Telemedicina en la Retinopatía Diabética

noviembre 18th, 2018

La aplicación de la telemedicina en el campo de la oftalmología y la retina ha ido creciendo con el avance de la tecnología en imagen oftálmica. Tecnologías tales como la retinografía de campo amplio, la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la retinografía no midriática, permiten la eficiente adquisición de imágenes de alta calidad.

La telemedicina puede aliviar la sobrecarga de la exploración oftalmológica en enfermedades como la retinopatía diabética,  aumenta el acceso a la experiencia clínica en localizaciones geográficamente remotas y con recursos limitados.

Retinopatía Diabética

La perdida de la visión por las complicaciones asociadas a la diabetes es una de las causas mas comunes de ceguera en el mundo. Estas complicaciones ocurren cuando aparece una hemorragia vítrea o un desprendimiento de retina como resultado de una retinopatía incontrolada o por un edema macular diabético. La detección temprana y el pronto tratamiento de las complicaciones han demostrado prevenir la perdida visual.

Avances en retinografía tanto en midriasis como en no midriasis han facilitado la adquisición de fotografías del fondo de ojo. La telemedicina en retina puede tener un importante rol en el incremento del número de pacientes revisados y monitorizados para retinopatía diabética. Los sistemas de telemedicina no desvían a los pacientes del tradicional sistema de atención presencial en consultas de oftalmología, en cambio si incrementa el número de derivaciones adecuadas para la atención pronta ocular, debido a la alta sensibilidad y especificidad (±90%) que presentan comparándolas con la exploración habitual. Sin embargo respecto a la exploración macular la retinografía tiene un 89% de sensibilidad y solo un 58% de especificidad para la detección de edema macular clínicamente significativo (1).

Resultado de imagen de retinopatia diabetica

La telemedicina en otras enfermedades de la retina

Después de la retinopatía diabética la teleoftalmología se realiza también como método de screening en retinopatía del prematuro (ROP), en el 2012 la academia americana de oftalmología  reporto que el uso de fotografía de campo amplio en ROP demostró alta precisión con >90% de sensibilidad  para la detección de un ROP clínicamente significativo, sin embargo el costo de los dispositivos de adquisición de imagen hace que este poco generalizado en España.

No hay unanimidad respecto a si la telemedicina es un buen método de sceening en degeneración macular asociada a la edad (DMAE), en el estudio AREDS2- HOme Monitoring of the Eye (HOME) study, fueron 757 pacientes aleatorizados al cuidado estándar o monitorización remota mediante un dispositivo electrónico de evaluación diaria de la visión desde casa. El estudio demostró una detección mas temprana y menos letras de perdida por neovascularización en pacientes de este brazo (2).

Sin embargo otro estudio mas reciente evaluó el screening mediante teleoftalmología contra el screening habitual basado en especialista de retina, el cual no reporto significativas diferencias en los tiempos sobre la derivación al especialista y el inicio del tratamiento entre ambos grupos de screenig, sin embargo la monitorización por teleoftalmología para la recurrencia de la DMAE neovascular, resulto en tiempos de espera mas largos para la reiniciación del tratamiento (3).

Conclusión

Las técnicas basadas en telemedicina tienen el potencial de reducir significativamente pero no de eliminar la necesidad de examinaciones presenciales en la retinopatía diabética, especialmente en individuos quienes requieran tratamiento o tienen un alto riesgo de progresión. En tales casos, la telemedicina debería ser utilizada como una herramienta adjunta y no como un remplazo para la examinación clínica por especialistas en oftalmología. Además su utilización fuera de la retinopatía diabética, no ha establecido un claro beneficio como método de screening, tales enfermedades como la DMAE u otras maculopatías, desprendimiento de retina, lesiones predisponentes periféricas, otras enfermedades vasculares y tumores intraoculares, por mencionar solo algunas.

Finalmente para maximizar los beneficios potenciales, los programas de telemedicina deberán estar cuidadosa y apropiadamente integrados dentro del sistema de salud presente y nunca como herramienta aislada de exploración de fondo de ojo, ni siquiera en programas de prevención, en especial aquellos realizados por personal no cualificado en establecimientos ajenos a la actividad médica oftalmológica.

