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Prevención de las recurrencias de coriorretinitis por toxoplasma.

julio 19th, 2020 Posted by General, Retina, Uveítis 0 comments on “Prevención de las recurrencias de coriorretinitis por toxoplasma.”

La coriorretinitis por toxoplasma es la causa más frecuente de coriorretinitis infecciosa en muchas regiones del mundo. Las cicatrices que provoca, cuando afectan a la mácula, conllevan una perdida severa de la visión.

 

Pueden prevenirse las recurrencias de coriorretinitis por ...

 

Tradicionalmente el tratamiento de esta enfermedad se realizaba con pirimetamina asociada a sulfadiazina, que no siempre estaban disponibles y además tenía riesgo de toxicidad, requiriendo controles hematológicos frecuentes. En 2005 Soheilian y col (1) compararon la eficacia del tratamiento clásico (pirimetamina, sulfadiazina, prednisolona) con un régimen de tratamiento trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMZ) más prednisolona encontrando una eficacia similar, con la ventaja de que el tratamiento con TMP/SMZ está fácilmente disponible, es más sencillo y presenta menos riesgos. Encontraron que los casos activos de coriorretinitis por toxoplasma se resolvieron en todos los pacientes que siguieron un régimen de tratamiento TMP/SMZ al menos durante 6 semanas.

El riesgo de recurrencias de coriorretinitis por toxoplasma es alto inmediatamente después de un episodio. Las recurrencias pueden estar asociadas con la proliferación de Toxoplasma gondii que emergen desde los quistes. Con el tiempo los quistes pierden viabilidad y los parásitos mueren, proceso que reduce la posibilidad de nuevas recurrencias. Es sumamente importante evitar las recidivas ya que éstas suelen producirse en los bordes de las lesiones antiguas y, muchas veces, si se extienden a la mácula pueden comprometer seriamente la visión.

Estudios previos habían sugerido que el tratamiento prolongado con TMP/SMZ  a dosis bajas podría prevenir las recidivas, pero eran estudios con bajo nivel de evidencia. Estos estudios ya los habíamos comentado desde este mismo blog hace 6 años. Recientemente, Felix JPF y col (2) han publicado un estudio prospectivo, randomizado y doble ciego realizado en Brasil, donde se demuestra la utilidad de un tratamiento prolongado con TMP/SMZ  para prevenir las recurrencias.

En este estudio compararon los efectos de 1 año de tratamiento con TMP/SMZ vs placebo para  comprobar si se reducía el riesgo de recidivas de coriorretinitis por toxoplasma durante un período de seguimiento de 6 años. 141 pacientes con coriorretinitis por toxoplasma fueron tratados con una dosis de TMP/SMZ  (160 mg/800 mg) 2 veces al día durante 45 días (todas las lesiones fueron inactivas tras este tratamiento inicial). Después de este tratamiento inicial los pacientes fueron randomizados y asignados al grupo 1 (1 dosis de TMP/SMZ al día durante 311 días) o al grupo 2 (1 dosis de placebo durante el mismo período).

La probabilidad acumulada de recurrencia después de la infección inicial en el grupo placebo fue:

1 año: 13% (9/69)

2 años: 17,4% (12/69)

3 años: 20,3% (14/69)

4 años: 23,2% (16/69)

5 años: 26,1% (18/69)

6 años: 27,5% (19/69)

Durante el 2º al 6º año, los pacientes con recidivas fueron tratados con una dosis de TMP/SMZ  (160 mg / 800 mg) 2 veces al día durante 45 días.

Mientras que la probabilidad acumulada de recurrencia en el grupo tratado con TMP/SMZ fue prácticamente de 0%:

1 año: 0%

2 años: 0%

3 años: 0%

4 años. 0%

5 años: 0%

6 años: 1,4% (1/72)

Hubo 3 casos (3/69) de múltiples recurrencias en el mismo individuo en el grupo de placebo. Las recurrencias fueron más frecuentes en el sexo femenino. No se encontró toxicidad o efectos secundarios.

Una posible explicación del efecto protector de TMP/SMZ  es que un mínimo nivel sérico prolongado destruye los bradizoítos e impide la conversión a taquizoítos con capacidad lesiva.

