Monthly Archives: octubre, 2015

¿Se pueden evitar los picos hipertensivos en las inyecciones intravítreas?

octubre 20th, 2015 Posted by General 0 comments on “¿Se pueden evitar los picos hipertensivos en las inyecciones intravítreas?”

 

Las inyecciones intravítreas, sobre todo de antiangiogénicos, se han convertido en uno de los procedimientos más habituales en la oftalmología actual. Pero también se inyectan antibióticos, antifúngicos y fármacos de otra índole. Tienen la gran ventaja de conseguir una alta concentración del fármaco de forma muy rápida y localizada en el ojo.

Uno de los posibles efectos adversos es que pueden provocar un rápido aumento de la tensión ocular. Por lo general son picos hipertensivos transitorios que no tienen importancia, pero en algunos pacientes con glaucoma muy avanzado y un deterioro severo del nervio óptico parece razonable evitarlos.

Uno de los fenómenos que advertimos los cirujanos de retina es que,  con frecuencia, aparece cierto reflujo de forma inmediata en el sitio de punción de la inyección. Aunque se ha recomendado evitarlo para que se alcancen concentraciones adecuadas del fármaco dentro de la cavidad vítrea, algunos estudios realizados en cadáveres han demostrado que se pierde una muy pequeña cantidad del fármaco en el reflujo.

Nos ha llamado la atención un estudio que investiga la relación entre el calibre de la aguja de inyección, la aparición de reflujo y la aparición de un pico de hipertensión ocular inmediatamente tras la inyección (1). En este estudio se investigaron 65 ojos y estos fueron los resultados:

Con agujas de 30 G (34 ojos):

– Presentaron reflujo 18 ojos (53%)

-En  los 18 ojos que presentaron reflujo la media de la presión intraocular (PIO) inmediata post-inyección fue  de 18,8 +/- 7,15 mm Hg

-En los 16 ojos que no presentaron reflujo la PIO inmediata postinyección fue de 44,3 +/- 7,48 mm Hg

Con agujas más finas, de 32 G (31 ojos):

-Presentaron reflujo solo  4 ojos

-En los 4 ojos que presentaron reflujo la PIO inmediata postinyección fue de 21,3 +/- 8,54 mm Hg

-En los 27 ojos que no presentaron reflujo la PIO inmediata postinyección fue de 44,4 +/-10,82 mm Hg

 

De este modo se demuestra que cuanto más fina sea la aguja de la inyección, menor es el reflujo y mayor el pico hipertensivo postinyección. Creemos que esta apreciación debe ser considerada al menos en pacientes con glaucoma avanzado.

(1) Pang CE et al: «Association between needle size, postinjection reflux, and intraocular pressure spikes after intravitreal injections» Retina 35: 1401-1406, 2015.

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La coroidopatía serosa central crónica asocia con frecuencia vasculopatía coroidea polipoidal

octubre 17th, 2015 Posted by General 0 comments on “La coroidopatía serosa central crónica asocia con frecuencia vasculopatía coroidea polipoidal”

Ya hemos hablado en otras ocasiones desde este blog de la coriorretinopatía serosa central (CSC). Es una enfermedad de origen desconocido que por lo general es autolimitada y que no suele causar pérdida severa de la visión. Pero en algunos casos el acúmulo de líquido subretiniano persiste más de 6 meses provocando cambios en el epitelio pigmentario de la retina (atrofia) y pérdida visual severa, son las formas crónicas de esta enfermedad.

Las nuevas técnicas de imagen están permitiendo conocer mejor esta enfermedad. De este modo, tal y como os comentamos desde este mismo blog, se ha encontrado en un estudio mediante una técnica novedosa, la OCT-angiografía (XR-Optovue) que más de un 50% de las formas crónicas podrían asociar una neovascularización coroidea. Esta técnica permitiría diagnosticar más casos de neovascularización coroidea asociada que la técnica que actualmente se considera la «gold standard»: la angiografía con verde de indocianina. La prevalencia de neovascularización coroidea en la CSC crónica se había estimado en diferentes estudios realizados con angiografía con verde de indocianina mucho más baja: entre el 4 y el 8%.

 

Por otro lado, recientemente se ha publicado un estudio retrospectivo realizado en Boston (Estados Unidos) de 272 ojos afectados de coriorretinopatía serosa central crónica sometidos a pruebas de imagen: tomografía de coherencia óptica (OCT), angiografía fluoresceínica y angiografía con verde de indocianina. El período de seguimiento fue de al menos 6 meses con una media de 14 +/- 12 meses. En este estudio se encontró mediante angiografía con verde indocianina  41 ojos con neovascularización coroidea (15,1%) , 37 de ellos con forma oculta, 3 con forma predominantemente clásica y 1 disciforme. De los 37 ojos con la forma oculta, 27 de ellos presentaban una vasculopatía coroidea polipoidal demostrada mediante angiografía con verde de indocianina. Por lo tanto, en la mayoría de los casos de CSC crónica que asociaban neovascularización coroidea, la forma predominante era la vasculopatía coroidea polipoidal (9,9%).

 

 

Estos avances en el conocimiento de esta enfermedad, derivados de la aplicación de nuevas técnicas de imagen, permitirán mejorar el enfoque terapéutico de estos pacientes.

(1) Peiretti E et al: «Choroidal neovascularization in caucasian patients with longstanding central serous chorioretinopathy». Retina 35: 1360-1367; 2015

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¿Pueden ser utilizados los smartphones en el diagnóstico de la retinopatía diabética?

octubre 11th, 2015 Posted by General 0 comments on “¿Pueden ser utilizados los smartphones en el diagnóstico de la retinopatía diabética?”

