Para los pacientes con edema macular diabético, aflibercept 2,0 mg (Eylea, Regeneron) es mejor que ranibizumab 0,5 mg (Lucentis, Novartis), con o sin fotocoagulación asociada con láser, durante los primeros 12 meses de tratamiento, según los resultados de un nuevo metanálisis. Cuando se trata el edema macular diabético con aflibercept, se obtiene una mejor agudeza visual y de forma más rápida.
Aflibercept fue más efectivo independientemente del protocolo de administración.
Para este metanálisis, los investigadores usaron datos de pacientes individuales de múltiples estudios, lo que les permitió ajustar las diferencias basales en la agudeza visual mejor corregida. Los resultados fueron presentados en el XVII Congreso EURETINA en Barcelona al que tuve el placer de asistir.
El metanálisis incluyó los siguientes ensayos:

• Diabetic Retinopathy Clinical Research (DRCR) Protocolos clínicos I, J y T
• LUCIDATE
• RESPOND
• RESTORE
• RETAIN
• REVEAL
• RIDE
• RISE
• VISTA-DME
• VIVID-DME
• VIVID-EAST

En todos los ensayos que incluyeron aflibercept, el protocolo para ese fármaco fue una inyección intravítrea de 2 mg cada 4 semanas para las primeras 5 inyecciones, seguido de 2 mg cada 8 semanas. Ninguno de los ensayos combinó aflibercept con fotocoagulación láser. El protocolo de administración de ranibizumab si varió de un ensayo a otro, y a veces incluyó el tratamiento con fotocoagulación láser.

El cambio en la agudeza visual mejor corregida favoreció al aflibercept, sin importar el tratamiento con el que se comparó o si se ajustó la agudeza visual basal. El resultado fue también el mismo si la comparación fue la media de letras de agudeza visual ganadas o la odds ratio de ganar 10 letras o 15 letras con el tratamiento desde la agudeza visual basal.
La diferencia media en las letras obtenidas, fue significativamente mejor cuando se comparó aflibercept con la fotocoagulación con láser sola, o con ranibizumab 0,5 mg con o sin fotocoagulación con láser asociada.

El estudio apoya los resultados de 12 meses del ensayo más significativo que comparó los diferentes fármacos inhibidores del VEGF para el edema macular diabético – DRCR Protocolo T - en el que aflibercept demostró ser mejor que ranibizumab 0,3 mg (dosis utilizada en los Estados Unidos). En Europa, la dosis estándar de ranibizumab es de 0,5 mg, y en EURETINA se ha cuestionado si los resultados habrían sido diferentes si se hubiera comparado aflibercept con una dosis más alta de ranibizumab.

Sin embargo, el protocolo T no muestra diferencias a largo plazo más allá de 12 meses. La superioridad de aflibercept sobre ranibizumab que se observó a los 12 meses no se mantiene de forma estadisticamente significativa a los 24 meses (Ophthalmology, 2016; 123: 1351-1359). No obstante el área bajo la curva si es claramente mejor con aflibercept por lo que el paciente tendría una mejor visión durante más tiempo con un coste igual que con ranibizumab.

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Un nuevo fármaco contra el factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF), OPT-302 (Opthea), parece ser seguro y eficaz en los ensayos clínicos en el tratamiento de la degeneración macular relacionada con la edad neovascular (DMAE). Se han presentado los resultados sobre el OPT-302 en la reunión anual de la  Sociedad Americana de Especialistas en Retina de este 2017.

La degeneración macular neovascular es el resultado del crecimiento de unos vasos sanguíneos anormales, que crecen debajo la retina, sangrando y perdiendo liquido. El VEGF se une a receptores de las células endoteliales, estimulando la angiogénesis. Bloqueando el VEGF podemos inhibir la angiogénesis.

En ensayos clínicos, los inhibidores del VEGF que tenemos actualmente, han mejorado la visión de muchos pacientes con degeneración macular neovascular, pero no todos los pacientes se benefician. Esto podría deberse a que otras formas de VEGF también estimulan la angiogénesis. De hecho, la supresión de VEGF-A estimula la producción de VEGF-C y VEGF-D.

Actualmente, ningún fármaco aprobado bloquea el VEGF-C o el VEGF-D, pero el nuevo fármaco OPT-302 inhibe ambas formas de la proteína. OPT-302 no está siendo desarrollado para ser utilizado como monoterapia, si no más bien como terapia de combinación.

Los 51 participantes del estudio recibieron OPT-302 en dosis de 0,3 mg, 1 mg o 2 mg. 38 pacientes lo recibieron en combinación con ranibizumab y 13 lo recibieron en monoterapia.
En el grupo de combinación, 18 pacientes habían sido tratados previamente con una media de 17 inyecciones anti-VEGF-A, pero tenían respuestas subóptimas y 20 pacientes no recibieron tratamiento previo. En este grupo, el 73% de los pacientes tenían lesiones ocultas.

A las 12 semanas, la mejoría media en el grupo de combinación fue de 10,8 letras de agudeza visual en pacientes ya tratados y de 4,9 letras en pacientes sin tratamiento previo. En el grupo de monoterapia, la mejoría media fue de 5,6 letras.
Además, el líquido subretiniano disminuyó en el grupo de combinación en un 51% en los pacientes con tratamiento previo y en un 83% en los pacientes sin tratamiento.

Dos pacientes del grupo de combinación desarrollaron inflamación leve indicativa de uveítis anterior que se consideró relacionada con OPT-302: uno que recibió la dosis de 0,3 mg y otro que recibió la dosis de 1 mg. Dos pacientes murieron por causas consideradas no relacionadas con los fármacos del estudio.

No hubo toxicidad limitante de la dosis ni eventos adversos graves relacionados con el fármaco.
Se puede criticar que el estudio no se llevó a cabo con aflibercept, que bloquea tanto VEGF-B y VEGF-A. Aunque es posible que no se deba bloquear el VEGF-B, porque hay algunas evidencias de que el VEGF-B podría ser neuroprotector.

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