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¿Se puede detectar precozmente la maculopatía por hidroxicloroquina?

julio 26th, 2012 Posted by Retina 0 comments on “¿Se puede detectar precozmente la maculopatía por hidroxicloroquina?”

Debido a los efectos secundarios de la cloroquina, en la actualidad, los reumatólogos prácticamente sólo se prescriben hidroxicloroquina como tratamiento de la artritis reumatoide y del lupus eritematoso sistémico. La hidroxicloroquina es un derivado de la cloroquina. Aunque también puede ser tóxica para la retina  (puede producir una maculopatía idéntica a la de la cloroquina), la incidencia es muy baja. La toxicidad es dosis acumulativa. Se suelen considerar seguras dosis de hasta 5-7 mg/kg/día.

 

 

Inicialmente no se detectan cambios en el fondo de ojo ni en la agudeza visual. En esta fase sin embargo puede detectarse daño precoz mediante diversas pruebas (campo visual, test de colores, electrorretinograma multifocal y OCT). Los primeros cambios detectables en el fondo de ojo pueden ser una alteración leve granular del pigmento macular con pérdida del reflejo foveal. Con el tiempo se produce una pérdida progresiva de células del epitelio pigmentario y de fotorreceptores sobre todo en el área perifoveal. Este área de atrofia da lugar a la típica imagen de maculopatía en ojo de buey. En casos graves, el daño puede extenderse a la retina periférica provocando un daño similar a la retinosis pigmentaria, llegando incluso  a la ceguera completa.

 

 

Una vez detectado el daño macular, si se suspende la administración del fármaco en fases incipientes de la enfermedad, los cambios maculares pueden desaparecer, pero en estadíos más avanzados el daño puede seguir progresando pese a la suspensión del fármaco, debido tal vez, a que estos fármacos se excretan lentamente y siguen siendo liberados desde el hígado.

Por lo tanto, es una preocupación en la práctica clínica  detectar la maculopatía en fases iniciales para suspender la administración del fármaco y substituirlo por otro en el tratamiento de estas enfermedades reumáticas.

Recientemente el Dr Michael F. Marmor ha publicado un estudio en una serie de 10 pacientes afectados por maculopatía por hidroxicloroquina (Arch Ophthalmol, 2012), comparando la sensibilidad de diferentes tests (campo visual, electrorretinograma multifocal, SD-OCT y autofluorescencia de fondo) para ver cuál de ellos era más útil para detectarla precozmente. Lamentablemente concluye que no existe una prueba «gold standard» para el cribado de esta enfermedad debido a que los diferentes pacientes presentaban diferente sensibilidad frente a una u otra prueba. Concluye por lo tanto que el screening debe hacerse con múltiples tests antes de que se produzca un daño prominente.

El campo visual podía mostrar en fases iniciales pérdidas parafoveales, que podían en ocasiones ser muy sutiles.

El electrorretinograma multifocal puede mostrar  pérdidas parafoveales en casos poco avanzados.

La OCT de dominio espectral podría mostrar cambios muy sutiles en fases incipientes, evolucionando a pérdida parafoveal de fotorreceptores en casos de moderada toxicidad y daño evidente de fotorreceptores y del epitelio pigmentario de la retina en fases más avanzadas. Un cambio constante en todos los pacientes fue la existencia de un anillo perifoveal de adelgazamiento de la retina.

En la mayoría de los pacientes se encontró un anillo de autofluorescencia.

Las normas de la Academia Americana de Oftalmología incluyen un examen basal al inicio del tratamiento. El cribado mediante esta batería de tests debe hacerse al menos anualmente si el paciente es obeso, tiene enfermedad hepática o renal, maculopatía concomitante o si  la dosis de hidroxicloroquina es mayor de 6,5 mg/kg/día.

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Retinopatía del prematuro:secuelas tardías.

julio 20th, 2012 Posted by Retina 0 comments on “Retinopatía del prematuro:secuelas tardías.”

Es bien conocido que los niños que han padecido retinopatía del prematuro pueden desarollar tardíamente diversos padecimientos tales como estrabismo, cataratas, glaucoma, ectopia macular y desprendimiento de retina entre otros.

