(3/3) Crecimiento epitelial en LASIK

junio 30th, 2019

Tratamiento

La indicación del tratamiento la haremos en función de los síntomas, localización, severidad del CE y la presencia o no de alteraciones concomitantes del flap. En casos de CE asintomático y sin repercusión visual (grados 1-2) se puede realizar observación y seguimiento, pues la mayoría de los casos no suelen evolucionar.

 

Se indica el tratamiento para CE de más de 2 mm del borde del flap cuando(2, 11):

  1. Se documenta progresión hacia el eje visual
  2. Disminución de la AVpor afectación del eje visual o inducción de astigmatismo irregular
  3. Meltingdel flap

 

El tratamiento básicamente consiste en levantar el flap para realizar una limpieza mecánica de las células epiteliales de la interfase, por lo que el propio tratamiento será un factor de riesgo para la recidiva. Por ello, no se recomienda tratar CE asintomáticos y estables.

 

Podemos resumir el tratamiento estándar de levantamiento y raspadoen los siguientes pasos:

  • Levantamiento del flap de LASIK.
  • Raspado mecánico del CE en ambas caras (lecho estromal y cara posterior del flap) con pinzas, espátula roma, cuchillete etc.
  • Irrigación de la interfase con BSS y limpieza de restos con hemostetas.
  • Reposicionamiento cuidadoso del flap evitando traumatizar los bordes.

Se recomienda la adaptación de una lente de contacto terapéutica tras el tratamiento para disminuir la posibilidad de dislocación precoz del flap.

CE post 1  CE post 2

Postoperatorio de 1 mes de un caso de CE tratado mediante levantamiento de flap y raspado mecánico de las células epiteliales en la interfase.

 

Sin embargo, mediante levantamiento y raspado solamente la recurrencia clínicamente significativa del CE es muy alta, pudiendo llegar hasta el 36% (2, 4, 5). Por ello, se han descrito procedimientos adyuvantes adicionales para aumentar la efectividad del tratamiento. El problema es que muchos de ellas han sido descritos solamente en publicaciones de casos o en series de casos muy pequeñas, y la mayoría de estudios clínicos son retrospectivos y no comparativos.

En casos en los que se produzca recidiva del CE tras el tratamiento mediante levantamiento y raspado, o en casos severos con características de riesgo estarían indicados algunos de estos procedimientos(5). Estos procedimientos se deben aplicar tras realizar una correcta limpieza del endocrecimiento tal y como se ha descrito anteriormente. De todas formas, el paciente debe ser advertido de la posibilidad de recidiva y de la necesidad de retratamientos en el futuro.

 

 

  1. Suturas

Consiste en realizar varias suturas con nylon 10-0 en los márgenes del flap en la zona donde se produce en CE. De esta forma se aposiciona el borde del flap al lecho estromal de forma precoz, cerrando la fístula e impidiendo que las células epiteliales invadan de nuevo la interfase. El inconveniente es que las suturas pueden inducir astigmatismo o estrías en el flap. Las suturas se suelen retirar a partir del mes. La tasa de recidiva mediante este tratamiento varia entre el 0-22%(5).

En una serie retrospectiva, Rojas et al. trataron con éxito 20 ojos con CE mediante limpieza mecánica y sutura del flap. Durante el seguimiento ningún ojo presentó recurrencia significativa del CE ni complicaciones asociadas al tratamiento y no se observó cambio significativo en el equivalente esférico(15).

En una revisión retrospectiva acerca de las complicaciones de LASIK, Rapuano trató 9 ojos mediante desbridamiento mecánico del CE y sutura del flap. De estos 9 ojos hubo un caso (22%) de recurrencia del CE que requirió nuevo tratamiento mediante sutura y pegamento tisular(16).

En otra serie retrospectiva, Güell et al. evalúan la efectividad de la sutura del flap tras limpieza mecánica del CE en 13 ojos. Hubo una mejoría significativa en la AVSC, AVMC, equivalente esférico y astigmatismo refractivo tras el procedimiento. No se observó ningún caso de recurrencia del CE durante un año de seguimiento(6).

En un estudio retrospectivo se compararon los resultados visuales y refractivos y la tasa de recidiva en el tratamiento del CE significativo tras LASIK mediante levantamiento y raspado solamente (56 ojos) versus levantamiento, raspado y suturas (11 ojos). Tras 2.5 años de seguimiento el 19.6% del grupo de levantamiento+raspado presentó recidiva del CE, mientras que ningún ojo del grupo de suturas presentó recidiva. El grupo sin suturas presentó mejores resultados visuales al mes, pero al año fueron comparables entre ambos grupos(2).

