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Prevención de las recurrencias de coriorretinitis por toxoplasma.

julio 19th, 2020 Posted by General, Retina, Uveítis 0 comments on “Prevención de las recurrencias de coriorretinitis por toxoplasma.”

La coriorretinitis por toxoplasma es la causa más frecuente de coriorretinitis infecciosa en muchas regiones del mundo. Las cicatrices que provoca, cuando afectan a la mácula, conllevan una perdida severa de la visión.

 

Pueden prevenirse las recurrencias de coriorretinitis por ...

 

Tradicionalmente el tratamiento de esta enfermedad se realizaba con pirimetamina asociada a sulfadiazina, que no siempre estaban disponibles y además tenía riesgo de toxicidad, requiriendo controles hematológicos frecuentes. En 2005 Soheilian y col (1) compararon la eficacia del tratamiento clásico (pirimetamina, sulfadiazina, prednisolona) con un régimen de tratamiento trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMZ) más prednisolona encontrando una eficacia similar, con la ventaja de que el tratamiento con TMP/SMZ está fácilmente disponible, es más sencillo y presenta menos riesgos. Encontraron que los casos activos de coriorretinitis por toxoplasma se resolvieron en todos los pacientes que siguieron un régimen de tratamiento TMP/SMZ al menos durante 6 semanas.

El riesgo de recurrencias de coriorretinitis por toxoplasma es alto inmediatamente después de un episodio. Las recurrencias pueden estar asociadas con la proliferación de Toxoplasma gondii que emergen desde los quistes. Con el tiempo los quistes pierden viabilidad y los parásitos mueren, proceso que reduce la posibilidad de nuevas recurrencias. Es sumamente importante evitar las recidivas ya que éstas suelen producirse en los bordes de las lesiones antiguas y, muchas veces, si se extienden a la mácula pueden comprometer seriamente la visión.

Estudios previos habían sugerido que el tratamiento prolongado con TMP/SMZ  a dosis bajas podría prevenir las recidivas, pero eran estudios con bajo nivel de evidencia. Estos estudios ya los habíamos comentado desde este mismo blog hace 6 años. Recientemente, Felix JPF y col (2) han publicado un estudio prospectivo, randomizado y doble ciego realizado en Brasil, donde se demuestra la utilidad de un tratamiento prolongado con TMP/SMZ  para prevenir las recurrencias.

En este estudio compararon los efectos de 1 año de tratamiento con TMP/SMZ vs placebo para  comprobar si se reducía el riesgo de recidivas de coriorretinitis por toxoplasma durante un período de seguimiento de 6 años. 141 pacientes con coriorretinitis por toxoplasma fueron tratados con una dosis de TMP/SMZ  (160 mg/800 mg) 2 veces al día durante 45 días (todas las lesiones fueron inactivas tras este tratamiento inicial). Después de este tratamiento inicial los pacientes fueron randomizados y asignados al grupo 1 (1 dosis de TMP/SMZ al día durante 311 días) o al grupo 2 (1 dosis de placebo durante el mismo período).

La probabilidad acumulada de recurrencia después de la infección inicial en el grupo placebo fue:

1 año: 13% (9/69)

2 años: 17,4% (12/69)

3 años: 20,3% (14/69)

4 años: 23,2% (16/69)

5 años: 26,1% (18/69)

6 años: 27,5% (19/69)

Durante el 2º al 6º año, los pacientes con recidivas fueron tratados con una dosis de TMP/SMZ  (160 mg / 800 mg) 2 veces al día durante 45 días.

Mientras que la probabilidad acumulada de recurrencia en el grupo tratado con TMP/SMZ fue prácticamente de 0%:

1 año: 0%

2 años: 0%

3 años: 0%

4 años. 0%

5 años: 0%

6 años: 1,4% (1/72)

Hubo 3 casos (3/69) de múltiples recurrencias en el mismo individuo en el grupo de placebo. Las recurrencias fueron más frecuentes en el sexo femenino. No se encontró toxicidad o efectos secundarios.

Una posible explicación del efecto protector de TMP/SMZ  es que un mínimo nivel sérico prolongado destruye los bradizoítos e impide la conversión a taquizoítos con capacidad lesiva.

Nos parece un artículo de extraordinario interés para la práctica clínica ya que un tratamiento sencillo y prácticamente sin riesgos durante 1 año con una sola dosis al día de TMP/SMZ  puede evitar muchos casos de ceguera en personas jóvenes, que son las afectadas con mayor frecuencia.

BIBLIOGRAFÍA:

(1) Soheilian M, Sadougi MM, Ghjarnia M et al. Prospective randomized trial of trimethoprim/sulfamethoxazole versus pyrimethamine and sulfadiazine in the treatment of ocular toxoplasmosis. Ophthalmology 2005; 112 (11): 1876-1882

(2) Felix JPF, Lira RPC, Grupenmacher AT et al. Long-term results of trimethoprim /sulfamethoxazole versus placebo to reduce the risk of recurrent toxoplasma gondii retinochoroiditis. Am J Ophthalmol 2020; 213: 195-202

 

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Algunas consideraciones acerca de la vasculopatía coroidea polipoidal.

junio 21st, 2020 Posted by Retina 0 comments on “Algunas consideraciones acerca de la vasculopatía coroidea polipoidal.”

 

La vasculopatía coroidea polipoidal (VCP) es una variante de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE),  descrita por primera vez por Yanuzzi y colaboradores en 1990 (1), caracterizada por múltiples desprendimientos del epitelio pigmentario (DEP) serosanguinolentos y desprendimientos neurosensoriales, debidos a dilataciones aneurismáticas neovasculares.

En primer lugar, la VCP tiene una clara predilección por razas más pigmentadas. De este modo, la proporción de VCP dentro de la DMAE es de un 4-13,9% en pacientes de raza blanca, frente a una proporción de 22,3%-61,6% en pacientes asiáticos.

