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¿Cuánto tiempo persiste el riesgo de desprendimiento de retina tras un desprendimiento vítreo posterior?

mayo 23rd, 2020 Posted by Retina, Vítreo 0 comments on “¿Cuánto tiempo persiste el riesgo de desprendimiento de retina tras un desprendimiento vítreo posterior?”

 

Más del 90% de los desprendimientos de retina vienen precedidos de un desprendimiento vítreo posterior agudo (DVP) (el gel del ojo se despega de la retina y ocasiona las «miodesopsias» o moscas volantes). La fotocoagulación a tiempo de las roturas de la retina asociadas al mismo puede prevenir la aparición de un desprendimiento de retina.

Retinal detachment // Middlesex Health

 

Es bien conocido que la mayoría de las roturas retinianas asociadas al DVP se diagnostican de forma precoz, en el primer examen del fondo de ojo. Sin embargo, en la literatura, la incidencia de roturas diferidas está poco estudiada y las recomendaciones de seguimiento son contradictorias. Por lo general, un seguimiento de 6 semanas es lo recomendado (1).

Agujeros y Desgarros de la retina. Cuerpos flotantes, moscas y ...

 

Para aclarar este asunto creemos de interés el estudio realizado recientemente por el Servicio de Retina del Wills Eye Hospital de Philadelphia (2).

De 7.999 ojos con DVP:

16% (1.280 ojos) debutaron con  desgarro de retina.

6,2% (499 ojos) debutaron con  desprendimiento de retina.

Se encontraron roturas retinianas diferidas en el 2,6% (209 ojos). De estas, el 55,5% (116 ojos) se hallaron en las 6 semanas o menos y 44,5 % (93 ojos) después de 6 semanas.

Se encontraron desprendimientos de retina diferidos en 1% de los casos (80 ojos). De los desprendimientos de retina diferidos, un 32,5% (26 ojos) se hallaron en las 6 semanas o menos y un 67,5% (54 ojos) después de 6 semanas.

Comparado con el grupo de referencia, la hemorragia vítrea y el género masculino fueron encontrados como factores de riesgo de roturas y desprendimiento de retina (la hemorragia vítrea también fue factor de riesgo para roturas retinianas precoces).

La pseudofaquia y la edad joven también fueron  factores de riesgo de desprendimiento de retina diferido.

Algunos autores atribuyen a que el aumento de traumatismos en varones pudiera tener relación con este hecho, aunque los autores del estudio postulan que una explicación más plausible sería que las adherencias vítreo-retinianas son más consistentes en los varones y esto provocaría que la progresión del DVP fuera más lenta con el consiguiente mayor riesgo de roturas diferidas.

Los autores reconocen algunas limitaciones en el estudio, la primera de todas, que se trata de un estudio restrospectivo. También, la no constatación del error refractivo o la presencia de  células pigmentadas en el vítreo anterior, que son conocidos factores de riesgo del desarrollo de roturas retinianas.

REFERENCIAS:

(1) Yannuzzi NA, Chang JS, Brown GC, Smiddy WE. Cost-utility of evaluation for posterior viteous detachment and prophylaxix of retinal detachment. Ophtahlmology. 2018; 125 (1): 43-50.

(2) Uhr JH, Obeid A, Wibbelsman et al. Delayed retinal breaks and detachments after acute posterior vitreous detachment. Ophthalmology 2020; 127: 516-522.

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Glaucoma

 

 

Actualización en el tratamiento de las miodesopsias.

marzo 29th, 2020 Posted by Vítreo 0 comments on “Actualización en el tratamiento de las miodesopsias.”

A pesar de no  reducir la agudeza visual, las moscas volantes (miodesopsias) pueden interferir en la visión por disrupción de la transmisión de luz a la retina y de este modo pueden afectar a la calidad de vida de las personas que las padecen. Estudios recientes también han informado de la alteración a la sensibilidad al contraste que pueden provocar (1). También es bien conocido por todos los especialistas en enfermedades vítreorretinianas las altas tasas de stress de los pacientes que las padecen así como las múltiples visitas que realizan a diferentes médicos para recabar una segunda opinión.

 

Archives for septiembre 2013 | Dr. Ángel Ñacle

 

 

Nos ha parecido interesante la revisión realizada  por el Dr Geoffrey K. Broadhead y colaboradores de los últimas publicaciones referidas a este problema (2) y cuyo resumen os exponemos a continuación.