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BIBLIOGRAFIA

1.- Ru-ik Chee, Dana Darwish, Álvaro Fernández-Vega, Samir N. Patel,  Karyn Jonas, Susan Ostmo, J. Peter Campbell, Michael F. Chiang, R.V. Paul Chan. Retinal Telemedicine, Curr Ophtalmol Rep, 2018 Mar;6(1):36-45

2.- AREDS2-HOME Study Research Group; Chew EY, Clemons TE, Bressler SB, et al. Randomized trial of a home monitoring system for early detection of choroidal neovascularization home monitoring of the Eye (HOME) study. Ophthalmology. 2014;121:535-544.

3.- Li B, Powell A-M, Hooper PL, Sheidow TG. Prospective evaluation of teleophthalmology in screening and recurrence monitoring of neovascular age-related macular degeneration: a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2015; 133(3):276–82.

¿Son Seguras las Inyecciones Intravítreas Bilaterales de Antiangiogenicos?

agosto 27th, 2018

Recientemente nos hemos hecho eco sobre los resultados presentados en el simposium de verano de mujeres en oftalmología, en donde se reportaron los resultados de un amplio estudio de pacientes quienes recibieron inyecciones intravítreas de antiangiogénicos (anti-VGEF) en el mismo día en ambos ojos.

Durante el periodo de estudio, fueron 101.932 inyecciones intravítreas el mismo día en 5,890 pacientes. Se encontró una tasa global de endoftalmitis de 0.027%, comparable a los hallazgos de estudios en inyecciones unilaterales en las cuales se ha reportado un rango de tasa de 0.008% a 0.092%.

Resultado de imagen de intravitreal injection

En este estudio, hubo 28 casos de endoftalmitis, no hubo diferencias encontradas con respecto al ani-VGEF utilizado. Los 28 pacientes tuvieron  endoftalmitis unilateralmente, casi el 60% de ellos reanudo las inyecciones bilaterales el mismo día después de haberse recuperado.

Resultado de imagen de endoftalmitis

En esta gran cohorte de pacientes sometidos a inyecciones intravítreas de anti-VEGF  en el mismo día, no hubo casos de endoftalmitis bilateral. Además, la tasa global de endoftalmitis unilateral fue baja y comparable a estudios previos de inyecciones unilaterales. Estos resultados respaldan la seguridad del tratamiento intravítreo bilateral anti VEGF el mismo día.

Esta información es de gran interés debido al gran número de pacientes quienes requieren tratamiento en ambos ojos, en patologías tan prevalentes como el edema macular diabético y en casos con degeneración macular exudativa bilateral. Dada las condiciones de seguridad que reporta este estudio, la gestión de las citas para inclusión de aplicación de medicamentos intravítreas, ya sea en quirófano o salas limpias donde podría verse beneficiada, así como las revisiones y control post-tratamiento, y parece ser mas interesante en los servicios de salud públicos donde el volumen de las inyecciones es muy importante.

Bibliografía

Borkar DS, et al. Endophthalmitis rates after bilateral same day intravitreal anti-VEGF injections. Presented at: Women in Ophthalmology 2018 Summer Symposium; Aug. 16-19, 2018; Ponte Vedra, Fla.

Borkar, Durga S.Chiang, Allen et al. Endophthalmitis Rates after Bilateral Same-Day Intravitreal Anti–Vascular Endothelial Growth Factor Injections American Journal of Ophthalmology , Volume 194 , 1 – 6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2018.06.022

 

Incidencia de afectación en el segundo ojo después de DMAE Exudativa unilateral

agosto 13th, 2018

Desde la aparición de la angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCT-A), ha sido descrita la neovascularización no exudativa en el ojo contralateral después de una degeneración macular exudativa unilateral. Sin embargo, hay literatura limitada que describa el curso natural y el manejo óptimo de estas lesiones. Por lo que el objetivo del estudio que revisamos esta semana fue determinar la incidencia del ojo contralateral en pacientes que se presentan con una típica DMAE neovascular unilateral o vasculopatía polipoidea y evaluar el patrón de los cambios en la OCT-A dentro de los 6 meses previo al establecimiento de cambios exudativos y especialmente enfocado a la neovascularización no exudativa.

