso conlleva en ocasiones la rotura de la retina y la aparición de un desprendimiento de retina. El desprendimiento vítreo posterior es pues un paso previo a la aparición del desprendimiento de retina.

Además,  de los pacientes operados de catarata que sufren un desprendimiento de retina, en un 50-75% de los casos el  desprendimiento de retina aparece antes de 1 año de la cirugía de la catarata  (Tuft et al, Ophthalmology).

Aunque no parece haber diferencia en la aparición de desprendimiento vítreo posterior en los diferentes grupos de edad (Ripandelli et al, Ophthalmology), sí parece haber diferencia en la aparición de desprendimiento de retina  (mayor frecuencia en jóvenes).

La relación entre estos fenómenos y la cirugía de cataratas podría consistir en la pérdida de la protección frente a la luz ultravioleta que conlleva la extracción del cristalino cataratoso.

Por lo tanto, ahora que empieza la primavera es momento de recordar la importancia de proteger los ojos con gafas de sol. Esta recomendación adquiere aún mayor importancia en pacientes operados de cataratas.

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El uso de smartphones se ha extendido en amplios sectores de la sociedad actual, incluyendo los profesionales de la salud. Permiten el almacenamiento de una gran cantidad de imágenes así como su envío a otro terminal de forma muy sencilla.

No es de extrañar que algunos oftalmólogos hayan empezado a esbozar su uso en nuestra especialidad, pues es probablemente la rama de la Medicina en la que las imágenes cobran mayor importancia.

El Dr. Ron K. Lord en USA y el Dr Andrew Bastawrous en Gran Bretaña ya han comunicado en revistas científicas un modo para obtener imágenes del fondo de ojo de forma sencilla mediante uno de estos telefónos (Ophthalmology 2010 y Ophtahlomology 2012 respectivamente).

Consiguen mediante el flash una fuente de luz que ilumina el fondo de ojo. Empleando  una lente convencional que suele ser utilizada en la oftalmoscopía indirecta convencional (de 20 o 28 dioptrías) pueden grabar imágenes del fondo de ojo en el modo de vídeo.

Aunque las imágenes que se consiguen no alcanzan la calidad que obtenemos mediante otros métodos (retinógrafos digitales), se abre un camino con un potencial enorme dentro de la Oftalmología.

Si ya empleamos en muchos centros los retinógrafos digitales para el diagnóstico precoz de la retinopatía diabética, cuando se desarrolle la aplicación correspondiente en estos teléfonos, se puede universalizar el diagnóstico a distancia (telemedicina) de una forma muy sencilla y barata.

Esto sería muy útil para personas que viven en lugares aislados, con problemas de movilidad, etc. Es decir, ayudaría a facilitar la asistencia especializada a todos los pacientes.

Además de imágenes del fondo de ojo, también permitirían obtener imágenes del segmento anterior del ojo y otras muchas aplicaciones tales como grabación de imágenes en el quirófano, incorporación de diversos test visuales, etc.

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La degeneración macular asociada a la edad (DMAE), en su forma húmeda es tratada habitualmente mediante inyecciones intravítreas de fármacos antiangiogénicos (ranibizumab, bevacizumab) obteniéndose por lo general un beneficio terapéutico considerable. El factor de crecimiento vascular endotelial desempeña un papel fundamental en la patogenia de esta enfermedad y  el bloqueo de esta proteína es el mecanismo de acción fundamental de los fármacos antiangiogénicos.

Aunque las inyecciones intraoculares de fármacos antiangiogénicos no suelen provocar efectos adversos graves, el mayor inconveniente de las mismas estriba en que pueden ser necesarias múltiples inyecciones con el coste elevado y las molestias para el paciente que ello conlleva.

Es bien conocido que en la génesis de la DMAE intervienen mecanismos inflamatorios. Ya os hemos comentado en otro blog  cómo la susceptibilidad genética a padecer formas severas de DMAE viene condicionada en gran medida por los genes que codifican proteínas de la cascada del complemento, la cual está involucrada en los procesos inflamatorios.

Es lógico por lo tanto que se hayan buscado terapéuticas antiinflamatorias para la DMAE.

En la década pasada se publicaron numerosos estudios acerca de la utilidad de la inyección de corticosteroides (triamcinolona) sola o asociada a farmacos antiangiogénicos en el tratamiento de la DMAE. Aunque podían mostrar algún beneficio, este solía ser breve. Además presentaba con frecuencia afectos adversos severos (endoftalmitis y glaucoma ). Por ello han dejado de utilizarse en la actualidad.

Los antiinflamatorios no esteroideos (ketorolaco, diclofenaco, etc.) en su forma de administración en colirio han demostrado que alcanzan niveles terapéuticos en la retina y se ha demostrado su utilidad  en el tratamiento del edema macular quístico secundario a cirugía de la catarata. Estos fármacos actúan mediante el bloqueo de la producción de prostaglandinas.

Recientemente se ha incorporado a nuestro vademécum un nuevo colirio de antiinflamatorio no esteroideo, el bromfenac. Dicho fármaco ha sido investigado (estudio en fase II) por la Dra. C.Flaxel y colaboradores (Retina, 2012) como coadyuvante de las inyecciones intraoculares de ranibizumab en el tratamiento de la DMAE húmeda.

Dichos investigadores, han encontrado, en un seguimiento de 12 meses, que los pacientes con DMAE  a los que se les administraba 2 veces al día colirio de bromfenac  asociado a las pautas habituales de inyecciones intraoculares presentaban al final del estudio menos edema macular (reducción de 81,56 micras) que aquellos que sólo se trataban con inyecciones intraoculares (reducción de 42,50 micras), siendo esta diferencia estadísticamente significativa.

Aunque no encontraron diferencias significativas en la agudeza visual o en el número de inyecciones requeridas, dada la buena tolerancia de este colirio, creemos que puede ocupar un lugar en el tratamiento de la DMAE. Esperamos fases más avanzadas de dicho ensayo clínico y con mayor número de pacientes que determinarán su utilidad.

Dicho colirio aparecerá en el mercado español en mayo de este año.

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