La causa más común es el desprendimiento vítreo posterior (DVP), el cual se asocia a desgarros de la retina en el 14% de los casos, los cuales, si no son tratados, progresarán a desprendimiento de retina. Otras causas menos comunes pueden ser las opacidades vítreas asociadas a enfermedades inflamatorias como uveítis, enfermedades malignas con los síndromes mascarada o calcificaciones vítreas en la hialosis asteroide.

TRATAMIENTO MEDIANTE VITRECTOMÍA

Aunque la agudeza visual suele estar bien conservada, algunos estudios han comunicado modestas ganancias en la agudeza visual de 1-2 líneas de Snellen tras la vitrectomía.

Después de la vitrectomía central incluyendo las opacidades vítreas, algunos autores aconsejan la inducción de un desprendimiento vítreo posterior, ayudándose para su visualización de agentes precipitantes como la triamcinolona. Sin embargo, este paso puede ocasionar la formación de alguna rotura retiniana.

Cirugía desprendimiento de retina almeria

La utilización de sondas de vitrectomía más finas (23, 25 o 27 G) han demostrado un menor riesgo de roturas retinianas durante la vitrectomía que las sondas de mayor diámetro (20 G).

Los efectos adversos son similares a los de  la vitrectomía realizada para otras patologías tales como la membrana epirretiniana  y el agujero macular. Los desprendimientos de retina postvitrectomía han sido comunicados entre el 2 y el 10% (algunos desprendimientos de retina pueden aparecer incluso después de tres años y medio) , la formación de cataratas entre el 25 y el 60% y otros efectos adversos como membrana epirretiniana y edema macular cistoide en menos de un 5%.

Dos estudios recientes han comparado vitrectomías con/sin inducción de un desprendimiento vítreo posterior y han mostrado que la inducción de un desprendimiento vítreo posterior intraoperatorio incrementa el riesgo de desprendimiento de retina y otros problemas como la formación de membrana epirretiniana o agujero macular (3,4). También podría acelerar la formación de catarata según otro estudio (5).

Estudios recientes han mostrado que utilizando sondas de vitrectomía de calibre fino y sin inducción de deprendimiento vítreo posterior disminuye el porcentaje de pacientes con desprendimiento de retina (2%) y de formación de cataratas (16,9%) con un seguimiento de 13 meses post-vitrectomía  (4,5).

DISRUPCION CON LASER YAG

Este tratamiento generalmente se considera para aquellos casos con anillo de Weiss (un tipo de desprendimiento vítreo posterior que afecta el área alrededor del nervio óptico), mientras que otros tipos con mayor número de opacidades (3 o más) y de localización más periférica se consideran menos susceptibles de este tipo de tratamiento.

Estudios retrospectivos han mostrado  que la vitreolisis con láser YAG produjeron una mejoría moderada de la sintomatología en un 35,8% de los pacientes, con una mejoría significativa solo en un 2,5% de los casos, en contraste con la vitrectomía, que consiguió una mejoría de los síntomas en un 93,3% de los casos (6).

También se han comunicado efectos adversos, tales como desprendimiento de retina, glaucoma resistente al tratamiento o formación de cataratas.

BIBLIOGRAFIA

1. Wagle AM, Lim WY, Yap TP, et al. Utility values associated with vitreous floaters. Am J Ophthalmol. 2011; 152-60.

2. Broaded GK, Hong T, Chang AA. To treat or no to treat: management options for symptomatic vitreous floaters. Asia Pac J Ophthalmol. 2020; art en prensa.

3. Sebag J, Yee KMP, Wa CA, et al. Vitrectomy for floaters: prospective efficacy analyses and retrospective safety profile. Retina. 2014; 34: 1062-1068.

4. Segag J, Yee KMP, Nguyen JH, et al. Long-term safety and wefficacy of vittrectomy for visión degrading vitreopathy form vitreous floaters. Ophtahlmol Retina. 2018; 2: 881-887.

5. Yee KMP, Tan S, Lesnik Oberstein SY, et al. Incidence of cataract surgery after vitrectomy for vitreous opacities. Ophthalmol Retina. 2017; 1: 154-157.

6. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd:YAG vitreolysis and pars plana vitrectomy: surgical treatment for vitreous floaters. Eye. 2002; 16: 21-26.

 

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Glaucoma

¿Es la ocriplasmina un fármaco seguro? (II)

marzo 13th, 2014 Posted by Vítreo 0 comments on “¿Es la ocriplasmina un fármaco seguro? (II)”

Como continuación del post anterior os exponemos un caso también comunicado en el mismo número de la revista JAMA Ophthalmology por los Dres. Michael D Tibbetts, Elias Reichel y Andre J Witkin (1).

Se trata de una  paciente de 71 años con agudeza visual en ojo izquierdo de 20/60  con tracción vítreo-macular sintomática sometida a una inyección intravítrea de ocriplasmina (0,125 mg/0,1 ml) que experimentó un oscurecimiento de su visión en condiciones de baja iluminación. Esta pérdida de visión de nocturna apareció a pesar de la mejoría de agudeza visual central (20/40)  y del alivio de la tracción vítreo-macular y persistió hasta los 4 meses de seguimiento.

 

 

Los investigadores encontraron una disrrupción de la capa de la unión de los segmentos internos-externos de los fotorreceptores en la OCT. En el electrorretinograma demostraron una mayor reducción de la función escotópica que de la función fotópica que sugiere que la función de los bastones podría ser más susceptible que la de los conos a los efectos de la ocriplasmina, aunque ambas clases de fotorreceptores podrían ser afectados por la ocriplasmina.

 

 

 

Al igual que el caso expuesto en el post anterior es posible que estos efectos sean debidos a una acción enzimática que afecta no sólo al vítreo si no también a la retina.

(1) Michael D Tibbetts, Elias Reichel y Andre J Witkin .Vision Loss after intravitreal ocriplasmin (correlation of spectral-domain optical coherence tomography and electroretinography). Publicado online JAMA Ophthalmology Feb 2014.

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¿Es la ocriplasmina un fármaco seguro?

marzo 7th, 2014 Posted by Vítreo 0 comments on “¿Es la ocriplasmina un fármaco seguro?”

Desde Octubre de 2012, la FDA aprobó en Estados Unidos el uso de ocriplasmina para el tratamiento de enfermedades de la interfase vítreo-macular. Los efectos adversos comunicados en la ficha técnica (que recogen la experiencia de 2 ensayos clínicos randomizados) incluyen alteraciones transitorias y leves de la visión como moscas volantes y fotopsias.

 

Sin embargo, a medida que se va extendiendo su uso han empezado a comunicarse algunos casos que hacen sospechar que pudiera tener cierta toxicidad para la retina. Nos parece interesante reflexionar sobre  el caso presentado por el Dr. A.T. Fahim y colaboradores (universidad de Michigan) recientemente (1).

Se trata de una mujer de 63 años tratada con una dosis intravítrea de ocriplasmina (0,125 mg/0,1ml) para el tratamiento de un pequeño agujero macular con adhesión vítreo-macular. Varias horas después de la inyección la paciente experimentó fotopsias que fueron evolucionando  a la visión de miodesopsias blancas sobre un fondo negro con pérdida de agudeza visual. La función visual se fue recuperando parcialmente durante los siguientes 4 días aunque  notaba pérdida de la visión nocturna (nictalopía) y un tinte amarillento de su visión. Después de 9 días la paciente seguía presentando una pérdida visual en dicho ojo.

Esta paciente fue sometida a una exploración cuidadosa que demostró constricción periférica del campo visual, anisocoria y atenuación difusa de las arteriolas. En la OCT (además de que el agujero permanecía abierto con algo de líquido subretiniano alrededor) se encontró una atenuación significativa de las señales de las capas externas de la retina (membrana limitante externa y segmentos externos de los fotorreceptores).

En el electrorretinograma (ERG) encontratron un reducción severa de las respuestas siendo esta afectación mayor en la onda B que en la onda A.

