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Cirugía de catarata en ojos vitrectomizados.

diciembre 20th, 2012 Posted by General 0 comments on “Cirugía de catarata en ojos vitrectomizados.”

Con frecuencia nos encontramos en la práctica clínica con el dilema de operar al paciente a la vez de catarata y vitrectomía o por el contrario operale de vitrectomia por su enfermedad retiniana y después de un tiempo operale de la catarata. Por otro lado, en pacientes mayores de 55 años que son sometidos a cirugía de vitrectomía sabemos casi con seguridad (más del 90% de los casos)  que después va a hacer una catarata. Los pacientes diabéticos pueden ser una excepción a esta regla tal vez por estar sometidos a menores procesos oxidativos en la cavidad posterior del ojo.

 

Algunos cirujanos prefieren operar la catarata y la vitrectomía a la vez. Ofrece como ventajas, el evitar una segunda operación ( y menor coste), mejor acceso a la base del vítreo y, teóricamente, una recuperación visual más rápida. Sin embargo, la operación es más agresiva y conlleva mayor grado de inflamación. Es frecuente por ejemplo una exacerbación del edema macular que acompaña a muchas enfermedades de la mácula tales como la membrana epirretiniana. El tratamiento de este edema macular puede prolongar el tiempo de recuperación de la visión y, en ocasiones, puede resultar intratable. En los casos en que es necesario rellenar el ojo con un gas expansivo también puede haber complicaciones tales como la luxación de la lente intraocular fuera del saco capsular.

Otros cirujanos por el contrario prefieren operar la vitrectomía y en un segundo tiempo la catarata sobre todo para evitar una agresividad excesiva y el consiguiente aumento de inflamación. Sin embargo, la cirugía de la catarata en pacientes vitrectomizados es técnicamente más difícil que en paciente normales debido a la pérdida del soporte del vítreo, el movimiento de la cápsula posterior, la inestabilidad de la profundidad de la cámara anterior, la miosis intraoperatoria y la dureza de las cataratas nucleares.

El Dr. J Y Lee  y colaboradores han publicado sus resultados recientemente en la revista Retina, encontrando un mayor número de complicaciones (rotura de la cápsula posterior) en pacientes que se operan secuencialmente, es decir, primero de la vitrectomía y  después la catarata  (11,4%) que en aquellos que se operan simultáneamente (4,5%). Lo atribuyen a la mayor dificultad técnica en la cirugía en el primer caso por los motivos antes comentados y sobre todo destacan que en la gradación intraoperatoria de las cataratas nucleares, la dureza del núcleo es mayor que en la gradación realizada en el preoperatorio.

Es indudable que un paciente vitrectomizado requiere ser operado de la catarata por un cirujano experto porque las posibilidades de complicaciones son más elevadas que en un paciente normal. Pero este motivo no debe hacernos pensar que es preferible la cirugía combinada ya que ésta también puede tener serios inconvenientes aunque técnicamente sea perfecta.

 

 

 

Los cirujanos de retina que tenemos la fortuna de trabajar con cirujanos expertos de catarata no tenemos duda al respecto: sabemos que la cirugía de catarata no va a representar ningún problema. Aunque teóricamente el paciente tarde algo más en recuperarse, preferimos esperar 3-4 meses que enfrentarnos a un ojo muy inflamado y con un edema macular de difícil tratamiento, requiriendo inyecciones perioculares y otros procedimientos , y que puede ocasionar una pérdida irereversible de visión.

En definitiva, discrepamos de la opinión del Dr J Y Lee. De todas formas nos parece interesante su apreciación de que la dureza real de la catarata en ojos vitrectomizados es mayor de lo que aparenta en la lámpara de hendidura.

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Tratamiento de la retinocoroidopatía en perdigonada con infliximab.

diciembre 16th, 2012 Posted by Uveítis 0 comments on “Tratamiento de la retinocoroidopatía en perdigonada con infliximab.”

Los síndromes de puntos blancos costituyen un grupo de trastornos inflamatorios de origen desconocido que se caracterizan por la aparición de lesiones delimitadas de color amarillo blanquecino a nivel de la retina externa, epitelio pigmentario y coriocapilar. La evolución es variable , llegando en algunos casos a ocasionar una pérdida visual severa. Os hemos comentado recientemente los buenos resultados del tratamiento  de una de estas enfermedades, la epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal posterior aguda con infliximab, un fármaco inhibidor del factor de necrosis tumoral, (fármaco anti-TNF) .

Recientemente el Dr. Stephen Foster (referencia mundial en el estudio de estas enfermedades) y colaboradores han publicado los excelentes resultados del tratamiento de otro trastorno relacionado, la retinocoroidopatía en perdigonada con infliximab (Ophthalmology, 2012).

