AINES tópicos: ¿podrían ser de utilidad en la retinopatía diabética?

febrero 23rd, 2014

La evidencia científica en los últimos años tiende a señalar un importante  papel de la inflamación en la patogenia de la retinopatía diabética. Por ejemplo, se han demostrado niveles elevados de citoquinas pro-inflamatorias en el humor acuoso y el vítreo de pacientes con retinopatía diabética y edema macular diabético. Un estudio reciente también demuestra niveles elevados de prostaglandina E2 en pacientes con retinopatía diabética (1) y diversos estudios clínicos han señalado que los anitinflamatorios no esteroideos (AINES)  sitémicos pueden resultar beneficiosos en el tratamiento de la retinopatía diabética (2).

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La enzima ciclooxigenasa promueve la síntesis de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico. Los AINES son unos potentes inhibidores de dicha enzima e inhiben la síntesis de prostaglandinas (las cuales provocan en el ojo vasodilatación, rotura de la barrera hemato-ocular y facilitan la migración de leucocitos). En consecuencia, su inhibición  resulta de utilidad en el tratamiento del edema macular  postquirúrgico como es bien conocido. Cabe preguntarse si también serían de utilidad en el tratamiento de la retinopatía diabética y del edema macular diabético.

 

 

 

 

 

 

Un grupo de investigadores estadounidenses ha demostrado que la administración preoperatoria de ketorolaco colirio en pacientes con retinopatía diabética (4 veces al día, 3 días antes de la intervención quirúrgica de vitrectomía) provocaba una disminución estadísticamente significativa en los niveles de interleuquina 8 en el humor acuoso y en los niveles de interleuquina 8 y de factor de crecimiento derivado de plaquetas en el vítreo frente a pacientes tratados con placebo (3). Se investigaron además otras citoquinas que también mostraron unos niveles más bajos en los pacientes tratados con colirio de ketorolaco aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. El estudio señalado fue prospectivo y randomizado, aunque los datos deben ser tomados con precaución  debido al pequeño número de ojos estudiados (20).

 

(1) Schoenberger SD, Kim SJ, Sheng J, Rezaei KA, LalezaryM, Cherney E. Increased prostaglandin E (PGE 2) levels in proliferative diabetic retinopathy and correlation with VEGF and inflammatory cytokines. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53(9):5906-5911.

(2) Hattori Y, Hashizume K, Nakajima K, Nishimra Y, Y, NakaM,Miyanaga K. The effect of long-term treatment with sulindac on the progression of diabetic retinopathy. Curr Med Res Opin 2007;23(8):1913-1917.

(3) Schoenberger SD, Kim SJ, Shah R, Sheng J, Cherney E. Reduction of Interleukin 8 and Platelet-Derived Growth Factor Levels by Topical Ketorolac, 0.45%, in Patients With Diabetic Retinopathy. JAMA Ophthalmol 2014; 132 (1):32-37.

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El consumo regular de aspirina podría favorecer la aparición de DMAE exudativa.

febrero 13th, 2014

Esta es la conclusión que obtienen el Dr Jie Jin Wang y col en el editorial del mes de Enero de 2014 de la revista JAMA Ophthalmology (1) después de la publicación en 2012 y 2013 de 3 estudios epidemiológicos con un alto nivel de evidencia científica (2-4).

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Hasta ahora los estudios que se habían realizado mostraban discrepancias, pero se trataba de estudios pequeños de validez dudosa. Los  estudios reseñados publicados recientemente se tratan de un estudio transversal (2) y dos estudios prospectivos con un elevado número de pacientes. En el estudio transversal, el European Eye Study, la odds-ratio para degeneración macular asociada a la edad (DMAE) en su forma exudativa en personas que tomaban aspirina diariamente fue de 2.22 (2). En los 20 años de seguimiento del Beaver Dam Eye  Study , el riesgo de DMAE exudativa con el uso regular de aspirina fue de 2.20 (3) y en los 15 años de seguimiento del Blue Mountains Eye Study el riesgo acumulativo con el uso regular de aspirina fue de 2.46 (4). Ninguno de los estudios mostró asociación entre el consumo regular de aspirina y la aparición de DMAE atrófica. En los tres estudios esta asociación fue independiente de la historia de enfermedades cardiovasculares que,  como es bien sabido, constituyen  el principal motivo del consumo regular de aspirina. No se encontró asociación entre la aparición de DMAE y el consumo de otros analgésicos distintos a aspirina (4).

