Vamos a terminar la serie con aquellas distrofias que tienen afectación a nivel de coroides y retina desde el comienzo. 

-Síndrome de Alport

En relación a una mutación en el colágeno tipo IV presente en las membranas basales. Se caracteriza por sordera y nefritis hemorragica. A nivel ocular se produce lenticono anterior, cataratas y puntos blanquecinos a nivel del epitelio pigmentario retiniano (EPR) más intensos en el área mácular temporal. Existe una forma dominante ligada a X y otra autosómica recesiva.

-Atrofia gyrata

Autosómica recesiva, por tanto rara,  y se manifiesta con ceguera nocturna. Se aprecian amplias zonas de atrofia coriorretiniana en periferia media que se van extendiendo hacia el polo posterior con bordes festoneados. Se debe a una ausencia de la enzima ornitina transferasa con el acumulo secundario de ornitina en sangre que resulta tóxica para la retina. La vitamina B6 aumenta la actividad de la enzima y puede ser útil.

Atrofia Gyrata

-Coroidemia ligada a X

Se trata de varones con amplias zonas de atrofia coriorretiniana y ceguera nocturna con afectación del polo posterior, también se ven grandes alteraciones pigmentarias. En las mujeres portadoras se pueden ver acúmulos de pigmento y atrofia leve sin repercusión visual. Los acúmulos de pigmento son grandes y muy característicos llamados en granos de chocolate.

-Enfermedad de Stargardt-Fundus flavimaculatus

Existe una forma autosómica dominante y otra recesiva más severa. Se caracteriza por manchas blanquecinas con forma de pez a nivel del EPR (fundus flavimaculatus) que son acúmulos de lipofucsina, y por un aspecto de bronce batido en la región foveal (Lesión de Stargardt) que puede también adquirir el aspecto de maculopatía en ojo de buey. Estas dos lesiones suelen aparecer asociadas pero también lo pueden hacer de forma independiente. La perdida visual suele ser lenta y bastante estable hasta llegar a 0,5. A partir de ahí suele haber un descenso más rápido hasta llegar a 0,1 antes de 5 años donde se suele estabilizar. En las fases más precoces en la angiofluoresceingrafía (AFG) se produce un bloqueo de la fluorescencia a nivel de las lesiones por la lipofucsina, pero en las fases avanzadas se produce una hiperfluorescencia por el efecto ventana secundario a la atrofia secundaria que se produce a nivel del EPR. El electrorretinograma solo se afecta en fases avanzadas por lo que no es muy útil.

Enfermedad de Stargardt

-Enfermedad de Best

Tiene una herencia autosómica dominante por una mutación en el gen de la bestrofina expresado en el EPR. Se produce un acúmulo de lipofucsina debajo del EPR a nivel macular que puede tener una repercusión funcional muy variable, desde una perdida visual a edades muy tempranas hasta conservación de una visión normal hasta decadas avanzadas de la vida. La lesión característica es una mancha amarillenta a nivel macular con aspecto de yema de huevo, en fases más avanzadas adopta el aspecto de yema batida hasta una fase final de atrofia coriorretiniana con pérdida severa visual. Es diagnóstico el electro-oculograma. Puede asociar neovascularización coroidea aunque no es frecuente.

Enfermedad de Best

-Distrofia de Sorsby

Autosómica dominante pero rara, se caracteriza por ceguera nocturna asociada a la formación de membranas neovasculares coroideas.

-Drusas autosómicas dominantes

Existen varios genotipos, se produce un gran acumulo de drusas blandas a nivel macular y pueden asociar desprendimientos de epitelio pigmentario con o sin neovascularización coroidea asociada. El tratamiento de las lesiones neovasculares se realizaría con factores anti-angiogénicos utilizados para la DMAE exudativa.

-Sindromes que asocian manifestaciones similares a retinitis pigmentosa:

-Síndrome de Usher: Es una de las formas más frecuentes de sordera y ceguera asociadas. Tiene herencia autosómica recesiva y existen dos tipos. El tipo I se caracteriza por sordera intensa y ausencia de función vestibular. En el tipo II hay función vestibular normal, la sordera es moderada y la progresión es más lenta. Pueden existir distintos genotipos con el mismo fenotipo.

-Síndrome de Bardet-Biedl, Síndrome de Laurence-Moon, Sídrome de Alström: También autosomicos recesivos y con varias mutaciones descritas diferentes. Son parecidos, con Retinosis pigmentaria que puede asociar obesidad, retraso mental, sordera y otras manifestaciones. El Bardet-Biedl se caracteriza por la presencia de dedos supernumerarios.

