Tratamiento en el mundo real de la vasculopatía coroidea polipoidea

abril 3rd, 2019

La vasculopatía coroidea polipoidea (VCP)  fue inicialmente descrita por Yannuzzi en 1982, como una entidad diferente de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), consistente en lesiones vasculares polipoideas subrretinianas asociadas con desprendimientos del epitelio pigmentarios bien serosos o hemorrágicos. Posterior a esto, varios reportes de otras partes de mundo revelaron diferencias en su presentación así como entre las diferentes poblaciones y razas.

Las modalidades de tratamiento disponibles hasta el momento son la terapia fotodinámica (TFD), los tratamientos anti VGEF, o una combinación de ambos. Según el estudio pivotal Everest para ranibizumab, se encontró que la combinación de la TFD con ranibizumab fue superior al tratamiento con monoterapia de ranibizumab esto con respecto a encontrar la completa regresión de los polipos así como en los resultados visuales 8,3 vs 5,1 respectivamente. Por otro lado el estudio Planet que evaluó la utilidad de aflibercept en la VCP, encontró en sus resultados que la mejoría visual o funcional fue conseguida en mas del 85% de los participantes quienes fueron sometidos a tratamiento con aflibercept en monoterapia, sin evidencia de signos de actividad de lesiones polipoideas en mas del 80%. No hubo diferencias significativas en los resultados visuales respecto a la monoterapia con aflibercept (10.7 letras) comparado a la combinación con TFD (10.8 letras). Por lo que se concluyo que el potencial beneficio de combinar la terapia fotodinámica no puede ser determinado.

Resultado de imagen de polypoidal choroidal vasculopathy

VPC Los derechos de esta fotografía pertenecen a Giridhar Anantharaman

Recientemente hemos revisado un estudio multicéntrico del manejo en el mundo real y sus resultados en la VCP, se dividieron en dos grupos aquellos tratados en combinación de la TFD y anti-VGEF contra aquellos en tratamiento con monoterapia con anti- VGEF con tratamiento de rescate con TFD.

Fueron 41 pacientes en el grupo del tratamiento combinado y 152 ojos en el grupo de monoterapia con anti-VGEF. Bevacizumab represento el 66.1% de las inyecciones administradas. La media ajustada del cambio visual entre el grupo de combinación y la monoterapia a 12 meses fue de +16.9 letras (95% intervalo de confianza (IC), 10.6- 23-3 letras) y +8.2 letras (95% IC, 5.2 – 11.3 letras) respectivamente (P) =0.02).

La proporción de lesiones inactivas y la media del tiempo en inactivarse fue de 85.3% y 8.7 días (95% IC 62.8 -98 .5 días, respectivamente en el grupo de combinación comparado con 76.8% y 150.4 días (95% IC, 132.8 -168 días) respectivamente en el grupo de monoterapia con anti-VGEF (P =0.01). La media del número de inyecciones de anti-VGEF entre los grupos de combinación y en monoterapia fue de 4.3 inyecciones (95% IC, 3.6 – 5.2) y 6.4 inyecciones (95% IC, 5.9 -6.9), respectivamente (P=0.01).

Como conclusión se define que el tratamiento en el mundo real demostró grandes ganancias en agudeza visual, alta proporción de lesiones inactivas, rápido tiempo de inactivación, y menor inyecciones administradas en el grupo de combinación comparado con la monoterapia. Estos hallazgos son consistentes con la evidencia reportada de las ventajas en la terapia en combinación para VCP.

Referencia

1.- Kelvin Yi Chong Teo et al, A multicountry comarison of real-world managment and outcome of polypoidal choroidal vasculopathy, Ophtalmology Retina, march 2019, volumen 3, issue 3, pages 220-229.

Riesgo de hemorragia ocular en pacientes con nuevos anticoagulantes orales

marzo 6th, 2019

Los nuevos anticoagulantes orales, tal como dabigatran, rivaroxaban, apixaban y prasugrel, han llegado a popularizarse entre los especialistas en los últimos años por su alto perfil de seguridad. La anticoagulación sistémica y terapia antiplaquetaria es comúnmente usada tanto como prevención o tratamiento de eventos tromboembólicos. Los pacientes que utilizan estos tratamientos presentan un único reto para los cirujanos oftalmólogos quienes deben considerar el riesgo de complicaciones quirúrgicas resultando de un exceso de sangrado y el riesgo sistémico al descontinuar el tratamiento.