Los autores buscan  una interpretación a estas alteraciones (que persistían 9 días después de la inyección)  y que no eran solo atribuibles a la persistencia del agujero abierto sino que son sugestivas de un daño estructural y funcional panretiniano. La ocriplasmina provoca la lisis enzimática del vítreo gracias a su actividad frente a la fibronectina y la laminina. Es precisamente en su actividad frente a la laminina donde sospechan su actividad tóxica frente la retina. La laminina se encuentra distribuida ampliamente en varias capas de la retina: membrana de Bruch, la matrix situada entre los fotorreceptores, la capa plexiforme externa, la capa plexiforme interna o la membrana limitante interna. Precisamente en la capa plexiforme externa la laminina se encuentra en la banda sináptica presente en las sinapsis entre fotorreceptores y las células bipolares. Tal vez este hecho explique los hallazgos en el ERG, que denotan una mayor disfunción postreceptor (por la mayor alteración en la onda B que en la A).

 

 

 

 

 

 

 

(1) AT Fahim et al: Acute panretinal structural and functional abnormalities after intravitreous ocriplasmin injection; JAMA Ophthalmology.Publicado online Feb 2014.

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La vitrectomía mejora la agudeza visual 2 líneas Snellen en 1/3 de los pacientes con síndrome de tracción vítreo-macular

octubre 31st, 2013 Posted by Vítreo 0 comments on “La vitrectomía mejora la agudeza visual 2 líneas Snellen en 1/3 de los pacientes con síndrome de tracción vítreo-macular”

El síndrome de tracción vítreo-macular se caracteriza por un desprendimiento vítreo posterior incompleto o anómalo que provoca una tracción del vítreo residual sobre la mácula causando distorsión de la mácula y pérdida de visión, metamorfopsia, aniseiconia, visión borrosa o escotoma central. Muchas veces aocian membrana epirretiniana, edema macular cistoide o una hialoides posterior engrosada y tensa. En ocasiones puede traccionar de la retina hasta provocar un agujero macular completo.

Algunos casos, sobre todo cuando la arquitectura de la retina externa está preservada, son asintomáticos. Incluso, en un 11% de los casos, la tracción se resuelve espontáneamente, al despegarse el vítreo de la retina. Pero en muchos casos sintomáticos en que esto no ocurre puede ser necesaria la cirugía, es decir, una vitrectomía que permita despegar el vítreo y aliviar la tracción. Otras alternativas a las vitrectomía han sido la inyección intraocular de un gas (perfluoropropano), cuyos resultados se han publicado en una pequeña serie de casos no controlados (1)  y más recientemente , en un estudio controlado con mayor número de pacientes, mediante el uso de ocriplasmina intravítrea,  con resultados positivos (2).

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Recientemente el Dr. Timothy L Jackson y col han publicado un meta-análisis de todos lo estudios relevantes hasta la fecha (392 ojos) para conocer los resultados de la vitrectomía en este padecimiento y cuyos resultados consideramos de interés a la hora de decidir con el paciente los pros y los contras de una intervención quirúrgica. En la actualidad, muchas veces  las decisiones se deben tomar de acuerdo con el paciente, pues el médico desconoce cuáles son las necesidades visuales  de cada paciente así como el grado de incapacitación que le provoca y sus expectativas (por ejemplo, hay síntomas que pueden ser muy molestos para realizar una vida normal como la metamorfopsia, que son imposibles de cuantificar y que sólo puede valorar el propio paciente). Nosotros sólo podemos ofrecer las estadísticas y un consejo  y el paciente debe decidir si quiere operarse o no:

– La agudeza visual mejoró de media de 20/94  a 20/53 en la escala de Snellen.

– 9,2% de los casos experimentaron disminución de la agudeza visual.

– 11,7% de los casos permanecieron con la misma agudeza visual.

-64, 3 % de los casos mejoraron su agudeza visual.

-Un 32, 9% de los casos (es decir, aproximadamente 1/3 de los pacientes) experimentaron una mejoría de la agudeza visual de 2 o más líneas de Snellen (es decir, una mejoría significativa de la agudeza visual).

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Las complicaciones más comunes fueron las siguientes:

-Aparición de catatas en un 63,2% de los pacientes fáquicos.

– Aparición de membrana epirretiniana en un 5,7% de los casos.

-Aparición de desprendimiento de retina en un 4,6% de los casos.

En el blog anterior os comentamos cómo una de las principales indicaciones de la inyección intravítrea de ocriplasmina será el síndrome de tracción vítreo-macular. En principio cabe pensar que será una de sus indicaciones más frecuentes cuando sean casos simples (que no asocien membrana epirretinianas por ejemplo). Esta intervención permitiría evitar algunas complicaciones tales como la catarata, pero se deberá seguir acumulando experiencia para conocer sus resultados y complicaciones potenciales.

