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Prevención de las recurrencias de coriorretinitis por toxoplasma.

julio 19th, 2020 Posted by General, Retina, Uveítis 0 comments on “Prevención de las recurrencias de coriorretinitis por toxoplasma.”

La coriorretinitis por toxoplasma es la causa más frecuente de coriorretinitis infecciosa en muchas regiones del mundo. Las cicatrices que provoca, cuando afectan a la mácula, conllevan una perdida severa de la visión.

 

Pueden prevenirse las recurrencias de coriorretinitis por ...

 

Tradicionalmente el tratamiento de esta enfermedad se realizaba con pirimetamina asociada a sulfadiazina, que no siempre estaban disponibles y además tenía riesgo de toxicidad, requiriendo controles hematológicos frecuentes. En 2005 Soheilian y col (1) compararon la eficacia del tratamiento clásico (pirimetamina, sulfadiazina, prednisolona) con un régimen de tratamiento trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMZ) más prednisolona encontrando una eficacia similar, con la ventaja de que el tratamiento con TMP/SMZ está fácilmente disponible, es más sencillo y presenta menos riesgos. Encontraron que los casos activos de coriorretinitis por toxoplasma se resolvieron en todos los pacientes que siguieron un régimen de tratamiento TMP/SMZ al menos durante 6 semanas.

El riesgo de recurrencias de coriorretinitis por toxoplasma es alto inmediatamente después de un episodio. Las recurrencias pueden estar asociadas con la proliferación de Toxoplasma gondii que emergen desde los quistes. Con el tiempo los quistes pierden viabilidad y los parásitos mueren, proceso que reduce la posibilidad de nuevas recurrencias. Es sumamente importante evitar las recidivas ya que éstas suelen producirse en los bordes de las lesiones antiguas y, muchas veces, si se extienden a la mácula pueden comprometer seriamente la visión.

Estudios previos habían sugerido que el tratamiento prolongado con TMP/SMZ  a dosis bajas podría prevenir las recidivas, pero eran estudios con bajo nivel de evidencia. Estos estudios ya los habíamos comentado desde este mismo blog hace 6 años. Recientemente, Felix JPF y col (2) han publicado un estudio prospectivo, randomizado y doble ciego realizado en Brasil, donde se demuestra la utilidad de un tratamiento prolongado con TMP/SMZ  para prevenir las recurrencias.

En este estudio compararon los efectos de 1 año de tratamiento con TMP/SMZ vs placebo para  comprobar si se reducía el riesgo de recidivas de coriorretinitis por toxoplasma durante un período de seguimiento de 6 años. 141 pacientes con coriorretinitis por toxoplasma fueron tratados con una dosis de TMP/SMZ  (160 mg/800 mg) 2 veces al día durante 45 días (todas las lesiones fueron inactivas tras este tratamiento inicial). Después de este tratamiento inicial los pacientes fueron randomizados y asignados al grupo 1 (1 dosis de TMP/SMZ al día durante 311 días) o al grupo 2 (1 dosis de placebo durante el mismo período).

La probabilidad acumulada de recurrencia después de la infección inicial en el grupo placebo fue:

1 año: 13% (9/69)

2 años: 17,4% (12/69)

3 años: 20,3% (14/69)

4 años: 23,2% (16/69)

5 años: 26,1% (18/69)

6 años: 27,5% (19/69)

Durante el 2º al 6º año, los pacientes con recidivas fueron tratados con una dosis de TMP/SMZ  (160 mg / 800 mg) 2 veces al día durante 45 días.

Mientras que la probabilidad acumulada de recurrencia en el grupo tratado con TMP/SMZ fue prácticamente de 0%:

1 año: 0%

2 años: 0%

3 años: 0%

4 años. 0%

5 años: 0%

6 años: 1,4% (1/72)

Hubo 3 casos (3/69) de múltiples recurrencias en el mismo individuo en el grupo de placebo. Las recurrencias fueron más frecuentes en el sexo femenino. No se encontró toxicidad o efectos secundarios.

Una posible explicación del efecto protector de TMP/SMZ  es que un mínimo nivel sérico prolongado destruye los bradizoítos e impide la conversión a taquizoítos con capacidad lesiva.