Síndrome de Bardet-Biedl

-Síndrome de Bassen-Kornzweig: Se produce por la abetalipoproteinemia debido a que las lipoproteinas son necesarias para el transporte de las vitaminas liposolubles como la A, D, E y K. Se pueden producir convulsiones, retraso mental, esteatorrea y Retinosis Pigmentaria (RP). Dosis elevadas de estas vitaminas y una reducción de la ingesta de grasas pueden mejorar la evolución de la enfermedad.

-Síndrome de Refsum: Es debido a una alteración en el metabolismo del ácido fitánico, un lipido vegetal con número impar de atomos de carbono. Asocia Ataxia cerebelosa, sordera, ictiosis, polineuropatia y RP. Mejora con la reducción en la dieta de ácidos fitánicos.

-Distrofia cristalina de Bietti: También autosomica recesiva como todas estas enfermedades y rara. Se produce un deposito de cristales lípidicos en la cornea y en la retina que adquiere un aspecto de RP.

-Síndrome de Goldman-Favre: Asocia RP con manifestaciones de Retinosquisis ligada a X con Edema macular quístico y Retinosquisis periférica.

-Amaurosis congénita de Leber: Se manifiesta al nacimiento con Nistagmus neurosensorial y el signo oculo-digital de Franceschetti asociados a la ceguera. Al principio puede parecer el fondo de ojo normal pero con el tiempo se aprecian alteraciones pigmentarias, atenuación vascular y atrofia óptica. Se han descrito dos fenotipos característicos: I con hipermetropía y sin manifestaciones sístémicas y II con miopia y alteraciones genito-urinarias y del sistema nervioso central. Existen varias mutaciones genéticas descritas, pero cuando se asocia a una mutación en el cromosoma 1 de la proteina 65 kD del epitelio pigmentario retiniano, se ha desarrollado una terapía génica para el tratamiento de la amaurosis congénita de Leber con esta mutación RPE65, mediante la inyección subretiniana de un adenovirus recombinante con el gen RPE65. Si bien esta terapia está en fases muy precoces de desarrollo, se han observado resultados positivos con una mejora objetivable de la función visual aunque el pronóstico a largo plazo es limitado. Es importante realizar un diagnóstico diferencial con la maduración retrasada retiniana y con la ceguera nocturna congénita estacionaria ante un recién nacido en el que parece no haber visión ya que las implicaciones pronósticas son muy importantes.

-Síndrome de Kearns-Sayre: Se debe a una mutación en el ADN mitocondrial e incluye RP, oftalmoplejia externa progresiva y defectos en la conducción cardiaca. Un diagnóstico precoz oftalmológico puede prevenir la muerte por arritmia cardiaca.

-Distrofias de Conos-Bastones: 

Son raras y se produce una afectación inicial de conos con muy poca o ninguna afectación de bastones. Se han descrito formas autosómicas dominantes, recesivas y ligadas a X. Lo primero que se afecta es la agudeza visual y el campo central con conservación del periférico. Se produciría ceguera diurna o hemeralopia con una alteración en la visión de los colores de la que son responsables los conos. Es típica la maculopatía en ojo de Buey.

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Distrofias con mayor afectación de Bastones

Afectan con mayor gravedad a los bastones que a los conos aunque de forma secundaria también se acabaran afectando los conos por la muerte de los bastones. Dentro de estas tendríamos:

-Retinitis pigmentosa

Se caracteriza por una ceguera nocturna progresiva, constricción periférica progresiva del campo visual y en la evolución con una perdida de agudeza visual por afectación secundaria de los conos de la región macular.

Se han descrito muchos genes implicados y hasta en el 50% de los casos no se encuentra una herencia definida, que puede ser autosómica dominante, recesiva o ligada al cromosoma X de forma recesiva. Las formas recesivas son las de peor pronóstico y afectan a edades más tempranas. Las mutaciones pueden afectar a genes implicados en la estructura y en el desprendimiento del segmento externo de los fotoreceptores o a genes implicados en la transducción visual y en el metabolismo del retinol (vitamina A). Estos últimos casos se ha visto que pueden mejorar su evolución con la suplementación de beta-carotenos que son los precursores del retinol. En las formas ligadas a X se puede observar a veces en la madre cambios pigmentarios sutiles y una alteración leve del electrorretinograma lo que nos indicaría que son portadoras de la forma ligada a X que podrían heredar los varones de forma mucho más florida en caso de resultar afectados.

