Monthly Archives: abril, 2013

Niveles elevados de proteína C reactiva se asocian con el edema macular diabético.

abril 28th, 2013 Posted by General 0 comments on “Niveles elevados de proteína C reactiva se asocian con el edema macular diabético.”

La retinopatía diabética es la 1ª causa de ceguera en personas en edad laboral en países desarrollados. En la mayoría de los casos la pérdida de visión es atribuible al edema macular diabético. Es bien conocido que un mal control de la diabetes y cifras elevadas de lípidos séricos conllevan un mayor riesgo de aparición del edema macular diabético. Además, diversos estudios han sugerido que cierto grado de inflamación podría jugar algún papel en la patogénesis de la retinopatía diabética. Por este motivo se ha intentado encontrar una correlación entre diversos biomarcadores de la inflamación como la proteína C reactiva, la molécula de adhesión intercelular 1, la molécula de adhesión celular vascular 1 y el receptor del factor de necrosis tumoral alfa. Los resultados han sido  contradictorios en diversos estudios, aunque  nunca se había realizado un estudio prospectivo con este fin.

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Recientemente el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ha realizado un estudio prospectivo, randomizado, controlado y multicéntrico (es decir, con el nivel de evidencia más elevado) del que sí se pueden obtener conclusiones fidedignas (JAMA Ophthalmol, 2013).

Dicho estudio ha encontrado una correlación entre niveles elevados de proteína C reactiva ultrasensible y la aparición de edema macular con un riesgo relativo de 1.83 desde niveles elevados de proteína C reactiva a niveles bajos de la misma. También econtraron una correlación entre niveles elevados de proteína C reactiva  y de la molécula de adhesión intercelular 1 con la aparición de exudados lipídicos. No se encontró correlación del resto de marcadores con la aparición de edema macular.

Por otro lado, no se encontró correlación entre niveles elevados de proteína C reactiva ni de ninguno de los otros marcadores con la progresión de la retinopatía diabética.

La proteína C es un «reactante de fase aguda» cuyos niveles aumentan cuando ocurre algún proceso inflamatorio en nuestro organismo. La mayoría de las personas tenemos concentraciones plasmáticas de proteína C reactiva menores de 1 mg/L. Pequeñas elevaciones de la misma no son detectables mediante técnicas convencionales y por este motivo se ha desarrollado la técnica de proteína C reactiva ultrasensible. Esta técnica se usa en cardiología para conocer el riesgo de infarto de miocardio y, como ya os hemos comentado en otro post, también podría tener utilidad para conocer el riesgo de aparición de formas graves de degeneración macular asociada a la edad.

Como conclusión, cabe pensar que algún grado de inflamación está involucrado en la rotura de la barrera hemato-retiniana que existe en el edema macular diabético.

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Tratamientos para la osteoporosis pueden inducir uveítis anterior.

abril 17th, 2013 Posted by Uveítis 0 comments on “Tratamientos para la osteoporosis pueden inducir uveítis anterior.”

Aunque es poco frecuente, algunos fármacos pueden inducir uveítis y deben siempre tenerse en consideración cuando investigamos la causa. Nosotros hemos asistido por ejemplo a un cuadro de uveitis anterior severa en un paciente tratado con rifabutina para el tratamiento de una micobacteria atípica.

Es bien conociodo que los bifosfonatos, que se utilizan en el tratamiento de algunas enfermedades óseas, pueden inducir uveítis anterior. Dentro de los bifosfonatos se incluyen pamidronato, alendronato, risedronato y zolendronato. Los bifosfonatos se utilizan para el tratamiento de la hipercalcemia inducida por tumores y para prevenir anomalías óseas en pacientes con algunos tipos de cáncer que afectan a los huesos. También se utilizan en la enfermedad de Paget y de forma más popular para prevenir fracturas óseas por osteoporosis en mujeres postmenopáusicas.

 

El mecanismo por el cual los bifosfonatos inducen uveítis parece mediado por la activación de células T y la liberación de citoquinas proinflamatorias como la interleuquina y el factor de necrosis tumoral alfa.