Nos parece un artículo de extraordinario interés para la práctica clínica ya que un tratamiento sencillo y prácticamente sin riesgos durante 1 año con una sola dosis al día de TMP/SMZ  puede evitar muchos casos de ceguera en personas jóvenes, que son las afectadas con mayor frecuencia.

BIBLIOGRAFÍA:

(1) Soheilian M, Sadougi MM, Ghjarnia M et al. Prospective randomized trial of trimethoprim/sulfamethoxazole versus pyrimethamine and sulfadiazine in the treatment of ocular toxoplasmosis. Ophthalmology 2005; 112 (11): 1876-1882

(2) Felix JPF, Lira RPC, Grupenmacher AT et al. Long-term results of trimethoprim /sulfamethoxazole versus placebo to reduce the risk of recurrent toxoplasma gondii retinochoroiditis. Am J Ophthalmol 2020; 213: 195-202

 

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Error refractivo miópico tras faco-vitrectomia con gas.

abril 26th, 2020 Posted by General 0 comments on “Error refractivo miópico tras faco-vitrectomia con gas.”

Con las técnicas de cirugía de cataratas con pequeña incisión y de vitrectomía con instrumentos de calibre fino, la cirugía combinada de faco-vitrectomía con gas cada vez se ha empleado más, sobre todo en pacientes mayores de 50 años con la finalidad de proporcionar una recuperación visual más rápida.

 

Cirugia de la catarata por medio de facoemulsificación - CSO

 

Sin embargo, la faco-vitrectomía presenta una evidente desventaja en cuanto a los errores refractivos postoperatorios, sobre todo en los pacientes con desprendimiento de retina (1,2). El cambio miópico postoperatorio puede deberse a errores potenciales en la medida de la longitud axial y en el desplazamiento anterior en la posición de la lente intraocular (LIO).

Hasta la fecha no se había podido demostrar una relación entre el grado de desplazamiento anterior de la LIO y el error miópico después de la faco-vitrectomía con taponamiento con gas intraocular debido a que la tomografía de coherencia óptica (OCT) convencional tiene limitaciones para aclarar la posición postoperatoria de la LIO. Recientemente, investigadores japoneses de la Universidad de Osaka han podido demostrar este desplamiento anterior de la LIO en estos pacientes mediante SS-ASOCT (Swept-Source Anterior Segment OCT) (3). La SS-ASOCT permite la visualización de la superficie anterior y posterior del cristalino y de la LIO, así como la medida de la profundidad del acuoso antes y después de la cirugía.

En este estudio retrospectivo establecieron tres grupos de estudio:

-Grupo A (34 ojos): pacientes sometidos sólo a cirugía de catarata.

-Grupo B (20 ojos): pacientes operados de faco-vitrectomía sin gas.

-Grupo C (22 ojos): pacientes operados de faco-vitrectomía con gas taponador.

Se midieron varios parámetros relativos a la cámara anterior y la lente mediante SS-ASOCT. La longitud axial fue medida por biometría óptica (IOL Master). La refracción esférica fue medida 1 semana y 1 mes después de la cirugía.

La media de error refractivo fue de 0,34 D 1 mes postoperatorio. La media de error refractivo fue mayor en el grupo C (0,47 D) que en el grupo A (0,31 D) y el grupo B (0,20 D). El error de predicción refractivo fue -0,22 +/- 0,62 D al mes postoperatorio. Fue significativamente mayor en el grupo C (-0,82 +/- 0,64 D) que en el grupo A (0,08 +/- 0,39 D) y B (-0,07 +/- 0,45 D), indicando un mayor cambio miópico en el grupo C. El movimiento anterior de la posición de la LIO fue significativamente correlacionado con un mayor error de predicción refractivo al mes.

La SS-ASOCT reveló, al mes postoperatorio,  un desplazamiento anterior de la LIO significativo en el grupo C, con una distancia de la LIO respecto de la córnea de 3,95 +/- 0,33 mm . En el grupo A fue de 4,25 +/- 0,35 mm y en el B fue de 4,30 +/- 0,25 mm.

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El cambio miópico después de la vitrectomía con gas taponador se ha correlacionado con el movimiento anterior de la LIO debido a la fluctuación y la tensión superficial del gas. Este desplazamiento anterior se verificó ya la semana de la cirugía y persistió al mes, una vez desaparecido el gas intraocular.