Type I choroidal neovascularization (CNV) in exudative age-related macular degeneration in the right eye of a 67-year-old woman, status post 9 ranibizumab injections and 13 aflibercept injections. (A) 3 × 3 mm spectral domain optical coherence tomographic (SD-OCT) angiogram of the choriocapillaris showing a neovascular membrane centrally; (B) en face structural optical coherence tomography (OCT) of the same area showing patchy hyperreflectivity, with hyporeflectivity corresponding to subretinal

En los resultados, se incluyeron 95 ojos de 95 pacientes quienes presentaron una DMAE exudativa unilateral. La neovascularización no exudativa estuvo presente en 18 ojos (19%) del ojo contralateral,  8 en los casos típicos de DMAE exudativa y 10 en aquellos con vasculopatía polipoidea. Estos cambios fueron encontrados en 8 pacientes (44.4% sobre OCT-A, 5 (27.8%) sobre angiografía verde de indocianina (ICGA), y 5 (27.8%) tanto en OCT-A como en ICGA. El desarrollo de los cambios exudativos fueron notados en 6 ojos (6.3%). La probabilidad de desarrollar exudación dentro de los 6 meses fue significativamente mas alta en ojos con neovascularización no exudativa (0.087;95% CI 0.0033-0.210) comparado con ojos sin ella (0.010; 95% CI, 0.0026-0.041 (P=.008). En todos los ojos quienes se realizo una OCT-A inmediatamente antes de los cambios exudativos, hubo un incremento en el tamaño de la malla neovascular comparado con su basal.

Se concluye que la presencia de neovascularización no exudativa puede predisponer el desarrollo de cambios exudativos.

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Bibliografía

Yasuo Yanagi, Aditi Mohla, Shu Yen Lee, Ranjana Mathur, Choi Mun Chan, Ian Yeo, Tien YinWong, Chui Ming Gemmy Cheung. Incidence of FellowEye Involvement in Patients With Unilateral Exudative Age-Related Macular Degeneration, JAMA Ophthalmol. doi:10.1001/jamaophthalmol.2018.2154

Imagen Multimodal en la Deneración Macular Seca

julio 30th, 2018

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una causa de ceguera irreversible entre los individuos mayores de 60 años de edad en el mundo occidental. Aunque la DMAE esta caracterizada por un espectro de hallazgos maculares, esta tradicionalmente dividida en dos subtipos. La mayoría de los pacientes con DMAE se manifiestan de la forma no neovascular o seca, mientras que la causa de mayor perdida de visual (90% de los pacientes con perdida visual severa) han sido históricamente debido al subtipo neovascular (húmeda o exudativa). Los sistemas de clasificación originales para la DMAE seca fueron basados en la fotografía a color.

Mientras que los esquemas mas recientemente propuestos se basan en las modalidades de imagen mas avanzadas, incluyendo la tomografía de coherencia óptica. El diagnóstico efectivo y manejo de esta enfermedad requiere de un completo entendimiento de las características de imagen multimodal, detalladas en este artículo.

Retinografía

Esta técnica proporciona ilustración de un amplio rango de anormalidades, incluyendo diferentes subtipos de drusas maculares y anormalidades del pigmento, muy cercano a la examinación biomicroscópica.  Los investigadores del AREDS usaron la escala internacional de la maculopatía asociada a la edad para desarrollar una escala de severidad definida en 4 niveles, ésta es la mas utilizada actualmente.

Resultado de imagen de areds classification

Resultado de imagen de amd retina

Las limitaciones de esta técnica es la variabilidad de la pigmentación y la apariencia de las drusas, ausencia de resolución en profundidad, ausencia de información cuantitativa y la necesidad de un fotógrafo con experiencia para la adquisición de una buena calidad de imagen. A pesar de estas limitaciones y las nuevas modalidades de imagen emergentes, la retinografía permanece siendo una técnica ampliamente usada.

Autofluorescencia

La autofluorescencia (AF) es considerada ser el gold standard para la evaluación de la atrofia geográfica, ya que proporciona una imagen de alto contraste que es especialmente útil para detectar áreas de atrofia. Estas áreas aparecen hipoautofluorescentes, debido a la perdida de células del EPR, las cuales contienen fluoroforos intrínsecos, tal como la lipofuscina. La imagen de AF que emplea un laser confocal con una luz de excitación azul que emite en una longitud de onda de 488 nm, y un filtro de emisión de 500 a 521 nm es reciéntenle el método mas comúnmente usado.