La incidencia de uveítis en pacientes tratados con risedronato oral, en un estudio observacional, fue del 0,14%. En pacientes tratados con zoledronato (que se emplea en mujeres postmenopáusicas en una dosis de 5 mg en infusión intravenosa de 15 minutos una vez al año), DV Patel y col. han estimado una incidencia del 0,8 % en un estudio prospectivo, randomizado, doble ciego y con grupo control (Ophthalmology, 2013)

Todos los casos mostraron un cuadro de uveítis anterior aguda que fue tratada satisfactoriamente con corticoides tópicos. La uveítis apareció a los 3 +/-2 días de la infusión y fue uni o bilateral.

 

 

Las pacientes sometidas a este tratamiento deben ser advertidas de la necesidad de acudir al oftalmólogo si en los días siguientes a la administración del fármaco notan pérdida de visión, ojo rojo o dolor.

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El legado de Rita Levi-Montalcini.

abril 14th, 2013 Posted by General 0 comments on “El legado de Rita Levi-Montalcini.”

El 30 de Diciembre de 2012 falleció en Roma Rita Levi-Montalcini, que recibió el premio Nobel de Medicina en 1986 por el descubrimiento del factor de crecimiento nervioso (NGF, nerve growth factor). Esta noticia tal vez no tendría más relevancia dicho de esta forma que el fallecimiento de cualquier otro premio Nobel de Medicina (y ha habido muchos y,  sin duda, todos seres humanos excepcionales).

Sin embargo,  Rita Levi- Montalcini fue un ser humano excepcional entre los excepcionales,  disfrutó de una vida fascinante y su descubrimiento de los factores de crecimiento ha supuesto un auténtico cambio en los cimientos que soportan la biología celular moderna como os mostraremos a continuación.

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Nacida en Turín, el 22 de Abril de 1909 en el seno de una familia judía sefardita culta y acomodada, al principio contó con la oposición de su padre, » de mentalidad algo victoriana» según las propias palabras de Rita, a que estudiara Medicina. Por ello, hasta los 20 años  no pudo ingresar en la Facultad de Medicina de Turín (1929), pagándose sus estudios trabajando en una panadería. En la Facultad de Medicina de Turín se encontró con otro médico e investigador excepcional: Giuseppe Levi, un histólogo discípulo de Golgi, con el que tuvo la fortuna de dar sus primeros pasos en la investigación. En su libro «Elogio de la imperfección» le dedica un capítulo: «Aprendizaje con un maestro». Giuseppe Levi, que también era judío pero no compartía parentesco con Rita, no consiguió el premio Nobel pero tuvo tres discípulos premios Nobel: Renato Dulbecco (premio Nobel en 1975 por sus investigaciones en el campo de la Microbiología), la propia Rita y Salvatore Luria. Preguntada Rita en una entrevista cómo fue posible que surgieran tres discípulos premios Nobel del maestro, éstas fueron sus palabras:

«No nos impuso ninguna dirección; ni yo ni ninguno de mis compañeros siguió la línea de investigación de Giuseppe Levi».

«Fue su seriedad, su tenacidad y su rigor los que absorbieron nuestra vida con él».

«El interés científico, la más profunda seriedad y honestidad…él nos dio a la vida una dirección esencialmente ética».

Por cierto, Giuseppe Levi fue padre de una famosa escritora: Natalia Ginzburg.

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Las cosas transcurrían con normalidad en la Facultad de Medicina de Turín, logrando ella el doctorado en 1936,  hasta que Mussolini publicó su «Manifiesto en defensa de la raza». De 1939 a 1947 ella y su familia fueron perseguidas por su condición de judíos, siendo expulsada de la Universidad (a pesar del apoyo que recibió de muchos amigos católicos). Precisamente, en esos momentos de su vida  ella ya intuía el descubrimiento de algo grandioso. Por cierto, ella, feminista reconocida, reivindica la intuición (porqué no decirlo, femenina) como vía de conocimiento.