(1) Vounotrypidis E, Haralanova V, Muth DR, et al. Accuracy of SS-OCT biometry compared with partial coherence interferometry biometry for combined phacovitrectomy with internal limiting membrane peeling. J Cataract Refract Surg. 2019; 45: 48-53.

(2) Shi L, Chang JS, Suh LH, Chang S. Differences in refractive outcomes between phacoemulsification for cataract alone and combined phacoemulsification and vitrectomy for epirretinal membrane. Retina. 2019; 39: 1410-1415.

(3) Shiraki N, Wakabayashi T, Sakaguchi H, et al. Effect of gas tamponade on the intraocular lens position and refractive error after phacovitrectomy. Ophtahlmology 2020; 127: 511-515.

 

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Glaucoma

 

 

Nuevos tratamientos para las complicaciones oculares de la incontinentia pigmenti.

noviembre 14th, 2019 Posted by General 0 comments on “Nuevos tratamientos para las complicaciones oculares de la incontinentia pigmenti.”

La incontinentia pigmenti pertenece al grupo denominado «enfermedades raras». Es bien conocida la escasa atención que se le presta a este tipo de enfermedades y la angustiosa situación que viven quienes las padecen y sus familias. Por eso no congratulamos de cualquier avance, por pequeño que sea, que pueda contribuir a mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Desde este blog pretendemos poner nuestro «granito de arena».

Se trata de una enfermedad hereditaria de la piel con herencia ligada al cromosoma X que suele manifestarse en neonatos de sexo femenino (en los varones suele ser incompatible con la vida). En el momento del nacimiento o en la primera semana de vida estos bebés presentan lesiones ampollosas que evolucionan a lesiones pigmentadas de color azul-grisáceo o marrón.

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Pueden presentar alteraciones asociadas en la dentición y en el sistema nervioso central tales como epilepsia, paresias y otras. Las mujeres portadoras pueden presentar también abortos de repetición.

Se calcula que aproximadamente un 7% de estos pacientes evolucionan hacia la ceguera (1). El motivo principal de la misma es la asociación de una isquemia retiniana periférica que recuerda a la retinopatía de la prematuridad (2). Dicha isquemia periférica induce un proliferación fibro-vascular anómala que desemboca finalmente en hemorragias vítreas y desprendimiento de retina traccional.

El tratamiento tradicional de esta retinopatía isquémica, al igual que antes lo era en la retinopatía de la prematuridad, consistía en la ablación de la retina isquémica mediante panfotocoagulación o crioterapia. Al ser una enfermedad extremadamente rara, se han publicado muy pocos artículos que aporten novedades. 

En Abril de 2019, Wang X y Liang JH (Cangzhou Central Hospital, Peking University) (3) han comunicado una serie de 8 ojos tratados satisfactoriamente con fármacos antiangiogénicos (0,025 ml de ranibizumab o conbercept) solos o asociados a fotocoagulación, crioterapia, vitrectomía o cerclaje. 5 ojos fueron tratados solo con inyecciones intravítreas de antiangiogénicos (3 ojos con una sola dosis y 2 ojos con inyecciones repetidas). Durante el seguimiento, 7 ojos evitaron la progresión a desprendimiento de retina. Estos resultados preliminares son alentadores y necesitan ser confirmados por estudios más amplios.

 

 

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(1) Rosenfeld SI, Smith ME. Ocular findings in incontinentia pigmenti. Ophthalmology 1985; 92: 543-546.

(2) Wald KJ, Metha MC, Katsumi O, Sabates NR, Hirose T. Retinal detachments in incontinentia pigmenti. Arch Ophthalmol 1993; 111: 614-617.

(3) Wang X, Liang JH. Treatment of retinopathy of incontinentia pigmenti by anti-vascular endotelial growth factor. Zhonghua Yan Ke Za Zhi 2019; 55: 294-301.

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¿Cuándo debe operarse un Desprendimiento de Retina?

octubre 13th, 2019 Posted by General, Retina 0 comments on “¿Cuándo debe operarse un Desprendimiento de Retina?”

El desprendimiento de retina consiste en un acúmulo de líquido del propio ojo debajo de la retina. Puede deberse a diversas causas. En su variante más común – el desprendimiento de retina regmatógeno – este líquido se introduce a través de una rotura o desgarro de la retina. Esta rotura viene precedida en más del 90 % de los casos por un desprendimiento de vítreo posterior, causado por el proceso degenerativo que experimenta el gel vítreo con el paso de los años. Este proceso degenerativo provoca su colapso, de modo que puede traccionar la retina, a la que está adherido,  y provocar su rotura.

