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La crioterapia muestra mejores resultados que otros tratamientos en la pars planitis

enero 31st, 2016 Posted by General 0 comments on “La crioterapia muestra mejores resultados que otros tratamientos en la pars planitis”

La pars planitis es la tercera causa más frecuente de uveítis en la edad pediátrica con una incidencia anual de 2 por 100.000 personas. Es un subgrupo de uveítis intermedia que se caracteriza por el acúmulo de desechos inflamatorios en la pars plana (con una imagen típica de «banco de nieve») y en el vítreo medio y posterior («bolas de nieve»), ocurriendo en ausencia de cualquier enfermedad sistémica.

 

Aunque algunos pacientes no muestran complicaciones que supongan una pérdida visual y no requieren tratamiento, la mayoría de los pacientes presentan edema macular y pérdida visual debiendo ser tratados. El tratamiento convencional consiste por lo general  en inyecciones de corticoides (perioculares o intravítreas) seguido de corticoides orales suplementados con inmunosupresores en algunos casos. Sin embargo, estos tratamientos, al ser una enfermedad crónica, requieren una administración prolongada pudiendo provocar    efectos secundarios severos. En el caso de los corticoides locales, la formación de cataratas y la inducción de un glaucoma y en el caso de los  corticoides sistémicos, retraso en el crecimiento.

 

En 1973, Aaberg y colaboradores comunicaron una serie de 23 ojos afectados por pars planitis que fueron tratados de forma exitosa con la aplicación de frío (crioterapia transconjuntival) sobre los exudados inflamatorios, reduciéndose de forma significativa la vitritis y mejorando la agudeza visual. Desde entonces, se han comunicado pequeñas series de casos (y con seguimientos cortos) que parecían confirmar estos hallazgos. Recientemente Elliott H. Sohn y colaboradores han publicado la serie más numerosa hasta la fecha (50 ojos, tratados entre enero de 1983 y enero de 2013 en un hospital de Iowa) (1). Este grupo fue comparado en un estudio retrospectivo con otros 136 ojos tratados de forma convencional con corticoides. La agudeza visual mejoró en el grupo tratado con crioterapia (-0.0011 logMAR unidades por mes), pero declinó en el grupo tratado con corticoides (+0.0011 logMAR unidades por mes). Además, la resolución de la inflamación y del edema macular fue más rápida en el grupo tratado con crioterapia. No se constataron efectos secundarios severos en ninguno de los ojos tratados con crioterapia.

Estos datos, aunque se trata de un estudio retrospectivo, sugieren que la crioterapia periférica podría conseguir la remisión de la inflamación en esta enfermedad evitando el uso de corticoides a largo plazo.

EH Sohn et al: Peripheral cryoablation for treatment of active pars planitis: long-term outcomes of a retrospective study. Am J Ophthalmol 2016; 162:35-42.

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Aflibercept muestra mejores resultados que otros antiangiogénicos en el tratamiento del edema macular diabético con baja visión.

enero 22nd, 2016 Posted by General 0 comments on “Aflibercept muestra mejores resultados que otros antiangiogénicos en el tratamiento del edema macular diabético con baja visión.”

Este es la conclusión a la que ha llegado el prestigioso estudio multicéntrico independiente DRCRNet (The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network) publicado recientemente (1). En este estudio, realizado en 89 centros médicos, 660 adultos con edema macular diabético afectando el centro de la mácula, fueron asignados aleatoriamente a recibir inyecciones intravítreas cada 4 semanas de aflibercept, ranibizumab o bevacizumab.

Al cabo de 1 año, la mejoría en la agudeza visual fue de 13,3 letras con aflibercept, 11,2 con ranibizumab y 9,7 con bevacizumab.

Cuando la agudeza visual de los pacientes fue relativamente buena (entre 20/40 y 20/32), las diferencias fueron casi inexistentes: la mejoría fue de 8 letras con aflibercept, 8,3 con ranibizumab y 7,5 con bevacizumab.

Sin embargo las diferencias sí fueron relevantes con un claro beneficio obtenido con aflibecerpt frente a los otros antiangiogénicos, cuando la agudeza visual inicial de los pacientes era baja (20/50 o peor):  18,9 letras con aflibercept, 14,2 con ranibizumab y 11,8 con bevacizumab.

En este estudio, la terapia con fotocoagulación de la mácula (focal, en rejilla o ambas) pudo iniciarse en la semana 24 o después en aquellos ojos con edema macular diabético persistente.

(1) Aflibercept, bevacizumab o ranibizumab para el tratamiento del edema macular diabético. The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Vol 372; 13 (26 de marzo, 2015)

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Ranibizumab demuestra mejores resultados que la fotocoagulación laser como tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa.

enero 17th, 2016 Posted by General 0 comments on “Ranibizumab demuestra mejores resultados que la fotocoagulación laser como tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa.”

Así lo ha demostrado un ensayo clínico randomizado realizado en Estado Unidos (1) en el que se  incluyeron 394 ojos que se estudiaron durante 2 años. Los pacientes fueron randomizados para ser tratados mediante panfotocoagulación precoz (en este grupo se permitieron inyecciones intravítreas de antiangiogénicos para tratar el edema macular) o bien para ser tratados mediante un protocolo estructurado de inyecciones intravítreas de ranibizumab.