Imagen relacionada

En una publicación de la revista Eye en 2016, se estudiaron los casos publicados en la base de datos de la organización mundial de la salud (WHO). Reportando las relativas odds ratios (ROR) de los eventos de sangrado reportados, respecto a los anticoagulantes orales, warfarina y los nuevos anticoagulantes incluyendo dabigatran, rivaroxaban y apixaban). En los resultados se encontró que la warfarina tiene la mas alta señal de asociación para hemorragia coroidea (ROR= 65.40 (33.86-126.30), rivaroxaban tuvo la mas alta señal de asociación con hemorragia retiniana como con hemorragia vítrea, teniendo (ROR = 7.41 (5.73 -9.59) y ROR = 11.14 (7.37-16.86) respectivamente. Dabigatran tuvo también una asociación significativa con la hemorragia retiniana y hemorragia vítrea ROR= 3.78 (2.82 -5.08) y ROR 5.83 (3.66 -9.30) respectivamente. También con apixaban se encontraron reportes de hemorragia retiniana y vítrea ligeramente significativos más altos pero el numero de casos fue demasiado pequeño para hacer una evaluación significativa. Este estudio tiene sus limitaciones naturales debido a la confianza de los informes voluntarios, de los proveedores de servicios médicos y compañías farmacéuticas y la falta de datos exhaustivos de los pacientes, por lo tanto los resultados de la información espontanea no pueden aportar evidencia de causación y están por lo tanto destinados a ser generadores de hipótesis¹.

En un reciente metaanálisis del 2017, nos aporta una mejor evidencia respecto a los anticoagulantes. Se estudio el riesgo de sangrado intraocular de los nuevos anticoagulantes comparado con la warfarina, encontrando una reducción de un 22% de riesgo con el uso de nuevos anticoagulantes. El riesgo absoluto de sangrado intraocular fue de 0.8 sangrados intraoculares por 1000 personas al año. No se encontró una heterogeneidad respecto al padecimiento de base o a la elección del anticoagulante y su relación con el sangrado, esto significo que no hubo diferencias respecto a si determinado anticoagulante fuera mas propenso a producir hemorragias. El mecanismo exacto para reducción del riesgo de sangrado es incierto, sin embargo este efecto podría ser atribuible al hecho de que los nuevos anticoagulantes van contra un sitio especifico en la cascada de coagulación comparado con los múltiples sitios de la warfarina².

Con respecto a la cirugía vitreorretiniana y la anticoagulación, en un pequeño estudio de 36 pacientes a quienes se realizó vitrectomía manteniendo su tratamiento con los nuevos anticoagulantes orales, en los resultados no encontraron incremento en el riesgo de complicaciones perioperatorias. Ningún ojo sufrío complicaciones perioperatorias o hemorragia retrobulbar, supracoroidea, o subrretiniana. 4 ojos (11.1%) experimentaron hemorragia vítrea postquirúrgica posteriormente 2 ojos (5.5%) requirió una nueva intervención y los otros dos ojos aclararon espontáneamente la hemorragia. Estos hallazgos sugieren que los pacientes pueden  operarse seguramente mientras mantengan la terapia con rivaroxaban, apixaban, dabigatran y prasugrel³.

Imagen relacionada

Como hemos podido observar, a pesar del riesgo teórico que supone el uso de anticoagulación sobre el sangrado ocular, no existe un mayor riesgo sobre los nuevos anticoagulantes o que estos superen el riesgo de sangrado con respecto a los más antiguos, inclusive se encontró hasta una quinta parte de menor riesgo frente a los clásicos como warfarina. Sin embargo actualmente no existen recomendaciones o guías de acuerdo a la modificación de warfarina o de los nuevos anticoagulantes antes de cualquier tipo de cirugía ocular. La decisión de suspender, modificar o continuar con la anticoagulación debe ser individualizada, valorando los riesgos sistémicos sobre los posibles beneficios. Las consideraciones sobre la historia medica del paciente, el procedimiento especifico quirúrgico y consultar con el médico responsable de la monitorización de la anticoagulación del paciente es lo mas prudente. Finalmente, el paciente debe estar ampliamente informado sobre los riesgos que envuelven tanto el mantenimiento como la discontinuación de la terapia anticoagulante, hasta este momento no tenemos evidencia que sustente la suspensión o interrupción del tratamiento anticoagulante en el caso de hemorragia vítrea o retiniana.

1.- G Talany, M Guo and M Etminan, Risk of intraocular hemorrhage with new oral anticoagulants, Eye, 2016, 1–4 doi:10.1038/eye.2016.265

2.- MichelleT.Sun, Risk of Intraocular Bleeding With Novel Oral Anticoagulants Compared With Warfarin A Systematic Review and Meta-analysis JAMAOphthalmol.2017;135(8):864-870.doi:10.1001/jamaophthalmol.2017.2199.