El Dr Wang y col creen posible esta asociación debido a la inhibición de la prostaglandin-endoperoxido sintetasa 1 y 2 por la aspirina, así como la inhibición del transporte de protones y la formación de radicales de óxido nítrico.

 

Desde el punto de vista del oftalmólogo parece recomendable instruir  a los pacientes con riesgo de DMAE para que consuman aspirina cuando realmente sea necesario, consultando o reevaluando de nuevo su necesidad o su relación riesgo/beneficio con el medico de familia.

1. Wang JJ et al. Aspirin use and aging macula disorder. JAMA Ophthalmology. 2014; 132 (1): 9-10.

2. de Jong PTVM, Chakravarthy U, Rahu M, et al. Associations between aspirin use and aging macula disorder: the European Eye Study. Ophthalmology. 2012;119(1):112-118.

3. Klein BEK, Howard KP, Gangnon RE, Dreyer JO, Lee KE, Klein R. Long-term use of aspirin and age-related macular degeneration. JAMA. 2012;308(23):2469-2478.

4. Liew G,Mitchell P,Wong TY, Rochtchina E,Wang JJ. The association of aspirin use with age-related macular degeneration. JAMA Intern Med. 2013;173(4):258-264.

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La alergia podría ser un factor protector frente al desarrollo de DMAE.

febrero 8th, 2014

Esta es la conclusión que  obtienen un grupo de investigadores alemanes en un estudio publicado recientemente (1). En dicho estudio, realizado en una cohorte de  864 pacientes  con Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) (495 de ellos con DMAE avanzada) y 1.014 controles, fueron evaluados la existencia o no de tabaquismo, uso de corticoides y la historia de alergia, incluyendo los alergenos causantes. Además fueron  evaluados los niveles séricos de los factores C3d y C3 del complemento así como la ratio C3d/C3.

 

 

La historia positiva de alergia mostró un fuerte efecto protector para el desarrollo de DMAE (odds ratio 0,52) y DMAE tardía (odds ratio 0,32). Dicho efecto protector fue demostrado para todos los alergenos. Después de ajustar por edad, sexo, tabaquismo y uso de corticoides dicho efecto protector fue confirmado (odds ratio de 0, 75 para DMAE y de 0,49 para DMAE tardía). Aunque la ratio C3d/C3 fue elevada en los pacientes con DMAE y DMAE tardía, ésta no mostró asociación con alergia en los pacientes con DMAE.

 

 

 

 

Los autores obtienen como conclusión que la alergia muestra un efecto protector para el desarrollo de DMAE independientemente de los alergenos causantes, el  cual no podría ser explicado por la activación del complemento.

(1)  Tina Ristau et al. Allergy is a protective factor against age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol  Vis Sci;2014 55:210-214 .

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La genética molecular permitirá disminuir la mortalidad del melanoma uveal.

enero 30th, 2014

A pesar de los grandes avances que se han realizado en el tratamiento local del melanoma de úvea, la mortalidad ocasionada por dicho tumor no ha experimentado grandes cambios. Este hecho se debe a que este tumor con frecuencia provoca micrometástasis de forma precoz (sobre todo en hígado) que pueden manifestarse años después del tratamiento del tumor primario.