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El desprendimiento vítreo posterior conlleva una sintomatología asociada de aparición de moscas volantes -miodesopsias- o destellos luminosos -fotopsias-. Si tenemos la posibilidad de sellar con láser dichas roturas retinianas de forma precoz, podremos en muchas ocasiones evitar  la progresión a desprendimiento de retina. Es decir, el desprendimiento de retina se puede prevenir si detectamos a tiempo estas roturas retinianas. Por este motivo, cualquier persona que advierta sintomatología de miodesopsias y/o fotopsias debe someterse cuanto antes a un examen del fondo de ojo con dilatación de la pupila.

Ahora bien, una vez establecido el desprendimiento de retina, una pregunta que se plantea con frecuencia es cuánto tiempo puede demorarse su cirugía.

Hemos de tener en consideración que la retina es un tejido nervioso que durante el período que permanece desprendida se nutre deficitariamente. Es fácil de entender que «cuanto antes, mejor». Sin embargo, requiere  una cirugía compleja asistida por personal y equipamiento altamente especializado. Por lo tanto, no se practica «de urgencias» por imposibilidad material y humana.

Entonces, ¿qué período de tiempo es razonable esperar para ser operado? Tradicionalmente se admite por la mayoría de los oftalmólogos que los desprendimientos de retina que tiene la mácula -zona de la retina de máxima visión o visión central- sin afectar -«mácula on»- deben ser operados cuanto antes -2 o 3 días- mientras que aquellos que tiene la mácula afectada -«mácula off»- pueden esperar más tiempo -7 o 10 días- porque la repercusión en la recuperación visual debida a la demora va a ser menor. Esta aseveración ha venido avalada por algunos estudios (1)

Sin embargo MA Greven y colaboradores -universidad de Stanford- , encontraron en un estudio realizado con 79 ojos afectados de desprendimiento de retina con mácula off, una mayor recuperación en la agudeza visual en los pacientes que fueron intervenidos antes de 3 días (2). Además, van Bussel y colaboradores, en un meta-análisis revisando los principales estudios realizados sobre este asunto (3), también encontraron que los pacientes con mácula-off operados de desprendimiento de retina antes de los 3 días mediante cirugía escleral obtenían mejor recuperación de la agudeza visual que los operados con posterioridad (para los operados mediante procedimientos de vitrectomía no se podían concluir resultados por la limitada cantidad de datos).

Por otro lado, dentro de los desprendimientos «mácula on» existe un riesgo de progresión y rápida afectación de la mácula en un número considerable de casos, sobre todo en aquellos desprendimientos con gran acúmulo de líquido y configuración bullosa (4).

Finalmente, no hemos de olvidar las complicaciones intra y postoperatorias que pueden presentar los desprendimientos de retina de larga evolución y que pueden llevar al fracaso de la cirugía: el edema macular postquirúrgico, la proliferación vítreo- retiniana y el desprendimiento coroideo asociado.

El edema macular postquirúrgico consiste en un acúmulo de líquido en la mácula que puede aparecer en el postoperatorio y conlleva una pérdida de visión central. Esta complicación se ha demostrado más frecuente en aquellos desprendimientos de retina de más de 1 semana de evolución (5).

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La proliferación vítreo-retiniana (PVR) es la causa más común de fracaso de la cirugía de desprendimiento de retina. Consiste en un proceso de proliferación celular con formación de membranas y contracción de la retina que impide la reaplicación de la misma. Aparece entre el 5,1 % y el 11,7 % de los desprendimientos de retina (6). Entre otros factores, favorecen su aparición la hemorragia vítrea asociada, la afaquia o pseudofaquia con rotura de la cápsula posterior, el tipo de rotura (los desgarros en herradura con tracción vítrea son los más proclives), el tamaño de la rotura y el tiempo de duración del desprendimiento de retina y la asociación de desprendimiento coroideo. Una duración prolongada del desprendimiento de retina conlleva una exposición mayor de las células del epitelio pigmentario con capacidad de migrar al vítreo y diferenciarse en células con capacidad contráctil -miofibroblastos-  formándose membranas que impiden la reaplicación de la retina (7).

