Daños oculares de la Luz Solar: Evaluación (3/4)

febrero 25th, 2018
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Los daños oculares tras exposición a Radiación UV, presentan una serie de síntomas y signos que iremos describiendo en el siguiente post:

Síntomas oculares
En cuanto a la sintomatología, la exposición a la radiación ultravioleta prolongada produce visión borrosa, cromatopsia, metamorfopsia y escotomas centrales o paracentrales (2).  La agudeza visual comprometida puede ser tan mala como contar los dedos, pero de forma característica oscila entre 20/30 y 20/60 (3). Un número significativo de pacientes se queja de dolor de cabeza, comúnmente de naturaleza frontal.
En la fase aguda, si hay suficiente deterioro de la visión central, los pacientes buscarán una evaluación médica. Sin embargo, muchos se presentan varias semanas o meses después. Las diversas etiologías producen síntomas bilaterales o unilaterales. Comúnmente, la exposición al sol produce daño bilateral de la retina, aunque también se ha descrito afectación unilateral, especialmente en el ojo dominante.

Exploración Oftalmológica
Como ya hemos hablado, la exposición prolongada a la luz solar es la forma dominante de retinopatía UV, los pacientes tienden a ser jóvenes sin antecedentes de enfermedad sistémica. El examen anterior generalmente se encuentra dentro de los límites normales, y generalmente hay preservación de la visión del color y la sensibilidad al contraste. Los hallazgos del examen oftalmológico bastante variables dependiendo del tiempo transcurrido después exposición.

En los primeros días después de la exposición puede no haber cambios en la retina, pero comúmente se observa edema macular (4), a medida que el edema se resuelve aparece en la fóvea central una mancha amarillo-blanca con pigmentación oscura circundante en un patrón moteado (5), clásicamente, esta mancha evoluciona en una marca circular roja bien circunscrita (6).

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Pruebas complementarias
Tomografía de coherencia óptica (OCT). A principios del año 2000, Bechmann et al (7) describieron por primera vez hallazgos con OCT en pacientes con exposición prolongada al sol sin protección. a partir de ahí una multitud de estudios con OCT han sido descritos.

La OCT  permite detectar cambios sutiles en la retinopatía UV, los hallazgos más comunes son áreas hiperreflejantes en algunas o todas las capas focales y disminución de la intensidad de la reflectancia del EPR (Epitelio Pigmentario Retiniano).
La Angiografía OCT es una nueva técnica de imagen (8) que tiene un uso potencial en la detección de vasos sanguíneos patológicos en la enfermedad vascular retiniana. Los estudios publicados actualmente utilizan esta modalidad para delinear anomalías microvasculares sutiles en la retinopatía diabética. La angiografía OCT puede elucidar la presencia de neovascularización en la degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) ya que proporciona un amplio detalle de la vasculatura retiniana (9).
Hasta el momento, ningún trabajo publicado ha utilizado la angiografía OCT en pacientes con retinopatía UV.

Angiografía con fluoresceína, esta es una prueba invasiva que requiere de la administración intravenosa de fluoresceína, infrecuentemente proporciona hallazgos  positivos en la Retinopatía UV.
Aunque la angiografía con fluoresceína con frecuencia se encuentra dentro de los límites normales, algunos estudios demuestran defectos de ventana y fugas parafoveales.

Autofluorescencia retiniana, La acumulación de depósitos de lipofuscina en el EPR puede detectarse y cuantificarse debido a la capacidad de la lipofuscina de producir autofluorescencia tras la estimulación de la luz visible (10); por lo tanto, la imagen de autofluorescencia del fondo de ojo (FAF), detectada mediante una oftalmoscopia con láser de barrido confocal o una cámara FAF, es una herramienta no invasiva para el diagnóstico de la patología foveal. En el contexto agudo después de la exposición a la radiación UV, los hallazgos comunes tienden a ser áreas de hipoautofluorescencia, que corresponden a defectos en el segmento interno del fotorreceptor.

Microperimetría,  la Retinopatía UV puede producir escotomas centrales muy pequeños, permaneciendo sin detectar por perímetros estándar. Ehrt et al (11) verificaron la existencia de defectos de un diámetro entre 0.3-1.7 mm mediante la utilización de microperimetría con oftalmoscopia por láser de barrido.

Electroretinograma Las funciones fotópica y escotópica del ojo se pueden examinar por separado mediante un electrorretinografía (ERG); por lo tanto, a priori lo normal sería encontrar una reducción en el ERG fotópico y un ERG escotópico normal en aquellos pacientes que padecen retinopatía UV.