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Investigadores estadounidenses han desarrollado una nueva clasificación del melanoma de úvea basada en los recientes avances acontecidos en la genética molecular del melanoma de úvea (1, 2). Utilizando complejos análisis informáticos de diversos genes que están infra o supra-regulados, se clasifican los melanomas en clase 1 (con bajo riesgo de metástasis) o clase 2 (con alto riesgo). Diversos estudios demuestran que los tumores clase 1 presentan unos genes similares a los de los melanocitos uveales y células derivadas de la cresta neural mientras que los tumores tipo 2 muestran una genética similar a la de células más indiferenciadas, «stem-like cells». Las mutaciones genéticas que analizan se encuentran en diversos genes: GNAQ y GNA11, BAP 1 y SF3B1 entre otros.

S Rubio a, A Barbero-Villares a, T Reina b, S Nieto b, J Mendoza a, L García-Buey a,
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España.

 

 

La importancia de estos hallazgos radica en que se podrá identificar a los pacientes con más riesgo de presentar metástasis y podrán someterse a cuidados más individualizados. De hecho, por ejemplo, ya se conoce que la actividad mitogénica de la quinasa MEK es activada por las mutantes tumorales de los genes GNAQ y GNA11 (dicha quinasa puede ser inhibida por el fármaco selumetinib). Además, la detección precoz de metástasis permite intervenciones precoces loco-regionales como la quimioembolización arterial transhepática, la cual puede evitar una progresión fulminante en algunos pacientes con metástasis hepáticas por melanoma.

(1) Harbour JW . A molecular revolution in uveal melanoma. Ophthalmology 2014, artículo en prensa.

(2) Harbour JW. The genetics of uveal melanoma: an emerging framework for targeted therapy. Pigment Cell Melanoma Res 2012;25:171-81.

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Altas dosis de cefuroxima intracamerular pueden provocar toxicidad retiniana.

enero 23rd, 2014

La cefuroxima intracamerular se emplea frecuentemente para la prevención de las endoftalmitis tras cirugía de catarata debido a su amplio espectro (cocos gram +, bacilos gram -, anaerobios y algunas espiroquetas). La ESCRS (European Society of Cataract and Refractive Surgeons) publicó los resultados de un estudio randomizado, prospectivo y multicéntrico que demostró que el uso de la misma disminuía el riesgo de endoftalmitis postquirúrgica tras cirugía de catarata  5 a 6 veces frente a pacientes en los que no fue empleada. La dosis recomendada es de 1 mg/0,1 ml.

 

 

Por lo general es considerada como segura y sin toxicidad para la retina. Sin embargo nos ha llamado la atención una serie de casos publicada recientemente en un Hospital de Turquía en la que comunican toxicidad para la retina y el nervio óptico en 4 casos de cirugía de catarata con rotura de la cápsula posterior en la que se inyectó accidentalmente una dosis mucho más alta que la recomendada (5 ml) (1).

 

El daño retiniano consistió en  infartos hemorrágicos retinianos en los 4 casos (peripapilares,  en polo posterior y en la retina inferior), así como atrofia óptica (2 casos) y membrana epirretiniana (1 caso).

Los autores obtienen como conclusión que se debe ser cuidadoso en el momento de la inyección intracamerular y no sobrepasar la dosis recomendada (recomiendan emplear jeringas de insulina de 1 ml). Estas recomendaciones deben seguirse tal vez de forma más escrupulosa en el caso de rotura de la cápsula posterior.

(S Çiftçi et al . Hemorragic retinal infarction due to inadvertent overdose of cefuroxime in cases o0f complicated cataract surgery: retrospective case series. Am J Ophthalmol 2014; 157: 421-425.

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Pefluoro-n-octano como taponador temporal en el desprendimiento de retina infantil complejo.

enero 18th, 2014

En la cirugía del desprendimiento de retina complicado con proliferación vítreo-retiniana (PVR) normalmente se utiliza un gas de larga duración (por ejemplo una mezcla de aire y C3F8) o aceite de silicona como taponador al final de la intervención. Sin embargo, cuando los cambios proliferativos ocurren en la retina inferior estos sustitutos del vítreo pierden eficacia debido a su baja gravedad específica. Además, los pacientes deben mantener una postura en decúbito prono durante varios días y esto es difícil de conseguir cuando se trata de pacientes pediátricos.

