Esta es la conclusión a la que llega la Dra. Sonia Mehta y colaboradores en una magnífica revisión (meta-análisis) publicada recientemente (1). En el contexto de una uveítis se presenta con relativa frecuencia la necesidad de operar de cataratas a estos pacientes debido a que la propia inflamación y el frecuente uso de corticoides hace que desarrollen cataratas  con mayor frecuencia de lo habitual  (y a edades más tempranas).

En esta revisión llegan a la conclusión de que  aproximadamente un 70% de los pacientes sometidos a cirugía de cataratas realizada en pacientes con uveítis inactiva (o predominantemente inactiva) consigue una agudeza visual mayor o igual de 20/40. Por consiguiente, la cirugía de cataratas en pacientes con uveítis consigue en la actualidad unos niveles de agudeza visual dentro de los rangos normales en la mayor parte de los casos. Una uveítis activa en el momento de la cirugía conlleva, como era de esperar, peores resultados.

Dentro de los diferentes grupos de uveítis, los mejores resultados se obtienen en pacientes con ciclitis heterocrómica de Fuchs. Los peores resultados se obtienen en la enfermedad de Behçet, la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, la oftalmía simpática y las uveítis posteriores en general.

Dentro de los diferentes tipos de lentes intraoculares, los mejores resultados se obtienen con lentes acrílicas o con lentes de polimetilmetacrilato con superficie modificada con heparina (aunque éstas últimas requieren una incisión mayor). Con las lentes de polimetilmetacrilato o con las lentes de silicona se obtienen peores resultados.

Es evidente que en la actualidad, al disponer de un mayor número de fármacos para el tratamiento de las uveítis (inmunosupresores, terapias biológicas…),  podemos obtener el control de la inflamación necesario antes de la cirugía en la mayoría de los pacientes. Estos pacientes, en Qvision los abordamos de forma interdisciplinar, en colaboración estrecha con una magnífica reumatóloga (Dra. Elena Cuesta). Obviamente también es deseable un buen cirujano, que realice cirugías rápidas y atraumáticas. Tenemos la fortuna de trabajar don el Dr. Joaquín Fernández, y esto facilita mucho las cosas. En cuanto a mi función como retinólogo, examinamos el ojo previa y posteriormente para tratar o evitar problemas que pudieran ocurrir (tales como edema macular cistoide). También preparamos al paciente para que la uveítis esté inactiva en el momento de la cirugía con fármacos inmunosupresores o corticoides y decidimos cuál es el momento idóneo para la cirugía.

(1) Sonia Mehta et al: Outcomes of cataract surgery in patients with uveítis: a systematic revieww and meta-análisis. Am J Ophthalmol 2014, artículo en prensa

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La endoftalmitis es la  complicación más temida tras el uso de inyecciones intravítreas de fármacos empleados en la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) y otras enfermedades. Por este motivo se extreman las precauciones a la hora de realizarlas: uso de mascarilla quirúrgica,  antibióticos tópicos y sobre todo el uso de povidona yodada.

Nos ha llamado la atención la descripción de 20 casos de inflamación intraocular no infecciosa tras la realización de 5.356 inyecciones intravítreas de aflibecerpt (0,37%), el último fármaco antiangiogénico aprobado para el tratamiento de la DMAE, y más recientemente, también para el tratamiento de las oclusiones venosas (1). La importancia de esta comunicación estriba en que es fundamental diferenciar en la clínica entre una verdadera endoftalmitis, que puede ser devastadora para el ojo, de una inflamación intraocular no infecciosa ,generalmente con mucho mejor pronóstico.

Los pacientes presentaron este cuadro entre 1 y 13 días después de la inyección (media 3 días). Todos los pacientes mostraron disminución de visión. Sin embargo, y esto es importante para hacer el diagnóstico diferencial con una verdadera endoftalmitis, los pacientes no suelen presentar dolor (sólo 3 de  los 20 presentaron dolor , es decir un 15%)  inyección conjuntival (sólo la presentaron 2 de 20, es decir, un 10%) o hipopion (sólo lo presentó 1 paciente, es decir un 5%).

Todos los pacientes mostraron inflamación en cámara anterior y en cámara vítrea y respondieron  satisfactoriamente al tratamiento con corticoides tópicos.

Se desconoce la causa de esta complicación. Se ha postulado que la desnaturalización proteica de aflibercept,  quizás debida a la naturaleza más viscosa de esta molécula que ranibizumab o bevacizumab, podría ser la causante.