 

 

  1. Pegamento de fibrina

Tras realizar la eliminación de las células epiteliales y reposicionar el flap se aplica pegamento de fibrina en los bordes del flap en la zona del CE para asegurar la adhesión del mismo y bloquear el acceso de las células epiteliales a la interfase en esa zona. La tasa de recidiva se sitúa en el 0-8.3% con esta técnica(5).

La serie retrospectiva más larga hasta la fecha es la de Hardten et al. que incluye 39 ojos con CE tratados mediante levantamiento de flap, raspado y aplicación de pegamento de fibrina. Este tratamiento fue efectivo en 31 ojos (79.5%) que no presentaron recidiva al final del seguimiento. En 8 ojos (20.5%) el CE recurrió, pero solo fue necesario el retratamiento en 3 ojos (7.7%). La AV permaneció estable o mejoró en el 92.3% de los casos en este estudio(17).

En una serie retrospectiva de Chen et al. de 12 ojos con CE significativo el tratamiento mediante levantamiento de flap, desbridamiento y pegamento de fibrina fue efectivo para resolver el CE en 11 de los 12 casos. Sólo recidivó 1 ojo a los 3 meses que requirió ser tratado de la misma forma para resolver el CE. En esta serie 5 de los casos habían sido tratados previamente por CE mediante levantamiento de flap y limpieza o con láser Nd:YAG. El 75% de los casos ganaron 1 o más líneas de AVMC y no hubo complicaciones asociadas al tratamiento(13).

 

 

  1. Láser Nd:YAG

Se pueden aplicar impactos de láser Nd:YAG, 0.6-0.8 mJ, sobre la zona de endocrecimiento para tratar de destruir las células epiteliales. En el foro se propuso que este tratamiento puede ser útil para frenar la progresión del CE en casos de recidiva precoz o como alternativa para pacientes que no puedan o quieran someterse a tratamiento quirúrgico.

Este tratamiento fue descrito por Ayala et al. en 2008 en una serie retrospectiva de 30 ojos, con una desaparición completa de los CE en el 80% de los casos. El 40% de los casos requirieron dos o más sesiones de láser. En el 60% mejoró la AV en una línea o más. No se detectaron complicaciones durante el seguimiento de 2 años(18).

En una reciente serie retrospectiva de 41 ojos el tratamiento con láser Nd:YAG consiguió resolver completamente el CE en el 68% de los casos en una sesión. 13 ojos necesitaron 2 o más sesiones. Se consiguió una mejoría en la visión en el 100% de los casos y sin detección de recurrencias durante un seguimiento mínimo de 6 meses(19).

La ventaja de esta técnica es que no hay que levantar el flap, lo cual es el principal factor de riesgo de recurrencia del CE. Sin embargo, debemos tener en cuenta las posibles complicaciones de este tratamiento, habiéndose descrito defectos epiteliales, roturas de la membrana de Bowman, rotura del flap por los impactos del láser con recurrencia del CE a través del nuevo defecto o de melting localizado del flap(18, 20, 21).

 

 

  1. Queratectomía fototerapéutica (PTK)

En ocasiones se ha realizado una pequeña ablación excimer (7-10 micras) en modo PTK para asegurar la eliminación de las células epiteliales tras el desbridamiento mecánico y mejorar la adherencia del flap(5, 22).

En una serie restrospectiva de 5 casos de CE tratados mediante levantamiento, raspado y PTK en ambas caras, se observó una recurrencia central del CE en 1 ojo (20%) que requirió tratar de nuevo. En los 4 casos restantes el CE recurrió levemente en la periferia del flap sin que se necesitaran nuevos tratamientos(22).

 

 

  1. Alcohol

En diferentes estudios y publicaciones de casos se ha propuesto la aplicación de alcohol al 20-50% aplicado con una hemosteta 20-30 segundos antes del desbridamiento mecánico para ablandar la adherencia de las células epiteliales a la interfase y facilitar la eliminación del CE como tratamiento adyuvante del CE(5). Hay que tener en cuenta que la aplicación de alcohol podría producir activación de los queratocitos estromales con aumento del riesgo de haze postoperatorio o queratitis lamerlar difusa(15).

En una serie retrospectiva se analizó la efectividad del alcohol como adyuvante en el tratamiento del CE. 16 ojos se trataron mediante levantamiento+raspado y 22 ojos mediante levantamiento+raspado con aplicación de alcohol isopropílico al 70%. La tasa de recurrencia significativa del CE en el grupo de raspado solo fue del 31.3% mientras que en el grupo alcohol fue de 36.4%, sin diferencias significativas entre ambos grupos(23).