El Dr. S. Kusaka ha presentado un estudio multicéntrico realizado en Japón (1) para el manejo de estos casos dejando como taponador temporalmente perfluo-n-octano. El perfluoro-n-octano debido a su alta gravedad específica (1,75 veces mayor que el agua) podría teóricamente sellar los agujeros retinianos inferiores en casos complejos de desprendimiento de retina con PVR.

10 ojos de 9 niños con edades comprendidas entre 3 meses y 11 años fueron revisados. La causa del desprendimiento de retina con PVR fue retinopatía del prematuro en 7 casos, un caso de vitreorretinopatía familiar exudativa, un caso de desprendimiento de retina asociado a anomalía del nervio óptico y un caso de vasculatura fetal persistente. El perfluoro-n-octano fue inyectado dentro del ojo en la primera cirugía en 2 ojos y en repetidas vitrectomías en 8 ojos. El cristalino fue removido en todos los pacientes durante la cirugía. Los padres fueron instruidos para que los niños mantuvieran en el postoperatorio una posición sentada o en decúbito supino durante 1 a 4 semanas. El perfluoro-n-octano  fue extraído del ojo (y sustituido por mezcla de aire y gas SF6 o C3F8) en 1-2 semanas en todos los ojos, aunque se demoró la extracción 1 o 2 semanas más en 3 ojos debido a problemas médicos que presentaban los niños. Los pacientes fueron seguidos durante 5-43 meses.

 

 

 

Se consiguió la reaplicación de la retina en 8 ojos (80%) sin encontrarse efectos adversos aparentes.

El taponamiento temporal  (5-14 días) con perfluoro-n-octano ya ha sido empleado en el desprendimiento de retina causado por desgarros gigantes inferiores (2) sin encontrarse efectos adversos severos (además. la progresión de la catarata en estos casos fue del 70-80%, similar a la que ocurre en la vitrectomía realizada por membrana epirretiniana idiopática).

En animales de experimentación se ha encontrado que el perfluoro-n-octano dejado intraocularmente durante 1-2  semanas provoca un adelgazamiento de la capa plexiforme externa y una distorsión de los segmentos externos de los fotorreceptores en la retina inferior (3). Estos cambios son similares a los que provoca el aceite de silicona en la retina superior y cabe pensar que son debidos más a un efecto mecánico que a un efecto tóxico. Los cambios en el cristalino que se encontraron en conejos después de 1-2 meses fueron mínimos y consistieron en opacidades subcapsulares en las porciones del cristalino en contacto con el perfluoro-n-octano.

Aunque con las debidas cautelas por el daño mecánico que pudiera ocasionar, este trabajo demuestra que el taponamiento temporal durante 1-2 semanas con perfluoro-n-octano puede ser de utilidad en  algunos casos de desprendimiento de retina infantil complicados con signos d PVR inferior.

(1) Imaizumi A, Kusaka S et al. Efficacy of short-term postoperative perfluoro-n-octane tamponade for pediatric complex retinal detachment. Am J Ophthalmol 2014; 157: 384-389.

(2) Sirimaharaj M, Balachandran C, Chan WC, et al. Vitrectomy with short-term postoperative tamponade using perfluorocarbon liquid for giant retinal tears. Br J Ophthalmol 2005; 89(9):1176–1179.

(3) Chang S, Sparrow JR, Iwamoto T, Gershbein A, Ross R, Ortiz R. Experimental studies of tolerance to intravitreal perfluoro-n-octane liquid. Retina 1991; 11 (4): 367-374.

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Pazopanib: un antiangiogénico oral como tratamiento de la DMAE.

enero 10th, 2014

El tratamiento habitual de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) en su forma exudativa consiste en inyecciones intraoculares repetidas de fármacos antiangiogénicos. Esto conlleva gastos e incomodidades para el paciente. Por este motivo se están investigando fármacos antiangiogénicos que puedan ser administrados vía oral y que  sean bien tolerados y sin efectos secundarios.