Nos parece un artículo de extraordinario interés para la práctica clínica ya que un tratamiento sencillo y prácticamente sin riesgos durante 1 año con una sola dosis al día de TMP/SMZ  puede evitar muchos casos de ceguera en personas jóvenes, que son las afectadas con mayor frecuencia.

BIBLIOGRAFÍA:

(1) Soheilian M, Sadougi MM, Ghjarnia M et al. Prospective randomized trial of trimethoprim/sulfamethoxazole versus pyrimethamine and sulfadiazine in the treatment of ocular toxoplasmosis. Ophthalmology 2005; 112 (11): 1876-1882

(2) Felix JPF, Lira RPC, Grupenmacher AT et al. Long-term results of trimethoprim /sulfamethoxazole versus placebo to reduce the risk of recurrent toxoplasma gondii retinochoroiditis. Am J Ophthalmol 2020; 213: 195-202

 

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El tabaco podría favorecer la aparición de uveítis.

abril 29th, 2015 Posted by Uveítis 0 comments on “El tabaco podría favorecer la aparición de uveítis.”

Según una reciente publicación, las personas fumadoras presentan aproximadamente un riesgo 2 veces mayor que las no fumadoras de presentar uveítis (1). Este riesgo se encontró estadísticamente significativo en el caso de las uveítis no infecciosas.

 

El peligro de los cigarrillos vendría derivado de la abundancia de radicales libres, hidrocarbonos aromáticos policíclicos y otros componentes que desencadenan actividades proinflamatorias y procesos patológicos. De este modo, en diversos estudios se ha encontrado un riesgo mayor entre los pacientes fumadores de padecer enfermedades inflamatorias de diversa índole y severidad , tales como artritis reumatoide, enfermedad de Graves, esclerosis múltiple y lupus eritematoso sistémico.

Estos estudios vienen a corroborar estudios previos que incluso encuentran también un riesgo estadísticamente significativo en las uveítis infecciosas.

El tabaquismo es una de las causas más importantes de morbi-mortalidad en el mundo occidental. Una vez más encontramos otra razón que aconseja evitar el hábito tabáquico, en este caso, en nuestros pacientes afectados de cualquier tipo de uveítis.

 

(1) BG Yen et al: Association between smoking and uveítis. Ophthalmology 2015, artículo en prensa.

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Nuevos hallazgos tomográficos en el síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes.

marzo 22nd, 2015 Posted by Uveítis 0 comments on “Nuevos hallazgos tomográficos en el síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes.”

El síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes es una enfermedad de causa desconocida que se presenta característicamente de forma unilateral en mujeres miopes jóvenes. La sintomatología suele consistir en la aparición de moscas volantes (miodesopsias), destellos luminosos (fotopsias), escotomas o visión borrosa. En el fondo de ojo se presentan unas lesiones pequeñas (entre 100 y 200 micras) , redondeadas y blancas distribuidas por el polo posterior alrededor de la papila y del nervio óptico. La naturaleza de esta enfermedad es benigna y no requiere tratamiento. A las 2 semanas suelen desaparecer los síntomas y las manchas desaparecen en 4 semanas sin dejar cicatrización ni secuelas. Es interesante diferenciar este cuadro de otras enfermedades parecidas que sí pueden provocar un déficit visual permanente como la coroidopatía punctata interna  y que requieren tratamiento precoz con corticoides sistémicos para minimizar las secuelas.

De manera continuada se están comunicando nuevos hallazgos en la tomografía de coherencia óptica (OCT) que facilitan el diagnóstico de múltiples enfermedades vítreo-retinianas. Nos ha parecido interesante la descripción por miembros del prestigioso Bascom Palmer Eye Institute (Miami, Florida) (1) de un nuevo hallazgo en la OCT en estos pacientes: un desprendimiento seroso del neuroepitelio peripapilar. Dicho desprendimiento seroso es transitorio y desaparece a la vez que desparecen las manchas del fondo de ojo. Dicho hallazgo lo han comunicado en 4 pacientes afectadas de esta enfermedad. Este hallazgo es de causa desconocida. Estos desprendimientos serosos, afectando al polo posterior, pero no al área peripapilar, han sido descritos en la coroidopatía punteada interna o la epiteliopatía pigmentaria placoide posterior multifocal aguda.

(1) Chao DL et al. Peripapillary serous detachment in multiple evanescent white dot síndrome. Retina 35: 521-524, 2015.