Respecto a los factores de riesgo, comparte algunos de ellos con la DMAE, tales como el tabaquismo. Sin embargo, Ueta y col (2), encuentran una mayor prevalencia de diabetes mellitus en la DMAE, mientras que una historia previa de coriorretinopatía serosa central se detecta con mayor frecuencia en la VCP. Esto sugiere que cambios en la circulación coroidea inducen la aparición de VCP. Además, la VCP acontece en pacientes más jóvenes que la DMAE.

Respecto a la clínica, la VCP se caracteriza por la aparición de una maculopatía serosanguinolenta o hemorrágica, que también podría ser ocasionada por la DMAE típica u otras enfermedades. Aparte de la mácula, las lesiones podrían localizarse peripapilares o en regiones extramaculares. También es característico que se acompañe de exudación lipídica.

Como método diagnóstico, la angiografía con verde de indocianina constituye el gold standard, permitiendo  visualizar las dilataciones aneurismáticas (pólipos). Sin embargo, es una prueba invasiva y costosa. La tomografía de coherencia óptica (SD-OCT) es una alternativa menos invasiva, que ha demostrado un 95% de sensibilidad y un 93% de especificidad para diferenciar entre VCP y otras formas de DMAE, con 3 o más de los siguientes 4 hallazgos:

-pico agudo del DEP

-DEP con muesca

-luz hiporrefletiva del pólipo dentro de lesiones hiperreflectivas adyacentes a la superficie externa del DEP

-múltiples DEP

La OCT-angiografía permite además visualizar además la red vascular asociada a los pólipos.

 

 

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Para el tratamiento, varios estudios han demostrado una ganancia significativa de visión tanto en monoterapia con fármacos antiangiogénicos, como en combinación con terapia fotodinámica. Sin embargo, existe una variación considerable en la respuesta al tratamiento, sugiriendo que existe una heterogeneidad significativa entre los pacientes con VCP (3).

 

(1) Yannuzzi LA, Sorenson J, Spaide RF, Lipson B. Idiopatic polypoidal choroidal vasculopathy. Retina. 1990; 10:1-8.

(2) Ueta T, Obata R, Inoue I, et al. Background comparison of typical age-related macular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy in Japanese patients. Ophthalmology. 2009; 116: 2400-2406

(3) Chaikitmongkol V, Cheung CMG, Koizumi H et al. Latest developments in polypoidal choroidal vasculopathy: epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment. Asia Pac J Ophthalmol. 2020; 9: 260-268.

 

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Glaucoma

 

¿Cuánto tiempo persiste el riesgo de desprendimiento de retina tras un desprendimiento vítreo posterior?

mayo 23rd, 2020 Posted by Retina, Vítreo 0 comments on “¿Cuánto tiempo persiste el riesgo de desprendimiento de retina tras un desprendimiento vítreo posterior?”

 

Más del 90% de los desprendimientos de retina vienen precedidos de un desprendimiento vítreo posterior agudo (DVP) (el gel del ojo se despega de la retina y ocasiona las «miodesopsias» o moscas volantes). La fotocoagulación a tiempo de las roturas de la retina asociadas al mismo puede prevenir la aparición de un desprendimiento de retina.

Retinal detachment // Middlesex Health

 

Es bien conocido que la mayoría de las roturas retinianas asociadas al DVP se diagnostican de forma precoz, en el primer examen del fondo de ojo. Sin embargo, en la literatura, la incidencia de roturas diferidas está poco estudiada y las recomendaciones de seguimiento son contradictorias. Por lo general, un seguimiento de 6 semanas es lo recomendado (1).

Agujeros y Desgarros de la retina. Cuerpos flotantes, moscas y ...

 

Para aclarar este asunto creemos de interés el estudio realizado recientemente por el Servicio de Retina del Wills Eye Hospital de Philadelphia (2).

De 7.999 ojos con DVP:

16% (1.280 ojos) debutaron con  desgarro de retina.

6,2% (499 ojos) debutaron con  desprendimiento de retina.

Se encontraron roturas retinianas diferidas en el 2,6% (209 ojos). De estas, el 55,5% (116 ojos) se hallaron en las 6 semanas o menos y 44,5 % (93 ojos) después de 6 semanas.

Se encontraron desprendimientos de retina diferidos en 1% de los casos (80 ojos). De los desprendimientos de retina diferidos, un 32,5% (26 ojos) se hallaron en las 6 semanas o menos y un 67,5% (54 ojos) después de 6 semanas.

Comparado con el grupo de referencia, la hemorragia vítrea y el género masculino fueron encontrados como factores de riesgo de roturas y desprendimiento de retina (la hemorragia vítrea también fue factor de riesgo para roturas retinianas precoces).

La pseudofaquia y la edad joven también fueron  factores de riesgo de desprendimiento de retina diferido.

Algunos autores atribuyen a que el aumento de traumatismos en varones pudiera tener relación con este hecho, aunque los autores del estudio postulan que una explicación más plausible sería que las adherencias vítreo-retinianas son más consistentes en los varones y esto provocaría que la progresión del DVP fuera más lenta con el consiguiente mayor riesgo de roturas diferidas.

Los autores reconocen algunas limitaciones en el estudio, la primera de todas, que se trata de un estudio restrospectivo. También, la no constatación del error refractivo o la presencia de  células pigmentadas en el vítreo anterior, que son conocidos factores de riesgo del desarrollo de roturas retinianas.

REFERENCIAS:

(1) Yannuzzi NA, Chang JS, Brown GC, Smiddy WE. Cost-utility of evaluation for posterior viteous detachment and prophylaxix of retinal detachment. Ophtahlmology. 2018; 125 (1): 43-50.

(2) Uhr JH, Obeid A, Wibbelsman et al. Delayed retinal breaks and detachments after acute posterior vitreous detachment. Ophthalmology 2020; 127: 516-522.

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Glaucoma

 

 

Terapia génica y células madre pluripotenciales en enfermedades de la retina: una mirada al siglo XXI.

febrero 28th, 2020 Posted by Retina 0 comments on “Terapia génica y células madre pluripotenciales en enfermedades de la retina: una mirada al siglo XXI.”

