Actualmente las directrices de la Asociación Americana de la Diabetes indican la necesidad de un examen ocular anual en los niños con diabetes tipo 1 a partir del inicio de la pubertad o a los 5 años del diagnóstico en mayores de 10 años.

Estas recomendaciones de cribado podrían ser excesivas según los datos de un estudio reciente. Se estudiaron 12.535 pacientes diabéticos, menores de 21 años de edad, con una edad media de 12 años y una duración media de la diabetes de 5 años. La Hemoglobina glicosilada (HbA1c) media fué de 8,6%.

Se estudió si habían recibido algún tratamiento para la retinopatía diabética como láser, inyecciones intravítreas o cirugía y aunque el 0,36% (45) de los encuestados informaron  que si habían recibido tratamiento para la retinopatía, al estudiar la historia clínica se demostró que ninguno había recibido en realidad tratamiento para la retinopatía diabética.

Por lo tanto, la retinopatía diabética grave que precisa tratamiento es extremadamente rara en los jóvenes de este estudio. Es posible con estos datos que deban cambiarse las directrices de cribado en la retinopatia diabética juvenil ya que se podrían estar malgastando recursos que son más necesarios en otros sitios, como por ejemplo la educación sanitaria en los jóvenes diabéticos.

Son necesarios nuevos datos que mediante estudios de grandes poblaciones nos den evidencias que nos permitan establecer nuevas directrices de cribado para la retinopatía. Quizá se podrían seleccionar los pacientes en base al nivel de HbA1c y otras alteraciones como la microalbuminuria.

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Giovanna Beauchamp, Claire T. Boyle: Treatable Diabetic Retinopathy Is Extremely Rare Among Pediatric T1D Exchange Clinic Registry Participants. Diabetes Care 2016 Oct; dc161691. http://dx.doi.org/10.2337/dc16-1691

Los pacientes con edema macular diabético tratados con monoterapia de ranibizumab lograron mejores visiones que los tratados con la combinación de ranibizumab más tratamiento con láser o con láser solo, de acuerdo con un análisis posterior de los estudios RESTORE principal y de extensión.

Es mejor empezar con la monoterapia con el anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF)  y no dar láser al principio, ya que se reduce la probabilidad de lograr una mejor visión a largo plazo según el analisis de estos estudios.   Estos resultados se presentaron en el 16º Congreso Euretina de la Sociedad Europea de Especialistas en Retina al que tuve la oportunidad de asistir.

Edema macular diabético

En el estudio RESTORE, 343 pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de tres grupos de tratamiento: Monoterapia con ranibizumab más láser simulado; ranibizumab más tratamiento láser o una inyección simulada de anti-VEGF más tratamiento láser. En el estudio de extensión a 24 meses, 240 de estos pacientes fueron tratados con ranibizumab, láser o ambas cosas según criterio de los investigadores.

Con el tratamiento con ranibizumab en monoterapia se alcanzaba una visión de 0,5 en el 73% de los pacientes frente a un 62% con la terapia de combinación y a un 44,5% con el tratamiento con láser solo.

A los 36 meses se apreció una mejoría progresiva en los tres grupos alcanzandose el umbral del 0,5 de visión en el  78,3% del grupo de ranibizumab en monoterapia, 67,1% del grupo de ranibizumab más láser y en el 60,0% del grupo de láser aislado.

El tratamiento con láser no se debe dar como primera opción en el edema macular diabético difuso, excepto en los casos en los que haya una isquemia periférica importante en los que el láser es fundamental para lograr la estabilidad a largo plazo. En casos de rescate por fallo del tratamiento con anti-VEGF también debe estar indicado, ya que a 36 meses se obtiene una mejoría de los resultados aproximándose más a los tratados con anti-VEGF.

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La evaluación de la retinopatía del prematuro (ROP) mediante el examen clínico directo puede producir peores resultados que la evaluacion realizada a través de telemedicina, según los nuevos hallazgos publicados el 22 de septiembre en Archives of Ophthalmology.

Se pone de relieve que la importancia de la evaluación a distancia del fondo de ojo para los lactantes en riesgo de retinopatía del prematuro.

Retcam utilizada para la obtención de imágenes de retinopatía del prematuro

Cuatro expertos examinaron las discrepancias en los hallazgos de imágenes valoradas por telemedicina mediante lectores entrenados y mediante un examen oftalmológico directo del estudio e-ROP. Del total de 5350 casos, se encontraron 161 en los que la ROP no fue diagnosticada mediante la telemedicina, mientras que si fue vista en el examen clínico directo. Por el contrario, había 854 casos en los que se valoró como ROP mediante la telemedicina cuando el examen clínico directo no lo hizo.

Para interpretar las implicaciones, el equipo examinó una muestra de los resultados discrepantes de ROP en ojos con retinopatía del prematuro en zona I, estadio 3 ROP  o con enfermedad plus. En total, se analizaron 188 imágenes en profundidad.

ROP plus

Los expertos estimaron que la revisión estaría de acuerdo con los hallazgos del examen clínico directo en el 46,5% de los casos, mientras que estaban de acuerdo con la valoración mediante telemedicina en el 70,0% de los casos positivos. Por tanto, según la revisión de los expertos, mediante telemedicina se obtenían datos mas certeros.

Este estudio sobre el cribado de la retinopatía del prematuro demuestra cómo la tecnología de la telemedicina puede mejorar la capacidad de diagnóstico para una enfermedad que puede causar ceguera. Se pone de relieve la importancia de desarrollar normas y directrices para la incorporación de la telemedicina a la medicina convencional.

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Graham E. Quinn, MD; Anna Ells, MD; Antonio Capone Jr, MD: Analysis of Discrepancy Between Diagnostic Clinical Examination Findings and Corresponding Evaluation of Digital Images in the Telemedicine Approaches to Evaluating Acute-Phase Retinopathy of Prematurity Study. JAMA Ophthalmol. Published online September 22, 2016. doi:10.1001/jamaophthalmol.2016.350.