En su época la idea predominante era que las hormonas rigen el entramado celular a distancia, pero  la intuición de Rita Levi la llevó a pensar que también existen procesos que operan a escala local. Durante la época en que estuvo perseguida montó un laboratorio casero «clandestino» que la acompañó allí donde las circunstancias obligaron a su familia a alojarse. Investigando con métodos muy rudimentarios, empleando embriones de pollo, observó el crecimiento y el desarrollo embrionario de las fibras nerviosas. Un hecho que le llamó la atención es que trasplantando un tipo de tumor de ratón dentro o fuera del saco embrionario del pollo se estimulaba el desarrollo de determinadas fibras nerviosas, por lo que supuso que alguna molécula era liberada al medio y por sí sola era capaz de estimular el crecimiento de las fibras nerviosas.

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Al acabar la Segunda Guerra Mundial, es invitada a trabajar en la Universidad de Washington, logrando la purificación del Factor de Crecimiento Nervioso junto con el bioquímico estadounidense Stanley Cohen en 1947. Pero este hallazgo fue acogido con mucho escepticismo por los científicos de entonces: «En 1942 lo denominé Factor de Crecimiento Nervioso y durante casi medio siglo estuvo en entredicho, ¡hasta que se reconoció su validez y en 1986 me dieron el Premio Nobel por ello!»

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¿Pero qué son los factores de crecimiento?. Son citoquinas,  glicoproteínas de bajo peso molecular, mediadores de la respuesta celular ante un determinado estímulo (estrés, inflamación, etc.) y que estimulan el crecimiento y la diferenciación celular. Actúan de forma no enzimática como señales intercelulares modulando la función celular. Son los mismos para diferentes especies (reptiles, anfibios, mamíferos,etc) y son piezas esenciales de un lenguaje común que utilizan las células para comunicarse unas con otras. Las anormalidades en los factores de crecimiento, sus intermediarios o sus receptores están detrás de muchas anomalías congénitas, degenerativas o de muchas otras enfermedades, incluyendo el cáncer.

Desde que recibió el Premio Nobel en 1986, los factores de crecimiento no han dejado de darnos sorpresas con múltiples aplicaciones en la Práctica Médica:

– El descubrimiento de otros factores de crecimiento, tales como el factor de crecimiento vascular endotelial,  el cual ha revolucionado el tratamiento de muchas enfermedades vasculares de la retina.

– En 1986 se descubre el primer receptor del NGF: el p75 (Chao MV y col, Science).

-En 1996 se descubre por el español José María Frade, del Instituto Cajal del CSIC , un hecho sorprendente: su capacidad inductora de apoptosis (Frade JM y col, Nature). Asistimos aquí a un giro copernicano pues el NGF era conocido por su capacidad neurotrófica.

-Se vio que la capacidad apoptótica del NGF estaba mediada por un «receptor de muerte celular», el p75NTR. Este fue el primer miembro de la familia de los «receptores de muerte». Otro «receptor de muerte» es por ejemplo el del  factor de necrosis tumoral alfa (NTF-alfa). Recordamos aquí la importancia de los tratamientos con fármacos anti-TNF en enfermedades inflamatorias autoinmunes, así como las vidas que se han salvado con ellos y su aplicación en enfermedades oculares inflamatorias graves que conducían a la ceguera.

-En la primera década de 2000 se descubrió que la molécula inductora de apoptosis era realmente pro-NGF, una forma inmadura de NGF.

 

 

Entretanto, ¿qué fue de Rita Levi después de recibir el Premio Nobel?. Ella permaneció activa y dirigió todos sus esfuerzos para escolarizar niñas en Africa a través de una fundación. Siendo incluso centenaria ha permanecido en activo dedicada a los demás. Cuando vivimos en un mundo que fabrica ídolos por las cosas más insignificantes, permitidme que yo le rinda tributo a Rita Levi y divulgue su obra y su vida pues esto nos ayudará a crear un futuro mejor para nuestros hijos.