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Por otro lado, los desprendimientos de retina de larga evolución presentan con más frecuencia desprendimientos coroideos asociados. El desprendimiento coroideo consiste en un acúmulo de líquido en la coroides -la capa vascular del ojo-. Estos ojos a menudo asocian hipotonía e inflamación y el desprendimiento coroideo constituye per se un factor de riesgo de PVR. Además, la asociación de un desprendimiento coroideo supone una dificultad técnica  extra en la cirugía de desprendimiento de retina, ya que al introducir las cánulas para la vitrectomía, éstas a menudo se sitúan debajo de la retina, impidiendo la realización de una vitrectomía con normalidad.

En definitiva, teniendo en consideración que esta cirugía no puede ser etiquetada como «urgente» por imposibilidad técnica, parece razonable una demora no mayor de 3 días en todos los casos de desprendimiento de retina.

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Esto supone un reto en la organización de los Hospitales y Clínicas que ofertan esta cirugía en su cartera de servicios. Hemos asumido ese reto para los próximos años. Conlleva un gran esfuerzo para todos los que integramos el equipo de Qvision, pero creemos firmemente que merece la pena la atención de esta patología tan grave que puede conducir  a la ceguera o déficits severos de visión si no es tratada a tiempo.

 

Bibliografía:

1. Rezar S, Sacu S, Blum R, Eibenberger K, Schmidt-Erfurth U, Georgopoulos M (2016) Macula-on versus macula off pseudophakic rhegmatogenus retinal detachment following primary 23-gauge vitrectomy plus endotamponade. Curr Eye Res 41 (4) : 543-550

2. Margaret A Greven, Theodore Leng, Ruwan Amila Silva, Lo-Shan Bryan Leung, Peter A Karth, Darius M Moshfeghi, Steven R Sanislo, Ira H Schachar (2019) Reductions in final visual acuity occur even within the first 3 days after a macula-off retinal detachment. Br J Ophtahlmol 103 (10) Published Online First  19 Sep 2019

3. van Bussel EM, van der Valk R, Bijlsma WR, La Heij EC (2014) Impact of duration of macula-off retinal detachment on visual outcome: a systematic review and meta-analysis of literature. Retina 34 (10) : 1917-1925

4. Callizo J, Pfeiffer S, Lahme E, van Oterendorp C, Khattab M, Bemme S, Kulanga M, Hoerauf H, Feltgen N (2017) Risk o progression in macula-on rhegmatogenous retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 255 (8): 1559-1564

5. Chatziralli I, Theodossiadis G, Dimitriou E, Kazantzis D, Theodossiadis P (2019) Macular edema after successful pars plana vitrectomy for rhegmatogenus retinal detachment: factors affecting edema development and considerations for treatment. Ocul Immunol Inflamm  2 : 1-6

6. Girard P, Mimoun G, Karpouzas I, Montefiore G (1994) Clinicaql risk factors for proliferative vitreoretinopathy after retinal detachment surgery. Retina 14: 417-424

7. Chee Hing Kon, Paris Tranos, George William Aylward. Risk factors in proliferative vitreoretinopathy. In Vitreo-retinal surgery. Edited B Kirchhof and D. Wong. Springer-Verlag 2005.

¿Cuáles son los factores de riesgo en la coriorretinopatía serosa central?

febrero 4th, 2016 Posted by General 0 comments on “¿Cuáles son los factores de riesgo en la coriorretinopatía serosa central?”

 

La coriorretinopatía serosa central está considerada como la cuarta enfermedad no quirúrgica más frecuente de la retina después de la degeneración macular asociada a la edad, la retinopatía diabética y la oclusión de rama venosa de la retina. Se caracteriza por el acúmulo de líquido debajo de la retina afectando preferentemente la mácula, que es la zona de máxima visión provocando pérdida visual, visión distorsionada o borrosa y escotomas (manchas oscuras) en el campo visual central.

El curso suele ser benigno en la mayoría de los casos, desapareciendo los síntomas por lo general antes de 3 meses. Sin embargo presenta recurrencias hasta en un 50% de los casos y un 10% de los pacientes presenta más de 3 recurrencias cuando son seguidos durante 15 años. En estos casos puede provocar una pérdida visual central permanente por la disfunción retiniana permanente que provocan. Es por este motivo que conviene averiguar cuáles son los factores de riesgo para esta enfermedad de origen desconocido para evitarlos y disminuir así el número de recurrencias.

