Se ha publicado en Enero en Ophthalmology un árticulo sobre el tratamiento actual recomendado en el edema macular secundario a la oclusión venosa retiniana. Se ha realizado una revisión sobre la evidencia disponible para la seguridad y eficacia de las terapias para el tratamiento del edema macular (EM) asociado con oclusión de la vena central de la retina (OVCR).

  Se hizo una búsqueda en la literatura con la base de datos PubMed en marzo de 2014 limitada a artículos publicados en Inglés. También se realizó una búsqueda bibliográfica de la Biblioteca Cochrane sin restricciones de fecha y sin restricción de idioma. Las búsquedas combinadas encontraron 108 citas, de las cuales 20 se consideraron clínicamente relevantes para el Comité de Evaluación. Se encontraron 4 ensayos clínicos que proporcionaron evidencia científica máxima (nivel I) que apoya el uso de fármacos contra el factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) incluyendo ranibizumab, aflibercept y bevacizumab  intravítreos.

También se encontraron 2 estudios con nivel de evidencia I para la inyección intravítrea de un implante de dexametasona o triamcinolona, aunque se observaron cataratas y glaucoma como efectos secundarios en estos estudios. Para la la fotocoagulación con láser en rejilla macular, que era antes el único tratamiento disponible, también existe una evidencia de nivel I pero con un beneficio muy limitado.

La evidencia científica actual de máximo nivel (nivel I) indica que el tratamiento intravítreo con agentes anti-VEGF es seguro y eficaz con seguimientos de  más de 2 años para el EM asociado con OVCR y que la demora en el tratamiento se asocia con resultados visuales peores, por lo que actualmente no debemos demorar unos meses el tratamiento esperando la resolución espontanea como se hacía cuando solo disponíamos del tratamiento láser. Además, la evidencia de nivel I demuestra la eficacia a corto plazo de los corticosteroides intravítreos pero también con una mayor frecuencia de eventos adversos como las cataratas y el glaucoma.

  Por tanto el tratamiento actual de elección para el EM secundario a OVCR lo constituyen los agentes anti-VEGF.

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Los pacientes con oclusión de rama venosa retiniana (BRVO) que han sido tratados con bevacizumab o ranibizumab experimentan una ganancia significativa de la agudeza visual. Además, una estrategia de tratamiento según sea necesario en el seguimiento periódico, es adecuada para el mantenimiento de la ganancia visual según un estudio prospectivo, aleatorizado publicado en la revista British Journal of Ophthalmology.

Oclusión de rama venosa

Se utilizaron criterios de tomografía de coherencia óptica de dominio espectral para indicar el tratamiento aleatorizado con ranibizumab (n = 37) o bevacizumab (n = 38). Tras la primera inyección, 16 ojos en cada grupo de tratamiento ganaron más de 15 letras de visión. A los 6 meses, el grupo de ranibizumab había tenido una ganancia media en la mejor agudeza visual corregida de 18,1 letras (P <0,0001; intervalo de confianza del 95%, 12,8-22,6 letras), y el grupo de bevacizumab de 15,6 letras (P <0,0001; intervalo de confianza del 95%, 12,0-20,5 letras). Ambos fármacos redujeron eficazmente el grosor macular y mejoraron la agudeza visual.

Los resultados de este estudio también sugieren que el tratamiento según necesidad en el seguimiento (estrategia PRN) puede ser tan eficaz como las inyecciones mensuales, lo que permite a los pacientes recibir un número más reducido de inyecciones intravítreas.

Tomografía de coherencia óptica. BRVO

La fotocoagulación con láser en hemirejilla era la terapia estándar para el edema macular secundario a la BRVO, pero ahora solo se utiliza como tratamiento de rescate en casos refractarios al tratamiento con anti-VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular). Aunque un estudio retrospectivo no ha documentado ninguna diferencia entre los ojos con oclusión de la vena central de la retina y BRVO tratados con bevacizumab o ranibizumab, este es el primer estudio prospectivo, aleatorizado que aborda la cuestión.