La Ceguera en Bebés Prematuros

Recientemente además se han encontrado anomalías anatómicas mediante tomografía de coherencia óptica en niños con retinopatía del prematuro (ROP)  tratados mediante procedimientos ablativos (láser o crioterapia). El Dr Wei-Chi Wu y colaboradores han presntado un estudio prospectivo  de casos-controles  (Ophthalmology 2012) realizado en niños de 6 a 14 años en el que comparan pacientes con historia de ROP umbral tratados con láser o crioterapia (grupo 1), pacientes con ROP en regresión que no han recibido ningún tratamiento (grupo 2), pacientes que nacieron prematuros pero no desarrollaron ROP (grupo 3) y niños normales nacidos a término (grupo 4).

Los niños prematuros con ROP tratados con láser o crioterapia presentaron las siguientes características anatómicas que los diferencian de los otros tres grupos:

-Un mayor grosor foveal acompañado de pérdida de la depresión foveal, con retención de las capas retinianas internas, permaneciendo las estructuras de la retina externa aparentemente normales. Se desconoce exactamente el significado de esta variación anatómica. No se ha correlacionado con peor agudeza visual, ni con el error refractivo . Sólo se ha correlacionado con una baja edad gestacional al nacimiento. Se piensa que el desarrollo de la mácula es un proceso que incluye un desplazamiento centrífugo de las células retinianas internas y un desplazamiento centrípeto de los fotorreceptores en edad temprana. El desarrollo de la mácula comienza durante la semana 24 a 26 y no se completa hasta los 3 o 4 años de vida. La destrucción de la retina periférica avascular  mediante láser o crioterapia podría contribuir a estos cambios al impedir la emigración de las células retinianas internas.

-Mayor incidencia de miopía y de astigmatismo según la regla en el grupo 1. La media de miopía fue de -4,3 +/- 4,7 D y la media de astigmatismo fue de -2,5 +/- 1,6 D en este grupo.

El análisis mostró mayor curvatura corneal vertical en los niños del grupo 1. Sin embargo, no se encontraron diferencias en la curvatura corneal horizontal entre los cuatro grupos.

La cámara anterior era más estrecha y el cristalino más grueso en los pacientes del grupo 1. Sin embargo, la longitud axial era igual para los cuatro grupos. Por consiguiente, la miopía de estos niños estaba causada por la anteroposición del cristalino y por su mayor grosor. Una cámara anterior estrecha y un mayor grosor del cristalino podrían inducir en un futuro el desarrollo de glaucoma o catarata.

 

Por todos estos motivos es necesario un seguimiento de por vida  a los niños prematuros que han sido tratados mediante procedimientos destructivos de la retina (láser o crioterapia).

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EDI-OCT en el diagnóstico de melanomas coroideos de pequeño tamaño.

julio 13th, 2012 Posted by Retina 0 comments on “EDI-OCT en el diagnóstico de melanomas coroideos de pequeño tamaño.”

EDI-OCT («enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography) fue desarrollada por el Dr. Spaide y colaboradores para permitir la visualización de la coroides (la OCT normal no permite visualizar más allá de la capa del epitelio pigmentario). Actualmente ya está incorpoprada esta tecnología en un modelo comercializado de OCT espectral (Heidelberg Spectralis HRA+OCT).

 

Una de sus aplicaciones más importantes probablemente sea  el diagnóstico de pequeños melanomas de coroides que, a veces, pueden ser difíciles de diferenciar de los nevus coroideos, de naturaleza benigna. El diagnóstico precoz del melanoma de coroides tiene suma importancia ya que se ha calculado que por cada mm de grosor del melanoma, se incrementa un 5% la posibilidad de metástasis a los 10 años.

Hasta ahora los melanomas de coroides sólo podían medirse mediante ecografía, la cual sólo podía medir lesiones mayiores  de 2 mm de modo fiable. Mediante EDI-OCT se pueden medir lesiones menores de modo mucho más exacto, lo que ayuda enormemente al diagnóstico precoz del melanoma de coroides.

 

 

 

 

 

 

La Dra. Carol L. Shields ha publicado recientemente sus hallazgos mediante EDI-OCT en una serie de 37 ojos con melanomas coroideos pequeños cuyas conclusiones más importantes os describimos.

