La aparición de miodesopsias o moscas volantes es uno de los motivos más frecuentes de consulta en la subespecialidad de Retina. En estos casos lo más importante es el examen minucioso de la periferia de la retina en busca de alguna rotura de la retina que pudiera desencadenar un desprendimiento de retina. El tratamiento a tiempo de una rotura retiniana mediante fotocoagulación con láser argón puede evitar la progresión a desprendimiento de retina.

La aparición de miodesopsias es debida, en la mayoría de los casos, a un proceso normal con el paso de los años de degeneración del gel vítreo que recubre el interior del globo ocular: la licuefacción (sínquisis) y el colapso (sinéresis). Son las denominadas miodesopsias primarias. En menos ocasiones son debidas a patologías oculares tales como hemorragia vítrea previa, uveítis o desprendimiento de retina regmatógeno.

Los síntomas al principio pueden ser muy molestos pero usualmente van disminuyendo espontáneamente. Esto se debe en parte a que el paciente se acostumbra  pero también es debido a que en la progresión natural del desprendimiento vítreo posterior, la hialoides posterior se traslada fuera de la mácula.

Sin embargo, un pequeño número de pacientes refiere que las opacidades vítreas les obscurecen la visión y las molestias persisten. Aunque no provoquen disminución de la agudeza visual, cabe preguntarse en estos casos si está indicado efectuar una vitrectomía .

Como en toda decisión quirúrgica debe ser considerada la relación riesgo/beneficio. El riesgo más importante de una vitrectomía es que por sí misma puede provocar un desprendimiento de retina (una complicación que puede conducir potencialmente a la ceguera). Se han realizado también estudios que evalúan la satisfacción del paciente en este procedimiento que han concluido que es alta (1).

Las series publicadas hasta la fecha en relación a este procedimiento han sido pequeñas, pero en 2011 se publicó la mayor serie, cuyas conclusiones os detallamos (2). En este estudio se revisaron 116 casos de vitrectomía por miodesopsias. 86 casos fueron primarias y 30 casos secundarias. Todos los casos presentaban una historia de moscas volantes persistentes de al menos 6 meses. La media de seguimiento fue de 10,1 meses (rango 3 a 57 meses). La media de edad de los pacientes fue de 58,7 años (rango 26 a 86 años). Aunque el estudio tiene algunas limitaciones, tales como haberse efectuado de forma retrospectiva y que evalúa de forma conjunta  vitrectomías realizadas con técnicas de 20 G y las efectuadas con técnicas de microincisión (siendo estas menos agresivas), creemos que sus conclusiones nos dan  una idea muy aproximada del problema.

En primer lugar, en cuanto a los beneficios, usando cuestionarios estandarizados, se encontró un satisfacción muy elevada del 88-93%.

En segundo lugar, los inconvenientes o riesgos  derivados fueron:

-Aparición de cataratas en el 50 % de los casos intervenidos. Al igual que ocurre con las vitrectomías efectuadas por otros motivos, la aparición de catarata es más frecuente en pacientes de mayor edad (50-55 años).

-Apareció un desprendimiento de retina en 3 casos (2,5 %), todos ellos en pacientes con miodesopsias primarias. Uno de estos casos acabó con ceguera legal. Intraoperatoriamente se advirtieron roturas retinianas en 16,4 % de los pacientes.

-Una hipotonía transitoria se encontró en 5,2 % de los casos y un aumento de la presión intraocular postoperatoria en 7,8%.

-Un paciente presentó una hemorragia coroidea intraoperatoria que se resolvió espontáneamente.

A la hora de evaluar con un paciente este tipo de tratamiento, por otro lado el único disponible para esta afección, podemos remitirnos a este estudio, que no hace si no corroborar que los riesgos son similares a los de la vitrectomía efectuada por otro tipo de enfermedades de la retina tales como la membrana epirretiniana.

Una alternativa potencial a la cirugía es el tratamiento mediante láser YAG pero este procedimiento no está exento de riesgos, su seguridad a largo plazo es desconocida y las opacidades pueden persistir a pesar del tratamiento.

(1) Schiff WM et al   Pars plana vitrectomy for persistent, visually significant vitreous opacities. Retina 2000;20(6):591–596.

(2) H. Stevie Tan et al ; Safety of vitrectomy for floaters;  Am J Ophthalmol 2011;151:995–998.

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El examen de fondo de ojo es una exploración muchas veces decisiva para el diagnóstico de diversas enfermedades sitémicas tales como la hipertensión intracraneal,  la hipertensión arterial u otras. A veces los hallazgos que proporciona pueden ser críticos para el cuidado de pacientes afectados  de situaciones de urgencia que ponen en peligro la vida. Por este motivo existe un acuerdo generalizado en que los estudiantes de medicina y los médicos generales deben estar capacitados para realizar una exploración del fondo de ojo. Este acuerdo viene recogido en los estándares adoptados por diversos organismos internacionales tales como  la «Association of University Professors in Ophthalmology».