Ella ha escrito varios libros y yo la conocí a través del libro autobiográfico :»Elogio de la imperfección». ¿Por qué ese título? En primer lugar, dentro de su familia, donde había mucho talento (su hermana gemela fue una célebre pintora y su hermano un famoso arquitecto) ella se consideraba «el patito feo». En segundo lugar, en la Universidad, donde por cierto en su época llamaba la atención una mujer estudiando Medicina, ella no era la número uno, el número uno era Renato Dulbecco que era más «empollón» que ella . Y finalmente, a lo largo de toda su vida ha mostrado una actitud de  gran comprensión con los errores y los defectos que todos cometemos: «La razón es hija de la imperfección. En los invertebrados todo está programado: son perfectos. ¡Nosotros no!, y al ser imperfectos hemos recurrido a la razón, a los valores éticos: ¡discernir entre el bien y el mal es el más alto grado de la evolución darwiniana!»

El mérito científico de Rita Levi fue excepcional: no  fue simplemente la primera descubridora de un factor de crecimiento. Ella fue, como le reconoció la Academia Sueca «un ejemplo fascinante de cómo un observador inteligente puede obtener un concepto del caos aparente».  Ella  dedujo  un principio general a los sistemas biológicos: hay procesos que regulan las relaciones intercelulares que actúan a escala local.

Como español, me llena de orgullo que ella fuera admiradora de Santiago Ramón y Cajal, en sus palabras, el más grande de los neurólogos.

Finalmente quiero comentar que Rita Levi era una apasionada de internet hasta sus últimos días, su libro: «Los nuevos Magallanes de la era digital» publicado en 2006 así lo testifica. » A los Magallanes de la era digital que son portadores de nuevos principios democráticos queda la tarea de navegar por Internet circunnavegando el glogo para poner en práctica metodologías de desarrollo necesarias para la supervivencia de la entera especie humana».

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El tratamiento con antiangiogénicos de la hemorragia submacular asociada a DMAE es satisfactorio.

abril 5th, 2013 Posted by Retina 0 comments on “El tratamiento con antiangiogénicos de la hemorragia submacular asociada a DMAE es satisfactorio.”

La hemorragia subretiniana en la zona de la mácula es una forma de presentación o de recidiva de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE)  exudativa que puede ocasionar una pérdida considerable de visión por pérdida severa de fotoreceptores por mecanismos desconocidos, siendo probable que los compuestos de degradación de la hemoglobina ejerzan un efecto tóxico sobre los mismos.

En los estudios ANCHOR y MARINA que demostraron el efecto beneficioso de ranibizumab en el tratamiento dela DMA exudativa se excluyeron aquellos casos que presentaban lesiones neovasculatres predominantemente hemorrágicas y el tratamiento de estas formas de DMAE exudativa mediante fármacos antiangiogénicos no estaba avalado por estudios científicos.

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Como opciones de tratamiénto para estos casos se han promovido procedimientos más costosos y de mayor riesgo que las inyecciones intravítreas de fármacos antiangiogénicos: vitrectomía con evacuación de la sangre, vitrectomía con desplazamiento neumático de la sangre con o sin uso de activador tisular del plasminógeno, etc. Los resultados de estos procedimientos han sido variados y, en cualquier caso, el paciente debía asumir complicaciones potencialmente severas.

El Dr Gary Shienbaum  y col., del Bascom Palmer Eye Institute en Miami (USA),  han publicado un estudio de una serie de pacientes con estas características tratados solo con inyecciones intravítreas de ranibizumab y/o bevacizumab (Am J Ophthalmol 2013), habiendo obtenido unos resultados bastantes satisfactorios.

 

 

 

 

 

Trataron 18 ojos con hemorragia submacular de un tamaño mayor o igual al 50 % de la lesión. Encontraron una mejoría en la agudeza visual de + 12 letras en la escala ETDRS a los 3 meses, + 18 letras a los 6 meses y + 17 letras a los 12 meses de seguimiento. La media de inyecciones fue de 4,7 a los 6 meses y la reducción media del grosor foveal central fue de 755 micras a 349 micras a los 6 meses de seguimiento.

Aunque se trata de un estudio retrospectivo y de una serie pequeña consideramos de interés este artículo dado que justifica una alternativa a otras opciones más complejas, costosas y de mayor riesgo y que,  además,  no garantizan mejor resultado.

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