3.- M Gilbert Grand, Harpreet S. Walia, Hemorrhagic risk of vitreoretinal surgery in patients maintained on novel oral anticoagulant therapy, Retina, 36:299-3004, 2016.

Apnea obstructiva del sueño como factor de riesgo en edema macular diabético

febrero 11th, 2019

La diabetes mellitus y la apnea obstructiva del sueño (AOS) son dos patologías frecuentes en la población adulta.  La prevalencia de AOS en pacientes con diabetes tipo II se estima entre 23% y 86%, lo cual es mas alto que en la población general. El edema macular diabético (EMD) afecta cerca del 5% de los pacientes con diabetes y es la causa líder de perdida visual en la retinopatía diabética. El EMD puede empeorar por factores sistémicos como hipertensión, mal control glucémico e hipercolesterolemia. La AOS podría también estar involucrada en la fisiopatología del EMD. La retina consume un alto nivel de oxigeno en la oscuridad, y por lo tanto, esto sucede durante la noche. Episodios de desaturación de oxigeno repetido nocturno, podrían ser responsables de hipoxia macular, siguiendo al incremento de producción de citoquinas proinflamatorios y factores de crecimiento vascular (VGEF), y por consiguiente un empeoramiento de la maculopatía.

Resultado de imagen de apnea obstructiva del sueño

En esta ocasión revisamos una publicación reciente de la revista RETINA, la cual tuvo como objetivo principal el evaluar si la AOS es un factor independiente de riesgo independiente para EMD, de acuerdo con el índice apnea-hipopnea (IAH) dado por el numero de eventos/hora.

En los resultados se encontró que la media de IAH fue significativamente mas alto en el grupo de pacientes con EMD (IAH = 43.95 〈13.5-87.3〉) que en pacientes sin EMD (IAH = 35.18 〈3.55-90.7〉) (P= 0.034). La AOS moderada a severa (IAH ≥15) estuvo presente en el 97.3% de los pacientes con EMD, asi como en un 85.2% de pacientes sin EMD (P = 0.08). La AOS severa (IAH ≥30) fue significativamente mas frecuente en el grupo EMD+ contra el EMD-, 71% versus 50.8%(P=0.049). La baja saturación acumulada de oxigeno periférico (SPO2) debajo de 90% fue un factor independiente asociado con EMD.

Resultado de imagen de edema macular diabético

En conclusión la apnea obstructiva del sueño severa (índice apnea-hipopnea >30) y el parámetro de hipoxemia nocturna con el tiempo acumulado de SPO2 debajo de 90% están asociados con EMD.

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Bibliografía

EVALUATION OF OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME AS A RISK FACTOR FOR DIABETIC MACULAR EDEMA IN PATIENTS WITH TYPE II DIABETES, ANNE-LAURE VIÉ, LAURENT KODJIKIAN, et al., RETINA. 39(2):274-280, February 2019.

Retinopexia Neumática versus Vitrectomía en Desprendimiento de Retina: Estudio PIVOT

enero 20th, 2019

En esta ocasión he revisado un interesante artículo científico que compara dos técnicas quirúrgicas en la reparación del desprendimiento de retina. Este estudio intenta aportar evidencia sobre el beneficio tanto anatómico como funcional entre dos técnicas por demás conocidas, la retinopexia neumática y la vitrectomía. Desde la introducción de la vitrectomía y más adelante con los avances en su técnica mediante mejores y mas pequeños calibres así como plataformas con fluídica innovadora y un alto perfil de seguridad, la popularidad de la retinopexia neumática ha ido decayendo, a pesar de esto, se mantiene en la actualidad y esta entre las preferencias de algunos cirujanos y en servicios hospitalarios públicos donde la optimización de los recursos y la celeridad del tratamiento favorece a un grupo “muy particular” de pacientes, pero no insignificante. En esta ocasión analizaremos los resultados provenientes del estudio PIVOT¹.

Imagen relacionada

Este estudio se incluyeron pacientes con un desgarro único o varios agrupados dentro de una hora de reloj, en los meridianos superiores entre 8 y 4 hrs. Los pacientes fueron aleatorizados a realizar retinopexia neumática (RN) o vitrectomía pars plana (VPP), fueron tratados dentro de la 24 a 72 hrs desde su diagnóstico. El principal resultado a estudiar fue la mejor agudeza visual obtenida posterior a 1 año de la intervención, el score de metamorfopsia así como su éxito anatómico. Fueron incluidos para el estudio 176 pacientes.