 

 

  1. Otros tratamientos

La utilización de la membrana amnióticacomo parche para mejorar la adherencia del flap ha sido publicada en reportes de casos individuales asociada a otros tratamientos adyuvantes como sutura del flap, aplicación de alcohol o PTK, con buenos resultados(5, 24).

En una serie retrospectiva de 4 ojos con CE recalcitrante se trataron con éxito mediante levantamiento del flap, limpieza mecánica del CE, aplicación de alcohol al 70% y mitomicina Cal 0.02% durante 15 segundos (para disminuir la activación de queratocitos y la posibilidad de haze postoperatorio) y fijación del flap con pegamento tisular(25).

 

 

Pronóstico

El pronóstico visual del CE depende de la localización y severidad del mismo. La mayoría de los CE son asintomáticos y estables (grado 1) y pueden ser manejados mediante observación(16). En la mayoría de estudios clínicos, que solo tienen en cuenta los CE significativos que requieren tratamiento (grados 2-3), con el tratamiento adecuado el pronóstico visual es bueno: el 74-80% de los casos alcanzan una agudeza visual sin corrección (AVSC) de ³0.5, el 45-53% una AVSC de ³0.8; mientras que el 77-91% de los casos alcanza una agudeza visual mejor corregida (AVMC) de ³0.5 y el 78-85% una AVMC de ³0.8(5).

La afectación de la córnea central es el principal factor de mal pronóstico visual en el CE. En casos de múltiples recidivas o melting de flap (grado 4) se puede producir cicatrización del flap o del lecho estromal que puede requerir la amputación del flap o la realización de una queratoplastia para poder rehabilitar la visión(7, 17).

 

 

Prevención

  • Técnica quirúrgica cuidadosa para minimizar la manipulación, defectos epiteliales y posibles complicaciones del flap durante la cirugía.
  • Evitar en la medida de lo posible levantar el flap, si se levanta, realizar una técnica cuidadosa con espátula.
  • Una lente de contacto terapéutica puede prevenir la dislocación temprana del flap por parpadeo o frotamiento.
  • Realizar otras técnicas de cirugía refractiva alternativas, como ablación de superficie, en pacientes con factores de riesgo conocidos como distrofia de membrana basal epitelial, historia de erosión corneal recurrente o antecedente de CE en el ojo adelfo.

 

 

Conclusiones

  • El crecimiento epitelial es una complicación rara tras un procedimiento primario de LASIK, pero relativamente frecuente tras el levantamiento del flap.
  • La mayoría de casos son estables y asintomáticos, por lo que solo se deben tratar los crecimientos epiteliales progresivos, los que afectan a la visión del paciente o los que produzcan melting del flap.
  • La tasa de recurrencia tras el tratamiento primario es alta, por lo que, en casos severos o en casos de recidiva se recomienda añadir procedimientos adicionales a la limpieza mecánica del CE para aumentar su efectividad.
  • En base a los estudios disponibles actualmente la colocación de suturas o pegamento de fibrina en los bordes del flap parecen ser los más eficaces.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes escribirnos en nuestro muro de facebook:

 

Bibliografía:

  1. Llovet F, Ortega-Usobiaga J. Cirugía refractiva: protocolos. Comunicación Solicitada 90 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología: Sociedad Española de Oftalmología; 2014.
  2. Yesilirmak N, Chhadva P, Cabot F, Galor A, Yoo SH. Post-Laser In Situ Keratomileusis Epithelial Ingrowth: Treatment, Recurrence, and Long-Term Results. Cornea. 2018;37(12):1517-21.
  3. Stulting RD, Carr JD, Thompson KP, Waring GO, Wiley WM, Walker JG. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology. 1999;106(1):13-20.
  4. Wang MY, Maloney RK. Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol. 2000;129(6):746-51.
  5. Ting DSJ, Srinivasan S, Danjoux JP. Epithelial ingrowth following laser in situ keratomileusis (LASIK): prevalence, risk factors, management and visual outcomes. BMJ Open Ophthalmol. 2018;3(1):e000133.
  6. Güell JL, Verdaguer P, Mateu-Figueras G, Elies D, Gris O, Manero F, et al. Epithelial ingrowth after LASIK: visual and refractive results after cleaning the interface and suturing the lenticule. Cornea. 2014;33(10):1046-50.
  7. Henry CR, Canto AP, Galor A, Vaddavalli PK, Culbertson WW, Yoo SH. Epithelial ingrowth after LASIK: clinical characteristics, risk factors, and visual outcomes in patients requiring flap lift. J Refract Surg. 2012;28(7):488-92.
  8. Caster AI, Friess DW, Schwendeman FJ. Incidence of epithelial ingrowth in primary and retreatment laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2010;36(1):97-101.
  9. Mohamed TA, Hoffman RS, Fine IH, Packer M. Post-laser assisted in situ keratomileusis epithelial ingrowth and its relation to pretreatment refractive error. Cornea. 2011;30(5):550-2.
  10. Fraunfelder FW, Rich LF. Laser-assisted in situ keratomileusis complications in diabetes mellitus. Cornea. 2002;21(3):246-8.
  11. Sinjab MM. Five steps to start your refractive surgery. A case-based systematic approach: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2014.
  12. Chan CC, Boxer Wachler BS. Comparison of the effects of LASIK retreatment techniques on epithelial ingrowth rates. Ophthalmology. 2007;114(4):640-2.
  13. Chen LY, Kung JS, Manche EE. Management of Complex Epithelial Ingrowth After Laser In Situ Keratomileusis Using Fibrin Tissue Glue. Eye Contact Lens. 2018;44 Suppl 2:S210-S4.
  14. Neff KD, Probst LE. LASIK complications. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea Fundamentals, diagnosis and management. Third edition ed: Mosby; 2011.
  15. Rojas MC, Lumba JD, Manche EE. Treatment of epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis with mechanical debridement and flap suturing. Arch Ophthalmol. 2004;122(7):997-1001.
  16. Rapuano CJ. Management of epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis on a tertiary care cornea service. Cornea. 2010;29(3):307-13.
  17. Hardten DR, Fahmy MM, Vora GK, Berdahl JP, Kim T. Fibrin adhesive in conjunction with epithelial ingrowth removal after laser in situ keratomileusis: long-term results. J Cataract Refract Surg. 2015;41(7):1400-5.
  18. Ayala MJ, Alió JL, Mulet ME, De La Hoz F. Treatment of laser in situ keratomileusis interface epithelial ingrowth with neodymium:yytrium-aluminum-garnet laser. Am J Ophthalmol. 2008;145(4):630-4.
  19. Mohammed OA, Mounir A, Hassan AA, Alsmman AH, Mostafa EM. Nd:YAG laser for epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis. Int Ophthalmol. 2018.
  20. Lapid-Gortzak R, Hughes JM, Nieuwendaal CP, Mourits MP, van der Meulen IJ. LASIK flap breakthrough in Nd:YAG laser treatment of epithelial ingrowth. J Refract Surg. 2015;31(5):342-5.
  21. Kucukevcilioglu M, Hurmeric V. Localized flap melt after Nd-YAG laser treatment in recurrent post-LASIK epithelial ingrowth. Arq Bras Oftalmol. 2015;78(4):250-1.
  22. Fagerholm P, Molander N, Podskochy A, Sundelin S. Epithelial ingrowth after LASIK treatment with scraping and phototherapeutic keratectomy. Acta Ophthalmol Scand. 2004;82(6):707-13.
  23. Lahners WJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Alcohol and mechanical scraping for epithelial ingrowth following laser in situ keratomileusis. J Refract Surg. 2005;21(2):148-51.
  24. Kwon KY, Ji YW, Lee J, Kim EK. Inhibition of recurrence of epithelial ingrowth with an amniotic membrane pressure patch to a laser in situ keratomileusis flap with a central stellate laceration: a case report. BMC Ophthalmol. 2016;16:111.
  25. Wilde C, Messina M, Dua HS. Management of recurrent epithelial ingrowth following laser in situ keratomileusis with mechanical debridement, alcohol, mitomycin-C, and fibrin glue. J Cataract Refract Surg. 2017;43(7):980-4.

(2/3) Crecimiento epitelial en LASIK

junio 16th, 2019

Factores de riesgo

Factores de riesgo no modificables:

  • Levantamiento de flap

Como se ha comentado, el factor de riesgo más importante es el levantamiento del flap de LASIK para retratamientos u otros procedimientos secundarios, que aumenta la incidencia de CE hasta el 1.7-23.3%, desde 0-3.9% en LASIK primario(5, 7). Además, se ha visto que la incidencia de CE clínicamente significativo aumenta en levantamientos de flap después de de 3 años en comparación con levantamientos de flap realizados antes(8). Son también factores de riesgo de CE si hay dificultad para el levantamiento, si este se realiza de forma agresiva o se manipula el flap en exceso. La mayor parte de los casos de recurrencia tras levantamiento del flap ocurren en los primeros 6 meses(2).