Por el contrario, Ponte (12) no encontró cambios significativos en ERG entre sujetos normales y aquellos con maculopatía UV. La interpretación de los resultados de Ponte es que relativamente pocos conos se ven afectados a nivel global, lo que atenúa mínimamente la respuesta de ERG fotópica. De hecho, Sutter y Tran desarrollaron (13) una técnica electrofisiológica para proporcionar una evaluación objetiva de la función retiniana en un área geográfica específica. Esta herramienta, denominada ERG multifocal (mfERG) es bastante sensible a la detección de anomalías funcionales en diversos trastornos maculares, incluida la coriorretinopatía serosa central (RSC), la DMAE y la Retinopatía UV.

Secuelas crónicas y asociación entre Retinopatía UV y Degeneración Macular
Afortunadamente, la mayoría de los pacientes con retinopatía UV no sufren consecuencias a largo plazo, y su agudeza visual vuelve a la línea de base previa a la exposición.

La exposición a la luz solar como uno de los diversos factores de riesgo para la Degeneración Macular ha sido investigada (14,15,16). Si bien hay pruebas moderadas de una asociación entre los 2, no se ha llegado a ninguna conclusión definitiva. En 2013, una revisión sistémica y un metanálisis de 14 estudios dirigidos por Sui et al (17) informaron que la exposición crónica a la luz solar aumentó el riesgo de Degeneración Macular. 

Como conclusión, podemos decir que la mayoría de los pacientes que sufren de Retinopatía UV se recuperan por completo. Los que no tienen una resolución completa exhiben una disminución permanente, pero modesta, de la agudeza visual y de los escotomas persistentes.

La exposición crónica a la luz del sol podría ser un riesgo potencial para el desarrollo de Degeneración Macular, pero la relación de dosis exacta es incierta.

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Bibliografía:

1)  Begaj T, Schaal S. Sunlight and ultraviolet radiation-pertinent retinal implications and current management, Major Review  Surv Ophthalmol. 2017 Sep 18. doi: 10.1016/j.survophthal.2017.09.002.

2) Hossein M, Bonyadi J, Soheilian R, et al. Spectral-domain optical coherence tomography features of mild and severe acute solar retinopathy. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2011;42:e84-6

3) Istock TH. Solar retinopathy: a review of the literature and case report. J Am Optom Assoc. 1985;56:374-82

4) Dhir SP, Gupta A, Jain IS. Eclipse retinopathy. Br J Ophthalmol. 1981;65:42-5

5) Leys A, Swinnen T, Hannon L, Van Wing F. Solar retinopathy and foveal cysts. Bull Soc Belge Ophtalmol. 1978;182:74-81

6) Tarr KH, Clemett RS. Late features of solar retinopathy. Trans Ophthalmol Soc N Z. 1983;35:26-8

7) Bechmann M, Ehrt O, Thiel MJ, et al. Optical coherence tomography findings in early solar retinopathy. Br J Ophthalmol. 2000;84:547-8

8) de Carlo TE, Romano A, Waheed NK, Duker JS. A review of optical coherence tomography angiography (OCTA). Int J Retina Vitreous. 2015;1:5

9) Querques G, Miere A, Souied EH. Optical coherence tomography angiography features of type 3 neovascularization in age-related macular degeneration. Dev Ophthalmol. 2016;56:57-61

10) Sparrow JR, Boulton M. RPE lipofuscin and its role in retinal pathobiology. Exp Eye Res. 2005;80:595e606

11) Ehrt O, Tavcar I, Eckl-Titz G. [Microperimetry and reading saccades in retinopathia solaris. Follow-up with the scanning laser ophthalmoscope]. Ophthalmologe. 1999;96:325-31

12) Ponte F. Electroretinography in solar macular injury. Acta Ophthalmol Suppl. 1962;70:238-44

13) Sutter EE, Tran D. The field topography of ERG components in maneI. The photopic luminance response. Vision Res. 1992;32:433-46

14) Fletcher AE. Free radicals, antioxidants and eye diseases: evidence from epidemiological studies on cataract and age- related macular degeneration. Ophthalmic Res. 2010;44:191-8

15) Plestina-Borjan I, Klinger-Lasic M. Long-term exposure to solar ultraviolet radiation as a risk factor for age-related macular degeneration. Coll Antropol. 2007;31(Suppl 1):33-8

16) Vojnikovic B, Njiric S, Coklo M, Spanjol J. Ultraviolet sun radiation and incidence of age-related macular degeneration on Croatian Island Rab. Coll Antropol. 2007;31(Suppl 1):43-4

17) Sui GY, Liu GC, Liu GY, et al. Is sunlight exposure a risk factor for age-related macular degeneration? A systematic review and meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2013;97:389-94

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