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La OCT permite diferenciar entre escleritis y epiescleritis.

marzo 14th, 2015 Posted by Uveítis 0 comments on “La OCT permite diferenciar entre escleritis y epiescleritis.”

Dentro del grupo de enfermedades inflamatorias del ojo se incluyen las escleritis y epiescleritis, que afectan a la capa más externa del ojo (esclerótica o esclera). Así como las epiescleritis suelen ser banales y no asocian una enfermedad sistémica por lo general, las escleritis pueden asociar una enfermedad sistémica de etiología autoinmune, y que, en algunos casos, puede revestir gravedad. Por consiguiente, el manejo y tratamiento de ambas entidades es totalmente distinto.  Por este motivo  es prioritario  diferenciar ambas entidades. Para ello nos apoyamos en diversos aspectos clínicos aunque no siempre es fácil diferenciar ambas entidades.

Es por ello que nos ha llamado la atención el estudio realizado por el Dr. Samir S. Shoughy y col. en Riyadh (Arabia Saudí) (1) en el que evalúa las características morfológicas (cuantitativa y cualitativamente) de la esclera mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) de pacientes con escleritis y las compara con la esclera de personas normales y de personas con epiescleritis.

Se evaluó la esclera de 18 pacientes con escleritis anterior y de 12 pacientes con epiescleritis. El ojo contralateral se utilizó como control. La media del grosor escleral transconjuntival fue de 747 micras (SD +/- 68,97) en los ojos normales,  825 micras (+/- 85,57) en los ojos con epiescleritis y 882 micras (SD +/-87,35) en los ojos con epiescleritis. Además del mayor grosor de la esclera, en los pacientes con escleritis también se describe la presencia de áreas hiporreflectivas intraesclerales de edema.

Esta información cuantitativa y cualitativa puede ser útil tanto para el diagnóstico de las escleritis como para monitorizar la respuesta al tratamiento.

¿Puede inducir cáncer el tratamiento inmunosupresor?

febrero 4th, 2015 Posted by Uveítis 0 comments on “¿Puede inducir cáncer el tratamiento inmunosupresor?”

Con relativa frecuencia es necesario el tratamiento con inmunosupresores de determinadas inflamaciones graves del ojo (uveítis) para evitar la ceguera (coriorretinopatía en perdigonada, enfermedad de Bechet, etc.). Está bien establecido que existe cierto  riesgo de desarrollar cáncer cuando se emplean fármacos inmunosupresores en el manejo de los trasplantes o cuando se emplean en el tratamiento de enfermedades inflamatorias no oculares. Los tipos de cáncer con los que se realacionan son cáncer de piel (excepto el melanoma) y  linfomas asociados con el virus de Epstein-Barr.

Existe interés por saber si también los inmunosupresores podrían inducir estos tipos de cáncer cuando se emplean para el tratamiento de enfermedades oculares inflamatorias.

Recientemente se ha publicado un estudio observacional de 190 adultos tratados de enfermedad inflamatoria ocular bien con corticoides sólo (58 pacientes, 31%) o bien con inmunosupresores más corticoides (132 pacientes, 69%) durante un período de más de 6 meses (la duración media de la exposición al tratamiento inmunosupresor fue de 4.0 años). Los pacientes correspondían a un hospital de Sydney (Australia). El tratamiento inmunosupresor incluía antimetabolitos, inhibidores de células T, agentes alquilantes o una combinación de ellos (1).

Este estudio encontró 25 casos de cáncer, incluyendo 2 en el grupo de corticoides sólo y 23 en el grupo de corticoides + inmunosupresores. La mayor parte fueron cáncer de piel (no melanomas): 12 o linfomas (4) consistente con los resultados de los estudios realizados en otras enfermedades no oculares. Sin embargo, el riesgo absoluto de la aparición de cáncer fue bajo, con un exceso de riesgo atribuible al tratamiento inmunosupresor de 0,0089 por persona y año. Además, no hubo ninguna muerte atribuible al cáncer durante el período de observación (aproximadamente 7 años).