A pesar de estas recomendaciones, la exploración del fondo de ojo se efectúa  infrecuentemente por los estudiantes de medicina. Por ejemplo, en un estudio (Lippa LM et al, Ophthalmology 2006), se calculó que los estudiantes de medicina de tercer año sólo realizaban la exploración del fondo de ojo en un 11% de las ocasiones en que estaba indicada su realización. Ello viene motivado porque el método disponible tradicionalmente por los médicos generales o pediatras ha sido el oftalmoscopio directo, el cual requiere un período de aprendizaje prolongado y cuya realización presenta unas evidentes limitaciones. Una de las principales limitaciones es que proporciona una imagen de un campo muy pequeño del fondo de ojo.

Las retinografías digitales se emplean ya en la práctica clínica como método de cribado de la retinopatía diabética, colaborando en esta tarea los médicos generales con los oftalmólogos. Pero la lógica dice que esto va a ir más lejos ya que es una técnica sencilla que podría implantarse pronto para el uso clínico por médicos generales en consultas o salas de urgencias. Los retinógrafos digitales no requieren midriasis, proporcionan imágenes de campo amplio de la retina y además se pueden archivar digitalmente.

Por este motivo, nos congratulamos del estudio realizado por Linda P Kelly y col recientemente (Am J Ophthalmol, 2013): «Teaching Ophjthalmoscopy to Medical Students» (the TOTeMS Study). En esta publicación, un 77% de  estudiantes de medicina de primer año mostró su preferencia hacia las retinografías digitales sobre el oftalmoscopio directo como método de aprendizaje de hallazgos relevantes en el fondo de ojo. El examen de fondo de ojo lo encontraron más sencillo y menos frustrante cuando utilizaron retinografías que cuando utilizaron el oftalmoscopio directo. Además, la precisión de las respuestas fue mejor cuando interpretaron las retinografías que cuando realizaron la exploración del fondo de ojo mediante el oftalmoscopio directo.

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Recientemente se ha publicado un estudio realizado en Finlandia (S Bjerrum, Am J Ophthalmol, 2013) con 202.226 pacientes  operados de catarata (mediante técnica de facoemulsificación no complicada) para conocer el riesgo de desarrollar desprendimiento de retina comparando la incidencia del mismo  con la incidencia de desprendimiento de retina en el ojo contralateral no operado.

Se identificaron 465 casos de desprendimiento de retina en los ojos operados de catarata frente a 110 casos en el ojo no operado, resultando un riesgo relativo de 4,23, no resultando modificado este riesgo relativo de forma estadíticamente significativa por factores como la edad o el sexo.

El seguimiento a largo plazo mostró que el riesgo relativo permanecía elevado de forma significativa hasta 10 años después de la cirugía de catarata, pero resultaba aumentado especialmente en los 6 meses siguientes a la cirugía de catarata.

Debido a que el ojo contralateral de cada paciente fue usado como referencia, cabe pensar que este incremento en el riesgo relativo es debido verdaderamente a la cirugía de la catarata.

Pensamos que advertir a los pacientes que van a ser operados de catarata acerca del significado de la aparición de moscas volantes como signo premonitorio de desprendimiento de retina sería una buena práctica.

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La maculopatía miópica traccional puede afectar severamente la visión central de personas con alta miopía. Al igual que otras muchas enfermedades de la mácula, ha podido caracterizarse sólo después de la incorporación de la tomografía de coherencia óptica (OCT) como prueba diagnóstica.

Una duda que todavía persiste es saber cuándo deben operarse y si deben operarse todos los casos ya que los resultados de la cirugía no son siempre satisfactorios e incluso pueden conllevar complicaciones severas. Gaucher y col ya advirtieron en 2007 que muchos casos pueden permanecer estables (Am J Ophthalmol, 2007) y sólo deberían ser operados aquellos casos que muestran un deterioro progresivo de la visión, en particular si presentan una estructura premacular como una membrana epirretiniana.

Recientemente el Dr. N Shimada (Am J Ophthalmol, 2013) ha realizado una extensa revisión en la que estudia la evolución espontánea de 207 ojos con maculopatía miópica traccional durante un período de 36,2 +/- 6, 2 meses (Am J Ophthalmol) cuyos resultados pueden resultar bastante orientativos para el manejo de estos pacientes:

-De los 207 ojos, 8 ojos (3,9%) mostraron una disminución o resolución completa de las retinosquisis. De estos 8 ojos, 6 mostraron una disminución de la tracción (de estos 6 ojos, 4 mostraron un desprendimiento vítreo posterior y 2 ojos mostraron una disrupción espontánea de la membrana limitante interna).

-De los 207 ojos, sólo 24 ojos (11,6%) mostraron una progresión de la enfermedad. Los ojos con una maculopatía miópica traccional más extensa mostraron una progresión significativamente más común (42,9%) que aquellos ojos con áreas menos extensas de retinosquisis (6,7%).

Como conclusión, la gran mayoría de los casos permanecen estables y los ojos que tienen más riesgo de progresión  son aquellos afectados por áreas más extensas de retinosquisis.

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