(1) Rodrigues IA, Stangos AN, McHugh DA, Jackson TL. Intravitreal injection of expansile intravitreal injection of expansile perfluoropropane (C3F8) for the treatment of vítreo-macular traction. Am J Ophthalmol 2013;155:270-276.e2.

(2) Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, et al. Enzymatic vitreolysis with ocriplasmin for vitreomacular traction and macular holes. N Engl J Med 2012;367:606.

(3) Jackson TL et al . Pars plana vitrectomy for vitreomacular traction síndrome (A systematic review and metaanalysis of safety and effficacy). Retina 2013; 33:2012-2017.

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Riesgos asociados al tratamiento de las miodesopsias mediante vitrectomía.

septiembre 29th, 2013 Posted by Vítreo 0 comments on “Riesgos asociados al tratamiento de las miodesopsias mediante vitrectomía.”

La aparición de miodesopsias o moscas volantes es uno de los motivos más frecuentes de consulta en la subespecialidad de Retina. En estos casos lo más importante es el examen minucioso de la periferia de la retina en busca de alguna rotura de la retina que pudiera desencadenar un desprendimiento de retina. El tratamiento a tiempo de una rotura retiniana mediante fotocoagulación con láser argón puede evitar la progresión a desprendimiento de retina.

La aparición de miodesopsias es debida, en la mayoría de los casos, a un proceso normal con el paso de los años de degeneración del gel vítreo que recubre el interior del globo ocular: la licuefacción (sínquisis) y el colapso (sinéresis). Son las denominadas miodesopsias primarias. En menos ocasiones son debidas a patologías oculares tales como hemorragia vítrea previa, uveítis o desprendimiento de retina regmatógeno.

 

 

Los síntomas al principio pueden ser muy molestos pero usualmente van disminuyendo espontáneamente. Esto se debe en parte a que el paciente se acostumbra  pero también es debido a que en la progresión natural del desprendimiento vítreo posterior, la hialoides posterior se traslada fuera de la mácula.

Sin embargo, un pequeño número de pacientes refiere que las opacidades vítreas les obscurecen la visión y las molestias persisten. Aunque no provoquen disminución de la agudeza visual, cabe preguntarse en estos casos si está indicado efectuar una vitrectomía .

Como en toda decisión quirúrgica debe ser considerada la relación riesgo/beneficio. El riesgo más importante de una vitrectomía es que por sí misma puede provocar un desprendimiento de retina (una complicación que puede conducir potencialmente a la ceguera). Se han realizado también estudios que evalúan la satisfacción del paciente en este procedimiento que han concluido que es alta (1).

Las series publicadas hasta la fecha en relación a este procedimiento han sido pequeñas, pero en 2011 se publicó la mayor serie, cuyas conclusiones os detallamos (2). En este estudio se revisaron 116 casos de vitrectomía por miodesopsias. 86 casos fueron primarias y 30 casos secundarias. Todos los casos presentaban una historia de moscas volantes persistentes de al menos 6 meses. La media de seguimiento fue de 10,1 meses (rango 3 a 57 meses). La media de edad de los pacientes fue de 58,7 años (rango 26 a 86 años). Aunque el estudio tiene algunas limitaciones, tales como haberse efectuado de forma retrospectiva y que evalúa de forma conjunta  vitrectomías realizadas con técnicas de 20 G y las efectuadas con técnicas de microincisión (siendo estas menos agresivas), creemos que sus conclusiones nos dan  una idea muy aproximada del problema.

En primer lugar, en cuanto a los beneficios, usando cuestionarios estandarizados, se encontró un satisfacción muy elevada del 88-93%.

En segundo lugar, los inconvenientes o riesgos  derivados fueron:

-Aparición de cataratas en el 50 % de los casos intervenidos. Al igual que ocurre con las vitrectomías efectuadas por otros motivos, la aparición de catarata es más frecuente en pacientes de mayor edad (50-55 años).

-Apareció un desprendimiento de retina en 3 casos (2,5 %), todos ellos en pacientes con miodesopsias primarias. Uno de estos casos acabó con ceguera legal. Intraoperatoriamente se advirtieron roturas retinianas en 16,4 % de los pacientes.