 

El protocolo empleado para el tratamiento mediante inyecciones intravítreas de ranibizumab consistió en la mayoría de los pacientes en  una inyección cada 4 semanas durante los primeros 6 meses (aunque en algunos pacientes  las inyecciones pudieron suspenderse  en los meses 4 y 5 al desaparecer los neovasos). A partir de los 6 meses las inyecciones podían ser suspendidas si los neovasos permanecían estables o se habían resuelto en 3 visitas consecutivas.

 

En el grupo de la panfotocoagulación , al cabo de 2 años la agudeza visual permaneció estable, con una media de -0,53 letras, si bien un 53% de los ojos recibieron inyecciones intravítreas de ranibizumab para tratar el edema macular concomitante, incluyendo un 35% que ya lo presentaba al inicio y un 18% que lo presentó durante el seguimiento. En el grupo tratado con inyecciones intravítreas, el promedio de la agudeza visual fue mejorando gradualmente después del inicio del tratamiento, con un pico entre las semanas 32 y 52 y permaneció positivo con un promedio de gananacia de 4,5 letras a los 2 años.

Como era de esperar, la pérdida de sensibilidad en el campo visual fue notoriamente peor en el grupo tratado con láser, con una media de 372 decibelios de pérdida respecto al grupo tratado con inyecciones. Además, la aparición de edema macular fue mayor en el grupo tratado con láser (28%) que en el grupo tratado con inyecciones (9%). Asimismo los ojos tratados con láser, requirieron vitrectomía con mayor frecuencia (15%) que los ojos tratados con inyecciones (4%).

 

 

 

Este estudio se está prolongando en la actualidad hasta completar 5 años de seguimiento y puede cambiar de forma considerable el manejo de la retinopatía diabética proliferativa, que se ha venido tratando desde hace 40 años con fotocoagulación láser.

(1) Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: a randomized clinical trial (published online November 13, 2015)

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La vitrectomía es actualmente la única opción de tratamiento para las «moscas volantes».

enero 10th, 2016 Posted by General 0 comments on “La vitrectomía es actualmente la única opción de tratamiento para las «moscas volantes».”

Esta es la principal conclusión a la que llega el Dr Sebag (uno de los investigadores más reconocidos en el estudio del vítreo) y colaboradores en la reciente revisión que han publicado acerca de las posibles opciones de tratamiento de esta patología tan frecuente (1). Y esto es así fundamente porque no se han publicado estudios fiables para la otra opción de tratamiento, la vitreolisis con láser YAG, y ningún estudio para la tercera opción de tratamiento que teóricamente podría emplearse, la vitreolisis farmacológica.

Resultado de imagen de vitrectomia

Haciendo una revisión de toda la literatura publicada hasta la fecha, se han comunicado 630 pacientes tratados con vitrectomía. La eficacia para eliminar los síntomas es elevada. Empleando cuestionarios, el porcentaje de satisfacción fue de 85% a 100%. En relación a la seguridad, la incidencia de desgarros de retina fue de 0 a 16,4%.  La inducción de un desprendimiento de vítreo o no durante la cirugía puede explicar esta variabilidad. Otra complicación menos importante que podría ocurrir es la formación de una catarata. Mientras que por lo general, la aparición de una catarata en pacientes que son sometidos a una vitrectomía por otras causas ocurre en aproximadamente en 53% a 76% de los casos, la incidencia es menor en los pacientes sometidos a vitrectomía para tratamiento de las moscas volantes (23%). Este hecho es debido probablemente a que la vitrectomía que se realiza para el tratamiento de las moscas volantes es menos extensa que en  otros casos.

 

En relación al tratamiento con láser YAG solo se han publicado hasta la fecha 91 casos tratados. La eficacia para eliminar los síntomas fue muy variable según los diferentes estudios, de 0% a 100%. Además los estudios fueron diseñados de forma muy variable, tanto en el diseño como en los protocolos de tratamiento (energía del láser empleada, distancia mínima a la retina, etc.)  y no se utilizaron cuestionarios estandarizados. Incluso, el número de sesiones necesarias también fue muy variable (de una sola sesión hasta 6 sesiones). Es una técnica además no exenta de complicaciones, tales como roturas de la retina, sangrado coriorretiniano, hemorragia vítrea y edema macular cistoide.

 

 

La tercera posibilidad de tratamiento sería la disolución del vítreo mediante la inyección de ocriplasmina, un fármaco autorizado para el tratamiento de la adhesión vítreo-macular sintomática y el agujero macular. Sin embargo, hasta la fecha no se ha publicado ningún estudio para  el tratamiento de las moscas volantes aunque su  uso en esta patología teóricamente resulta atractivo.

(1)  Rebecca Milston, MOptom, Michele C. Madigan, PhD, J. Sebag:   Vitreous Floaters: Etiology, Diagnostics, and Management. Survey of Ophthalmology 2015, artículo en prensa.

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