Parece razonable sopesar el riesgo-beneficio con este tipo de tratamiento. Son indudablemente necesarios en algunos casos para evitar la ceguera y su uso puede ser preferible a un tratamiento prolongado con corticoides (los efectos secundarios de éstos a largo plazo pueden ser peores).

metotrexato

 

 

Por otro lado no todos los fármacos inmunosupresores tienen el mismo riesgo de desarrollar cáncer. De este modo, el micofenolato de mofetilo y el metotrexato son los que inducen cáncer menos frecuentemente. Ciclosporina y azatioprina lo inducirían con una frecuencia algo mayor. Los agentes alquilantes inducirían el cáncer con una frecuencia claramente mayor (afortundamente éstos apenas se utilizan para el tratamiento de inflamaciones oculares).

En cualquier caso parece recomendable que los pacientes tratados con inmunosupresores deben evitar  la exposición a la luz del sol y deben ser sometidos a exámenes periódicos de la piel por un especialista en Dermatología.

(1) W B Yates et al. Malignancy risk in patients with inflammatory eye disease treated with systemic immunosuppressive therapy. Ophthalmology 2015; 122: 265-273.

Voriconazol intravítreo sería de elección en endoftalmitis fúngicas exógenas.

enero 25th, 2015 Posted by Uveítis 0 comments on “Voriconazol intravítreo sería de elección en endoftalmitis fúngicas exógenas.”

 

Las endoftalmitis fúngicas constituyen una de las situaciones más graves a las que se puede enfrentar un oftalmólogo: un 24%-78% de los casos requieren enucleación o evisceración y en el resto de los casos la recuperación de la visión  suele ser pobre. Pueden ser endógenas (la infección llega al ojo vía sanguínea) o exógenas (infecciones postoperatorias, traumatismo ocular penetrante o por extensión de una infección de la superficie ocular). Los pobres resultados de su tratamiento obedecen a varios motivos, entre ellos que suelen diagnosticarse tarde y también el inapropiado tratamiento a que son sometidos los pacientes.

 

Nos parece muy interesante en relación a este problema el estudio realizado en el Bascom Palmer Eye Institute (1) que compara la concentración mínima inhibitoria (CMI) de 47 cultivos de hongos obtenidos a partir de muestras de vítreo en pacientes afectados de endoftalmitis fúngica atendidos en ese Hospital entre los años 1990 y 2010.

La media y la desviación estándar de la CMI para los siguientes fármacos antifúngicos fueron:

-anfotericina B (2.6 +/- 35 microgr/ml)

-fluconazol (36.9 +/- 30.7 microgr/ml)

-voriconazol (1.9 +/- 2.9 microgr/ml)

Dicha CMI se comparó con las concentraciones intravítreas que alcanzaban estos fármacos antifúngicos en diferentes vías de administración (estos últimos datos se obtuvieron de diversos estudios previos realizados en animales de experimentación y en humanos). La presumible susceptibilidad al tratamiento  fue la siguiente:

-anfotericina B intravenosa: 0-8,3% de los cultivos

-anfotericina B intravítrea: 68,8% de los cultivos

-fluconazol oral: 34,8%-43,5% de los cultivos

-voriconazol oral: 69,8% de los cultivos

-voriconazol intravítreo: 100% de los cultivos

Estos resultados, inducen a indicar voriconazol intravítreo como fármaco de elección en esta grave enfermedad.

 

 

 

(1) Ruwan A. Silva et al: Exogenus fungal endophthalmitis: an analysis of isolates and susceptibilities to antifungal agents over a 20-year period (1990-2010). Am J Ophthalmol 2015; 159:257-264.

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Metotrexate es más efectivo que micofenolato de mofetilo en el tratamiento de las uveítis no infecciosas.

agosto 6th, 2014 Posted by Uveítis 0 comments on “Metotrexate es más efectivo que micofenolato de mofetilo en el tratamiento de las uveítis no infecciosas.”

En el tratamiento de uveítis no infecciosas graves (sobre todo uveítis posteriores o uveítis intermedias) con frecuencia se requieren fármacos inmunosupresores con el fin de utilizar la mínima cantidad posible de corticoides (por los efectos adversos que el uso prolongado de éstos conlleva). Habitualmente, el primer fármaco que se asocia a los corticoides es la ciclosporina A (un fármaco inhibidor de células T) . Pero si no es suficiente para el control de la inflamación, el segundo paso es asociar a los corticoides y la ciclosporina A un fármaco de los pertenecientes al grupo de los antimetabolitos (metotrexate, azatioprina o micofenolato de mofetilo). Aunque algunos expertos recomiendan sustituir la ciclosporina por uno de estos fármacos en lugar de asociarla. Por fin, como tercer y último paso, si lo anterior no fuera suficiente, se recurre a la terapia biológica: infliximab o adalimumab.