Resultado de imagen de pneumatic retinopexy

En los resultados se obtuvo que la agudeza visual posterior al RN fue mejor por 4.9 letras comparado con la VPP al mes 12. (79.9 ±10.4 letras vs 75.0± 15.2 P= 0,024). La media de AV fue también superior en el grupo de RN vs VPP al tercer mes (78.4±12.3 vs 68.5±17.8 letras) y a los 6 meses (79.2±11.1 vs 68.6±17.2 letras). Con respecto a la metamorfopsia estudiada mediante el cuestionario de 25 ítems (M- Charts) fue superior para el grupo RN comparado con VPP al mes 12 (0.14±0.29 vs 0.28±0.42 P=0.026). El éxito anatómico a los 12 meses fue logrado en 80.8 % de pacientes con RN vs 93.2 del grupo de VPP (P=0.045), con 98.7% y 98.6%, de éxito anatómico secundario respectivamente. En otros resultados se encontró que un 65% de pacientes fáquicos en el grupo VPP tuvieron que intervenirse de cirugía de catarata antes de los 12 meses del estudio versus 16% en el grupo RN.

Los autores concluyeron que la retinopexia neumática debería ser considerada como primera línea de tratamiento para el desprendimiento de retina (según los criterios de reclutamiento realizados en este estudio). La retinopexia neumática ofrece superiores ganancias de agudeza visual, menos metamorfopsias, así como una morbilidad reducida cuando se compara con VPP.

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Bibliografía

Hillier, Roxane J. et al, The Pneumatic Retinopexy versus Vitrectomy for the Management of Primary Rhegmatogenous Retinal Detachment Outcomes Randomized Trial (PIVOT), Ophthalmology 2018;-:1e9.

Telemedicina en la Retinopatía Diabética

noviembre 18th, 2018

La aplicación de la telemedicina en el campo de la oftalmología y la retina ha ido creciendo con el avance de la tecnología en imagen oftálmica. Tecnologías tales como la retinografía de campo amplio, la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la retinografía no midriática, permiten la eficiente adquisición de imágenes de alta calidad.

La telemedicina puede aliviar la sobrecarga de la exploración oftalmológica en enfermedades como la retinopatía diabética,  aumenta el acceso a la experiencia clínica en localizaciones geográficamente remotas y con recursos limitados.

Retinopatía Diabética

La perdida de la visión por las complicaciones asociadas a la diabetes es una de las causas mas comunes de ceguera en el mundo. Estas complicaciones ocurren cuando aparece una hemorragia vítrea o un desprendimiento de retina como resultado de una retinopatía incontrolada o por un edema macular diabético. La detección temprana y el pronto tratamiento de las complicaciones han demostrado prevenir la perdida visual.

Avances en retinografía tanto en midriasis como en no midriasis han facilitado la adquisición de fotografías del fondo de ojo. La telemedicina en retina puede tener un importante rol en el incremento del número de pacientes revisados y monitorizados para retinopatía diabética. Los sistemas de telemedicina no desvían a los pacientes del tradicional sistema de atención presencial en consultas de oftalmología, en cambio si incrementa el número de derivaciones adecuadas para la atención pronta ocular, debido a la alta sensibilidad y especificidad (±90%) que presentan comparándolas con la exploración habitual. Sin embargo respecto a la exploración macular la retinografía tiene un 89% de sensibilidad y solo un 58% de especificidad para la detección de edema macular clínicamente significativo (1).

Resultado de imagen de retinopatia diabetica

La telemedicina en otras enfermedades de la retina

Después de la retinopatía diabética la teleoftalmología se realiza también como método de screening en retinopatía del prematuro (ROP), en el 2012 la academia americana de oftalmología  reporto que el uso de fotografía de campo amplio en ROP demostró alta precisión con >90% de sensibilidad  para la detección de un ROP clínicamente significativo, sin embargo el costo de los dispositivos de adquisición de imagen hace que este poco generalizado en España.

No hay unanimidad respecto a si la telemedicina es un buen método de sceening en degeneración macular asociada a la edad (DMAE), en el estudio AREDS2- HOme Monitoring of the Eye (HOME) study, fueron 757 pacientes aleatorizados al cuidado estándar o monitorización remota mediante un dispositivo electrónico de evaluación diaria de la visión desde casa. El estudio demostró una detección mas temprana y menos letras de perdida por neovascularización en pacientes de este brazo (2).

Sin embargo otro estudio mas reciente evaluó el screening mediante teleoftalmología contra el screening habitual basado en especialista de retina, el cual no reporto significativas diferencias en los tiempos sobre la derivación al especialista y el inicio del tratamiento entre ambos grupos de screenig, sin embargo la monitorización por teleoftalmología para la recurrencia de la DMAE neovascular, resulto en tiempos de espera mas largos para la reiniciación del tratamiento (3).

