Monthly Archives: noviembre, 2012

Tratamiento de la epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal posterior aguda mediante fármacos anti-TNF.

noviembre 30th, 2012 Posted by Uveítis 0 comments on “Tratamiento de la epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal posterior aguda mediante fármacos anti-TNF.”

La epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal posterior aguda (EPPMPA) es un infrecuente transtorno descrito por Gass en 1968 que se manifiesta en adultos jóvenes. Se caracteriza por una rápida pérdida bilateral de visión central provocada por la aparición de múltiples lesiones placoides de color amarillo blanquecino a nivel del epitelio pigmentario distribuyéndose desde el polo posterior al ecuador. Esta enfermedad puede venir precedida de un cuadro pseudogripal con cierta frecuencia.

 

Esta enfemedad por lo general se considera de buen pronóstico con resolución de las lesiones en días o semanas y con buena recuperación de la agudeza visual. Sin embargo un 20% de los pacientes presentará una disfunción visual residual. Entre los pacientes con riesgo de reducción de la visión se incluyen sobre todo aquellos casos con afectación de la fóvea, edad más avanzada o manifestaciones atípicas como vasculitis retinana o papiltis.

Es una enfermedad inflamatoria de origen inmunitario. Tradicionalmente no se suele tratar excepto en los casos considerados de riesgo comentados antes. Aunque no se dispone de datos convincentes, estos casos se han tratado hasta ahora con corticoides sistémicos.

Nos ha llamado la atención la experiencia positiva  del Dr. Hussein El-Markaby en Egipto en un grupo de 8 pacientes con severa EPPMA tratados con un fármaco anti-TNF (infliximab) publicada en la revista Retina recientemente. Todos los pacientes recibieron 4 dosis de infliximab. La media de seguimiento fue de 23.6 +/- 9 meses. Constataron una mejoría estadísticamente significativa en la agudeza visual desde 0.49 +/- 0.36 hasta 0.69 +/- 0.21. Durante el período de seguimiento no se encontraron recurrencias. De los 5 casos con afectación unilateral en el inicio , 3 desarrollaron afectación del otro ojo.

 

Aunque la serie es pequeña, los fármacos anti-TNF podrían ser de utilidad en los casos severos de EPPMA. Sin embargo, es posible que no consigan frenar la bilateralización de la enfermedad. Al ser una enfermedad relativamente poco frecuente, será difícil que se realicen estudios más extensos.

Los fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF)  han supuesto un nuevo tipo de terapia para el tratamiento de enfermedades inmunes como artritis reumatoide, psoriasis, etc. También han mostrado su utilidad en el tratamiento de la inflamación ocular asociada a la enfermedad de Behçet, artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, espondiloartritis, enfermedad de Crohn, sarcoidosis y enfermedad de Graves. También ha mostrado su beneficio en series pequeñas de  pacientes con uveítis idiopática, escleritis, retinocoroiditis de birdshot y edema macular cistoide uveítico y diabético.

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El ácido biliar TUDCA podría ser útil en el tratamiento de la amaurosis congénita de Leber.

noviembre 25th, 2012 Posted by General 0 comments on “El ácido biliar TUDCA podría ser útil en el tratamiento de la amaurosis congénita de Leber.”

La amaurosis congénita de Leber incluye un grupo de trastornos hereditarios que provocan degeneración retiniana y ceguera en la infancia temprana. Mutaciones en diversos genes, incluyendo RPE65 causan esta enfermedad.

Ya os hemos comentado en este mismo blog los resultados esperanzadores que se han ido encontrando para el tratamiento de esta enfermedad mediante terapia génica. Nos ha sorprendido gratamente una nueva alternativa de tratamiento (que podría en el futuro combinarse con la terapia génica).

Los Dres. Yingbin Fu y colaboradores, del departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales de la Universidad de Utah, Salt Lake City, han publicado los resultados de un estudio en animales de experimentación con un modelo de amaurosis congénita de Leber en el que demuestran el beneficio obtenido mediante la inyección sistémica del ácido biliar TUDCA (tauroursodesoxicólico). Dicho estudio ha sido publicado en la prestigiosa revista Investigative Ophthalmology and Visual Science en Junio de 2012.

 

 

 

TUDCA ha sido investigado ampliamente por el investigador español Nicolás Cuenca, de la Universidad de Alicante, demostrando un papel protector en otras distrofias retinianas hereditarias como la retinosis pigmentaria. Este ácido biliar, derivado originalmente de la bilis de oso, se ha usado en la medicina tradicional china para el tratamiento de diversos trastornos desde hace miles de años.