(1) RA Goldberg et al: Noninfectious inflamation after intravitreal injection of aflibercept: clinical characteritics and visual outcomes. Am J Ophthalmol 2014, artículo en prensa.

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El primer factor trófico que se conoce es el factor de crecimiento nervioso descubierto por  la investigadora italo-americana Rita Levi-Montalcini en 1942. Los factores tróficos constituyen uno de los tres pilares de la Farmacología actual (junto con los neurotransmisores y las hormonas). Además, es el pilar más moderno y sus aplicaciones en el tratamiento de muchas enfermedades no ha hecho más que comenzar.

Los factores tróficos o factores de crecimiento son proteínas secretadas de forma autocrina y/o paracrina que actúan por proximidad (a diferencia de las hormonas). Afectan al ciclo vital celular en procesos tales como la diferenciación, proliferación, maduración  y regeneración celular. Las citoquinas (tales como el factor de crecimiento nervioso o el factor de crecimiento vascular endotelial) son un subtipo de factores tróficos y a nivel bioquímico consisten en glicoproteínas de bajo peso molecular.

En el ojo la mayor parte de estas moléculas son sintetizadas por el epitelio pigmentario y por las células de Müller y su diana son los fotorreceptores y las células de la coriocapilar.

Diversas enfermedades degenerativas como la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) o la retinosis pigmentaria se caracterizan por la disfunción y la muerte celular de las células del epitelio pigmentario, fotorreceptores y células de la coriocapilar. En la década pasada y la presente se están investigando numerosos factores de crecimiento para el tratamiento de estas enfermedades degenerativas retinianas y también para el tratamiento de enfermedades degenerativas nerviosas como el Parkinson. El Dr. Marco A. Zarbin ha publicado recientemente una magnífica revisión de las investigaciones  realizadas para el tratamiento de estas enfermedades (1):

-GDNF (glial cell-derived neurotrophic factor)

-FGFs (fibroblast growth factors)

-Glycoprotein-130 (GP-130) signaling factors

-PEDF (pigment epitelium-derived factor)

-HGF (hepatocyte growth factror)

-IGFs (insulin-like growth factors), IGFBPs (insulin-like growth factor binding proteins)

Todos estos factores se están investigando en la actualidad en animales de experimentación (en diversas formas de administración: intravítrea, subretiniana, etc.). Sus resultados parecen  muy prometedores y en el futuro podremos disponer de tratamientos efectivos para enfermedades tan devastadoras como la retinosis pigmentaria o la DMAE.

(1) A M Kolomeyer, M A Zarbin: Trophic factors in the pathogenesis and therapy for retinal degenerative diseases; Survey of Ophthalmology 2014 : 134-165.

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La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es la causa más frecuente de ceguera en el mundo occidental. Se calcula que en Estados Unidos la DMAE avanzada afecta a más de 2 millones de personas, y con el envejecimiento progresivo de la población, se calcula que en 2024 esta cifra se duplicará.

El estudio AREDS (Age-Related Eye Disease Study) demostró que los suplementos nutricionales consistentes en antioxidantes (vitamina E, vitamina C y beta-caroteno) y zinc (más cobre) reducen el riesgo de progresión de las formas intermedias de DMAE (drusas) hacia formas avanzadas de DMAE, especialmente DMAE neovascular en un 25% (1).

Recientemente, el mismo grupo de investigadores se ha preguntado si esta protección varía según el genotipo, haciendo un revisión retrospectiva de 1.237 participantes de raza blanca (2). Estos pacientes fueron tipados para los genotipos asociados a la DMAE: CFH y ARMS2 y se estudió su respuesta frente a cada uno de los 4 grupos de tratamiento: placebo, antioxidantes (vitamina C y E y beta-caroteno), zinc o una combinación sin que se encontraran diferencias significativas entre los diferentes genotipos y encontrándose un efecto preventivo de los suplementos nutricionales en todos los genotipos. 

Por consiguiente cabe recomendar los suplementos nutricionales a todos los pacientes afectados de DMAE sin necesidad de hacerse análisis genéticos.

(1) Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled clinical trial of highdose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol 2001;119:1417

(2) No Clinically Significant Association betwen CFH and ARMS2 Genotypes and Response to Nutritional Supplements. AREDs report  no. 38. Ophthalmology 2014, artículo en prensa.

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