Conclusión

Las técnicas basadas en telemedicina tienen el potencial de reducir significativamente pero no de eliminar la necesidad de examinaciones presenciales en la retinopatía diabética, especialmente en individuos quienes requieran tratamiento o tienen un alto riesgo de progresión. En tales casos, la telemedicina debería ser utilizada como una herramienta adjunta y no como un remplazo para la examinación clínica por especialistas en oftalmología. Además su utilización fuera de la retinopatía diabética, no ha establecido un claro beneficio como método de screening, tales enfermedades como la DMAE u otras maculopatías, desprendimiento de retina, lesiones predisponentes periféricas, otras enfermedades vasculares y tumores intraoculares, por mencionar solo algunas.

Finalmente para maximizar los beneficios potenciales, los programas de telemedicina deberán estar cuidadosa y apropiadamente integrados dentro del sistema de salud presente y nunca como herramienta aislada de exploración de fondo de ojo, ni siquiera en programas de prevención, en especial aquellos realizados por personal no cualificado en establecimientos ajenos a la actividad médica oftalmológica.

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BIBLIOGRAFIA

1.- Ru-ik Chee, Dana Darwish, Álvaro Fernández-Vega, Samir N. Patel,  Karyn Jonas, Susan Ostmo, J. Peter Campbell, Michael F. Chiang, R.V. Paul Chan. Retinal Telemedicine, Curr Ophtalmol Rep, 2018 Mar;6(1):36-45

2.- AREDS2-HOME Study Research Group; Chew EY, Clemons TE, Bressler SB, et al. Randomized trial of a home monitoring system for early detection of choroidal neovascularization home monitoring of the Eye (HOME) study. Ophthalmology. 2014;121:535-544.

3.- Li B, Powell A-M, Hooper PL, Sheidow TG. Prospective evaluation of teleophthalmology in screening and recurrence monitoring of neovascular age-related macular degeneration: a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2015; 133(3):276–82.

¿Son Seguras las Inyecciones Intravítreas Bilaterales de Antiangiogenicos?

agosto 27th, 2018

Recientemente nos hemos hecho eco sobre los resultados presentados en el simposium de verano de mujeres en oftalmología, en donde se reportaron los resultados de un amplio estudio de pacientes quienes recibieron inyecciones intravítreas de antiangiogénicos (anti-VGEF) en el mismo día en ambos ojos.

Durante el periodo de estudio, fueron 101.932 inyecciones intravítreas el mismo día en 5,890 pacientes. Se encontró una tasa global de endoftalmitis de 0.027%, comparable a los hallazgos de estudios en inyecciones unilaterales en las cuales se ha reportado un rango de tasa de 0.008% a 0.092%.

Resultado de imagen de intravitreal injection

En este estudio, hubo 28 casos de endoftalmitis, no hubo diferencias encontradas con respecto al ani-VGEF utilizado. Los 28 pacientes tuvieron  endoftalmitis unilateralmente, casi el 60% de ellos reanudo las inyecciones bilaterales el mismo día después de haberse recuperado.

Resultado de imagen de endoftalmitis

En esta gran cohorte de pacientes sometidos a inyecciones intravítreas de anti-VEGF  en el mismo día, no hubo casos de endoftalmitis bilateral. Además, la tasa global de endoftalmitis unilateral fue baja y comparable a estudios previos de inyecciones unilaterales. Estos resultados respaldan la seguridad del tratamiento intravítreo bilateral anti VEGF el mismo día.

Esta información es de gran interés debido al gran número de pacientes quienes requieren tratamiento en ambos ojos, en patologías tan prevalentes como el edema macular diabético y en casos con degeneración macular exudativa bilateral. Dada las condiciones de seguridad que reporta este estudio, la gestión de las citas para inclusión de aplicación de medicamentos intravítreas, ya sea en quirófano o salas limpias donde podría verse beneficiada, así como las revisiones y control post-tratamiento, y parece ser mas interesante en los servicios de salud públicos donde el volumen de las inyecciones es muy importante.

Bibliografía

Borkar DS, et al. Endophthalmitis rates after bilateral same day intravitreal anti-VEGF injections. Presented at: Women in Ophthalmology 2018 Summer Symposium; Aug. 16-19, 2018; Ponte Vedra, Fla.

Borkar, Durga S.Chiang, Allen et al. Endophthalmitis Rates after Bilateral Same-Day Intravitreal Anti–Vascular Endothelial Growth Factor Injections American Journal of Ophthalmology , Volume 194 , 1 – 6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2018.06.022

 

Incidencia de afectación en el segundo ojo después de DMAE Exudativa unilateral

agosto 13th, 2018

Desde la aparición de la angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCT-A), ha sido descrita la neovascularización no exudativa en el ojo contralateral después de una degeneración macular exudativa unilateral. Sin embargo, hay literatura limitada que describa el curso natural y el manejo óptimo de estas lesiones. Por lo que el objetivo del estudio que revisamos esta semana fue determinar la incidencia del ojo contralateral en pacientes que se presentan con una típica DMAE neovascular unilateral o vasculopatía polipoidea y evaluar el patrón de los cambios en la OCT-A dentro de los 6 meses previo al establecimiento de cambios exudativos y especialmente enfocado a la neovascularización no exudativa.

