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¿Cuándo debe operarse un Desprendimiento de Retina?

octubre 13th, 2019 Posted by General, Retina 0 comments on “¿Cuándo debe operarse un Desprendimiento de Retina?”

El desprendimiento de retina consiste en un acúmulo de líquido del propio ojo debajo de la retina. Puede deberse a diversas causas. En su variante más común – el desprendimiento de retina regmatógeno – este líquido se introduce a través de una rotura o desgarro de la retina. Esta rotura viene precedida en más del 90 % de los casos por un desprendimiento de vítreo posterior, causado por el proceso degenerativo que experimenta el gel vítreo con el paso de los años. Este proceso degenerativo provoca su colapso, de modo que puede traccionar la retina, a la que está adherido,  y provocar su rotura.

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El desprendimiento vítreo posterior conlleva una sintomatología asociada de aparición de moscas volantes -miodesopsias- o destellos luminosos -fotopsias-. Si tenemos la posibilidad de sellar con láser dichas roturas retinianas de forma precoz, podremos en muchas ocasiones evitar  la progresión a desprendimiento de retina. Es decir, el desprendimiento de retina se puede prevenir si detectamos a tiempo estas roturas retinianas. Por este motivo, cualquier persona que advierta sintomatología de miodesopsias y/o fotopsias debe someterse cuanto antes a un examen del fondo de ojo con dilatación de la pupila.

Ahora bien, una vez establecido el desprendimiento de retina, una pregunta que se plantea con frecuencia es cuánto tiempo puede demorarse su cirugía.

Hemos de tener en consideración que la retina es un tejido nervioso que durante el período que permanece desprendida se nutre deficitariamente. Es fácil de entender que «cuanto antes, mejor». Sin embargo, requiere  una cirugía compleja asistida por personal y equipamiento altamente especializado. Por lo tanto, no se practica «de urgencias» por imposibilidad material y humana.

Entonces, ¿qué período de tiempo es razonable esperar para ser operado? Tradicionalmente se admite por la mayoría de los oftalmólogos que los desprendimientos de retina que tiene la mácula -zona de la retina de máxima visión o visión central- sin afectar -«mácula on»- deben ser operados cuanto antes -2 o 3 días- mientras que aquellos que tiene la mácula afectada -«mácula off»- pueden esperar más tiempo -7 o 10 días- porque la repercusión en la recuperación visual debida a la demora va a ser menor. Esta aseveración ha venido avalada por algunos estudios (1)

Sin embargo MA Greven y colaboradores -universidad de Stanford- , encontraron en un estudio realizado con 79 ojos afectados de desprendimiento de retina con mácula off, una mayor recuperación en la agudeza visual en los pacientes que fueron intervenidos antes de 3 días (2). Además, van Bussel y colaboradores, en un meta-análisis revisando los principales estudios realizados sobre este asunto (3), también encontraron que los pacientes con mácula-off operados de desprendimiento de retina antes de los 3 días mediante cirugía escleral obtenían mejor recuperación de la agudeza visual que los operados con posterioridad (para los operados mediante procedimientos de vitrectomía no se podían concluir resultados por la limitada cantidad de datos).

Por otro lado, dentro de los desprendimientos «mácula on» existe un riesgo de progresión y rápida afectación de la mácula en un número considerable de casos, sobre todo en aquellos desprendimientos con gran acúmulo de líquido y configuración bullosa (4).

Finalmente, no hemos de olvidar las complicaciones intra y postoperatorias que pueden presentar los desprendimientos de retina de larga evolución y que pueden llevar al fracaso de la cirugía: el edema macular postquirúrgico, la proliferación vítreo- retiniana y el desprendimiento coroideo asociado.

El edema macular postquirúrgico consiste en un acúmulo de líquido en la mácula que puede aparecer en el postoperatorio y conlleva una pérdida de visión central. Esta complicación se ha demostrado más frecuente en aquellos desprendimientos de retina de más de 1 semana de evolución (5).