 

 

 

Se han publicado algunos estudios retrospectivos que indicaban una mayor eficacia del micofenolato de mofetilo frente  a metotrexate para el control de la inflamación en uveítis no infecciosas, pero recientemente hemos conocido los resultados de un estudio multicéntrico prospectivo (1) que ha demostrado definitivamente que el metotrexate consigue el control de la inflamación en el 69% de los pacientes con uveítis no infecciosas intermedias, posteriores o con panuveítis frente a un control del 47% obtenido con el micofenolato de mofetilo. Por consiguiente, el metotrexato se consolida como el segundo paso en el tratamiento de las uveítis endógenas que no responden a ciclosporina A.

 

 

(1) SR Rathinam et al.  A randomized clinical trial comparing methotrexate and mycophenolate mofetil for noninfectious uveítis. Ophthalmology 2014, artículo en prensa.

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El 41% de los pacientes con uveítis presenta membrana epirretiniana.

agosto 2nd, 2014 Posted by Uveítis 0 comments on “El 41% de los pacientes con uveítis presenta membrana epirretiniana.”

Este es el resultado de una investigación realizada en un hospital de referencia terciario estadounidense. De 598 pacientes con uveítis investigados mediante tomografía de coherencia óptica (OCT), 246 participantes (41%) presentaban membrana epirretiniana (MER)  en al menos 1 ojo. En esta cohorte, un 38% de los pacientes con MER no eran diagnosticables mediante fotografías del fondo de ojo.

Entre los diferentes subtipos de uveítis, la prevalencia fue la siguiente:

-Uveítis anterior: 28,1%.

-Uveítis intermedia: 57%.

-Uveítis posterior y panuveítis: 43,4%.

Como factores de riesgo para desarrollar MER se encontró: edad avanzada, uveítis intermedia, uveítis posterior, panuveítis, sexo varón y cirugía previa de cataratas.

Dado que la MER provoca una pérdida de visión tratable mediante cirugía, este estudio sugiere la necesidad de realizar una OCT a todos los pacientes afectados de uveítis en algún momento de su evolución.

Os presentamos unas fotografías de fondo de ojo de un paciente afectado de uveítis asociada a psoriasis operado con éxito en Qvision:

PREOPERATORIO:

FO PREQ_0000

 

 

 

 

 

 

 

 

POSTOPERATORIO:

FO POSTQ_0000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

También las OCT pre y postoperatorios:

OCT PREQ_0000

 

 

 

 

 

 

OCT POSTQ_0000

 

 

 

 

 

 

Para el abordaje de este tipo de pacientes colabora con Qvision la Dra. Elena Cuesta, magnífica especialista en Reumatología. Es necesario antes de tratar quirúrgicamente a este tipo de pacientes que la uveítis esté silente, por lo que han de ser tratados con fármacos inmunosupresores o terapia biológica. En Qvision nos sentimos afortunados por trabajar en un medio hospitalario que nos permiten tratar casos tan complejos como el que os presentamos.

(1) Benjamin P. Nicholson et al.: Epidemiology of epirretinal membrane in a large cohort of patients with uveítis. Ophthalmology 2014, artículo en prensa.

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Los pacientes con uveítis y cataratas pueden obtener buenos resultados quirúrgicos.

julio 27th, 2014 Posted by Uveítis 0 comments on “Los pacientes con uveítis y cataratas pueden obtener buenos resultados quirúrgicos.”

Esta es la conclusión a la que llega la Dra. Sonia Mehta y colaboradores en una magnífica revisión (meta-análisis) publicada recientemente (1). En el contexto de una uveítis se presenta con relativa frecuencia la necesidad de operar de cataratas a estos pacientes debido a que la propia inflamación y el frecuente uso de corticoides hace que desarrollen cataratas  con mayor frecuencia de lo habitual  (y a edades más tempranas).