Las enfermedades degenerativas de la retina, las cuales incluyen condiciones hereditarias, como la retinosis pigmentaria (RP)  y condiciones adquiridas,  como la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), pueden tener un dramático impacto en la calidad de vida de las personas. Desde el descubrimiento del primer gen causante de la RP hace más de 3 décadas, se han identificado más  de 250 genes, y diversas terapias génicas han sido rápidamente investigadas . Simultáneamente, tecnologías de células madre, como trasplante de células madre pluripotenciales han avanzado y han sido aplicadas para el tratamiento de enfermedades degenerativas retinianas.

A continuación os ofrecemos un resumen publicado recientemente por investigadores japoneses (Akiko Maeda, Michiko Mandai y Masayo Takahashi) pioneros en estas nuevas terapias en la revista Annual Review of Genomics and Human Genetics en 2019 que creemos muy didáctico y de sumo interés (1).

Como introducción, recientemente  la FDA (Food and Drug Administration) en Estados Unidos ha aprobado una terapia de suplemetación genética para pacientes con mutaciones RPE65, las cuales causan la amaurosis congénita de Leber (2). Desde la introducción de células madre pluripotenciales (CMP) en 2006 (3), las terapias con células madre se ha convertido en una importante área del desarrollo de los tratamientos, y la introducción de CMP para el tratamiento de enfermedades degenerativas de la retina en humanos fue reportada por un grupo japonés en 2017 (4).

 

SUSCEPTIBILIDAD GENETICA EN ENFERMEDADES RETINIANAS

Existen dos tipos de enfermedades degenerativas de la retina: heredadas y adquiridas. La forma más común de las hereditarias es la RP con una prevalencia de 1/3.000-4.000. Puede ser con herencia autosómico dominante, autosómico recesiva o ligada al X. Los pacientes con RP inicialmente desarrollan ceguera nocturna y pérdida del campo visual alrededor de los 20-30 años debido a la pérdida de los bastones, la cual es seguida de una pérdida de la agudeza visual central y de los colores alrededor de los 40-60 años debido a la degeneración de los conos.

En contraste con la RP, la DMAE afecta a millones de personas mayores y lidera las causas de ceguera en los países desarrollados. Debido a la pérdida de visión central los pacientes sufren una severa limitación. La DMAE es una enfermedad compleja con múltiples causas, incluyendo factores genéticos, pero la edad es la influencia más importante. Polimorfismos en los genes CFH, ARMS2, HTRA1, APOE, entre otros genes, han sido identificados, además de importantes papeles de la cascada del complemento, metabolismo lipídico y estrés oxidativo.

TERAPIAS GENICAS

Terapias de suplementación genética en enfermedades hereditarias de la retina

En 2017 la FDA aprobó el uso de terapia de suplementación genética para la amaurosis congénita de Leber (ACL) causada por la mutación RPE65. Este gen cataliza la reacción para todas las trans-retinil-éster a 11-cis retinol en el epitelio pigmentario de la retina. Los virus adeno-asociados son el vector preferido para este tipo de tratamientos y se han empleado también en la coroideremia y la RP. Una de las principales limitaciones de estos virus es el relativo pequeño espacio para carga genética que dificulta su uso en enfermedades que implican cambios largos en los genes, tales como la enfermedad de Stargardt y el síndrome de Usher. Diversas investigaciones han desarrollado diferentes vectores y nuevas metodologías para genes largos, incluyendo lentivirus y nanopartículas no virales.

 

 

Resultado de imagen de retinosis pigmentaria Qvision

 

 

 

 

Factores tróficos

Diversos factores tróficos han sido estudiados por sus efectos terapéuticos sugiriendo que pueden proteger de la degeneración de la retina. La suplemetación de estos factores mediante portadores tiene un gran potencial para terapias mutación-independientes. El factor neurotrófico derivado de células gliales (CDNF), factor neurotrófico ciliar (CNTF), factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), factor derivado del epitelio pigmentario (PEDF) y factor de crecimiento básico de fibroblastos (hFGF) han sido testados en modelos animales y muestran efectos beneficiosos para prevenir enfermedades degenerativas.

Terapias optogenéticas

El principio de la optogenética es crear nuevos fotosensores por la transferencia de genes de material fotosensitivo a los circuitos remanentes retinianos después de que los fotorrecptores han degenerado.

En este tipo de terapia se pueden reseñar estudios realizados con canales de rodopsina, aislados de microalgas verdes, entre otros (5).

Las células diana potenciales para la terapias optogenéticas incluyen las células ganglionares, bipolares, amacrinas y fotorreceptores (conos), las cales sufren degeneración en la  RP.

Edición de genes

La edición de genes se investiga para la reparación de mutaciones genéticas. Han sido testados para el tratamiento de enfermedades degenerativas (6) y podría jugar un papel importante en el tratamiento de enfermedades autosómico dominantes de variantes genéticas como la mutación de la rodopsina RH0P23H, la más común de las variantes autosómico dominantes de la RP en Estados Unidos y Europa.

TERAPIAS CON CELULAS MADRE PARA ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DE LA RETINA

Durante mucho tiempo se ha pensado que el potencial regenerativo de la retina estaba limitado a algunas especies de no mamíferos como los peces y los anfibios, cuyas células retinianas podrían ser restauradas a partir de células progenitoras retinianas. Pero luego diversas investigaciones encontraron una puerta a la regeneración en las células retinianas de mamíferos. En 2004 Ooto y col (7) reportaron que las células retinianas de Müller podían regenerar fotorreceptores.

La terapia con  células retinianas puede dividirse en dos grupos. Uno que se dirige al efecto protector a través de la secreción de factores tróficos y otro que se dirige a reemplazar o restaurar células disfuncionales o perdidas.