Resultado de imagen de retinal autofluorescence

Reflectancia infrarroja

Esta técnica de imagen emplea una longitud de onda en el extremo superior del espectro visible (787 -820 nm), el cual mínimamente es absorbido por la opacidad de medios, capas de retina neurosensorial o pigmentos lúteos maculares. En contraste con la luz azul de la autofluorescencia (A) las áreas de atrofia aparecen mas brillantes que las regiones no atróficas (B), y el disconfort del paciente puede reducirse, las pseudodrusas reticulares son especialmente bien visualizadas con esta técnica, y se utiliza especialmente para confirmar o excluir la afectación del centro foveal por la lesión atrófica.

Resultado de imagen de Near-Infrared Reflectance retina

A: autofluorescencia B: reflectancia infrarroja

Angiografía con Fluoresceína

La angiografía ha sido durante mucho tiempo el método “gold stardard” para la evaluación de las formas neovasculares de la DMAE. Las drusas típicamente son hiperfluorescentes por tinción, mientras que las áreas de atrofia geográfica son hiperfluorescentes desde tiempos tempranos por fenómeno de transmisión o “defecto ventana”, debido a la atrofia del epitelio pigmentario de la retina. Las desventajas de esta técnica incluyen la necesidad de contraste, riesgo de reacción alérgica al contraste, tiempos de adquisición prolongados y ausencia de segmentación en profundidad.

Resultado de imagen de AMD angiographyAngiografía por OCT (OCTA)

La OCTA es una nueva modalidad de imagen la cual emplea el movimiento como contraste para detectar el flujo sanguíneo y adquiere información tridimensional de la retina y coroides para obtener imágenes de alta resolución, en segmentación y profundidad de las capas vasculares microscópicas. El uso de OCTA en DMAE se ha enfocado principalmente en detectar una membrana neovascular coroidea, pero también se aplica en el estudio de la DMAE no neovascular. Los cambios de la coriocapilaris parecen estar presentes en todos las fases de la enfermedad. Sin duda una nueva técnica que ha venido a revolucionar el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de retina predominantemente las vasculares, incluyendo la retinopatía diabética, oclusiones vasculares y  DMAE.

Resultado de imagen de oct angiography dry amd


Conclusiones

El diagnóstico y tratamiento correcto de la DMAE se basa en un completo entendimiento de las características de la imagen multimodal. La interpretación cuidadosa de las detalladas características en la DMAE no neovascular a través de los diferentes estudios, puede proveer significantes indicadores pronósticos o biomarcadores, facilitando una guía de óptimo tratamiento y seguimiento de estos pacientes.

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Bibliografía

Sean T. Garrity, David Sarraf, K. Bailey Freund, and Srinivas R. Sadda,Multimodal Imaging of Nonneovascular Age-Related Macular Degeneration, Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2018;59.

Resultados en el mundo real de los Anti-VGEF en la Degeneración Macular Asociada a la Edad

julio 15th, 2018

Revisamos un interesante paper sobre los resultados en el mundo real de los diferentes Anti-VGEF en la degeneración macular asociada a la edad en los Estados Unidos. Intenta evaluar la relación de la agudeza visual (AV) inicial y los resultados visuales, así como el impacto potencial de la perdida de seguimiento en estos pacientes. El diseño del estudio fue retrospectivo, revisando los diferentes registros electrónicos médicos de una diversa muestra geográfica en los EEUU.

Resultado de imagen de macular degeneration fluorescein angiography

Los estudios originales para ranibizumab tanto ANCHOR como MARINA demostrarón la mejoría de la visión en 11.3 y 7.2 letras respectivamente al año del seguimiento con el régimen mensual. Sin embargo los resultados en el mundo real, los cuales se basan en revisión de historias, registros electrónicos médicos ,etc, han reportado resultados visuales menos favorables. Aunque la causa de la discrepancia entre los estudios en mundo real y los estudios clínicos aleatorizados es desconocida, las posibilidades incluyen características demográficas distintas así como el infratratamiento asociado a los diferentes regímenes no mensuales. Además los estudios del mundo real sugieren que los pacientes con mejor AV, experimentan mayor perdida de visión que aquellos con peor AV, a pesar del tratamiento con Anti -VGEF.