Nos ha parecido interesante la revisión sistemática y el meta-análisis publicado a este respecto recientemente por el Dr Bing Liu y colaboradores (1). En una revisión de toda la literatura publicada hasta la fecha, que engloba a un total de 9.839 pacientes encuentran los siguientes factores de riesgo:

Hipertensión arterial (riesgo relativo 1,7)

Infección por helicobacter pylori (riesgo relativo 3,2)

Uso de esteroides (riesgo relativo 4,29)

Disturbios del sueño (riesgo relativo 1,9)

Enfermedades autoinmunes (riesgo relativo 3,44)

Uso de psicofármacos (riesgo relativo 2,69)

Personalidad tipo A (estrés) (riesgo relativo 2,53)

Creemos de interés el conocer estos factores de riesgo pues esto permite prevenir la aparición de recurrencias en esta enfermedad.

 

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(1) Bing Liu et al: Risk factors for central serous chorioretinopathy. A sistematic review and meta-analysis. Retina 36: 9-19, 2016.

La crioterapia muestra mejores resultados que otros tratamientos en la pars planitis

enero 31st, 2016 Posted by General 0 comments on “La crioterapia muestra mejores resultados que otros tratamientos en la pars planitis”

La pars planitis es la tercera causa más frecuente de uveítis en la edad pediátrica con una incidencia anual de 2 por 100.000 personas. Es un subgrupo de uveítis intermedia que se caracteriza por el acúmulo de desechos inflamatorios en la pars plana (con una imagen típica de «banco de nieve») y en el vítreo medio y posterior («bolas de nieve»), ocurriendo en ausencia de cualquier enfermedad sistémica.

 

Aunque algunos pacientes no muestran complicaciones que supongan una pérdida visual y no requieren tratamiento, la mayoría de los pacientes presentan edema macular y pérdida visual debiendo ser tratados. El tratamiento convencional consiste por lo general  en inyecciones de corticoides (perioculares o intravítreas) seguido de corticoides orales suplementados con inmunosupresores en algunos casos. Sin embargo, estos tratamientos, al ser una enfermedad crónica, requieren una administración prolongada pudiendo provocar    efectos secundarios severos. En el caso de los corticoides locales, la formación de cataratas y la inducción de un glaucoma y en el caso de los  corticoides sistémicos, retraso en el crecimiento.

 

En 1973, Aaberg y colaboradores comunicaron una serie de 23 ojos afectados por pars planitis que fueron tratados de forma exitosa con la aplicación de frío (crioterapia transconjuntival) sobre los exudados inflamatorios, reduciéndose de forma significativa la vitritis y mejorando la agudeza visual. Desde entonces, se han comunicado pequeñas series de casos (y con seguimientos cortos) que parecían confirmar estos hallazgos. Recientemente Elliott H. Sohn y colaboradores han publicado la serie más numerosa hasta la fecha (50 ojos, tratados entre enero de 1983 y enero de 2013 en un hospital de Iowa) (1). Este grupo fue comparado en un estudio retrospectivo con otros 136 ojos tratados de forma convencional con corticoides. La agudeza visual mejoró en el grupo tratado con crioterapia (-0.0011 logMAR unidades por mes), pero declinó en el grupo tratado con corticoides (+0.0011 logMAR unidades por mes). Además, la resolución de la inflamación y del edema macular fue más rápida en el grupo tratado con crioterapia. No se constataron efectos secundarios severos en ninguno de los ojos tratados con crioterapia.

Estos datos, aunque se trata de un estudio retrospectivo, sugieren que la crioterapia periférica podría conseguir la remisión de la inflamación en esta enfermedad evitando el uso de corticoides a largo plazo.

EH Sohn et al: Peripheral cryoablation for treatment of active pars planitis: long-term outcomes of a retrospective study. Am J Ophthalmol 2016; 162:35-42.

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Aflibercept muestra mejores resultados que otros antiangiogénicos en el tratamiento del edema macular diabético con baja visión.

enero 22nd, 2016 Posted by General 0 comments on “Aflibercept muestra mejores resultados que otros antiangiogénicos en el tratamiento del edema macular diabético con baja visión.”