Para la terapia de reemplazamiento o restauración los tipos de células candidatas incluyen fotorreceptores, células del epitelio pigmentario y células ganglionares de la retina. Los fotorreceptores constituyen el primer eslabón para la respuesta a la luz y son la causa primaria de enfermedades retinianas degenerativas incluyendo RP en la cual la pérdida de fotorreceptores es crítica e irreversible. Las células ganglionares de la retina son las últimas células retinianas que reciben las señales procesadas por los fotorrectores y envían las señales al cerebro. El glaucoma es la enfermedad representativa caracterizada por pérdida de células ganglionares.

Comparado con la regeneración de células ganglionares la cual requiere restaurar largos axones hasta el cerebro, el trasplante parece más factible para los fotorreceptores.

Las células del epitelio pigmentario son esenciales para el mantenimiento de los fotorreceptores y la atrofia del epitelio pigmentario, la cual es frecuente en la DMAE, causa degeneración de los fotorreptores.

Desde la primera producción de células madre embrionarias (CME) por Evans y Kaufman en 1981 (8), el uso de estas células para reemplazar varias células u órganos ha sido postulado para futuras terapias regenerativas.

Los primeros reportes de estudios humanos sobre la obtención de células del epitelio pigmentario a partir de CME fue en 2012 (9). La exitosa producción de fotorreceptores de ratones, monos y humanos a partir de CME fue reportado en 2008 (10). Otro hecho relevante fue la generación de organoides tridimensionales retinianos a partir de CME en 2011 por Eiraku  y col (11) y Nakano y col en 2012 (12).

Resultado de imagen de organos tridimensionales retinianos a partir de celulas madre

 

 

Trasplante del epitelio pigmentario  derivado de CME en enfermedad de Stargardt y DMAE

Schwartz y col (13) reportaron el primer estudio clínico usando CME para tratar la enfermedad de Stargardt -una distrofia macular juvenil- y la DMAE. Estos estudios demostraron que este tratamiento es seguro y algo efectivo para restaurar la función visual comparado con el ojo contralateral. En este estudio 18 pacientes fueron trasplantados con 5.000-15.000 células madre derivadas del epitelio pigmentario y 13 de los pacientes exhibieron parches de pigmentación subretiniana que sugieren la superviviencia de las células trasplantadas.

Más recientemente, da Cruz y col (14) lideran un estudio con parches de epitelio pigmentario derivado de CME en pacientes con DMAE asociada a hemorragia masiva subretiniana y pérdida rápida de visión. Los grandes parches permanecieron estables y condujeron a una recuperación de la visión.

El grupo de Takahashi, uno de los autores de este artículo, realizó el primer ensayo clínico con estas terapias en 2017 (4) en pacientes con vasculopatía coroidea polipoidal -un tipo muy agresivo de DMAE- despareciendo los cambios exudativos y estabilizándose la visión del paciente sin recurrencia de la enfermedad durante 4 años.

Terapia de células madre para degeneraciones hereditarias retinianas

La suplementación genética en la RP en estadíos precoces de la enfermedad permite recuperar la función visual y enlentecen o detienen la progresión de la misma. Sin embargo, en casos avanzados con pérdida severa de fotorrecptores, esto ya no es posible.

En este sentido se han realizado diversos ensayos, siendo una de las incógnitas principales si se reestablecen las uniones intercelulares de la retina (sinapsis). El grupo de uno de los autores del artículo, Takahashi sugiere que sí es posible reconstruir funcionalmente las sinapsis entre fotorreceptores y las células bipolares. Sin embargo, se requieren futuros estudios para conocer si estas uniones son lo suficientemente robustas como para conseguir una restauración sustancial de la visión.

 

BIBLIOGRAFIA

(1) Maeda A, Mandai M, Takahashi M. 2019. Gene and induced pluripotent stem cell therapy for retinal diseases. Annu Rev. Genom. Genet. 20: 201-16

(2) Bainbridge JW, Smith AJ, Barker SS, Robbie S, Henderson R, et al. 2008. Effect of gene therapy on visual function in Leber´s congenital amaurosis. N. Engl. J. Med. 358:2231-39

(3) Takahashi K, Yamanaka S. 2006. Induction  of pluripotent stem cells from mouse embryonic and adult fibroblast cultures  by defined factors. Cell 126:663-76

(4) Mandai M, Kurimoto Y, Takahashi M. 2017. Autologous induced stem-cell-derived retinal cells for macular degeneration. N. Engl. J.Med. 377:792-93

(5) Nagel G, Ollig D, Fuhrmann M, Kateriya S, Musti AM, et al. 2002. Channelrhodopsin-1: a ligth-gated proton channel in green algae. Science 296: 2395-98

(6) DiCarlo JE, Mahajan VB, Tsang SH. 2018. Gene therapy and genome surgery in the retina. J. Clin. Investig. 128: 2177-88

(7) Ooto S, Akagi T, Kageyama R, Akita J, Mandai M, et al. 2004. Potential for neural regeneration after neurotoxic injury in the adult mammalian retina. PNAS 101: 13654-59

(8) Evans MJ, Kaufman MH. 1981. Establishment in culture of pluripotential cells from mouse embryos. Nature 292: 154-56

(9) Schwartz SD, Hubschman JP, HeiwellG, Franco-Cardenas V, Pan CK, et al. 2012. Embryonic stem cell trials for macular degeneration: a preliminary report. Lancet 379: 713-20

(10) Osakada F, Ikeda H, Mandai M, Wataya T, Watanabe K, et. al. 2008. Toward the generaion of rod and cone photoreceptors from mouse, monkey and human embryonic stem cells. Nat Biotechnoll. 26:215-24

(11) Eiraku M, Takata N, Ishibashi H, Kawada M, Sakakura E, et al. 2011. Self-organizing optic-cup morphogenesis in three-dimensional culture. Nature 472:51-56

(12) Nakano T, Ando S, Takata N, Kawada M, Muguruma K, et al. 2012. Self-formation of optic cups and storable stratified neural retina from human ESCs. Cell Stem Cell 10:771-85

(13) Schwartz SD, Regillo CD, Lam BL, Eliott D, Rosenfeld PJ, et al. 2015. Human embryonic stem-cell-derived retinal pigment epithelium in patients with age-related macular degeneration and Stargardt´s macular distrophy: follow-up of two open-label phase 1/2 studies. Lancet 385:509-16

(14) da Cruz L, Fynes K, Georgiadis O, Kerby J, Luo Y, et al. 2018. Phase 1 clinical study of an embryonic stem-cell-derived  retinal pigment epithelium patch in age-related macular degeneration. Nat. Biotechnol. 36:328-37

 

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Glaucoma

 

 

 

 

 

Riesgo de bilateralidad de DMAE exudativa.

enero 23rd, 2020 Posted by Retina 0 comments on “Riesgo de bilateralidad de DMAE exudativa.”