Type I choroidal neovascularization (CNV) in exudative age-related macular degeneration in the right eye of a 67-year-old woman, status post 9 ranibizumab injections and 13 aflibercept injections. (A) 3 × 3 mm spectral domain optical coherence tomographic (SD-OCT) angiogram of the choriocapillaris showing a neovascular membrane centrally; (B) en face structural optical coherence tomography (OCT) of the same area showing patchy hyperreflectivity, with hyporeflectivity corresponding to subretinal

En los resultados, se incluyeron 95 ojos de 95 pacientes quienes presentaron una DMAE exudativa unilateral. La neovascularización no exudativa estuvo presente en 18 ojos (19%) del ojo contralateral,  8 en los casos típicos de DMAE exudativa y 10 en aquellos con vasculopatía polipoidea. Estos cambios fueron encontrados en 8 pacientes (44.4% sobre OCT-A, 5 (27.8%) sobre angiografía verde de indocianina (ICGA), y 5 (27.8%) tanto en OCT-A como en ICGA. El desarrollo de los cambios exudativos fueron notados en 6 ojos (6.3%). La probabilidad de desarrollar exudación dentro de los 6 meses fue significativamente mas alta en ojos con neovascularización no exudativa (0.087;95% CI 0.0033-0.210) comparado con ojos sin ella (0.010; 95% CI, 0.0026-0.041 (P=.008). En todos los ojos quienes se realizo una OCT-A inmediatamente antes de los cambios exudativos, hubo un incremento en el tamaño de la malla neovascular comparado con su basal.

Se concluye que la presencia de neovascularización no exudativa puede predisponer el desarrollo de cambios exudativos.

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Bibliografía

Yasuo Yanagi, Aditi Mohla, Shu Yen Lee, Ranjana Mathur, Choi Mun Chan, Ian Yeo, Tien YinWong, Chui Ming Gemmy Cheung. Incidence of FellowEye Involvement in Patients With Unilateral Exudative Age-Related Macular Degeneration, JAMA Ophthalmol. doi:10.1001/jamaophthalmol.2018.2154

Imagen Multimodal en la Deneración Macular Seca

julio 30th, 2018

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una causa de ceguera irreversible entre los individuos mayores de 60 años de edad en el mundo occidental. Aunque la DMAE esta caracterizada por un espectro de hallazgos maculares, esta tradicionalmente dividida en dos subtipos. La mayoría de los pacientes con DMAE se manifiestan de la forma no neovascular o seca, mientras que la causa de mayor perdida de visual (90% de los pacientes con perdida visual severa) han sido históricamente debido al subtipo neovascular (húmeda o exudativa). Los sistemas de clasificación originales para la DMAE seca fueron basados en la fotografía a color.

Mientras que los esquemas mas recientemente propuestos se basan en las modalidades de imagen mas avanzadas, incluyendo la tomografía de coherencia óptica. El diagnóstico efectivo y manejo de esta enfermedad requiere de un completo entendimiento de las características de imagen multimodal, detalladas en este artículo.

Retinografía

Esta técnica proporciona ilustración de un amplio rango de anormalidades, incluyendo diferentes subtipos de drusas maculares y anormalidades del pigmento, muy cercano a la examinación biomicroscópica.  Los investigadores del AREDS usaron la escala internacional de la maculopatía asociada a la edad para desarrollar una escala de severidad definida en 4 niveles, ésta es la mas utilizada actualmente.

Resultado de imagen de areds classification

Resultado de imagen de amd retina

Las limitaciones de esta técnica es la variabilidad de la pigmentación y la apariencia de las drusas, ausencia de resolución en profundidad, ausencia de información cuantitativa y la necesidad de un fotógrafo con experiencia para la adquisición de una buena calidad de imagen. A pesar de estas limitaciones y las nuevas modalidades de imagen emergentes, la retinografía permanece siendo una técnica ampliamente usada.

Autofluorescencia

La autofluorescencia (AF) es considerada ser el gold standard para la evaluación de la atrofia geográfica, ya que proporciona una imagen de alto contraste que es especialmente útil para detectar áreas de atrofia. Estas áreas aparecen hipoautofluorescentes, debido a la perdida de células del EPR, las cuales contienen fluoroforos intrínsecos, tal como la lipofuscina. La imagen de AF que emplea un laser confocal con una luz de excitación azul que emite en una longitud de onda de 488 nm, y un filtro de emisión de 500 a 521 nm es reciéntenle el método mas comúnmente usado.