-Una hipotonía transitoria se encontró en 5,2 % de los casos y un aumento de la presión intraocular postoperatoria en 7,8%.

-Un paciente presentó una hemorragia coroidea intraoperatoria que se resolvió espontáneamente.

 

 

A la hora de evaluar con un paciente este tipo de tratamiento, por otro lado el único disponible para esta afección, podemos remitirnos a este estudio, que no hace si no corroborar que los riesgos son similares a los de la vitrectomía efectuada por otro tipo de enfermedades de la retina tales como la membrana epirretiniana.

Una alternativa potencial a la cirugía es el tratamiento mediante láser YAG pero este procedimiento no está exento de riesgos, su seguridad a largo plazo es desconocida y las opacidades pueden persistir a pesar del tratamiento.

(1) Schiff WM et al   Pars plana vitrectomy for persistent, visually significant vitreous opacities. Retina 2000;20(6):591–596.

(2) H. Stevie Tan et al ; Safety of vitrectomy for floaters;  Am J Ophthalmol 2011;151:995–998.

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Papel de la adhesión vítreo-macular en la patogenia de la DMAE

octubre 26th, 2012 Posted by Vítreo 0 comments on “Papel de la adhesión vítreo-macular en la patogenia de la DMAE”

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad multifactorial en la que intervienen factores  genéticos y ambientales.

 

 

 

 

 

 

En diversas publicaciones se ha lanzado la hipótesis de que la adhesión vítreo-macular  (con o sin tracción) está involucrada en la génesis de de la DMAE exudativa. El Dr Andrew R.H. Simpson y colaboradores han realizado una magnífica revisión de todas las publicaciones al respecto, así como de las diversas teorías que explicarían dicha ascociación (Survey of Ophthalmology, 2012).

Krebs y colaboradores, asistidos mediante ultrasonidos en modo B y OCT (tomografía de coherencia óptica (Am J Ophthalmol, 2007), en una serie de 163 ojos, encontraron un desprendimiento vítreo posterior en sólo 34% de los ojos con DMAE exudativa, frente a un 72% de ojos con DMAE «seca» y un 61% de los controles. Además, este mismo autor, en otra serie de 30 ojos afectados de DMAE exudativa (Br J Ophthalmol, 2011) encontró que en todos ellos el área de adhesión vítrea se localizaba próxima a la neovascularización coroidea con evidencia de tracción vítreo-macular en el 73,3% de los casos.

 

 

 

 

 

 

La interacción de la adhesión vítreo-macular y la patogenia y la progresión de la DMAE podría ser mutifactorial, habiéndose emitido diversas hipótesis:

1. Fuerza traccional directa.

2. Oxigenación vítrea y expresion del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). Aunque tradicionalmente se considera al gel vítreo como inerte, diversos estudios indican que, al menos parcialmente, la oxigenación de la retina está influenciada por el vítreo. De este modo, el vítreo desprendido podría asociarse con una mejoría de la oxigenación mientras que el vítreo adherido puede reducir la oxigenación. La hipoxia retiniana es un potente estímulo para la formación de VEGF.

3. Alteración en la difusión de moléculas intravítreas. En ojos con desprendimiento vítreo posterior diversos factores proinflamatorios como citoquinas pueden difundir más fácilmente alejándose de la retina.

4. Alteración en la farmacocinética de los fármacos intravítreos.

La importancia de esta teoría estriba en que la vitrectomía (mecánica o farmacológica) podría ser beneficiosa en el  tratamiento de la DMAE exudativa. En este sentido se han publicado pequeñas series de casos que así lo sugieren, siendo necesarios estudios más amplios que confirmen esta hipótesis.

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Papel de la OCT en el desprendimiento vítreo posterior tras cirugía de catarata.

abril 26th, 2012 Posted by Vítreo 4 comments on “Papel de la OCT en el desprendimiento vítreo posterior tras cirugía de catarata.”

El desprendimiento vítreo posterior (DVP) es frecuente después de la cirugía de catarata. Puede acompañarse de síntomas (moscas volantes, destellos luminosos) o no y obliga a revisar el fondo de ojo por si asociara alguna rotura en la retina.

Hasta ahora, el DVP se detectaba en la clínica mediante el examen del fondo de ojo (biomicroscopía) y ecografía. De este modo podían detectarse desprendimientos completos, en los que el vítreo se separa totalmente de la retina. En la imagen os presentamos un desprendimiento completo (ecografía).