 

 

En la amaurosis congénita de Leber se produce una rápida degeneración de conos causada por el stress del retículo endoplásmico inducida por la agregación de S-opsina. El grupo de ratones tratados con inyección de TUDCA mostraron una reducción del stress del retículo endoplásmico y de la apoptosis (o muerte celular) de los conos.

Se abre así un nuevo camino en el tratamiento de esta enfermedad que podría ser empleado como alternativa a la terapia génica, en edades muy tempranas, por ejemplo antes de los 4 años, cuando la terapia génica pudiera ser muy traumática en el desarrollo del ojo o también podría utilizarse como un suplemento de la terapia génica en edades más avanzadas para intentar la máxima conservación de conos.

Advertimos  que TUDCA sólo ha sido aprobado para el tratamiento de algunas enfermedades hepáticas como la cirrosis y que en ningún caso ha sido aprobado su uso para enfermedades oculares en humanos. Esperemos que se inicien los ensayos clínicos al respecto cuanto antes.

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Las fluoroquinolonas orales pueden provocar desprendimiento de retina.

noviembre 18th, 2012 Posted by Retina 0 comments on “Las fluoroquinolonas orales pueden provocar desprendimiento de retina.”

Recientemente los Dres Mahyar Etminan y colaboradores han publicado un estudio de casos y controles en Canadá con una cohorte de 989.591 pacientes en el que encuentran un riesgo significativo de desprendimiento de retina regmatógeno en pacientes tratados con fluoroquinolonas orales ( 3,3% de casos, 0,6% de controles, con una ratio ajustada de 4,5) (JAMA, 2012).

 

Las fluoroquinolonas son unos antibióticos de amplio espectro  considerados seguros que se emplean con frecuencia para el tratamiento de múltiples enfermedades infecciosas, sobre todo respiratorias y génitourinarias cuyo mecanismo de acción incluye la inhibición  de las enzimas  DNA girasa y topoisomerasa IV, las cuales son esenciales en la replicación bacteriana.

 

 

El mecanismo por el cual inducen el desprendimiento de retina se ha sugerido que podría ser a través del efecto destructivo de estos fármacos sobre el colágeno y tejidos conjuntivos, pudiendo provocar la disociación entre las fibras de colágeno y las moléculas de ácido hialurónico con la formación de un vítreo líquido, promoviendo un desprendimiento del vítreo posterior.

En este estudio se encontró una correlación entre la aparición de desprendimiento de retina y el uso simultáneo del antibiótico oral (la fecha de terminación del tratamiento con fluoroquinolonas se solapa con la fecha de diagnóstico del desprendimiento de retina) sin encontrarse correlación con el uso reciente (1 a 7 días previos al diagnóstico de desprendimiento de retina) ni con el uso pasado de dichos antibióticos (8 a 365 días previos al diagnóstico de desprendimiento de retina).

Este estudio tiene importantes implicaciones en la práctica clínica, tales como evitar el uso de estos antibióticos en personas con alto riesgo de desprendimiento de retina (miopes) o que los pacientes sometidos a este tratamiento antibiótico sean examinados por especialistas en retina.

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DMAE: hallazgos en la OCT que predicen la respuesta a antiangiogénicos.

noviembre 9th, 2012 Posted by General 0 comments on “DMAE: hallazgos en la OCT que predicen la respuesta a antiangiogénicos.”

En la práctica clínica, los especialistas en retina hemos podido constatar que la respuesta al tratamiento con fármacos antiangiogénicos (ranibizumab, bevacizumab)  en la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es muy variable. Muchos estudios actuales intentan explicarse la razón de esta variabilidad. Os hemos transmitido en otras entradas de este blog que todo apunta a que son varias las razones. Así, la carga genética de cada paciente parece determinante en la respuesta. También es posible que la respuesta sea diferente dentro de las distintas variantes que conocemos dentro de la DMAE (vascularización coroidea polipoidal, proliferación angiomatosa retiniana, neovascularización coroidea oculta o clásica). Todo ello, en concordancia con el origen multifactorial que tiene esta enfermedad.

Los Dres S. W Sanjeewa y colaboradores, de la Universidad de Melbourne han publicado recientemente un interesante estudio prospectivo (Ophthalmology 2011) para ver si existe una correlación entre los hallazgos anatómicos que encontramos en la tomografía de coherencia óptica (OCT)  y la respuesta que obtenemos con el tratamiento con ranibizumab y/o bevacizumab durante 12 meses.