 

En esta revisión llegan a la conclusión de que  aproximadamente un 70% de los pacientes sometidos a cirugía de cataratas realizada en pacientes con uveítis inactiva (o predominantemente inactiva) consigue una agudeza visual mayor o igual de 20/40. Por consiguiente, la cirugía de cataratas en pacientes con uveítis consigue en la actualidad unos niveles de agudeza visual dentro de los rangos normales en la mayor parte de los casos. Una uveítis activa en el momento de la cirugía conlleva, como era de esperar, peores resultados.

Dentro de los diferentes grupos de uveítis, los mejores resultados se obtienen en pacientes con ciclitis heterocrómica de Fuchs. Los peores resultados se obtienen en la enfermedad de Behçet, la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, la oftalmía simpática y las uveítis posteriores en general.

Dentro de los diferentes tipos de lentes intraoculares, los mejores resultados se obtienen con lentes acrílicas o con lentes de polimetilmetacrilato con superficie modificada con heparina (aunque éstas últimas requieren una incisión mayor). Con las lentes de polimetilmetacrilato o con las lentes de silicona se obtienen peores resultados.

Es evidente que en la actualidad, al disponer de un mayor número de fármacos para el tratamiento de las uveítis (inmunosupresores, terapias biológicas…),  podemos obtener el control de la inflamación necesario antes de la cirugía en la mayoría de los pacientes. Estos pacientes, en Qvision los abordamos de forma interdisciplinar, en colaboración estrecha con una magnífica reumatóloga (Dra. Elena Cuesta). Obviamente también es deseable un buen cirujano, que realice cirugías rápidas y atraumáticas. Tenemos la fortuna de trabajar don el Dr. Joaquín Fernández, y esto facilita mucho las cosas. En cuanto a mi función como retinólogo, examinamos el ojo previa y posteriormente para tratar o evitar problemas que pudieran ocurrir (tales como edema macular cistoide). También preparamos al paciente para que la uveítis esté inactiva en el momento de la cirugía con fármacos inmunosupresores o corticoides y decidimos cuál es el momento idóneo para la cirugía.

(1) Sonia Mehta et al: Outcomes of cataract surgery in patients with uveítis: a systematic revieww and meta-análisis. Am J Ophthalmol 2014, artículo en prensa

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Se describen algunos casos de «endoftalmitis aséptica» tras inyecciones de aflibercept.

julio 20th, 2014 Posted by Uveítis 0 comments on “Se describen algunos casos de «endoftalmitis aséptica» tras inyecciones de aflibercept.”

La endoftalmitis es la  complicación más temida tras el uso de inyecciones intravítreas de fármacos empleados en la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) y otras enfermedades. Por este motivo se extreman las precauciones a la hora de realizarlas: uso de mascarilla quirúrgica,  antibióticos tópicos y sobre todo el uso de povidona yodada.

 

Nos ha llamado la atención la descripción de 20 casos de inflamación intraocular no infecciosa tras la realización de 5.356 inyecciones intravítreas de aflibecerpt (0,37%), el último fármaco antiangiogénico aprobado para el tratamiento de la DMAE, y más recientemente, también para el tratamiento de las oclusiones venosas (1). La importancia de esta comunicación estriba en que es fundamental diferenciar en la clínica entre una verdadera endoftalmitis, que puede ser devastadora para el ojo, de una inflamación intraocular no infecciosa ,generalmente con mucho mejor pronóstico.

Los pacientes presentaron este cuadro entre 1 y 13 días después de la inyección (media 3 días). Todos los pacientes mostraron disminución de visión. Sin embargo, y esto es importante para hacer el diagnóstico diferencial con una verdadera endoftalmitis, los pacientes no suelen presentar dolor (sólo 3 de  los 20 presentaron dolor , es decir un 15%)  inyección conjuntival (sólo la presentaron 2 de 20, es decir, un 10%) o hipopion (sólo lo presentó 1 paciente, es decir un 5%).

Todos los pacientes mostraron inflamación en cámara anterior y en cámara vítrea y respondieron  satisfactoriamente al tratamiento con corticoides tópicos.

Se desconoce la causa de esta complicación. Se ha postulado que la desnaturalización proteica de aflibercept,  quizás debida a la naturaleza más viscosa de esta molécula que ranibizumab o bevacizumab, podría ser la causante.

(1) RA Goldberg et al: Noninfectious inflamation after intravitreal injection of aflibercept: clinical characteritics and visual outcomes. Am J Ophthalmol 2014, artículo en prensa.

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