Se dividieron en 3 cohortes; aquellos con seguimiento hasta 6 meses, los que tenían hasta 12 meses, comparándolos con una tercera cohorte que había cumplido seguimiento a los 24 meses. El anti VGEF inicial fue aflibercept en el 13% de los pacientes, ranibizumab en el 17% y bevacizumab en el 70%.

Resultado de imagen de oct macular degeneration

El cohorte hasta los 6 meses, se presento con una AV inicial de 39.3 letras recibiendo una media de 5.4 inyecciones, mostrando una AV final  de 38.7 letras (-6.1 a 4,9 letras P= 0.41). La cohorte de los 12 meses presento un AV inicial de 43.1 letras, recibió una media de 7.3 inyecciones y mostro una AV final de 42.4 letras (-4.4 a 2.9 letras P= 0,34). La cohorte de 24 meses presento una AV inicial de 47.5 letras, recibió una media de 12.1 inyecciones y mostro una AV final de 50.6 letras, para una ganancia media de 3.1 letras (1.8 -4.4 letras, P< 0.01), no hubo una diferencia en el número de inyecciones entre los grupos intracortes. En el cohorte de 24 meses, los pacientes con AV de 20/70 o mejor experimentaron perdida de AV a los 2 años. Notablemente el grupo con AV de 20/40 o mejor mostraron perdida de AV en todos los puntos de tiempo. En esta cohorte la AV final fue de -5.2 letras en pacientes con AV 20/40 o mejor, – 1.2 letras en los de 20/40 a 20/70, +2.6 letras en aquellos con 20/70 a 20/200 y de +19.9 letras en aquellos con 20/200 o peor.

En conclusión podemos ver que este estudio corroborra los hallazos previamente reportados, demostrando que pacientes con mejores AV iniciales tienden a ser particularmente vulnerables a perder AV a pesar de la terapia Anti-VGEF, aunque ellos muestren mejor AV final  comparados con aquellos pacientes con peor AV inicial. Consecuentemente, el tratamiento apropiado en este grupo de pacientes con AV mejor inicial es crucial, dada la importancia de preservar y mejorar su visión, por lo que podrían ser mas sensibles a los regímenes de tratamiento variables en frecuencia versus los regímenes mensuales.

Bibliografía

Thomas A. Ciulla, Forbes Huang,1 Keith Westby, David F. Williams, Sandi Zaveri,  Samir C. Patel, Real-world Outcomes of AntieVascular Endothelial Growth Factor Therapy in Neovascular Age-Related Macular Degeneration in the United States, Ophthalmology Retina 2018;1-9.

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Factores de Riesgo para Recurrencia en Coriorretinopatía Serosa Central

julio 1st, 2018

La coriorretinopatía serosa central (CSC) consiste en un desprendimiento seroso de la neurorretina, mas frecuentemente en hombres en edad media. Esta favorecida por varios factores de riesgo ampliamente aceptados, entre los cuales encontramos el uso de corticoides, estrés psicológico, depresión, enfermedad cardiovascular, mas recientemente a factores relacionados con paquicoroidopatía, alergias, alteraciones del sueño. También se ha postulado una asociación con el helicobacter pylori, el embarazo entre otros.

La mayoría de los episodios agudos son usualmente autolimitados, pero entre el 20-50% de los ojos mas tarde presentaran 1 o mas recurrencias. A pesar de la remarcable resistencia de los fotorreceptores al desprendimiento seroso durante los episodios únicos de CSC, episodios repetitivos y prolongados dejan un daño irreversible en los fotorreceptores y perdida de visión. Identificar los factores predisponentes de recurrencia podría ayudar a detectar pacientes de alto riesgo, quienes potencialmente necesiten de intervenciones preventivas o terapéuticas mas agresivas.

