Un nuevo estudio publicado en octubre en Ophthalmology, confirma la asociación entre la presencia de estrabismo y/o errores refractivos significativos con el riesgo de ambliopía en niños. El estudio también identifica el umbral del error refractivo asociado con el riesgo más alto para la ambliopía.

Entre los 3.869 niños  de 3  a 5 años de edad evaluados, se encontró ambliopía unilateral en el 7,7 % ( n = 296 ) y bilateral  en el 3,7 % ( n = 144 ). El Estrabismo y una mayor magnitud de los defectos de refracción como la miopía, hipermetropía, astigmatismo y anisometropía se asociaron de forma independiente con un mayor riesgo para la ambliopía unilateral. El astigmatismo mayor de 1 D y la hipermetropía mayor de 3 D se asociaron de forma independiente con un mayor riesgo para la ambliopía bilateral.

  En la mayoría de los casos que tenían ambliopía unilateral el error refractivo era significativo según los criterios actuales ( ≥ 2,0 D de hipermetropía, astigmatismo ≥ 1,0 D, anisometropía ≥ 0,5 D ). Pero se encontró un porcentaje de casos en los que se había producido ambliopía sin llegar a alcanzar los umbrales de defecto refractivo establecidos hasta ahora. Por esto no basta con un estudio de refracción automatizado para detectar todos los casos posibles de ambliopía.

  El control de la agudeza visual y una exploración oftalmológica completa sigue siendo lo fundamental para poder detectar y corregir todos los casos de ambliopía que como vemos alcanzan más del 10% de la población infantil.

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La combinación de la terapia con láser más antiangiogénicos intravítreos como el ranibizumab permite un menor número de inyecciones en los pacientes con edema macular diabético frente al tratamiento con ranibizumab solo, de acuerdo con un estudio prospectivo a 12 meses presentado en el congreso Euretina en Hamburgo por el Dr. Kernt.

Además de reducir el uso de los fármacos inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular ( VEGF), también podemos obtener una mejoría de la visión del paciente pero aunque se apreció una cierta tendencia esta no fue significativa.

  Con la combinación de láser y antiangiogénico, las tasas de retratamiento se reducen significativamente en más de un 50 %. En los estudios existentes con pacientes con edema macular diabético, los inhibidores del VEGF obtienen una mejoría visual promedio de 6 a 10 letras, pero se requieren de 7 a 12 inyecciones en el primer año, que ocasionan una importante carga para los pacientes y los médicos, además de un coste económico elevado.

En este estudio, 66 pacientes con edema macular diabético recibieron una fase de carga de 3 inyecciones de ranibizumab mensual , y después fueron asignados a recibir tratamiento combinado con terapia láser más ranibizumab (n=34 ) o monoterapia con ranibizumab (n=32). En ambos grupos , el espesor central de la retina se redujo significativamente desde el inicio y la agudeza visual mejoró significativamente. No hubo diferencia significativa entre los 2 grupos en el espesor central de la retina o de la agudeza visual aunque en el grupo combinado se observó una tendencia a una mejor agudeza visual, con una mejoría de más de 15 letras en el 21% de los casos. El 65 % del grupo de tratamiento combinado no necesitó un nuevo tratamiento durante 1 año, en comparación con solo el 16 % del grupo de monoterapia.

  En otros estudios anteriores no se ha encontrado un beneficio significativo del tratamiento combinado y aunque este estudio está realizado con un láser que permite una mejor planificación del tratamiento (Navilas) un oftalmólogo entrenado y con experiencia pienso que puede obtener los mismos resultados.

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La Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo ha publicado una lista con «Cinco recomendaciones que los médicos y pacientes deben valorar.» Estas recomendaciones están basadas en la evidencia científica:

1 . No poner a los niños asintomáticos gafas de lectura. La hipermetropía es normal en los niños, y salvo que un niño tenga estrabismo o síntomas de fatiga visual intensa asociada a la lectura la prescripción no es necesaria.

2 . Los niños con una exploración ocular normal a los 3-4 años no necesitan exámenes oculares anuales.  Los exámenes semestrales o anuales, aunque son necesarios para los niños con problemas visuales, son costosos y a menudo requieren que los niños falten a la escuela y los padres al trabajo.

3 . No se recomienda la terapia visual para los pacientes con dislexia. La dislexia, que se traduce en problemas para comprender la palabra escrita, no es un trastorno de la visión. Se produce porque el cerebro tiene un problema para distinguir y separar los sonidos en las palabras habladas, llamado déficit fonológico. La terapia visual no funciona para esta alteración debido a que los ojos no son el problema.

4 . No son necesarias pruebas de imagen de rutina para pacientes con visión doble o diplopia. Los facultativos suelen solicitar una tomografía computarizada o una resonancia magnética para determinar si la visión doble es causada por un tumor cerebral u otro problema serio. Sin embargo, en la mayor parte de los casos, con un exploración oftalmológica completa, se pueden detectar las causas más comunes de visión doble como son los errores de refracción, las cataratas y la descompensación de forias sin causa orgánica neurológica. La diplopia rara vez asocia un problema cerebral.