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La proliferación vítreo-retiniana (PVR) es la causa más común de fracaso de la cirugía de desprendimiento de retina. Consiste en un proceso de proliferación celular con formación de membranas y contracción de la retina que impide la reaplicación de la misma. Aparece entre el 5,1 % y el 11,7 % de los desprendimientos de retina (6). Entre otros factores, favorecen su aparición la hemorragia vítrea asociada, la afaquia o pseudofaquia con rotura de la cápsula posterior, el tipo de rotura (los desgarros en herradura con tracción vítrea son los más proclives), el tamaño de la rotura y el tiempo de duración del desprendimiento de retina y la asociación de desprendimiento coroideo. Una duración prolongada del desprendimiento de retina conlleva una exposición mayor de las células del epitelio pigmentario con capacidad de migrar al vítreo y diferenciarse en células con capacidad contráctil -miofibroblastos-  formándose membranas que impiden la reaplicación de la retina (7).

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Por otro lado, los desprendimientos de retina de larga evolución presentan con más frecuencia desprendimientos coroideos asociados. El desprendimiento coroideo consiste en un acúmulo de líquido en la coroides -la capa vascular del ojo-. Estos ojos a menudo asocian hipotonía e inflamación y el desprendimiento coroideo constituye per se un factor de riesgo de PVR. Además, la asociación de un desprendimiento coroideo supone una dificultad técnica  extra en la cirugía de desprendimiento de retina, ya que al introducir las cánulas para la vitrectomía, éstas a menudo se sitúan debajo de la retina, impidiendo la realización de una vitrectomía con normalidad.

En definitiva, teniendo en consideración que esta cirugía no puede ser etiquetada como «urgente» por imposibilidad técnica, parece razonable una demora no mayor de 3 días en todos los casos de desprendimiento de retina.

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Esto supone un reto en la organización de los Hospitales y Clínicas que ofertan esta cirugía en su cartera de servicios. Hemos asumido ese reto para los próximos años. Conlleva un gran esfuerzo para todos los que integramos el equipo de Qvision, pero creemos firmemente que merece la pena la atención de esta patología tan grave que puede conducir  a la ceguera o déficits severos de visión si no es tratada a tiempo.

 

Bibliografía:

1. Rezar S, Sacu S, Blum R, Eibenberger K, Schmidt-Erfurth U, Georgopoulos M (2016) Macula-on versus macula off pseudophakic rhegmatogenus retinal detachment following primary 23-gauge vitrectomy plus endotamponade. Curr Eye Res 41 (4) : 543-550

2. Margaret A Greven, Theodore Leng, Ruwan Amila Silva, Lo-Shan Bryan Leung, Peter A Karth, Darius M Moshfeghi, Steven R Sanislo, Ira H Schachar (2019) Reductions in final visual acuity occur even within the first 3 days after a macula-off retinal detachment. Br J Ophtahlmol 103 (10) Published Online First  19 Sep 2019

3. van Bussel EM, van der Valk R, Bijlsma WR, La Heij EC (2014) Impact of duration of macula-off retinal detachment on visual outcome: a systematic review and meta-analysis of literature. Retina 34 (10) : 1917-1925

4. Callizo J, Pfeiffer S, Lahme E, van Oterendorp C, Khattab M, Bemme S, Kulanga M, Hoerauf H, Feltgen N (2017) Risk o progression in macula-on rhegmatogenous retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 255 (8): 1559-1564

5. Chatziralli I, Theodossiadis G, Dimitriou E, Kazantzis D, Theodossiadis P (2019) Macular edema after successful pars plana vitrectomy for rhegmatogenus retinal detachment: factors affecting edema development and considerations for treatment. Ocul Immunol Inflamm  2 : 1-6

6. Girard P, Mimoun G, Karpouzas I, Montefiore G (1994) Clinicaql risk factors for proliferative vitreoretinopathy after retinal detachment surgery. Retina 14: 417-424

7. Chee Hing Kon, Paris Tranos, George William Aylward. Risk factors in proliferative vitreoretinopathy. In Vitreo-retinal surgery. Edited B Kirchhof and D. Wong. Springer-Verlag 2005.

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