 

Investigadores de la compañía farmacéutica GlaxoSmithKline están realizando un estudio con pazopanib, cuyos resultados (fase 2 a) se han publicado recientemente (1).

Pazopanib (Votrient) está aprobado por la Agencia europea del medicamento como tratamiento del carcinoma de células renales y de determinados subtipos de sarcomas de tejidos blandos. La dosis habitual es de 800 mg/día. Los efectos secundarios descritos a estas dosis fueron elevación de los niveles de transaminasas, hipertensión, hipotiroidismo y proteinuria.

En dicho estudio, 15 pacientes afectados de DMAE exudativa fueron tratados con una dosis diaria de 15 mg vía oral (mucho menor que la utilizada en el tratamiento del cáncer) durante 29 días.

De los 15 pacientes, 6 requirieron una terapia de rescate el día 29 (todos ellos con el genotipo de «alto riesgo» para DMAE CFH Y402H CC), mientras que los otros 9 no requirieron terapia de rescate el día 29 (todos ellos con el genotipo de «bajo riesgo» para DMAE CFH Y402H T. Además, en este último grupo se constató una mejoría en la agudeza visual de 8 letras en la escala ETDRS, así como una disminución en el grosor foveal central de 50,28 micras.

 

 

 

 

Pazopanib oral fue bien tolerado en todos los pacientes. Los investigadores postulan que el genotipo CFH Y402H puede predecir qué pacientes podrían beneficiarse de pazopanib oral, aunque se necesitan más estudios para conocer las indicaciones de este fármaco así como para saber si podría instaurarse como tratamiento estándar o como coadyuvante.

(1)Megan M. McLaughlin, MS; Marcella G. Paglione, PharmD; Jason Slakter, MD; Michael Tolentino, MD; Li Ye, MS; Chun-Fang Xu, PhD; A. Benjamin Suttle, PhD; Robert Y. Kim, MD. Initial exploration of oral pazopanib in healthy participants and patients with age-related macular degeneration. JAMA Ophthalmol 2013; 131 (12); 1595-1601.

 

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La trombolisis intra-arterial podría ser útil en la oclusión de arteria central de la retina incompleta.

diciembre 22nd, 2013

Recientemente el Dr S. J. Ahn y colaboradores, de la universidad de Seúl han publicado un estudio para valorar si la trombolisis intra-arterial muestra algún beneficio en el tratamiento de la oclusión de la arteria central de la retina (OACR) (1).

Para ello compararon retrospectivamente los resultados obtenidos en un grupo de 57 pacientes tratados con trombolisis intra-arterial (TIA) frente a los resultados obtenidos en un grupo de 44 pacientes tratados de forma estándar (masaje ocular y agentes anti-hipertensivos oculares).

 

Según  los hallazgos funduscópicos y angiográficos los pacientes fueron clasificados en tres grupos:

-OACR incompleta: disminución de la agudeza visual con ligero edema retiniano y discreta mancha rojo cereza.

-OACR subtotal: severa disminución de la agudeza visual, marcado edema retiniano y mancha rojo cereza.

-OACR total: edema retiniano masivo, oclusión de las arteriolas perimaculares y adicional interrupción de la circulación coroidea.

 

Retina Eye Specialists

 

Los investigadores encontraron una mejoría en la reperfusión precoz (antes del tercer día) en los pacientes tratados con TIA frente a los tratados con el tratamiento estándar.

En cuanto a la mejoría de la agudeza visual no encontraron diferencias significativas entre ambos grupos. Sin embargo en el subgrupo de OACR incompleta, los pacientes tratados con TIA sí mostraron una mejoría de la agudeza visual significativa frente al  mismo subgrupo tratado de forma estándar al cabo de 1 mes (0,23 +/- 0,26  vs  1,08+/- 0,21 vs logMAR).

Como conclusión, el tratamiento con TIA puede inducir una restauración  precoz de la perfusión retiniana y ofrecer beneficios funcionales en la OACR incompleta.