DEL LIBRO DE TEXTO DE C.CAPEANS: DESPRENDIMIENTO DE RETINA Y VITREORRETINOPATIA PROLIFERANTE

 

 

 

 

 

 

 

 

Pero mediante el estudio con tomografía de coherencia óptica podemos encontrar desprendimientos de vitreo posterior incompletos no detectables con las técnicas anteriores. En estos casos permanece algún anclaje del vítreo a la papila o a la mácula.

 

 

 

 

 

 

 

 

Según ha comunicaco el Dr. Ivastinovic (Am J Ophthalmo, 2012), mediante OCT y ecografía, se encuentra algún grado de desprendimiento de vitreo posterior en pacientes no miopes sometidos a cirugía de catarata no complicada en el 59,2% 1 mes después de la cirugía y 71,4% 3 meses después de la cirugía. Encontraron asimismo una mayor frecuencia en pacientes mayores de 70 años.

Empleando sólo ecografía, la frecuencia es menor: 22,4% al mes y 32,6% a los 3 meses.

Esto está en concordancia con estudios realizados previamente mediante examen de fondo de ojo y ecografía, en los que se demostró, que la mayoría de los desprendimientos de vítreo posterior tras cirugía de catarata,  ocurrían en el primer mes postoperatorio.

Se considera que después de la cirugía de catarata se acelera la progresión del DVP por un incremento en las fuerzas de tracción antero-posteriores combinado con una aceleración en la progresión de la licuefacción del vítreo atribuible a especies reactivas de oxígeno inducidas por la luz y disminución de la concentración de proteínas. La influencia de las radiaciones luminosas en la alteración de la estructura del vítreo fue  demostrada en un estudio clásico hace más de dos décadas (Ueno, Sebag y col, Exp Eye Res, 1987).

Tratamiento de las miodesopsias mediante vitrectomía.

junio 3rd, 2011 Posted by Vítreo 52 comments on “Tratamiento de las miodesopsias mediante vitrectomía.”

La aparición de miodesopsias («moscas volantes») es un fenómeno muy común relacionado con los cambios degenerativos que sufre el vítreo (gel que rellena el interior del globo ocular) con el paso del tiempo: licuefacción (sínquisis)  y colapso (sinéresis).

Los síntomas pueden ser molestos durante la fase aguda, pero generalmente van desapareciendo con el tiempo. Esto puede deberse a que el paciente se acostumbra, pero también pudiera deberse a la progresión natural del desprendimiento vítreo asociado, de modo que la membrana hialoides posterior se desplaza fuera de la zona de la mácula.

Lo más importante en estos casos es acudir al especialista para que examine el fondo de ojo y descarte una rotura en la retina que pudiera desencadenar un desprendimiento de retina.

Aunque la mayoría de los pacientes se acostumbran, un pequeño número no lo consigue y demanda algún tipo de actuación.

 Una alternativa sería la vitreolisis con láser YAG, pero este es un procedimiento no exento de riesgos cuya seguridad a largo plazo  se desconoce. Además, en muchos pacientes no logra eliminar los síntomas.

La otra alternativa es la vitrectomía. En los últimos años se han descrito algunas series en las que se analiozan los beneficios y posibles complicaciones.

Recientemente, el Dr. Stevie Tan ha publicado la serie más numerosa hasta la fecha (Am J Ophthalmol, 2011) cuyas conclusiones os presentamos. El seguimiento fue de 10,1 meses

Incluye 116 casos. 86 de ellos primarios y 30 secundarios (a otros procesos oculares como uveítis, desprendimiento de retina, etc.).

Los cuestionarios, tal y como ocurrió en otras series publicadas previamente, mostraron un satisfacción alta en 88%-93% de los pacientes.

La principal complicación fue la aparición durante la operación de desgarros de retina. Dicha complicación la presentaron un 16,4% de los casos ocasionando  un desprendimiento de retina en 3 casos (2,5%) . Uno de estos pacientes evolucionó hacia la ceguera legal. Estos porcentajes son similares a los publicados para vitrectomías empleadas como tratamiento para enfermedades maculares (aparición de desgarros de retina en 11%-24% en 20G y 3-15% en 23 G; aparición de desprendimiento de retina entre 0% y 6,8%). Encontraron una relación directa entre la aparición de desgarros y la inducción intraoperatoria de desprendimiento vítreo posterior (DVP). En los casos en que se indujo, la frecuencia de desgarros fue del 30,5%, mientras que en los ojos con desprendimiento vítreo posterior completo preexistente, en los que no fue necesario, la frecuencia de desgarros fue de 11,6%. Esta diferencia fue estadísticamente significativa.