 

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es la primera causa de ceguera en el mundo desarrollado. Sabemos que la aparición de DMAE exudativa en un ojo conlleva un mayor riesgo de aparición en el ojo contralateral. El tamaño de las drusas, la posición de las mismas y las anomalías pigmentarias han demostrado ser importantes factores de riesgo de progresión en la DMAE (1,2).


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Recientemente un grupo de investigadores de la Universidad de Seúl (Corea del Sur) han valorado, mediante un estudio retrospectivo de cohortes, cuál es el riesgo según los diferentes tipos de drusas (3).

En este grupo de 280 pacientes, la incidencia de neovascularización coroidea en el ojo contralateral fue del 20,9% a los 5 años.

-En el grupo de drusas blandas + depósitos subretinianos drusenoides fue del 76,4%.

-En el grupo de drusas blandas solamente fue del 46,2%.

-En el grupo de depósitos subretinianos drusenoides solamente fue del 25,7%.

En los 3 grupos el riesgo fue significativamente más alto que en el grupo sin drusas (incidencia del 3,6%). El análisis mostró que las drusas blandas + depósitos subretinianos drusenoides mostraron un riesgo 18.460 mayor, las drusas blandas solas 8.302 y los depósitos drusenoides subretinianos solos 5.465. No hubo diferencias significativas entre el grupo de drusas grandes (incidencia del 7,1%) y el grupo de no drusas (3,6%).

Por consiguiente, las drusas blandas más depósitos subretinianos drusenoides  tienen mayor riesgo de desarrolar DMAE exudativa en el otro ojo, seguido por drusas blandas solamente y depósitos drusenoides subretinianos solamente.

 

 

 

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De acuerdo con la clasificación AREDS (4), en este estudio los ojos sin drusas, con drusas pequeñas (menor de 63 micras), con pocas drusas intermedias (menor de 20, tamaño menor de 125 micras) fueron clasificadas  como grupo de no significativas drusas. La positividad de drusas fue definida por la presencia de al menos 1 drusa grande (mayor o igual a 125 micras) o numerosas drusas intermedias (mayor de 20, tamaño mayor de 63 y menor de 125 micras).

1. Klein R, Klein BE, Tomany SC, Meuer SM, Huang GH. Ten-year incidence and progression of age-related maculopathy: the Beaver Dam eye study. Ophthalmology 2002; 109 (10): 1767-1779.

2. Ferris FL, Davis MD, Clemons TE, et al. A simplified severity scale for age-related macular degeneration: AREDS Report No 18. Arch Ophthalmol 2005; 123 (11): 1570-1574.

3. Lee J, Choi S, Lee CS, Kim M, Koh HJ, Lee SC, Byeon SH. Neovascularization in fellow eye of unilateral neovascular age-related macular degeneration according to different drusen types. Am J Ophthalmol 2019; 208: 103-110

4. Klein R, Davis MD, Magli YL, Segal P, Klein BE, Hubbard L. The Wisconsin age-related maculopathy grading system. Ophthalmology 1991; 98 (7): 1128-1134.

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Factores predictores de glaucoma neovascular en la oclusión de vena central de la retina.

diciembre 22nd, 2019 Posted by Retina 0 comments on “Factores predictores de glaucoma neovascular en la oclusión de vena central de la retina.”

La oclusión de vena central de la retina (OVCR) es una enfermedad vascular de la retina que se manifiesta por una pérdida súbita de la visión que está íntimamente relacionada con factores de riesgo cardiovascular tales como hipertensión arterial, diabetes, apnea del sueño, dislipemia, etc.

Una de sus complicaciones más temibles es el glaucoma neovascular (GNV). Consiste en una proliferación fibrovascular anormal en el ángulo camerular que impide la filtración del humor acuoso y conlleva un aumento severo y difícilmente tratable de la presión intraocular. Puede conducir a la ceguera prácticamente completa en unas pocas semanas.

Un estudio que nos ha parecido de interés a este respecto ha sido publicado recientemente por investigadores del Bascom Palmer Eye Institute de Miami (1). Dicho estudio ha permitido identificar qué factores de riesgo o características clínicas en la OVCR permiten predecir mayor riesgo de desarrollo de GNV. Este enfoque es interesante ya que permitiría una monitorización más exhaustiva en ojos con alto riesgo.

La OVCR se ha clasificado como isquémica o no isquémica según el área de isquemia retiniana. La forma más común es la no isquémica (81% de los casos) y es la que menos riesgo presenta de complicaciones neovasculares. El criterio más empleado para clasificar la OVCR como isquémica o no isquémica es el establecido en el  estudio CVOS (Central Vein Occlusion Study). Se consideran isquémicas aquellas que presentan un área de isquemia mayor o igual a 10 áreas de disco en la angiografía fluoresceínica. El glaucoma neovascular se presenta en el 20% de los pacientes con OVC clasificada como isquémica según este criterio (2).

El estudio realizado por Andrew J: Rong y cols fue un estudio retrospectivo de cohortes sobre 646 pacientes con diagnóstico de OVCR atendidos entre los años 2013 a 2016 en el Bascom Palmer Eye Institute. Los pacientes que presentaban una peor agudeza visual inicial, un defecto pupilar aferente relativo (DPAR) o una historia de hipertensión arterial presentaron mayor riesgo de desarrollo de glaucoma neovascular. La edad, índice de masa corporal, historia de glaucoma, historia de diabetes, grado de retinopatía diabética y engrosamiento macular central no se asociaron de forma significativa con el desarrollo de glaucoma neovascular.