 

(1)Seong Joon Ahn  et al.   Efficacy and Safety of Intra-Arterial Thrombolysis in Central Retinal Artery Occlusion. IOVS November 2013 54:7746-7755

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Influencia de la interfase vítreo-macular en el tratamiento de la DMAE.

diciembre 12th, 2013

Un estudio reciente retrospectivo determinó que las inyecciones intravítreas con fármacos antiangiogénicos son menos efectivas en el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) exudativa en aquellos pacientes con adhesión vítreo-macular que en aquellos pacientes que presentan el vítreo desprendido (1).

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Además se ha publicado recientemente un estudio prospectivo en pacientes con DMAE exudativa que demuestra que los pacientes con desprendimiento vítreo posterior presentan el mismo beneficio a lo largo de 1 año (aproximadamente 1 línea en la escala ETDRS) con un régimen terapéutico de una dosis mensual de ranibizumab que con un régimen terapéutico de una dosis trimestral (2). Sin embargo, en pacientes con el vítreo adherido el régimen terapéutico de una inyección mensual fue manifiestamente superior al de una dosis trimestral.

Estos hallazgos, entre otros factores (genéticos, etc.) pueden conducirnos hacia un tratamiento más personalizado de la DMAE. En este último estudio, los autores recalcan que los pacientes con adhesión vítreo-macular no presentan peor pronóstico, pero para conseguir también una mejoría significativa de la agudeza visual pueden requerir  más dosis de antiangiogénicos  (2).

(1) Lee SJ, Koh HJ. Effects of vitreomacular adhesion on antivascular endothelial growth factor treatment for exudative age-related macular degeneration. Ophthalmology  2011;118: 101-10

(2) Ulrike Mayr-Sponer, MD, Sebastian M. Waldstein, MD,Michael Kundi, PhD,Markus Ritter, MD, Isabelle Golbaz, MD, Ursula Heiling,Andrea Papp, MD, PhD,Christian  Simader, MD, MSc, Ursula Schmidt-Erfurth, MD. Influence of the vítreo-macular interface on outcomes of ranibizumab therapy in neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 2013;120:2620-2629

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La acetazolamida demuestra su eficacia para el tratamiento de la retinosquisis.

diciembre 5th, 2013

La retinosquisis ligada al X es la primera causa de degeneración macular hereditaria juvenil en varones, con una prevalencia estimada de  1/15.000 – 1/30.000. La clínica incluye cambios quísticos maculares y áreas de elevación bullosa periférica. La visión  se va deteriorando progresivamente con el paso de los años, conduciendo a una pérdida de visión central severa después de la 5ª década de la vida, no existiendo ningún tratamiento disponible lamentablemente.

Nos congratulamos de poder ofrecer a nuestros pacientes un tratamiento sencillo y fácilmente disponible que permite mejorar la visión central : un grupo de la universidad de Sidney ha publicado el primer estudio prospectivo y randomizado que ha demostrado la eficacia de la acetazolamida oral para el edema macular quístico en esta enfermedad (1).

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Este estudio realizado en 22 ojos de 11 pacientes demostró una mejoría de la agudeza visual desde logMAR 0,52 a 0,46 +/- 0,16. En 6 pacientes hubo una mejoría de la agudeza visual , pero en 5 pacientes no hubo cambios en la agudeza visual después de 3 meses de tratamiento con acetazolamida. Todos los pacientes mostraron una mejoría anatómica del edema macular en la OCT. El grosor macular central mejoró de 314,54 micras a 294,18 micras (aunque dicha reducción no fue significativa). La respuesta fue heterogénea: algunos pacientes mostraron mejoría anatómica en la OCT y en la agudeza visual mientras que otros mejoraron en uno pero no en ambos aspectos.

Genérico Diamox - acetazolamida

 

 

La dosis empleada de acetazolamida fue de 250 mg /12 horas en los participantes mayores de 60 kg y de 125 mg / 12 horas para los participantes menores de 60 Kg.

(1) Gurbaxani A et al: Acetazolamide in retinoschisis: a prospective study. Ophthalmology, artículo en prensa 2013.

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