  • Ablación hipermetrópica

El LASIK hipermetrópico se ha asociado a una mayor incidencia de CE respecto al LASIK miópico (23% vs 3%) tanto en procedimientos primarios (17% vs 3%) como en retratamientos (43% vs 7%)(7, 9). Esto podría ser debido a que la ablación hipermetrópica se realiza en la media periferia corneal cercana a los bordes del flap, lo que podría comprometer la adhesión del mismo favoreciendo el CE.

  • El antecedente personal de erosión corneal recurrente o distrofia de membrana basal epitelial, predispone también al CE por mala adhesión epitelial y del flap. En estos casos podría ser preferible realizar una ablación de superficie a realizar un LASIK tanto para procedimientos primarios como para retratamientos.
  • En algunos estudios se han identificado la diabetes mellitus(10)y la mayor edad, o la queratotomía radial previa(11)como factores de riesgo de CE. No se ha encontrado predilección por la raza o sexo.

 

Factores de riesgo modificables:

  • Microqueratomo

Corte del flap con microqueratomoen vez de con láser de femtosegundo aumenta el riesgo de CE tras levantamientos de flap para retratamientos (1.4% vs 8.3%)(9), y aumenta el riesgo de recidiva de CE una vez tratado(2, 7). Esta diferencia se ha atribuido a la mejor reproducibilidad del corte, al menor riesgo de trauma en los bordes del flap y a la propia geometría del flap, con el “side cut”, con el láser de femtosegundo. Por otro lado, una mala calidad de la hoja o el avance irregular del microqueratomo pueden dar lugar a un lecho estromal irregular o a defectos en la membrana de Bowman en los bordes del flap con una peor adhesión del flap.

  • Técnica quirúrgica

Los defectos epitelialesdurante la cirugía, sobre todo si este se produce en los bordes del flap de LASIK, puede dar lugar a una mala adhesión del flap a partir de la cual se produce el CE. La excesiva manipulación del flap durante la cirugía y/o excesiva irrigación de la interfase con hidratación de los bordes y mala adhesión también es un factor de riesgo. Realizar el levantamiento de directamente con pinzasse ha visto que podría aumentar el riesgo de CE respecto a realizarlo separando los bordes del flap primero con una espátula, gracias a un menor traumatismo epitelial(12).

  • Cualquier complicación del flap: free cap, buttonhole, flap irregular o descentrado, estrías del flap, mala adhesión del flap, dislocación de flap por cirugía ocular, inflamación, infección o trauma, puede dar lugar al CE(7, 11, 13).

 

 

Clasificación

La clasificación más utilizada para el CE es la propuesta por Probst/Machat(5, 14). Se basa en la localización, características clínicas y severidad, además, sirve de como guía en la indicación del tratamiento.

Grado 1

Crecimiento fino (1-2 células) y tenue, con línea de demarcación, confinado a 2 mm del margen del flap. No provoca alteraciones en la visión ni cambios en el flap. Aparición temprana, progresión muy lenta y estabilización sin tratamiento en unas semanas. Puede verse hasta en un 10% de casos de LASIK, y a menudo puede pasar desapercibido. No requiere tratamiento.

epi_ingrowth2

Grado 2

CE más grueso, de color grisáceo con nidos de células epiteliales dentro de los 2 mm del margen del flap, sin línea de demarcación y normalmente con progresión lenta. Requiere tratamiento si se evidencia progresión.

ce 2

Grado 3

Opacidad gruesa (varias capas celulares) a más de 2 mm del margen del flap de color grisáceo, sin línea de demarcación y con zonas geográficas blanquecinas de células epiteliales necróticas. Los márgenes del flap suelen aparecer enrollados con apariencia blanco-grisáceo. Puede progresar hacia el eje visual y producir disminución de la visión. Requiere tratamiento.

CE

Se podría diferenciar un grado 4cuando el CE se comporta de forma agresiva con rápida extensión hacia el eje visual pudiendo producir melting del flap. Esta forma clínica suele verse en el preoperatorio precoz y requiere tratamiento urgente.

 

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Bibliografía:

 

  1. Llovet F, Ortega-Usobiaga J. Cirugía refractiva: protocolos. Comunicación Solicitada 90 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología: Sociedad Española de Oftalmología; 2014.
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  22. Fagerholm P, Molander N, Podskochy A, Sundelin S. Epithelial ingrowth after LASIK treatment with scraping and phototherapeutic keratectomy. Acta Ophthalmol Scand. 2004;82(6):707-13.
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  25. Wilde C, Messina M, Dua HS. Management of recurrent epithelial ingrowth following laser in situ keratomileusis with mechanical debridement, alcohol, mitomycin-C, and fibrin glue. J Cataract Refract Surg. 2017;43(7):980-4.