5 . No son necesarias pruebas de imagen retiniana como la tomografía de coherencia óptica, OCT,  para niños sin síntomas o signos de enfermedad de los ojos. No es útil la identificación de la anatomía ocular normal en niños asintomáticos. Las exploraciones con OCT pueden ser útiles en casos de enfermedades de la retina o del nervio óptico pero no tienen sentido en un examen de rutina.

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La pasada semana se desarrolló el congreso Euretina en la ciudad alemana de Hamburgo, situada al norte, cerca de la desembocadura del río Elba, teniendo uno de los principales puertos del mundo. Fue una experiencia muy buena donde tuve la oportunidad de debatir con compañeros de todo el mundo sobre las últimas novedades en las enfermedades de la retina.

  Además de las comunicaciones libres, que siempre pueden resultar interesantes, de los vídeos quirúrgicos donde observas maniobras que resultan útiles para tu práctica clínica y de los diferentes symposium oficiales sobre retinopatía diabética, trombosis venosas retinianas, traumatismos, desprendimientos de retina, etc, pude asistir a dos presentaciones que considero muy interesantes y que sin duda modificaran nuestra práctica clínica en los proximos años:

-OCRIPLASMINA (Jetrea, Alcon): Una enzima proteolítica indicada para el tratamiento de las adherencias patológicas del vítreo como en los síndromes de tracción vítreo-macular. Con una adecuada selección de los casos podemos tener una eficacia del 40% con un bajo indice de efectos secundarios.

-AFLIBERCEPT (Eylea, Bayer): Este fármaco bloquea todas las isoformas del VEGF A y B, ademas de bloquear también el PIGF (Factor de crecimiento placentario), lo que supone una novedad en el mecanismo de acción de los Anti-VEGF. Tiene un peso molecular mayor que ranibizumab y una afinidad muy alta por el receptor de VEGF. Esto nos permite mantener la misma efectividad que la alcanzada con ranibizumab pero rebajando a la mitad el número de dosis por lo que los riesgos, complicaciones y molestias para el paciente también se verán reducidas a la mitad.

  Fui seleccionado junto con un grupo reducido de oftalmólogos de todo el mundo para la asistencia a una reunión con los principales expertos sobre el aflibercept a nivel mundial, donde nos expusieron los últimos conocimientos sobre éste fármaco y pudimos intercambiar con ellos nuestras experiencias.

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El estudio sobre las enfermedades del ojo relacionadas con la edad (AREDS ) nos informó en 2001 de que con un suplemento nutricional de antioxidantes se puede reducir el riesgo de desarrollar degeneración macular relacionada con la edad avanzada (DMAE). La formulación original del AREDS contiene vitamina C , vitamina E , beta-caroteno, zinc y cobre .

En 2006, el mismo grupo de investigación, inició un segundo estudio denominado AREDS2 para determinar si podían mejorar la formulación del AREDS . Probaron:
• La adición de los antioxidantes luteína y zeaxantina
• Adición de ácidos grasos omega- 3
• Eliminación del beta- caroteno
• La reducción de la dosis de zinc

¿Cuál es la formulación del AREDS original?

• 500 miligramos de vitamina C
• 400 UI de vitamina E
• 15 mg de beta-caroteno
• 80 mg de zinc como óxido de zinc
• 2 mg de cobre como óxido cúprico

¿Qué modificaciones se realizaron en AREDS2 ?

• 10 mg de luteína y 2 mg de zeaxantina
• 1000 mg de ácidos grasos omega-3 ( 350 mg de DHA y 650 mg EPA)
•Eliminación de betacaroteno
• 25 mg de zinc

¿Por qué añadir luteína / zeaxantina y ácidos grasos omega- 3?

  Estudios anteriores habían encontrado que la ingesta de luteína/zeaxantina y ácidos grasos omega- 3 se asocia con un menor riesgo de desarrollar DMAE avanzada .

¿Por qué eliminar el beta- caroteno?

  Durante el ensayo AREDS, se encontró paradojicamente que el beta-caroteno puede aumentar el riesgo de cáncer de pulmón entre las personas fumadoras. La luteína y la zeaxantina son de la misma familia de nutrientes, se cree que tienen funciones importantes en la retina y no se han relacionado con el cáncer de pulmón, por lo que la luteína/zeaxantina podría ser una alternativa más segura y posiblemente más eficaz que el beta-caroteno.

¿Por qué reducir el zinc?

  Aunque es un componente esencial de la formulación del AREDS, algunos expertos en nutrición recomendaron una dosis más baja .

¿Que son la luteína, zeaxantina y el beta-caroteno ?

La luteína, la zeaxantina y el beta-caroteno pertenecen a una familia de nutrientes conocidos como carotenoides. Los carotenoides estan presentes fundamentalmente en los vegetales de hoja oscura y se encuentran en niveles relativamente bajos en los productos alimenticios de origen animal, excepto en la yema de huevo. En el cuerpo, se utilizan para formar la vitamina A, que necesita la retina para detectar la luz y convertirla en señales eléctricas. El Beta-caroteno como tal no se encuentra en el ojo, por el contrario, la luteína y la zeaxantina se encuentran en la retina y el cristalino, donde pueden actuar como antioxidantes naturales y filtros para ayudar a absorber el daño provocado por la la luz azul y la ultravioleta.