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Revisamos una publicación que tiene como objetivo describir los patrones de recurrencia y de investigar los factores de riesgo para recurrencia en la CSC. Se estudiaron 46 sujetos, de los cuales el 43% presento 1 o mas recurrencias durante una media de seguimiento de 29.9 ± 9.5 meses. En el análisis univariable, el grosor coroideo subfoveal alto, fuga de fluoresceína no intensa, focos multiples subrretinianos, y un cambio de trabajo, fueron factores de riesgo relacionados significativamente con recurrencias (p=<0,05). En el análisis multivariable, el grosor coroideo subfoveal alto, fuga de fluoresceína no intensa, y un cambio en el trabajo, se mantuvieron como factores de riesgo independientes para recurrencias.

Como conclusión hemos visto que son muchos factores de riesgo los que influyen en la recurrencia de la CSC. Estos hallazgos pueden contribuir a identificar pacientes de alto riesgo, quienes podrían beneficiarse de un tratamiento más temprano o intenso.

Bibliografía

Matet Alexandre, Daruich Alejandra, Zola Marta,  Behar-Cohen Francine, RISK FACTORS FOR RECURRENCES OF CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY, RETINA 0:1–12, 2017.

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Dexametasona en el Tratamiento del Edema Macular Recalcitrante Secundario a Desprendimiento de Retina

junio 10th, 2018

El edema macular secundario a la reparación exitosa de un desprendimiento de retina (DR), es un fenómeno bien conocido que ocasiona una disminución de agudeza visual incluso semanas a meses después de la cirugía. De acuerdo a estudios previos, se ha reportado su aparición en las 4 a 6 semanas después de un procedimiento de reparación de desprendimiento de retina y en cualquier técnica empleada. La fisiolopatología exacta no se comprende en su totalidad, sin embargo, una inflamación subclínica de bajo grado parece ser el mecanismo fisiopatológico más ampliamente aceptado.

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El implante de Dexametasona intravítreo es un dispositivo de liberación prolongada, el cual está aprobado para el tratamiento del edema macular asociado a retinopatía diabética, oclusiones venosas, y uveítis posteriores no infecciosas. También se ha demostrado su uso en casos de edema macular secundario a cirugía de cataratas, post peeling de membrana epirretiniana o edema macular secundario a retinosis pigmentaria. En esta ocasión se ha investigado su eficacia en una cohorte de pacientes con edema macular secundario a DR.

Revisamos un reciente estudio publicado por la revista RETINA, en el cual se estudiaron 17 ojos de 17 pacientes, tratados previamente con prednisolona y aines tópicos (17/17) o inyecciones de triamcinolona intravítrea (12/17), la mayoría de los ojos fueron pseudofáquicos (65%), en 11 pacientes se encontró vitreorretinopatía proliferativa, la duración media desde la cirugía del DR al diagnóstico fue de 4 ±9 semanas, la duración media del edema macular desde el inicio de tratamiento con dexametasona fue de 8± 17 semanas. La media de seguimiento fue de 18 meses, (rango 1 -55 meses). 71% (12/17) de los pacientes tuvieron seguimiento mayor a 9 meses. La agudeza visual comparada al inicio, mejoró significativamente al 1 mes (P<0.001) y a los 3 meses (P<0.001). La agudeza visual media corregida al mes del implante fue de 20/80 (0.58 ± 0.34 Log MAR) y a los 3 meses de 20/70+2 (0.51 ± 0.27 Log MAR). Todos los ojos respondieron favorablemente al implante de dexametasona con una reducción media del grosor foveal central de 215 ± 96 µm (P< 0.005). Todos los pacientes tuvieron una recurrencia después de los 3 meses de seguimiento, lo cual requirió retratamiento, el promedio de numero de retratamiento fue de 4 (Rango 1-14).  Dentro de los efectos adversos encontrados, un 13% desarrollo hipertensión ocular que fue exitosamente tratada con antihipertensivos tópicos, ninguno requirió cirugía.

Debido a la teoría inflamatoria para la patogénesis del edema macular post cirugía de DR, así como la clásica fuga petaloide de fluoresceína observada en la angiografía,  indicando una ruptura de la barrera hematorretiniana, es conocido que los corticoesteroides inducen a la expresión de la ocludina, claudina-5, ZO-1 (zonula olcudens), las cuales son componentes claves de la unión de las células endoteliales y críticas en el mantenimiento de la barrera hematorretiniana. En particular la dexametasona ha demostrado ser un potente modulador de las acuaporinas las cuales regulan el equilibrio del fluido intersticial en la retina de los mamíferos. La acuaporina-4 ha demostrado ser expresada predominantemente en las células de Müller y astrocitos perivasculares. Por lo que la administración de dexametasona puede inducir estabilización de la barrera hematorretiniana por la inducción de proteínas que promueven la interacción endotelial con los astrocitos.