(1/3) Crecimiento epitelial en LASIK

mayo 29th, 2019

En esta serie de entradas voy a compartir una revisión que elaboré recientemente para el Facoblog de Facoelche sobre el crecimiento epitelial en queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK).

Está también disponible en:

https://www.facoelche.com/manejo-crecimiento-epitelial-lasik/

 

Definición

El endocrecimiento o crecimiento epitelial (CE) se define como la presencia de células del epitelio corneal en la interfase de un flap de queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK)(1).

 

Incidencia

Es una complicación rara en procedimientos primarios. Se suele observar con mayor frecuencia tras levantamiento de flap de LASIK para retratamientos u otros procedimientos secundarios(2). La incidencia observada de CE tras LASIK varia desde el 0-3.9% en procedimientos primaros hasta el 10-20% en casos de levantamiento de flap para retratamientos(3-5). También ha sido descrito tras traumatismos o cirugía ocular.

La mayoría de los casos son autolimitados y asintomáticos, requiriéndose tratamiento quirúrgico solo en el 1-3%, en los casos de CE clínicamente significativo(3, 4).

 

Fisiopatología

Se han postulado dos mecanismos para explicar el crecimiento epitelial. Por un lado, células epiteliales podrían ser introducidas en la interfase durante la creación del flap, la irrigación de la interfase o el reposicionamiento del flap. Esto daría lugar a nidos de células epiteliales más allá del borde del flap. Estas células tendrían escaso potencial de proliferación quedando normalmente en estado estacionario(5).

Por otro lado, se cree que los CE sintomáticos se producen por migración de células epiteliales en la interfase del flap desde los bordes en flaps con mala adherencia, discontinuidades del epitelio en los márgenes o cuerpos extraños (restos de sangre, células inflamatorias etc) en la interfase. Se cree que la formación de un espacio virtual entre el flap y el lecho estromal o la mala adherencia podría ser un estímulo para que las células epiteliales migraran e intentaran rellenar la interfase al ser “percibida” como un defecto epitelial. De esta forma se crearía una fístula epitelialen el margen del flap que comunicaría las células epiteliales de la superficie con la interfase del flap dando lugar a un CE progresivo(5).

 

Manifestaciones clínicas

El CE puede permanecer como un hallazgo casual y no progresivo o presentarse como un trastorno rápidamente progresivo que puede poner en peligro la visión del paciente.

Cuando aparece, el CE suele manifestarse en el postoperatorio precoz, al mes de la cirugía, aunque el tiempo de presentación del CE puede ser variable(5). El CE de inicio tardío en un paciente con LASIK previo debe hacer sospechar una dislocación traumática del flap.

En la mayoría de los casos es autolimitado y no progresivo, crecimiento epitelial subclínico (grado 1 de Probst/Machat), observándose con frecuencia en las revisiones rutinarias. En estos casos se suele apreciar como una fina línea de demarcación de color blanco-grisácea que se extiende entre la interfase en la periferia del flap con una extensión circunferencial variable, delimitando un CE tenue.

En otros casos, sin embargo, puede manifestarse como un crecimiento epitelial progresivo (grado 2-3 de Probst/Machat)extendiéndose a lo largo de la interfase en mayor o menor grado y pudiendo afectar a la visión.

CE

 

Imagen típica de un CE grado 3 que se extiende hacia el eje visual afectando a la visión del paciente.

 

En algunos casos puede dar lugar a síntomas de superficie ocular con sensación de cuerpo extraño (SCE) o irritación por irregularidad del epitelio suprayacente, que se manifiesta como tinción negativa con fluoresceína.

CE fluo

 

Irregularidad en la superficie corneal anterior evidenciada mediante fluoresceína en el caso anterior.

 

La presentación típica del CE sintomático es la una “lengua” o “península” con aspecto geográfico o en huella dactilar, con nidos de células epiteliales de color blanquecino en su interior, que crece en la interfase desde los márgenes elevando el flap con tinción negativa en la superficie. En casos estacionarios es frecuente la presencia de una línea de demarcación que delimita el CE. También es frecuente observar cierto grado de haze en el flap, debido a queratolisis, en las zonas de CE. En casos severos el borde del flap puede aparecer engrosado y enrollado con aspecto grisáceo(5).