Este es la conclusión a la que ha llegado el prestigioso estudio multicéntrico independiente DRCRNet (The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network) publicado recientemente (1). En este estudio, realizado en 89 centros médicos, 660 adultos con edema macular diabético afectando el centro de la mácula, fueron asignados aleatoriamente a recibir inyecciones intravítreas cada 4 semanas de aflibercept, ranibizumab o bevacizumab.

Al cabo de 1 año, la mejoría en la agudeza visual fue de 13,3 letras con aflibercept, 11,2 con ranibizumab y 9,7 con bevacizumab.

Cuando la agudeza visual de los pacientes fue relativamente buena (entre 20/40 y 20/32), las diferencias fueron casi inexistentes: la mejoría fue de 8 letras con aflibercept, 8,3 con ranibizumab y 7,5 con bevacizumab.

Sin embargo las diferencias sí fueron relevantes con un claro beneficio obtenido con aflibecerpt frente a los otros antiangiogénicos, cuando la agudeza visual inicial de los pacientes era baja (20/50 o peor):  18,9 letras con aflibercept, 14,2 con ranibizumab y 11,8 con bevacizumab.

En este estudio, la terapia con fotocoagulación de la mácula (focal, en rejilla o ambas) pudo iniciarse en la semana 24 o después en aquellos ojos con edema macular diabético persistente.

(1) Aflibercept, bevacizumab o ranibizumab para el tratamiento del edema macular diabético. The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Vol 372; 13 (26 de marzo, 2015)

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Ranibizumab demuestra mejores resultados que la fotocoagulación laser como tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa.

enero 17th, 2016 Posted by General 0 comments on “Ranibizumab demuestra mejores resultados que la fotocoagulación laser como tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa.”

Así lo ha demostrado un ensayo clínico randomizado realizado en Estado Unidos (1) en el que se  incluyeron 394 ojos que se estudiaron durante 2 años. Los pacientes fueron randomizados para ser tratados mediante panfotocoagulación precoz (en este grupo se permitieron inyecciones intravítreas de antiangiogénicos para tratar el edema macular) o bien para ser tratados mediante un protocolo estructurado de inyecciones intravítreas de ranibizumab.

 

El protocolo empleado para el tratamiento mediante inyecciones intravítreas de ranibizumab consistió en la mayoría de los pacientes en  una inyección cada 4 semanas durante los primeros 6 meses (aunque en algunos pacientes  las inyecciones pudieron suspenderse  en los meses 4 y 5 al desaparecer los neovasos). A partir de los 6 meses las inyecciones podían ser suspendidas si los neovasos permanecían estables o se habían resuelto en 3 visitas consecutivas.

 

En el grupo de la panfotocoagulación , al cabo de 2 años la agudeza visual permaneció estable, con una media de -0,53 letras, si bien un 53% de los ojos recibieron inyecciones intravítreas de ranibizumab para tratar el edema macular concomitante, incluyendo un 35% que ya lo presentaba al inicio y un 18% que lo presentó durante el seguimiento. En el grupo tratado con inyecciones intravítreas, el promedio de la agudeza visual fue mejorando gradualmente después del inicio del tratamiento, con un pico entre las semanas 32 y 52 y permaneció positivo con un promedio de gananacia de 4,5 letras a los 2 años.

Como era de esperar, la pérdida de sensibilidad en el campo visual fue notoriamente peor en el grupo tratado con láser, con una media de 372 decibelios de pérdida respecto al grupo tratado con inyecciones. Además, la aparición de edema macular fue mayor en el grupo tratado con láser (28%) que en el grupo tratado con inyecciones (9%). Asimismo los ojos tratados con láser, requirieron vitrectomía con mayor frecuencia (15%) que los ojos tratados con inyecciones (4%).

 

 

 

Este estudio se está prolongando en la actualidad hasta completar 5 años de seguimiento y puede cambiar de forma considerable el manejo de la retinopatía diabética proliferativa, que se ha venido tratando desde hace 40 años con fotocoagulación láser.

(1) Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: a randomized clinical trial (published online November 13, 2015)

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La vitrectomía es actualmente la única opción de tratamiento para las «moscas volantes».

enero 10th, 2016 Posted by General 0 comments on “La vitrectomía es actualmente la única opción de tratamiento para las «moscas volantes».”