En primer lugar el tamaño medio mediante ecografía era de 2.300 micras mientras que mediante EDI-OCT era de 1.025 micras. Es decir, la ecografía sobreestima en un 55% el grosor de los tumores.

Los melanomas producen una «sombra óptica» y adelgazamiento de la coriocapilar circundante en todos los casos (no visualizables mediante OCT espectral normal).

Otros datos morfológicos que permiten el diagnóstico diferencial con los nevus coroideos (algunos de ellos tambíén detectables mediante OCT convencional) serían:

-mayor grosor del tumor

-fluido subretiniano y edema intrarretiniano

-depósito de lipofuchina subretiniano

-atrofia del epitelio pigmentario retiniano

-«desflecamiento» de los fotorreceptores o pérdida de fotorreceptores y de la membrana limitante externa.

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Ganciclovir intravítreo como tratamiento de la necrosis retiniana externa progresiva.

julio 6th, 2012 Posted by Uveítis 0 comments on “Ganciclovir intravítreo como tratamiento de la necrosis retiniana externa progresiva.”

La necrosis retiniana externa progresiva es un tipo de retinitis herpética necrosante devastadora que afecta a pacientes inmunodeprimidos (sobre todo a pacientes con infección por VIH/SIDA  avanzado con recuento de linfocitos T CD4 < 50 cél/microlitro, pero también a pacientes con tratamientos inmunosupresores intensos) descrita por primera vez por Engstrom y col. en 1994. La mayoría de las veces está causada por el virus varicela-zoster (es frecuente el antecedente previo de herpes zoster cutáneo) aunque también se ha relacionado con el virus herpes simple.

Debuta con lesiones multifocales de palidez retiniana externa en la periferia de la retina que confluyen con rapidez, de progresión extremadamente rápida y que pueden afectar al polo posterior en una fase temprana de la evolución . Se caracteriza por una mínima (o ausente)   inflamación intraocular y una mínima (o ausente) inflamación de la vasculatura retiniana. La afectación  se hace bilateral en el 71% de los casos.

 

 

 

 

 

 

 

El pronóstico es extremadamente malo, con una tasa elevada de desprendimientos de retina (70%) y de ceguera absoluta (amaurosis) en el 67% de los casos.

Tradicionalmente se ha tratado con una combinación de fármacos antivíricos por vía sistémica  e intraocular (foscarnet y ganciclovir). Estos tratamientos son costosos y requieren atención hospitalaria muy especializada.

Recientemente, el Dr Daniel M. Gore y col. han presentado un artículo, con la serie de pacientes más elevada hasta la fecha (39 pacientes, 67 ojos), en el que encuentran unos resultados relativamente buenos después de tratar a estos pacientes exclusivamente con inyecciones intravítreas de ganciclovir (Arch Ophthalmol, 2012).

 

 

 

Excluyendo los ojos que ya presentaban amaurosis al inicio del estudio, sólo desarrollaron amaurosis un 13% de los casos. Además, los ojos con respuesta precoz al tratamiento (menor de 21 días) tuvieron mucho mejor pronóstico, consiguiendo una agudeza visual media de 6/36.

La pauta de tratamiento consistió en inyecciones intravítreas repetidas de ganciclovir (2 mg en  0,08 ml de solución salina). Las inyecciones fueron administrados 2 veces por semana durante 2 semanas (fase de inducción), y luego, semanalmente. Cuando no hubo signos de enfermedad activa se administraron inyecciones cada 2 semanas (fase de mantenimiento) continuadas hasta que la terapia HAART mejoró el recuento de linfocitos T CD4 hasta 100/microlitro. Los pacientes con infección bilateral recibieron inyecciones simultáneas.

Consideramos de gran interés este estudio realizado por estos especialistas en un área con una prevalencia de la infección VIH muy elevada. Trabajan en un hospital situado en la provincia de KwaZulu-Natal (Sudáfrica) donde la prevalencia por infección VIH/SIDA alcanza un 15,8%. Destacamos que este tratamiento simplifica y abarata considerablemente los costes y además mejora los resultados publicados previamente.

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