El CE puede producir disminución de la AV por:

  • Opacidad de medios si afecta al eje visual
  • Astigmatismo irregular por crecimiento en la interfase con elevación de la superficie corneal anterior. Estos cambios pueden ser evidenciados por tomografía corneal.
  • Melting o incluso necrosis del flap y cicatrización, por alteración de la difusión nutrientes a través de la cornea y/o aumento de expresión de colagenasas. Se considera que si el CE es mayor de 2 mm o alcanza un espesor de 40-60 micras existe mayor riesgo de melting del flap(6). En casos graves puede requerir de queratoplastia.

CE OCT

 

Imagen de OCT de segmento anterior del caso presentado anteriormente.

CE topo

 

Tomografía corneal del mismo caso, en la que se evidencia el astigmatismo irregular que genera el CE.

 

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Bibliografía:

 

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Efectividad del trasplante de membrana amniótica en el tratamiento de las úlceras corneales: meta-análisis

marzo 27th, 2019

La membrana amniótica es la capa más interna de la placenta. Diferentes estudios han demostrado que induce una baja inmunogenicidad y promueve la epitelización en los tejidos, inhibe la fibrosis y la angiogénesis y tiene propiedades antiinflamatorias. Por todo ello, se usa como tratamiento de las úlceras corneales, ya que es capaz de restaurar la integridad del epitelio corneal, y prevenir la formación de simblefaron y la perforación corneal.

placenta

Recientemente se ha publicado en la revista Cornea un meta-análisis por Liu y colaboradores sobre la efectividad del trasplante de membrana amniótica (TMA) para el tratamiento de las úlceras corneales.

 

Las variables principales estudiadas fueron la tasa de curación epitelial (TCE), definida como la superficie corneal estable sin defecto epitelial y con tinción con fluoresceína normal; y la tasa de mejora visual (TMV), definida como la diferencia entre la agudeza visual mejor corregida (AVMC) postoperatoria – preoperatoria. Además, se analizaron estas 2 variables en úlceras infecciosas versus úlceras no-infecciosas. Por último, se evaluaron diferentes técnicas de TMA en cuanto al éxito en las 2 variables del estudio:

  • Injerto de membrana amniótica monocapa
  • Injerto de membrana amniótico multicapa
  • Injerto de membrana amniótica con técnica de sándwich

membrana amniotica

Tras realizar una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, EMBASE y Cochrane Library se incluyeron 17 estudios con un total de 284 ojos de 281 pacientes.

 

El meta-análisis mostró que la tasa combinada de TCE en 12 estudios que incluían 162 ojos fue del 97% (IC: 0.94-0.99). No hubo diferencias significativas en la TCE entre las úlceras infecciosas versus no-infecciosas. Sin embargo, las diferencias entre las 3 técnicas si fueron estadísticamente significativas, con una TCE del 87%, 64% y 90% con las técnicas monocapa, multicapa y sandwich respectivamente.

 

La tasa combinada de TMVen 12 estudios que incluían 222 ojos fue del 53% (IC: 0.42-0.65). No hubo diferencias significativas en la TMV entre las úlceras infecciosas versus no-infecciosas. Sin embargo, las diferencias entre las 3 técnicas si fueron estadísticamente significativas, con una TMV del 76%, 61% y 50% con las técnicas monocapa, multicapa y sandwich respectivamente.

 

En 5 de 10 estudios que informaban de los efectos adversos durante el seguimiento, no se encontraron complicaciones significativas durante el seguimiento. En los otros 5 estudios se informaron de 4 casos de recurrencia de la úlcera, 2 casos de adelgazamiento corneal progresivo, 2 casos de perforación, 2 casos de glaucoma secundario y 1 caso de infección corneal.

 

Este meta-análisis demuestra que el TMA es una técnica muy efectiva para restaurar la integridad epitelial en las úlceras corneales tanto de tipo infeccioso como no infeccioso. Sin embargo, no es tan efectiva para mejorar la visión en estos pacientes.

 

 

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Bibliografía:

  1. Liu J, Li L, Li X. Effectiveness of Cryopreserved Amniotic Membrane Transplantation in Corneal Ulceration: A Meta-Analysis. Cornea. 2019;38(4):454-62.

(2/2) Manejo de la descompensación corneal

febrero 16th, 2019

TRATAMIENTO DE LA DESCOMPENSACIÓN CORNEAL

Como hemos comentado el tratamiento quirúrgico mediante trasplante corneal es el tratamiento de elección de la descompensación corneal, ya que permite una rehabilitación visual al tiempo que proporciona un alivio sintomático.