  A nivel ocular son frecuentes las cataratas subcapsulares posteriores que se suelen beneficiar de la cirugía, palidez del nervio óptico, atenuación vascular de la retina, edema macular que puede responder a inhibidores de la anhidrasa carbónica  y el hallazgo más característico que es la presencia de unas espículas pigmentarias en media periferia por la proliferación del epitelio pigmentario retiniano (EPR) al perder la inhibición por contacto de los fotoreceptores.

En la Angiografía con fluoresceína se observaría una fluorescencia difusa como consecuencia de la atrofia del EPR y un bloqueo de la fluorescencia en zonas de hiperplasia del EPR como en las espículas pigmentarias. En el campo visual lo característico en las etapas precoces en un escotoma en forma de anillo aunque con el tiempo se va extendiendo hacia periferia y polo posterior hasta producir el signo típico de visión en túnel. La prueba diagnóstica principal es el Electrorretinograma en el que se observa una respuesta muy reducida de los bastones.

Los casos de retinititis pigmentosa son bilaterales por lo que en casos unilaterales hay que pensar en otras causas de las alteraciones como Sífilis, Citomegalovirus, rubeola, tóxicos, cuerpo extraño intraocular y Retinopatía asociada a cancer.

  En el tratamiento de la retinitis pigmentosa existen muchas terapias experimentales sin eficacia demostrada y que de hecho pueden hasta empeorar el pronóstico. Recientemente se ha demostrado que en los casos asociados a un defecto en el metabolismo del retinol se puede mejorar la evolución con la suplementación de Beta-carotenos. También en casos avanzados de ceguera bilateral se ha aprobado la implantación de la protesis de retina Argus II que puede restaurar parcialmente la función visual aunque actualmente de forma muy limitada.

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Síndrome de Stickler

Tiene una herencia autosómica dominante por lo que es relativamente frecuente y todos los retinólogos lo hemos observado en nuestra práctica clínica. La expresividad será variable pudiendo observar distintos grados de afectación en una misma familia. Suele deberse a una alteración del colágeno tipo II.

Se manifiesta con velos vítreos, degeneraciones periféricas en empalizada y un riesgo mucho mayor de desprendimiento de retina con desgarros a veces gigantes muy dificiles de tratar. También aumenta el riesgo de tener glaucoma, cataratas y miopía.

A nivel sistémico se caracteriza por una degeneración articular precoz y por tener los afectados una mandíbula muy pequeña. En el 25% de los casos existe una sordera neurosensorial. Cuando no se observan manifestaciones sistémicas se denomina Síndrome de Wagner.

Desgarros gigantes en el Síndrome de Stickler

Vitreorretinopatía inflamatoria neovascular autosómica dominante (VINAD)

Es una enfermedad rara a pesar del caracter autosómico dominante y se manifiesta con alteración vítrea asociada a neovascularización retiniana periférica e iridiana.

Vitreorretinocoroidopatía autosómica dominante (VRCAD)

Tambiés es muy rara y se caracteriza por la aparición en la periferia de una gran hiperplasia del epitelio pigmentario retiniano que llega a desplazar y comprimir a la retina normal.

Síndrome de Marfan

También autosómico dominante, causado por una mutación en la fibrilina que se encuentra en las microfibrillas del organismo como la zónula del cristalino.

Tienen un fenotipo muy característico, suelen ser personas altas con brazos y piernas muy largos y desproporcionados respecto al tronco. También tienen problemas de espalda como cifoescoliosis y laxitud articular. Deben ser estudiados ante el riesgo sistémico de tener aneurismas disecantes de aorta y de una valvulopatía mitral.

  A nivel ocular es frecuente la subluxación del cristalino por los problemas zonulares, una reactividad escasa del iris, la miopia y las degeneraciones periféricas en empalizada con mayor riesgo de desprendimiento de retina.

Miopía magna 

  La miopía magna suele ser autosómica recesiva aunque también hay casos recesivos asociados al cromosoma X.  El riesgo de desprendimiento de retina es 10 veces mayor que la población general y se suelen asociar degeneraciones retinianas periféricas y degeneración vítrea  con desprendimientos vítreos posteriores precoces.

  En los casos más graves se producen placas de atrofia coriorretiniana que van creciendo y producen una perdida intensa de visión cuando confluyen en el polo posterior. Son frecuentes el adelgazamiento escleral que produce estafilomas y el glaucoma.

  También es frecuente la formación de membranas neovasculares subrretinianas maculares aunque como suele haber una atrofia de la coriocapilar son pequeñas y no estan bien perfundidas por lo que tienen una buena respuesta a la terapía antiangiogénica.

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