Alimentos con luteina

¿Qué son los ácidos grasos omega- 3?

Los Omega-3 son ácidos grasos provienen especialmente de algas marinas y de aceites de pescado, y se cree que son responsables de los beneficios para la salud asociados con el consumo regular de pescado. El estudio se centró en los ácidos grasos omega-3 DHA y su precursor EPA. El DHA es necesario para la integridad de las células de la retina, y se ha demostrado que el DHA facilita el desarrollo de la retina y promueve la reparación de ésta.

¿Cuáles fueron los efectos de cambiar la formulación del AREDS original?

En el primer ensayo AREDS, con la formulación original se reduce el riesgo de DMAE avanzada en un 25 por ciento durante un período de cinco años. En el ensayo AREDS2 , añadiendo DHA/EPA y luteína/zeaxantina a la formulación original (que contiene beta- caroteno) no se encontró una reducción adicional significativa en el riesgo de DMAE avanzada . Sin embargo, los participantes con niveles muy bajos de luteína/zeaxantina en su dieta si tenían una reducción adicional en el riesgo de degeneración macular avanzada. Por último, los ex fumadores que tomaron AREDS con beta-caroteno tenían una mayor incidencia de cáncer de pulmón pero no los que tomaron luteina/zeaxantina. No se encontraron diferencias por la reducción de la cantidad de zinc.

¿Quién debería considerar tomar una combinación de antioxidantes y zinc como los examinados en AREDS y AREDS2 ?

Las personas con alto riesgo de desarrollar una degeneración macular avanzada deberían considerar la adopción de las combinaciones de antioxidantes y zinc examinados en AREDS y AREDS2. Estas personas serían aquellas con:
1.DMAE intermedia en uno o ambos ojos: Drusas extensas y alteraciones maculares del epitelio pigmentario.
2.DMAE avanzada en un ojo, pero no en el otro: DMAE seca tipo atrofico o DMAE neovascular. Cualquiera de estas dos formas de DMAE avanzada puede causar una pérdida muy severa de la visión .

¿Tomar una formulación AREDS puede prevenir la DMAE precoz?

No se conoce ningún tratamiento que pueda prevenir las primeras etapas de la DMAE. Sin embargo , las formulaciones AREDS pueden retrasar la progresión de la DMAE avanzada y ayudar a mantener la visión en los casos de DMAE intermedia o avanzada en un ojo. Los participantes en el primer ensayo AREDS han sido seguidos durante 10 años y los beneficios de la formulación AREDS han persistido durante todo este tiempo.

En las fases precoces de la DMAE no hay ningún tratamiento que haya demostrado frenar la evolución.

¿Puedo tomar un multivitamínico diario si estoy tomando una de las formulaciones AREDS?

Sí. La formulación del AREDS no es un sustituto de un multivitamínico. En el estudio AREDS , dos tercios de los participantes en el estudio tomaron multivitaminas junto con la formulación del AREDS. En AREDS2, casi nueve de cada diez participantes tomaron multivitaminas.

¿Puede una multivitamina diaria sola proveer los mismos beneficios de la visión como una formulación AREDS?

No. Los vitaminas y minerales probadas en el AREDS y AREDS2 se proporcionaron en dosis muy superiores a lo que se encuentra en las multivitaminas comerciales.

¿Puede la dieta sola proveer los mismos niveles altos de antioxidantes y zinc como las formulaciones AREDS ?

No. Los altos niveles de vitaminas y minerales del AREDS son difíciles de alcanzar con la dieta y más en personas mayores. Sin embargo , estudios previos han sugerido que las personas que tienen dietas ricas en verduras de hoja verde, una buena fuente de luteína/zeaxantina tienen un riesgo menor de desarrollar DMAE. En el ensayo AREDS2 , las personas que parecían beneficiarse más de tomar luteína/zeaxantina son los que no tomaban muchos de estos nutrientes en su dieta.

¿Es mejor la luteína/zeaxantina que el beta-caroteno?

La luteína/zeaxantina no se ha asociado con un aumento de riesgo de cáncer de pulmón como el betacaroteno. Por otra parte, el análisis del ensayo AREDS2 sugiere que ofrece beneficios algo mejores de protección contra la degeneración macular avanzada en comparación con el beta-caroteno.

-The Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2): Study design and baseline characteristics. AREDS2 Report No. 1. Ophthalmology 2012;26:26.

-Danis RP, Domalpally A, Chew EY, Clemons TE, Armstrong J, SanGiovanni JP, Ferris FL III. Methods and reproducibility of grading optimized digital color fundus photographs in the AgeRelated Eye Disease Study 2 (AREDS2). AREDS2 Report No. 2. Invest. Ophthal.Vis. Sci 2013 [epub ahead of print].

-The Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2): Lutein + Zeaxanthin and Omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration. JAMA [epub May 5, 2013].

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