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Hay una creciente evidencia científica de que la enfermedad microvascular podría tener un papel en la patogénesis de la osteoartritis o artrosis (OA). Las personas con artrosis tienen una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares que los que no la tienen. También se ha encontrado que los pacientes con artrosis tienen un mayor riesgo de muerte por diabetes y por enfermedades cardiovasculares en comparación con la población general. [1]

La exploración de la retina nos proporciona una visualización directa de la microvasculatura en el organismo. Cambios microvasculares de la retina, como el estrechamiento arteriolar y el ensanchamiento venular, han demostrado ser un marcador de patología vascular generalizada, con asociaciones con diabetes, hipertensión, síndrome metabólico y aterosclerosis [2].

  En un estudio publicado en BMC Musculoskeletal disorders se estudió la relación transversal entre los cambios en la microvasculatura de la retina, con las alteraciones en la medula osea y el volumen del cartílago de la rodilla, en una muestra de adultos asintomáticos. Se estudiaron 289 personas con edades entre 50 y 79 años, sin síntomas de artrosis mediante estudio del fondo de ojo y resonancia magnética de rodilla. Se encontró una relación estadísticamente significativa entre los cambios microvasculares de la retina como el ensanchamiento venular y el estrechamiento arteriolar con una disminución del volumen del cartilago y con cambios degenerativos en la médula osea de forma independiente con la edad, el sexo y el indice de masa corporal (IMC).

Fondo de Ojo

El analisis de la vasculatura del fondo de ojo nos muestra una ventana al estado microcirculatorio del organismo que puede ser una muestra muy valiosa del estado de éste.

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1. Kornaat PR, et al.: Positive association between increased popliteal artery vessel wall thickness and generalised osteoarthritis: is OA also part of the metabolic syndrome. Skel Radiol 2009, 38:1147–1151.
2. Nguyen TT, Wong TY: Retinal vascular manifestations of metabolic disorders. Trends Endocrinol Metab 2006, 17(7):262–268.

  La DMAE exudativa supone una carga asistencial y económica muy importante en nuestro medio. Por esto es importante el desarrollo de nuevas estrategias que permitan reducir la carga pero manteniendo la visión que se consigue con el tratamiento y seguimiento mensual.

DMAE exudativa

Dentro de estas nuevas estrategias esta la llamada «Tratar y extender» como la publicada en Agosto del pasado año en la revista Retina. En este estudio prospectivo con seguimiento de 2 años, se evaluaron 120 pacientes sin tratamiento previo que padecían una neovascularización coroidea subfoveal secundaria a degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Los pacientes recibieron la dosis habitual de Anti-VEGF, 0,5 mg de ranibizumab o 1,25 mg de bevacizumab, con las tres inyecciones mensuales iniciales de la fase de carga terapeútica. En el seguimiento se realizó tomografía de coherencia óptica (OCT) y exámenes del fondo de ojo, con intervalos de inyección fijos extendidos 2 semanas desde las 6 iniciales tras la fase de carga (con un intervalo máximo de 12 semanas), si no habia signos de actividad exudativa. Si se apreciaban signos de enfermedad activa en el seguimiento, el intervalo se acortaba 2 semanas.

Estrategia Tratar y Extender

A los 12 y 24 meses, la agudeza visual mejoró en 9,5 ± 10,9 letras ETDRS y 8,0 ± 12,9 letras ETDRS, respectivamente en los grupos de ranibizumab y bevacizumab. El número medio de inyecciones fue de 8.6 ± 1.1 en el primer año y de 5.6 ± 2.0 en el segundo año.   Estos resultados visuales eran comparables con los comunicados en los estudios ANCHOR y MARINA de inyección mensual fija, es decir 24 inyecciones en dos años.

Este es el primer estudio que aporta datos prospectivos a 2 años de seguimiento con una  gran cohorte de pacientes. Este protocolo se tradujo en resultados visuales similares a los mejores resultados que se pueden obtener con inyección fija mensual, pero logrando un menor número de inyecciones y visitas médicas, tanto a 12 meses como a 24 meses.

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