Para ello estudiaron la presencia en la OCT  de líquido intrarretiniano (quistes o edema), líquido subretiniano, desprendimiento del epitelio pigmentario y signos de daño irreversible en la retina externa/epitelio pigmentario de la retina en un grupo de pacientes sometidos a tratamiento estándar de DMAE con fármacos antiangiogénicos (ranibizumab, bevacizumab).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

En el momento del inicio del estudio, los pacientes que presentaban líquido intrarretiniano (con o sin líquido subretiniano) presentaban peor agudeza visual  que los pacientes que sólo presentaban líquido subretiniano. La presencia de desprendimiento del epitelio pigmentario no influyó significativamente en la agudeza visual.

La localización del líquido en el momento del inicio del estudio no influyó en la mejoría de la agudeza visual a los 12 meses, aunque los pacientes con líquido subretiniano alcanzaron mejor agudeza visual que los pacientes con líquido intrarretiniano. Además la persistencia de líquido intrarretiniano tras las tres primeras dosis se asoció con una mayor pérdida de agudeza visual a los 12 meses comparado con aquellos pacientes en los que había desaparecido el líquido.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

No se encontró asociación entre la presencia de desprendimiento del epitelio pigmentario en el inicio del tratamiento o su persistencia tras las tres primeras dosis y el cambio de agudeza visual a los 12 meses.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Los pacientes con hiperreflectividad del epitelio pigmentario, independientemente de la presencia o no de líquido y su ubicación, presentaron una gran pérdida de visión en el inicio del estudio y una pobre agudeza visual final a pesar del tratamiento.

Como conclusión, los ojos con líquido intrarretiniano después del tratamiento inicial con 3 dosis de fármacos antiangiogénicos pueden requerir estrategias más agresivas que las habituales, mientras que los pacientes con una gran atrofia de la retina externa y banda hiperreflectiva del epitelio pigmentario tienen un potencial de recuperación visual muy limitado.

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La cirugia de catarata no acelera la progresión de DMAE según un estudio de ojos pareados.

noviembre 4th, 2012 Posted by Retina 0 comments on “La cirugia de catarata no acelera la progresión de DMAE según un estudio de ojos pareados.”

Se han realizado diversos estudios, con resultados discrepantes,  para conocer si existe una relación entre la cirugía de catarata y la progresión de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE).

Mientras que los estudios basados en población han mostrado casi siempre una asociación entre la cirugía de catarata y la progresión de DMAE, los estudios basados en la clínica por lo general no han demostrado dicha asociación. Esta discrepancia pudiera deberse a la diferente distribución de factores de riesgo de DMAE entre los dos tipos de muestras.  Los estudios basados en la población han utilizado por lo general personas mayores sanas como controles, mientras que los pacientes reales frecuentemente presentan patologías coexistentes las cuales pueden contribuir al mayor riesgo de progresión de DMAE. Los estudios basados en la clínica por lo general han utilizado muestras de pacientes que no desarrollan DMAE como controles.

Para evitar estos errores en el diseño de los estudios, el Dr Jie Jin Wang (Ophthalmology 2012) ha realizado un estudio de ojos pareados en el que estudió la progresión de DMAE en los dos ojos de pacientes operados de catarata en un solo ojo, sirviendo el ojo contralateral no operado como control. El estudio lo realizó en pacientes mayores de 65 años, con un seguimiento al menos de 24 meses. La ventaja de comparar los 2 ojos del mismo paciente consiste en que se evitan otras variables que pudieran influir en los resultados tales como edad, tabaquismo o factores genéticos.

De 217 pacientes operados unilateralmente, desarrollaron DMAE precoz (definida como drusas blandas o reticulares) 23 ojos operados (10,6%) y 21 ojos no operados (9,7%) sin existir diferencias significativas.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

De 308 pacientes operados unilateralmente con riesgo de desarrollar DMAE avanzada (definida como la aparición de neovascularización coroidea o atrofia geográfica), ésta se desarrolló en 4 ojos operados (1,3%) y en 7 ojos no operados (2,3%) sin exisitir diferencias significativas, después de ajustar la presencia de DMAE precoz en el inicio del estudio.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Este estudio prospectivo de cohortes por lo tanto ha demostrado que no existe un mayor riesgo de aparición de DMAE precoz ni desarrollo de DMAE avanzada en pacientes con lesiones predisponentes tales como drusas blandas o reticulares.

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