Resultado de imagen de agudeza visual

 

La asociación de hipertensión arterial no había sido descrita en estudios previos. El DPAR ha sido previamente descrito como altamente relacionado con la OVCR isquémica por Hayreh en 1990 (3). En el estudio que estamos comentando, el DPAR fue el factor de riesgo más importante. La baja agudeza visual inicial (menor de 20/400) también había sido reportada previamente por Hayreh como indicativa de OVCR isquémica aunque en el estudio que comentamos aproximadamente la mitad de los pacientes que desarrollaron GNV tenían Agudeza visual mayor de 20/400.

Resultado de imagen de defecto pupilar aferente relativo

Resultado de imagen de hipertensión arterial

 

Detectar factores de riesgo para el desarrollo de GNV conlleva implicaciones importantes ya que los pacientes que los presentan deben ser explorados en intervalos de tiempo más cortos. También, aquellos pacientes que durante el seguimiento presenten una disminución de la agudeza visual o un nuevo DPAR deben ser considerados de riesgo por la posible conversión a OVCR isquémica.

El tratamiento con fármacos antiangiogénicos para prevenir el desarrollo de GNV puede ser de utilidad limitada según diversos estudios (4). De hecho, también en el estudio realizado por AJ Rong y cols no se observó diferencia en el riesgo entre pacientes tratados con antiangiogénicos en el momento de la presentación de la enfermedad comparado con aquellos que no fueron tratados.

(1) Rong AJ, Swaminathan SS, Vanner EA, Parrish RK II. Predictors of neovascular glaucoma in central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol 2019; 204:62-69.

(2) A randomized clinical trial of early panretinal photocoagulation for ischemic central vein occlusion. The Central Vein Occlusion Study Group N report. Ophthalmology 1995; 102 (10): 1434-1444.

(3) Hayreh SS, Klugman MR, Beri M, Kimura AE, Podhajsky P. Differentiation of ischemich central retinal vein occlusion during the early acute phase. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1990; 228 (3): 201-217.

(4) Brown DM, Campochiaro PA, Singh RP, et al. Ranibizumab for macular edema following central vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study. Ophthalmology 2010; 117 (6): 1124-1133

¿Cuándo debe operarse un Desprendimiento de Retina?

octubre 13th, 2019 Posted by General, Retina 0 comments on “¿Cuándo debe operarse un Desprendimiento de Retina?”

El desprendimiento de retina consiste en un acúmulo de líquido del propio ojo debajo de la retina. Puede deberse a diversas causas. En su variante más común – el desprendimiento de retina regmatógeno – este líquido se introduce a través de una rotura o desgarro de la retina. Esta rotura viene precedida en más del 90 % de los casos por un desprendimiento de vítreo posterior, causado por el proceso degenerativo que experimenta el gel vítreo con el paso de los años. Este proceso degenerativo provoca su colapso, de modo que puede traccionar la retina, a la que está adherido,  y provocar su rotura.

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El desprendimiento vítreo posterior conlleva una sintomatología asociada de aparición de moscas volantes -miodesopsias- o destellos luminosos -fotopsias-. Si tenemos la posibilidad de sellar con láser dichas roturas retinianas de forma precoz, podremos en muchas ocasiones evitar  la progresión a desprendimiento de retina. Es decir, el desprendimiento de retina se puede prevenir si detectamos a tiempo estas roturas retinianas. Por este motivo, cualquier persona que advierta sintomatología de miodesopsias y/o fotopsias debe someterse cuanto antes a un examen del fondo de ojo con dilatación de la pupila.

Ahora bien, una vez establecido el desprendimiento de retina, una pregunta que se plantea con frecuencia es cuánto tiempo puede demorarse su cirugía.

Hemos de tener en consideración que la retina es un tejido nervioso que durante el período que permanece desprendida se nutre deficitariamente. Es fácil de entender que «cuanto antes, mejor». Sin embargo, requiere  una cirugía compleja asistida por personal y equipamiento altamente especializado. Por lo tanto, no se practica «de urgencias» por imposibilidad material y humana.

Entonces, ¿qué período de tiempo es razonable esperar para ser operado? Tradicionalmente se admite por la mayoría de los oftalmólogos que los desprendimientos de retina que tiene la mácula -zona de la retina de máxima visión o visión central- sin afectar -«mácula on»- deben ser operados cuanto antes -2 o 3 días- mientras que aquellos que tiene la mácula afectada -«mácula off»- pueden esperar más tiempo -7 o 10 días- porque la repercusión en la recuperación visual debida a la demora va a ser menor. Esta aseveración ha venido avalada por algunos estudios (1)

Sin embargo MA Greven y colaboradores -universidad de Stanford- , encontraron en un estudio realizado con 79 ojos afectados de desprendimiento de retina con mácula off, una mayor recuperación en la agudeza visual en los pacientes que fueron intervenidos antes de 3 días (2). Además, van Bussel y colaboradores, en un meta-análisis revisando los principales estudios realizados sobre este asunto (3), también encontraron que los pacientes con mácula-off operados de desprendimiento de retina antes de los 3 días mediante cirugía escleral obtenían mejor recuperación de la agudeza visual que los operados con posterioridad (para los operados mediante procedimientos de vitrectomía no se podían concluir resultados por la limitada cantidad de datos).

Por otro lado, dentro de los desprendimientos «mácula on» existe un riesgo de progresión y rápida afectación de la mácula en un número considerable de casos, sobre todo en aquellos desprendimientos con gran acúmulo de líquido y configuración bullosa (4).