En el mismo número de la revista el Dr. Charles P. Wilkinson, reflexiona sobre este dato en el editorial  Dicha reflexión nos parece muy interesante: la historia de un desprendimiento vítreo posterior previo sin problemas, se asocia a un riesgo significativamente reducido de desgarros tardíos o desprendimiento de retina tanto como complicación quirúrgica como en los casos en los que aplicamos un tratamiento profiláctico del desprendimiento de retina.

Otras complicaciones retinianas que encontraron fueron: pucker macular en 2 casos y hemorragia coroidea en 1 caso.

Especial consideración merece la aparición de una catarata en 50% de los casos.

Por consiguiente, esta cirugía no está exenta de riesgos como podéis comprobar.

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Nuestra experiencia en el tratamiento de la membrana epirretiniana

noviembre 26th, 2010 Posted by Retina, Vítreo 27 comments on “Nuestra experiencia en el tratamiento de la membrana epirretiniana”

¿Qué es una membrana epirretiniana?

La membrana epirretiniana es una proliferación fibrosa delante de  la zona  más sensible y de máxima visión de la retina, es decir, la mácula.

Esta membrana fibrosa distorsiona la retina y provoca pliegues en la misma, así como un acúmulo de líquido en su interior (edema).

Es sin duda, al menos en nuestro medio, la enfermedad más frecuente dentro de las enfermedades de la interfase vítreo-macular.

En la fotografía os presentamos un caso nuestro antes de ser operado mediante vitrectromía.

 

¿Por qué se forma una membrana epirretiniana?

El origen de esta enfermedad se debe como os hemos comentado en entregas anteriores a un desprendimiento vítreo posterior incompleto , de forma que un resto de córtex vítreo sobre la mácula actúa como «un andamio» sobre el que se organiza la proliferación fibrosa.

Los trabajos de Silvia Bopp en Alemania han resultado esclarecedores a este respecto.

Por lo tanto muchos pacientes han notado meses atrás de aparecer esta enfermedad la aparición de «moscas volantes». Otras veces aparece después de un traumatismo, una cirugía de desprendimiento de retina…

¿Cómo se manifiesta una membrana epirretiniana?

Los pacientes acusan una pérdida de agudeza visual y metamorfopsia (es decir,  las líneas rectas las ven   onduladas).

¿Cuándo debe operarse una membrana epirretiniana?

Cuando el paciente percibe un gran deterioro de su visión en los últimos meses. No todos los pacientes deben operarse debido a que la enfermedad permanece estable con buena agudeza visual en muchos casos y no progresa. En general, se suele admitir que deben ser operadas cuando la agudeza visual disminuye a 0,3, es decir a un 30%).

¿Cómo las operamos en el Hospital Virgen del Mar?

Considerando que su origen es común a las otras enfermedades de la interfase vítreo-macular, siempre tenemos presente que puede existir un resto de córtex vítreo delante de ellas que impide su tinción con azul tripán  y por tanto su identificación  y extracción correcta. Además, aunque se encarezca la cirugía, casi simpre utilizamos también el azul brillante G que nos permite identificar y extraer la membrana limitante interna que, en muchas ocasiones, también distorsiona la mácula.

En la fotografía os presentamos el mismo caso después de ser operado donde podéis observar cómo desaparecen los pliegues de la retina.

 

¿Cómo actuamos cuando el paciente presenta una catarata asociada?

Esta situación es bastante común debido a que ambas son frecuentes en edades avanzadas.

En general si la catarata está avanzada preferimos operar primero la catarata debido a que puede ocurrir que el paciente presente una buena agudeza visual y no requiera de este modo una vitrectomía. No somos partidarios de una cirugía combinada, es decir operar las dos a la vez, dado que nos parece una cirugía agresiva y pensamos que muchas veces empeora el edema macular provocando un mala recuperación de la agudeza visual.

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