En resumen este estudio proveé mas información sobre la compleja patogénesis y el manejo del edema macular secundario a la cirugía del DR y sugiere que el implante de dexametasona puede ser una opción útil para su tratamiento.

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Bibliografía 

Aristomenis Thanos, Bozho Todorich, Yoshihiro Yonekawa, Thanos D. Papakostas, Tahsin Khundkar, Dean Eliott, Ashvani B. Dass, George A. Williams, Antonio Capone, JR., Lisa J. Faia, Jeremy D. Wolfe, Tarek S. Hassan, Alan J. Ruby. Dexamethasone intravitreal implant for the treatment of recalcitrant macular edema after rhegmatogenous retinal detachment repair. Retina 0:1–7, 2017.

Eplerenona en el tratamiento de la Coriorretinopatia Serosa Central Crónica

mayo 21st, 2018

La coriorretinopatía serosa central (CSC) es una causa común de afectación visual en la población en edad laboral, se estima es la cuarta en frecuencia después de la degeneración macular, la retinopatía diabética, y las oclusiones venosas. Esta enfermedad se caracteriza por acumulo de fluido subretiniano en la macula, pudiendo inducir varios síntomas, incluyendo escotoma central relativo, metamorfopsia, discromatopsia y micropsia.

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Aunque es una enfermedad en la cual desconocemos la causa, se ha asociado con corticoesteroides exógenos (ej.cremas tópicas, inhaladas, etc.) así como incrementos en los niveles endógenos (hipercortisonismo, embarazo, y en aquellos detonados por el estrés). Muchos medicamentos previamente se han utilizado al tener posible beneficio de la inhibición sistémica de corticoesteroides( Ketoconazol, Mifepristona, Finasteride). Recientemente emerge la evidencia implicando a la vía del receptor mineralocorticoide (MR) o receptor de la aldosterona, en la patogénesis de la CSC, por lo que ha aumentado el interés en el uso de antagonistas de estos receptores como potencial tratamiento.

Recientemente publicada por la revista Retina el estudio Ecselsior procedente del hospital Wills Eye Hospital, nos muestra los resultados obtenidos en la CSC crónica. Esta se definió como pacientes que al menos tuvieran 3 meses con los síntomas, demostrando persistencia de líquido subrretiniano en la tomografía de coherencia óptica, así como en aquellos con una reducción < al 50% del fluido subrretiniano. Los pacientes fueron aleatorizados en 2 grupos (tratamiento/placebo), a recibir eplerenona (25mg/día por 1 semana, después 50mg/día por 8 semanas) o placebo 1 vez al día.

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Se estudiaron 15 ojos de 15 pacientes, 10 con eplerenona y 5 recibieron placebo. Dentro de los resultados mas reseñables hemos visto que después de 9 semanas de tratamiento se mejoro aproximadamente 1 línea de visión desde 20/50 inicial a 20/43 (P=0.04). Sin embargo en el grupo placebo la AV  disminuyo ligeramente (20/41 a 20/44) durante el mismo periodo sin ser significativo (P=0.21).

Con respecto a los cambios anatómicos, la altura media máxima de fluido subretiniano en el grupo de eplerenona mejoro desde 139.3 µm a 51.8 µm (P=0.02). La media de grosor foveal central mejoro desde 366.2 µm a 283.7 µm (P=.02). En el caso de los pacientes con placebo empeoraron en todas las mediciones. No hubo ningún efecto adverso que resultara en la discontinuación del medicamento.

En conclusión podemos  asumir que el uso de eplerenona oral es segura y potencialmente efectiva en el tratamiento de la CSC con fluido subrretiniano persistente.