Finalmente, no hemos de olvidar las complicaciones intra y postoperatorias que pueden presentar los desprendimientos de retina de larga evolución y que pueden llevar al fracaso de la cirugía: el edema macular postquirúrgico, la proliferación vítreo- retiniana y el desprendimiento coroideo asociado.

El edema macular postquirúrgico consiste en un acúmulo de líquido en la mácula que puede aparecer en el postoperatorio y conlleva una pérdida de visión central. Esta complicación se ha demostrado más frecuente en aquellos desprendimientos de retina de más de 1 semana de evolución (5).

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La proliferación vítreo-retiniana (PVR) es la causa más común de fracaso de la cirugía de desprendimiento de retina. Consiste en un proceso de proliferación celular con formación de membranas y contracción de la retina que impide la reaplicación de la misma. Aparece entre el 5,1 % y el 11,7 % de los desprendimientos de retina (6). Entre otros factores, favorecen su aparición la hemorragia vítrea asociada, la afaquia o pseudofaquia con rotura de la cápsula posterior, el tipo de rotura (los desgarros en herradura con tracción vítrea son los más proclives), el tamaño de la rotura y el tiempo de duración del desprendimiento de retina y la asociación de desprendimiento coroideo. Una duración prolongada del desprendimiento de retina conlleva una exposición mayor de las células del epitelio pigmentario con capacidad de migrar al vítreo y diferenciarse en células con capacidad contráctil -miofibroblastos-  formándose membranas que impiden la reaplicación de la retina (7).

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Por otro lado, los desprendimientos de retina de larga evolución presentan con más frecuencia desprendimientos coroideos asociados. El desprendimiento coroideo consiste en un acúmulo de líquido en la coroides -la capa vascular del ojo-. Estos ojos a menudo asocian hipotonía e inflamación y el desprendimiento coroideo constituye per se un factor de riesgo de PVR. Además, la asociación de un desprendimiento coroideo supone una dificultad técnica  extra en la cirugía de desprendimiento de retina, ya que al introducir las cánulas para la vitrectomía, éstas a menudo se sitúan debajo de la retina, impidiendo la realización de una vitrectomía con normalidad.

En definitiva, teniendo en consideración que esta cirugía no puede ser etiquetada como «urgente» por imposibilidad técnica, parece razonable una demora no mayor de 3 días en todos los casos de desprendimiento de retina.

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Esto supone un reto en la organización de los Hospitales y Clínicas que ofertan esta cirugía en su cartera de servicios. Hemos asumido ese reto para los próximos años. Conlleva un gran esfuerzo para todos los que integramos el equipo de Qvision, pero creemos firmemente que merece la pena la atención de esta patología tan grave que puede conducir  a la ceguera o déficits severos de visión si no es tratada a tiempo.

 

Bibliografía:

1. Rezar S, Sacu S, Blum R, Eibenberger K, Schmidt-Erfurth U, Georgopoulos M (2016) Macula-on versus macula off pseudophakic rhegmatogenus retinal detachment following primary 23-gauge vitrectomy plus endotamponade. Curr Eye Res 41 (4) : 543-550

2. Margaret A Greven, Theodore Leng, Ruwan Amila Silva, Lo-Shan Bryan Leung, Peter A Karth, Darius M Moshfeghi, Steven R Sanislo, Ira H Schachar (2019) Reductions in final visual acuity occur even within the first 3 days after a macula-off retinal detachment. Br J Ophtahlmol 103 (10) Published Online First  19 Sep 2019

3. van Bussel EM, van der Valk R, Bijlsma WR, La Heij EC (2014) Impact of duration of macula-off retinal detachment on visual outcome: a systematic review and meta-analysis of literature. Retina 34 (10) : 1917-1925

4. Callizo J, Pfeiffer S, Lahme E, van Oterendorp C, Khattab M, Bemme S, Kulanga M, Hoerauf H, Feltgen N (2017) Risk o progression in macula-on rhegmatogenous retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 255 (8): 1559-1564

5. Chatziralli I, Theodossiadis G, Dimitriou E, Kazantzis D, Theodossiadis P (2019) Macular edema after successful pars plana vitrectomy for rhegmatogenus retinal detachment: factors affecting edema development and considerations for treatment. Ocul Immunol Inflamm  2 : 1-6

6. Girard P, Mimoun G, Karpouzas I, Montefiore G (1994) Clinicaql risk factors for proliferative vitreoretinopathy after retinal detachment surgery. Retina 14: 417-424

7. Chee Hing Kon, Paris Tranos, George William Aylward. Risk factors in proliferative vitreoretinopathy. In Vitreo-retinal surgery. Edited B Kirchhof and D. Wong. Springer-Verlag 2005.

La oclusión venosa retiniana podría aumentar el riesgo de infarto cerebral.

mayo 7th, 2015 Posted by Retina 0 comments on “La oclusión venosa retiniana podría aumentar el riesgo de infarto cerebral.”

Son bien conocidos los factores de riesgo de padecer una oclusión venosa de la retina (hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, trombofilia, etc.) Es por ello que todo paciente que la sufre debe ser examinado por el médico de familia o internista para descartarlos pues también suponen un riesgo para la vida.

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Sin embargo, se ha sospechado que estos factores de riesgo eran insuficientes para explicar el elevado número de accidentes cerebro vasculares (ACV) que padecían estos pacientes. Por este motivo se han realizado diversos estudios poblacionales para determinar si el hecho de padecer una oclusión venosa de la retina (tanto de vena central como de rama) suponía por sí mismo un aumento en el riesgo de padecer un ACV. Hasta la fecha los resultados han sido dispares pero un estudio prospectivo realizado en Corea del Sur (1) con un seguimiento de 9 años ha encontrado que los pacientes que han sufrido una oclusión venosa de la retina (central y de rama) desarrollan en el 16,8 % de los casos un ACV frente al 10,7 % del grupo de comparación, con un riesgo incrementado 1,48. El riesgo fue estadísticamente significativo (1,51) para los ACV isquémicos pero no lo fue para los ACV hemorrágicos (1,30). Este riesgo fue hallado después de eliminar factores de confusión tales como diabetes, hipertensión arterial y enfermedad crónica renal.