Resultado de imagen de retinal autofluorescence

Reflectancia infrarroja

Esta técnica de imagen emplea una longitud de onda en el extremo superior del espectro visible (787 -820 nm), el cual mínimamente es absorbido por la opacidad de medios, capas de retina neurosensorial o pigmentos lúteos maculares. En contraste con la luz azul de la autofluorescencia (A) las áreas de atrofia aparecen mas brillantes que las regiones no atróficas (B), y el disconfort del paciente puede reducirse, las pseudodrusas reticulares son especialmente bien visualizadas con esta técnica, y se utiliza especialmente para confirmar o excluir la afectación del centro foveal por la lesión atrófica.

Resultado de imagen de Near-Infrared Reflectance retina

A: autofluorescencia B: reflectancia infrarroja

Angiografía con Fluoresceína

La angiografía ha sido durante mucho tiempo el método “gold stardard” para la evaluación de las formas neovasculares de la DMAE. Las drusas típicamente son hiperfluorescentes por tinción, mientras que las áreas de atrofia geográfica son hiperfluorescentes desde tiempos tempranos por fenómeno de transmisión o “defecto ventana”, debido a la atrofia del epitelio pigmentario de la retina. Las desventajas de esta técnica incluyen la necesidad de contraste, riesgo de reacción alérgica al contraste, tiempos de adquisición prolongados y ausencia de segmentación en profundidad.

Resultado de imagen de AMD angiographyAngiografía por OCT (OCTA)

La OCTA es una nueva modalidad de imagen la cual emplea el movimiento como contraste para detectar el flujo sanguíneo y adquiere información tridimensional de la retina y coroides para obtener imágenes de alta resolución, en segmentación y profundidad de las capas vasculares microscópicas. El uso de OCTA en DMAE se ha enfocado principalmente en detectar una membrana neovascular coroidea, pero también se aplica en el estudio de la DMAE no neovascular. Los cambios de la coriocapilaris parecen estar presentes en todos las fases de la enfermedad. Sin duda una nueva técnica que ha venido a revolucionar el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de retina predominantemente las vasculares, incluyendo la retinopatía diabética, oclusiones vasculares y  DMAE.

Resultado de imagen de oct angiography dry amd


Conclusiones

El diagnóstico y tratamiento correcto de la DMAE se basa en un completo entendimiento de las características de la imagen multimodal. La interpretación cuidadosa de las detalladas características en la DMAE no neovascular a través de los diferentes estudios, puede proveer significantes indicadores pronósticos o biomarcadores, facilitando una guía de óptimo tratamiento y seguimiento de estos pacientes.

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Bibliografía

Sean T. Garrity, David Sarraf, K. Bailey Freund, and Srinivas R. Sadda,Multimodal Imaging of Nonneovascular Age-Related Macular Degeneration, Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2018;59.

Resultados en el mundo real de los Anti-VGEF en la Degeneración Macular Asociada a la Edad

julio 15th, 2018

Revisamos un interesante paper sobre los resultados en el mundo real de los diferentes Anti-VGEF en la degeneración macular asociada a la edad en los Estados Unidos. Intenta evaluar la relación de la agudeza visual (AV) inicial y los resultados visuales, así como el impacto potencial de la perdida de seguimiento en estos pacientes. El diseño del estudio fue retrospectivo, revisando los diferentes registros electrónicos médicos de una diversa muestra geográfica en los EEUU.

Resultado de imagen de macular degeneration fluorescein angiography

Los estudios originales para ranibizumab tanto ANCHOR como MARINA demostrarón la mejoría de la visión en 11.3 y 7.2 letras respectivamente al año del seguimiento con el régimen mensual. Sin embargo los resultados en el mundo real, los cuales se basan en revisión de historias, registros electrónicos médicos ,etc, han reportado resultados visuales menos favorables. Aunque la causa de la discrepancia entre los estudios en mundo real y los estudios clínicos aleatorizados es desconocida, las posibilidades incluyen características demográficas distintas así como el infratratamiento asociado a los diferentes regímenes no mensuales. Además los estudios del mundo real sugieren que los pacientes con mejor AV, experimentan mayor perdida de visión que aquellos con peor AV, a pesar del tratamiento con Anti -VGEF.

Se dividieron en 3 cohortes; aquellos con seguimiento hasta 6 meses, los que tenían hasta 12 meses, comparándolos con una tercera cohorte que había cumplido seguimiento a los 24 meses. El anti VGEF inicial fue aflibercept en el 13% de los pacientes, ranibizumab en el 17% y bevacizumab en el 70%.