Bibliografía

EHSAN RAHIMY, JOHN D. PITCHER III, JASON HSU, MURTAZA K. ADAM, ABTIN SHAHLAEE, ET AL, A RANDOMIZED DOUBLE-BLIND PLACEBO-CONTROL PILOT STUDY OF EPLERENONE FOR THE TREATMENT OF CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY (ECSELSIOR), RETINA 38:962–969, 2018

 

Cambios Posturales e Hipertensión Ocular en Pacientes Postvitrectomizados con Silicona

mayo 9th, 2018

En otra ocasión dedique un blog a detallar las causas de glaucoma secundario a vitrectomía con silicona, sin embargo recientemente se ha publicado un artículo en la revista RETINA sobre los cambios posturales y su influencia sobre la presión intraocular (PIO) en pacientes vitrectomizados con silicona.

Resultado de imagen de silicon oil vitrectomy

Se incluyeron en este estudio un total de 18 ojos de 18 pacientes con silicona y 24 ojos de sujetos normales, se encontró en ambos grupos que la PIO en posición sentado fue la que significativamente estuvo mas baja que en cada otra posición estudiada. La PIO mas alta fue en la posición decúbito prono. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cada una de las posiciones.

Resultado de imagen de iop measuring

En este estudio, el cambio de la PIO desde posición sentado hacia posición supino, se elevaba un 35.8% y en un 27% en el grupo de pacientes control. El cambio mas importante fue visto hacia la posición decúbito prono, la PIO se elevo un 72,2% en el grupo de silicona contra un 61.4% en el grupo control. Además, la PIO en la posición prono fue mas alta que 21 mmHg en los ojos con silicona.

Dadas las significantes elevaciones de la PIO en ciertas posiciones, seria prudente para pacientes con taponamiento con silicona evitar esas posiciones.

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Bibliografía

JIANDONG PAN, DAN CHENG, XIAOFEN FENG, LIYA ZHENG, YUGUI DONG,  QIANG HOU, FENG CHEN. EFFECT OF BODY POSITION ON INTRAOCULAR PRESSURE IN SILICONE OIL TAMPONADE EYES, RETINA 0:1–6, 2017.

Cambios en las Metamorfopsias después de la cirugía de Desprendimiento de Retina

abril 22nd, 2018

Los avances en las técnicas de cirugía vitreorretiniana han mejorado importantemente las tasas de éxito anatómico en el desprendimiento de retina (DR). De cualquier forma, incluso después de una exitosa reaplicación retiniana y mejoría en la agudeza visual, la calidad visual postquirúrgica puede ser insatisfactoria en algunos casos. Las metamorfopsias son un síntoma comúnmente observado en los pacientes posterior a la cirugía del DR.

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La medición fue hecha mediante las cartillas M-CHARTS, las cuales consisten de líneas de puntos con intervalos de 0.2º a 2.0º del ángulo visual. estudios previos habían encontrado que entre el 39 a 77% de los pacientes con DR tenían metamorfopsias postoperatoria. Sin embargo, no se han evaluado los cambios después de la cirugía. El propósito del estudio fue evaluar los cambios en las metamorfopsias después de la cirugía y su relación con la microestructura retiniana.

Resultado de imagen de m-chart metamorphopsia

En los resultados se encontró una significativa mejoría desde los 3 meses a los 12 meses posterior a la cirugía, sin embargo metamorfopsias significativas (> 0.2 del Score) estuvieron presentes en 49% de los pacientes a los 12 meses. El score de metamorfopsias fue significativamente relacionado a la disrupción de la zona de interdigitación. La mejoría en el score de metamorfopsia fue asociada al incremento del grosor medido desde la membrana limitante externa hasta el epitelio pigmentario de la retina.

La patogénesis de las metamorfopsias después de la cirugía de DR sigue siendo controversial, sin embargo mediante óptica adaptativa se ha podido evaluar el radio de pérdida de densidad de conos, con una disminución de la densidad así como desorganización en el mosaico de conos.

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Bibliografía:

1.- TOMOYA MURAKAMI, FUMIKI OKAMOTO, YOSHIMI SUGIURA, YOSHIFUMI OKAMOTO, TAKAHIRO HIRAOKA, TETSURO OSHIKA. CHANGES IN METAMORPHOPSIA AND OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY FINDINGS AFTER SUCCESSFUL RETINAL DETACHMENT SURGERY, RETINA 0:1–8, 2017.