 

 

Os recordamos que el origen embriológico así como las características anatómicas y fisiológicas de los vasos de la retina son los  mismos que los de los vasos del cerebro. De hecho los signos de retinopatía hipertensiva o  retinopatía diabética en el fondo de ojo se han relacionado con un aumento de riesgo de ACV. Os recordamos asimismo que el fondo de ojo es la única exploración no invasiva mediante la cual podemos observar estos vasos sanguíneos que son un fiel reflejo de la vasculatura del cerebro.

Estos hallazgos probablemente tengan un alto valor práctico en la clínica de modo que pueden inducir a la toma de decisiones importantes tales como la prescripción de antiagregantes plaquetarios, etc.

(1) T H Rim et al: Retinal vein occlusion and the risk of stroke development. Ophthalmology 2015; artículo en prensa.

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Aflibecerpt muestra su utilidad para todos los subtipos de DMAE exudativa.

abril 25th, 2015 Posted by Retina 0 comments on “Aflibecerpt muestra su utilidad para todos los subtipos de DMAE exudativa.”

Los diferentes ensayos clínicos realizados con fármacos antiangiogénicos para el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) exudativa no establecieron si eran más o menos eficaces para los diferentes subtipos conocidos: DMAE típica, vasculopatía coroidea polipoidal (VCP)  y proliferación angiomatosa retiniana. Es controvertido si el tratamiento más efectivo para la VCP es la terapia fotodinámica (combinada o no con antiangiogénicos) o ranibizumab. En relación a la RAP existe poca evidencia sobre la eficacia de su tratamiento.

 

 

Investigadores de la universidad de Kyoto en Japón han demostrado que la terapia con una inyección mensual de aflibecerpt durante tres meses, seguidas de una inyección cada dos meses durante 8 meses, es igual o aún más  eficaz en el tratamiento de la VCP que en el tratamiento de la DMAE típica (1). Compararon la mejoría de la agudeza visual al cabo de 12 meses de seguimiento en tres grupos de pacientes: 46 con DMAE típica, 42 con VCP y 10 con RAP sin encontrar diferencias entre los diferentes subtipos  (si bien el número de pacientes con RAP era pequeño y no pueden obtenerse conclusiones definitivas). Incluso encontraron mejor recuperación de la visión en pacientes con VCP que en pacientes con DMAE típica y pudieron demostrar la desaparición de las lesiones polipoideas en 27 casos de VCP (69,.2%). Es más, la presencia de lesiones polipoideas se demostró que son un factor de buen pronóstico en cuanto a los resultados finales.

 

 

 

Hemos de considerar asimismo que la terapia fotodinámica no está exenta de complicaciones mientras que el tratamiento con aflibecerpt es mucho más sencillo, no conlleva complicaciones severas y está fácilmente disponible. Faltaría por confirmar su eficacia en la RAP.

(1) Oishi A et al: One year result of aflibecerpt treatment on age-related macular degeneration and predictive factors for visual outcome. Am J Ophthalmol 2015; 159 (5): 853-860.

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Aflibecerpt podría ser el antiangiogénico más eficaz en la oclusión venosa central retiniana.

abril 15th, 2015 Posted by Retina 0 comments on “Aflibecerpt podría ser el antiangiogénico más eficaz en la oclusión venosa central retiniana.”

Hasta hace relativamente poco tiempo el edema macular asociado a la trombosis de vena central carecía de tratamiento eficaz. Sin embargo, con la irrupción de la terapia antiangiogénica (ranibizumab, bevacizumab) comenzamos a asistir a tratamientos verdaderamente útiles con una recuperación de la visión muy satisfactoria y persistente en el tiempo. En el momento actual la primera línea de tratamiento en el edema macular asociado a la trombosis de vena central de la retina son las inyecciones repetidas de fármacos antiangiogénicos. Esto viene avalado por algunos ensayos clínicos tales como  CRUISE (ranibizumab) y COPERNICUS (aflibecerpt). Además, numerosos estudios con un alto nivel de evidencia avalan el uso «off label» de bevacizumab en este padecimiento.

Como segunda línea de tratamiento se considera la terapia corticoidea sobre todo con implantes intravítreos de corticoides (avalados por ensayos como  SCORE y GENEVA). Se consideran como segunda opción debido a que tienen potenciales efectos secundarios tales como el desarrollo de una catarata o aumento de la tensión ocular.

 

De este modo, la mayoría de los especialistas en retina, para el tratamiento del edema macular asociados a la trombosis de vena central de la retina, iniciamos un tratamiento con inyecciones intravítreas de ranibizumab o bevacizumab. En caso de que esta terapia fracasase, solemos recurrir a la implantación de un dispositivo de liberación prolongada intravítreo de corticoides (Ozurdex). Aunque no existen ensayos clínicos con pacientes  que comparen la eficacia entre los distintos antiangiogénicos, los estudios farmacológicos indican que aflibecerpt tiene una mayor potencia por presentar una mayor afinidad hacia el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y por presentar una actividad adicional contra el VEGF-B y el factor de crecimiento derivado de plaquetas.

Recientemente, oftalmólogos de la universidad de Wisconsin han publicado una serie  de 6 ojos afectados de trombosis de vena central de la retina con edema macular tratados inicialmente con inyecciones de ranibizumab o bevacizumab con una respuesta insuficiente que después fueron tratados satisfactoriamente con aflibecerpt: con una o dos inyecciones intravítreas consiguieron la remisión completa del edema (1). Aunque es un estudio con pocos pacientes que requiere confirmación por estudios más amplios, abre una vía alternativa a las inyecciones de corticoides en pacientes con una  respuesta insuficiente a ranibizubam o bevacizumab.

(1) Eadie JA et al: Response to aflibecerpt as secondary therapy in patients with persistent retinal edema due to central retinal vein occlusion initially treated with bevacizumab or ranibizumab. Retina 34: 2439-2443, 2014

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