Resultado de imagen de oct macular degeneration

El cohorte hasta los 6 meses, se presento con una AV inicial de 39.3 letras recibiendo una media de 5.4 inyecciones, mostrando una AV final  de 38.7 letras (-6.1 a 4,9 letras P= 0.41). La cohorte de los 12 meses presento un AV inicial de 43.1 letras, recibió una media de 7.3 inyecciones y mostro una AV final de 42.4 letras (-4.4 a 2.9 letras P= 0,34). La cohorte de 24 meses presento una AV inicial de 47.5 letras, recibió una media de 12.1 inyecciones y mostro una AV final de 50.6 letras, para una ganancia media de 3.1 letras (1.8 -4.4 letras, P< 0.01), no hubo una diferencia en el número de inyecciones entre los grupos intracortes. En el cohorte de 24 meses, los pacientes con AV de 20/70 o mejor experimentaron perdida de AV a los 2 años. Notablemente el grupo con AV de 20/40 o mejor mostraron perdida de AV en todos los puntos de tiempo. En esta cohorte la AV final fue de -5.2 letras en pacientes con AV 20/40 o mejor, – 1.2 letras en los de 20/40 a 20/70, +2.6 letras en aquellos con 20/70 a 20/200 y de +19.9 letras en aquellos con 20/200 o peor.

En conclusión podemos ver que este estudio corroborra los hallazos previamente reportados, demostrando que pacientes con mejores AV iniciales tienden a ser particularmente vulnerables a perder AV a pesar de la terapia Anti-VGEF, aunque ellos muestren mejor AV final  comparados con aquellos pacientes con peor AV inicial. Consecuentemente, el tratamiento apropiado en este grupo de pacientes con AV mejor inicial es crucial, dada la importancia de preservar y mejorar su visión, por lo que podrían ser mas sensibles a los regímenes de tratamiento variables en frecuencia versus los regímenes mensuales.

Bibliografía

Thomas A. Ciulla, Forbes Huang,1 Keith Westby, David F. Williams, Sandi Zaveri,  Samir C. Patel, Real-world Outcomes of AntieVascular Endothelial Growth Factor Therapy in Neovascular Age-Related Macular Degeneration in the United States, Ophthalmology Retina 2018;1-9.

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Factores de Riesgo para Recurrencia en Coriorretinopatía Serosa Central

julio 1st, 2018

La coriorretinopatía serosa central (CSC) consiste en un desprendimiento seroso de la neurorretina, mas frecuentemente en hombres en edad media. Esta favorecida por varios factores de riesgo ampliamente aceptados, entre los cuales encontramos el uso de corticoides, estrés psicológico, depresión, enfermedad cardiovascular, mas recientemente a factores relacionados con paquicoroidopatía, alergias, alteraciones del sueño. También se ha postulado una asociación con el helicobacter pylori, el embarazo entre otros.

La mayoría de los episodios agudos son usualmente autolimitados, pero entre el 20-50% de los ojos mas tarde presentaran 1 o mas recurrencias. A pesar de la remarcable resistencia de los fotorreceptores al desprendimiento seroso durante los episodios únicos de CSC, episodios repetitivos y prolongados dejan un daño irreversible en los fotorreceptores y perdida de visión. Identificar los factores predisponentes de recurrencia podría ayudar a detectar pacientes de alto riesgo, quienes potencialmente necesiten de intervenciones preventivas o terapéuticas mas agresivas.

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Revisamos una publicación que tiene como objetivo describir los patrones de recurrencia y de investigar los factores de riesgo para recurrencia en la CSC. Se estudiaron 46 sujetos, de los cuales el 43% presento 1 o mas recurrencias durante una media de seguimiento de 29.9 ± 9.5 meses. En el análisis univariable, el grosor coroideo subfoveal alto, fuga de fluoresceína no intensa, focos multiples subrretinianos, y un cambio de trabajo, fueron factores de riesgo relacionados significativamente con recurrencias (p=<0,05). En el análisis multivariable, el grosor coroideo subfoveal alto, fuga de fluoresceína no intensa, y un cambio en el trabajo, se mantuvieron como factores de riesgo independientes para recurrencias.

Como conclusión hemos visto que son muchos factores de riesgo los que influyen en la recurrencia de la CSC. Estos hallazgos pueden contribuir a identificar pacientes de alto riesgo, quienes podrían beneficiarse de un tratamiento más temprano o intenso.

Bibliografía

Matet Alexandre, Daruich Alejandra, Zola Marta,  Behar-Cohen Francine, RISK FACTORS FOR RECURRENCES OF CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY, RETINA 0:1–12, 2017.

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