 

En la pasada década se han introducido sistemas de telemedicina que permiten la realización de fotografías de fondo de ojo mediante cámaras no midriáticas (es decir, que no requieren la dilatación de la pupila, y por tanto, no requieren la presencia de un oftalmólogo). Estas imágenes se envían a un especialista en retina que dictamina a distancia un diagnóstico. Este sistema de cribado se realiza a los pacientes con diabetes mellitus que no saben si están afectados de retinopatía diabética y ha permitido la extensión de una asistencia especializada a sectores amplios de la población y, en ocasiones, muy aislados geográficamente. Se ha mostrado muy útil para identificar a pacientes afectados de retinopatía diabética. Es decir, tiene un alta sensibilidad. También tiene un alta especificidad, es decir, que las lesiones que se identifican en los retinografías se corresponden realmente con lesiones de retinopatía diabética y no son debidas a otras enfermedades de la retina.

 

 

El problema de la implantación de estos sitemas de telemedicina es su elevado coste: un  cámara no midriática tiene un precio que oscila entre 20.000 y 50.000 €, necesitándose varias cámaras, una para cada área geográfica.

Recientemente se están comunicando sistemas de visualización de fondo de ojo mediante un smartphone acoplado a una lente de condensación de 20 dioptrías que permiten la captación de imágenes de fondo de ojo. Hasta la fecha no se ha publicado ningún estudio para valorar  la sensibilidad y la especificidad de este sistema de captación de imagen en el diagnóstico de la retinopatía diabética. La Dra. Martha E Ryan y colaboradores han publicado un interesante estudio prospectivo realizado en la India con 300 pacientes diabéticos que comparaba la sensibilidad y la especificidad en el diagnóstico de retinopatía diabética de tres sistemas de captación de imagen de fondo de ojo: smartphone, cámara no midriática y cámara midriática de 7 campos (esta última sería el mejor sistema, es decir el gold standard, y los otros dos sistemas se comparan con ella). Los resultados que obtuvieron fueron los siguientes:

-Los sistemas de captación de imagen mediante un Smartphone presentaban una sensibilidad del 50% y una especificidad del 94% para cualquier estadio  de retinopatía diabética y una sensibilidad del 59% y una especificidad del 100% para estadios avanzados de la misma.

-Los sistemas de captación de imagen mediante cámara no midriática presentaron una sensibilidad del 81% y una especificidad del 94% para cualquier estadio de retinopatía diabética y una sensibilidad del 54% y una especificidad del 99% para estadios avanzados de retinopatía diabética.

Probablemente la baja sensibilidad del sistema de captación de imagen mediante Smartphone en estadios poco avanzados de retinopatía diabética tenga que ver con una calidad de imagen todavía insuficiente para detectar los microaneurismas (lesiones microscópicas de un tamaño entre 10 y 100 micras, es decir, menores de una décima de milímetro, que aparecen en las fases precoces de la retinopatía diabética). El sistema de captación de imagen que se utilizó en este estudio fue realizado con un iPhone 5 en modo vídeo situado a una distancia de unos 12 cm del ojo con la lente de 20 dioptrías interpuesta entre el ojo y la cámara, a una distancia de unos 6 cm del ojo (con dilatación de la pupila).

Resultado de imagen de smartphone fondo de ojo

 

 

Es evidente que el futuro vendrá por este sistema debido a los avances incesantes que se producen en la tecnología de los sistemas de captación de imagen de los smartphones. Por otro lado, permiten un abaratamiento considerable del coste así como una mejor portabilidad.

(1) Martha E. Ryan et al: Comparison among methods of retinopathy assessment (CAMRA) study. Ophthalmology 2015; 122:2038-2043.

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Se comunican dos casos de dehiscencia zonular asociados a ocriplasmina

octubre 1st, 2015 Posted by General 0 comments on “Se comunican dos casos de dehiscencia zonular asociados a ocriplasmina”

 

La ocriplasmina es una enzima recombinante aprobada recientemente en Estados Unidos y Europa para el tratamiento del agujero macular asociado a tracción vítreo-macular. Su efecto terapéutico viene dado por su capacidad de degradar la fibronectina y laminina provocando así una licuefacción del vítreo.

 

Desde que empezó a utilizarse se viene cuestionando su seguridad debido sobre todo a la falta de especificidad del fármaco ya que podría actuar también sobre otras proteínas que forman parte de otras estructuras del interior de la cavidad vítrea. De este modo, se han publicado  casos de toxicidad retiniana debidos posiblemente a que la laminina forma parte de algunas estructuras de la retina.

Recientemente además se han publicado dos casos de dehiscencia de la zónula del cristalino durante una cirugía combinada de vitrectomía más facoemulsificación del cristalino e implante de la lente intraocular (1). Ambos pacientes con agujero macular y tracción vítreo-retiniana fueron sometidos a una inyección de  0,125 mg de ocriplasmina que no consiguió el cierre del agujero. Los dos pacientes fueron sometidos 6-7 semanas después a  una vitrectomía más implante de lente intraocular sin que en el estudio preoperatorio se hubiera advertido facodonesis (es decir, inestabilidad del cristalino). En los dos casos la cirugía de cataratas se complicó con una dehiscencia zonular.

 

 

Los autores atribuyen esta complicación a una posible distribución del fármaco anómala debida a la idiosincrasia propia de algunos pacientes de modo que pudiera haberse ejercido una actividad enzimática sobre las fibrillas de glicoproteínas de la zónula.

De este modo conviene extremar las precauciones en pacientes que van a ser sometidos a cirugía de catarata y que tienen antecedente del uso de ocriplasmina.

Keller J, Haynes RJ. Zonular dehiscence at the time of combined vitrectomy and cataract surgery after intravitreal ocriplasmina injection. JAMA Ophthalmology. September 2015, vol 133, number 9.

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