 

La retinocoroidopatía en perdigonada es una enfermedad inflamatoria de causa desconocida,  bilateral, crónica y lentamente progresiva que suele afectar a mujeres caucásicas descendientes de norteuropeos a partir de la 4ª década de la vida y con una fuerte correlación con el antígeno HLA-A29. Se caracteriza por múltiples lesiones ovoides multifocales a nivel de la coroides y el epitelio pigmentario, habitualmente con una distribución nasal y radial a partir del nervio óptico. Puede asociar vasculitis retiniana, edema macular cistoide e inflamación de la papila del nervio óptico. Con el tiempo asocia una pérdida del campo de visión y anomalías en el electrorretinograma que implican una afectación retiniana extensa y una pérdida visual no sólo provocada por el edema macular cistoide o las otras anomalías comentadas. Estas pruebas son útiles para el seguimiento de los pacientes y para evaluar la respuesta terapéutica.

Inicialmente los pacientes son tratados con corticoesteroides sistémicos que pronto han de ser complementados con fármacos inmunosupresores (ciclosporina, micofenolato de mofetilo, azatioprina, metotrexato…) debiendo ser administrados durante largo tiempo. Sin embargo, existen casos refractarios a este tratamiento que conllevan una pérdida visual severa.

El grupo del Dr S. Foster ha publicado recientemente un estudio de 22 casos (44 ojos) refractarios al tratamiento que recibieron infliximab (4 a 5 mg/kg en intervalos de 4 a 8 semanas). La media de duración de la enfermedad antes de comenzar el tratamiento con infliximab era de 58,6 meses. Después de iniciar el tratramiento con infliximab constataron los siguientes resultados:

– El control de la inflamación (incluyendo evaluaciones del electrorretinograma, angiografía fluoresceínica, angiografía con verde de indocianina y OCT) fue conseguido en 81,8% de los pacientes a los 6 meses y en el 88,9% a los 12 meses de seguimiento.

-El porcentaje de edema macular cistoide pasó de un 22,7 % en el inicio del estudio a un 13,9 % a los 6 meses y un 6,7% a los 12 meses.

-La agudeza visual superior a 0,5 o mejor registrada en el inicio del estudio en un 84,1 % , fue registrada en un 91,7 % a los 6 meses y en un 94,4 % a los 12 meses.

 

Aunque se trata de un estudio retrospectivo, todos estos datos sugieren que infliximab es útil en el tramiento de los casos refractarios de esta enfermedad y abre una puerta a la esperanza de muchos de estos pacientes que estaban evolucionando hacia la ceguera.

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Tratamiento del macroaneurisma arterial retiniano mediante avastin.

diciembre 5th, 2012 Posted by Retina 0 comments on “Tratamiento del macroaneurisma arterial retiniano mediante avastin.”

Los macroaneurismas arteriales retinianos consisten en dilataciones localizadas y adquiridas de las ramas arteriales retinianas. Suelen aparecer en personas con hipertensión arterial y arterioesclerosis severa.

 

 

 

Generalmente no causan pérdida de visión pero en ocasiones pueden ocurrir 2 complicaciones que conllevan pérdida visual . En primer lugar puede ocurrir un sangrado repentino por ruptura del macroaneurisma con pérdida brusca de visión (la sangre puede localizarse en el vítreo, debajo de la membrana limitante interna o subretiniana). La segunda complicación puede producirse por una exudación mantenida a través de las paredes del macroaneurisma cuya permeabilidad está aumentada provocando un edema macular muchas veces acompañado de exudados lipídicos.

Hasta la fecha ningún tratamiento había demostrado de forma fehaciente su utilidad. Se había recomendado tratarlos con láser en caso de complicaciones pero existe el riesgo de ruptura de sus paredes con un sangrado masivo. Por ello se suele adoptar una actitud expectante.

Posiblemente un foco embolígeno causa un daño focal en las paredes arteriales provocando isquemia localizada con disregulación del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y un subsecuente incremento en la permeabilidad y dilatación de las arterias retinianas.

 

 

Nos ha parecido muy útil un estudio multicéntrico realizado en Italia y publicado recientemente en la revista American Journal of Ophthalmology donde se demuestra la utilidad de bevacizumab (avastin) en el tratamiento de esta patología. Se estudiaron 38 macroaneurismas con complicaciones foveales. Cada paciente fue sometido a 3 inyecciones intravítreas de bevacizumab (separadas un mes) a la dosis habitual (1,25 mg/0,05 ml) . En un seguimiento realizado en las semanas 2, 6 y 12 se constató una progresiva mejoría en la agudeza visual y una progresiva disminución del grosor foveal medido mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) . Los exudados lipídicos y el edema se resolvieron por completo a las 4 semanas de la última dosis en el 100 % de los casos y los macroaneurismas se cerraron por completo a las 6 semanas de la última dosis en el 94,7% de los casos.

En cualquier caso no hemos de olvidar que en el tratamiento de esta enfermedad es imprescindible el control de la tensión arterial (esta patología suele acontecer en pacientes hipertensos severos).

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