El edema macular diabético refractario asocia con frecuencia isquemia retiniana periférica.
marzo 21st, 2013 Posted by Ángel Ñacle General 0 comments on “El edema macular diabético refractario asocia con frecuencia isquemia retiniana periférica.”El edema macular diabético es la causa más frecuente de pérdida visual en el paciente diabético afectando al 30 % de adultos con diabetes de 20 años o más de evolución. Consiste en un acúmulo de fluido en la mácula a partir de capilares, microaneurismas o epitelio pigmentario. Puede aparecer en cualquier estadío de la retinopatía diabética aunque es más frecuente en los estadíos más avanzados y en diabetes mellitus tipo 2. Tiene una prevalencia del 3 % en retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) leve, del 38 % en RDNP moderada-severa y del 71% en retinopatía diabética proliferativa.
Durante las últimas tres décadas el único tratamiento empleado ha sido la fotocoagulación láser de la mácula (focal o rejilla). El estudio ETDRS encontró con este tratamiento una reducción del 50% de pérdida visual severa. Recientemente además se ha aprobado el uso de fármacos antiangiogénicos (ranibizumab) para su tratamiento por la FDA.
Sin embargo, en la práctica clínica muchas veces nos encontramos con casos de edema macular diabético que no responden bien al tratamiento, incluso después de varias sesiones de fotocoagulación de la mácula o de varias inyecciones intravítreas de antiangiogénicos. Estos casos los denominamos como edema macular diabético refractario.
Encontramos interesante el estudio de 148 ojos afectados de edema macular refractario publicado por los Dres. Ravi D. Patel y Seenu M. Hariprasad (Am J Ophthalmology, 2013) en el que relacionan la ausencia de respuesta al tratamiento con láser de la mácula y amplias áreas de no perfusion de la retina periférica.
Emplearon cámaras de angiografía de campo amplio (200 º) en pacientes con edema macular diabético refractario definido como edema macular con engrosamiento retiniano central mayor de 300 micras (medido mediante SD OCT) persistente durante un mínimo de 2 años a pesar del tratamiento estándar con láser (excluyeron ojos tratados con fármacos antiangiogénicos o esteroides). Mediante estas cámaras cuantificaron la isquemia periférica en 4 grados .
La media del porcentaje de diminución del grosor retiniano en este estudio retrospectivo fue de 25,2% en el grupo 1 (de menor isquemia periférica), del 19,1 % en el grupo 2, del 11,6 % en el grupo 3 y del 7,2 % en el grupo 4 (el de mayor isquemia periférica). La media de tratamientos administrados mediante fotocoagulación macular fue 2,3 en el grupo 1, 4,8 en el grupo 2, 5,3 en el grupo 3 y 5,7en el grupo 4. Por lo tanto se deduce que a mayor isquemia retiniana periférica, se consiguió menor disminucion del edema macular y fueron necesarias más sesiones de fotocoagulación macular para intentar su control. El 80% de pacientes con edema macular refractario mostraron evidencia de áreas de no perfusión no tratadas.
Es factible la hipótesis de que una isquemia retiniana periférica provoca la liberación del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) u otras citoquinas que perpetúan el edema macular.
En el estudio se incluyeron ojos no tratados con panfotocoagulación y ojos tratados con panfotocoagulación de la retina periférica ya que advirtieron que muchos ojos tratados con panfotocoagulación mostraban mediante las cámaras de angiografía de campo amplio áreas extensas de no perfusión no tratadas con láser.
Tradicionalmente se ha considerado preferible el tratamiento con láser de la mácula antes de la panfotocoagulación de la retina periférica, ya que ésta provoca un empeoramiento del edema macular. Aunque paradójicamente algunos autores ya habían encontrado que una panfotocoagulación podía ser beneficiosa en algunos casos de edema macular severo en algunas situaciones.
Por lo tanto, parece recomendable el tratamiento con láser de la retina periférica isquémica en casos de edema macular refractario. Incluso aquellos casos que ya han sido tratados con panfotocoagulación deberían ser revisados ya que pueden permanecer amplias zonas sin tratar. Además esto no excluye un tratamiento coadyuvante con fármacos antiangiogénicos.
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