Esta es la principal conclusión a la que llega el Dr Sebag (uno de los investigadores más reconocidos en el estudio del vítreo) y colaboradores en la reciente revisión que han publicado acerca de las posibles opciones de tratamiento de esta patología tan frecuente (1). Y esto es así fundamente porque no se han publicado estudios fiables para la otra opción de tratamiento, la vitreolisis con láser YAG, y ningún estudio para la tercera opción de tratamiento que teóricamente podría emplearse, la vitreolisis farmacológica.

Resultado de imagen de vitrectomia

Haciendo una revisión de toda la literatura publicada hasta la fecha, se han comunicado 630 pacientes tratados con vitrectomía. La eficacia para eliminar los síntomas es elevada. Empleando cuestionarios, el porcentaje de satisfacción fue de 85% a 100%. En relación a la seguridad, la incidencia de desgarros de retina fue de 0 a 16,4%.  La inducción de un desprendimiento de vítreo o no durante la cirugía puede explicar esta variabilidad. Otra complicación menos importante que podría ocurrir es la formación de una catarata. Mientras que por lo general, la aparición de una catarata en pacientes que son sometidos a una vitrectomía por otras causas ocurre en aproximadamente en 53% a 76% de los casos, la incidencia es menor en los pacientes sometidos a vitrectomía para tratamiento de las moscas volantes (23%). Este hecho es debido probablemente a que la vitrectomía que se realiza para el tratamiento de las moscas volantes es menos extensa que en  otros casos.

 

En relación al tratamiento con láser YAG solo se han publicado hasta la fecha 91 casos tratados. La eficacia para eliminar los síntomas fue muy variable según los diferentes estudios, de 0% a 100%. Además los estudios fueron diseñados de forma muy variable, tanto en el diseño como en los protocolos de tratamiento (energía del láser empleada, distancia mínima a la retina, etc.)  y no se utilizaron cuestionarios estandarizados. Incluso, el número de sesiones necesarias también fue muy variable (de una sola sesión hasta 6 sesiones). Es una técnica además no exenta de complicaciones, tales como roturas de la retina, sangrado coriorretiniano, hemorragia vítrea y edema macular cistoide.

 

 

La tercera posibilidad de tratamiento sería la disolución del vítreo mediante la inyección de ocriplasmina, un fármaco autorizado para el tratamiento de la adhesión vítreo-macular sintomática y el agujero macular. Sin embargo, hasta la fecha no se ha publicado ningún estudio para  el tratamiento de las moscas volantes aunque su  uso en esta patología teóricamente resulta atractivo.

(1)  Rebecca Milston, MOptom, Michele C. Madigan, PhD, J. Sebag:   Vitreous Floaters: Etiology, Diagnostics, and Management. Survey of Ophthalmology 2015, artículo en prensa.

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¿Presentan la misma efectividad ranibizumab y bevacizumab en el tratamiento de l DMAE?

diciembre 3rd, 2015 Posted by General 0 comments on “¿Presentan la misma efectividad ranibizumab y bevacizumab en el tratamiento de l DMAE?”

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) constituye la principal causa de pérdida de visión irreversible en los países desarrollados. En su forma exudativa o húmeda es tratada con fármacos antiangiogénicos, siendo los más utilizados ranibizumab y bevacizumab (este último no aprobado por la FDA en Estados Unidos ni la Agencia Europea del Medicamento para este uso).

 

 

 

 

De los diversos estudios comparativos para estudiar la eficacia de estos dos fármacos, la Dra. Sharon D. Solomon y colaboradores han realizado un meta-análisis seleccionando 6 estudios (2.809 pacientes) con alto nivel de evidencia (estudios randomizados controlados) cuyos resultados se pueden considerar definitivos (1).

 

El número de pacientes que ganaron 15 o más letras de agudeza visual al cabo de 1 año, con el mismo régimen de inyecciones para los dos fármacos, fue similar entre ambos. La media de ganancia de agudeza visual fue similar entre ambos. Los efectos oculares adversos también fueron similares para ambos antiangiogénicos y fueron prácticamente inexistentes (menor del 1%).

En resumen, no existe difenerencia entre la  eficacia y la seguridad de ranibizumab y bevacizumab para el tratamiento de la DMAE húmeda.

Solomon SD et al: Intravitreal bevacizumab versus ranibizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration (Findings from a Cochrane systematic review). Ophthalmology 2015, artículo en prensa.

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