Sin embargo, en casos de escaso pronostico visual o ante la imposibilidad de realizar un trasplante corneal, se pueden utilizar diversos tratamientos para reducir los síntomas de dolor y disconfort ocular:

 

  1. Soluciones tópicas hiperosmóticas

Consisten en soluciones salinas de cloruro sódico hipertónicas al 5% que están disponibles en forma de colirios o pomadas. También existen asociadas a otros principios activos como el ácido hialurónico. Su mecanismo de acción es eliminar agua desde la córnea, siendo útiles en los estadios iniciales de la descompensación corneal y pudiendo mejorar el edema corneal y con ello los síntomas y la visión del paciente.

 

  1. Lente de contacto terapéutica

Se suelen utilizar en combinación con las soluciones hipertónicas pudiendo mejorar los síntomas y la visión de forma más efectiva, al disminuir la formación de bullas epiteliales. Sin embargo, podría aumentar el riesgo de queratitis infecciosa.

 

  1. Queratectomia fototerapeutica (PTK)

Es un tratamiento útil para mejorar los síntomas oculares asociados a la descompensación corneal. Se basa en eliminar la membrana basal de epitelio corneal que suele estar engrosada como consecuencia del edema. Con ello se mejora la adhesión epitelial. También al reducir el espesor corneal puede mejorar el grado de edema ya que las células endoteliales restantes tienen menor cantidad de agua intraestromal que bombear hacia la cámara anterior. Se ha visto que la mayor profundidad de ablación redunda en una mayor eficacia del procedimiento.

 

  1. Injerto de membrana amniótica

Puede utilizarse como medida temporal para aliviar los síntomas, en combinación con otros tratamientos. Tiene utilidad en el manejo de los defectos epiteliales persistentes en pacientes con queratopatía bullosa. Favorece el crecimiento epitelial al tiempo que tiene una función antiinflamatoria y de vendaje sobre la superficie ocular.

 

  1. Flap conjuntival tipo Gundersen

Consiste en realizar un colgajo de conjuntiva bulbar superior y trasponerlo sobre la superficie corneal. Es un método eficaz para aliviar los síntomas de dolor en los pacientes con descompensación corneal, ya que las terminaciones nerviosas quedan cubiertas de forma permanente. Puede presentar como efectos adversos un acortamiento de fondo de saco superior, retracción o agujeros del colgajo.

Es un procedimiento que se suele reservar como última medida para ojos con escaso potencial visual, ya que el propio flap produce mayor opacificación corneal y además aporta vasos sanguíneos que tienden a neovascularizar la cornea y producir insuficiencia limbar, lo que empeora notablemente la probabilidad de éxito de una futura queratoplastia.

 

  1. Crosslinking de colágeno

El cross-linking de colágeno es un tratamiento ampliamente establecido para frenar o disminuir la progresión de las ectasias corneales. Consiste en aumentar la resistencia biomecánica de la córnea anterior mediante la formación de enlaces covalentes entre las fibras de colágeno corneal utilizando luz ultravioleta-A y un agente fotosensibilizante, la riboflavina. Con el tiempo se han añadido otras indicaciones como las ulceras corneales con meltingcorneal, la queratopatía bullosa o la queratitis infecciosa.

Cross-linking

En algunos estudios se ha visto que puede mejorar la visión, aliviar los síntomas y retrasar la necesidad de un trasplante de córnea.

Su mecanismo de acción en la queratopatía bullosa es que por la formación de enlaces covalentes entre las fibras de colágeno, compacta y organiza el estroma de forma que la presión de imbibición disminuye y así el grado de edema corneal. Sin embargo, se ha visto que su efectividad disminuye a mayor grado de edema, y además su efecto disminuye pasados 3-6 meses.

 

  1. Inhibidores de la kinasa asociada a Rho

La kinasa asociada a Rho o ROCK, es una vía de señalización intracelular que regula la migración, proliferación y apoptosis celular. Y-27632 es un inhibidor selectivo de esta vía que puede promover la adhesión y proliferación de células endoteliales.

Recientemente se han publicado los resultados de un ensayo clínico en fase 1 acerca de la eficacia del inhibidor ROCK en un grupo de 11 pacientes con descompensación corneal, que ya comentamos en una entrada anterior. El protocolo de tratamiento consistió en la extracción de células endoteliales de corneas de donante cadáver. Posteriormente estas células se cultivaron in vitro en el medio Opti-MEM 1 y se suplementaban con el inhibidor ROCK Y-27632. En el paciente, bajo anestesia local se realizaba una descemetorhexis en los 8 mm centrales y con una aguja de 26G se inyectaban en cámara anterior 1×106células endoteliales cultivadas suspendidas en 300 microL en medio Opti-MEM 1 con el inhibidor ROCK.

A los 6 meses el contaje endotelial medio fue de 1924 células/mm2 (rango: 947-2833 células/mm2), con todos los ojos con >500 células/mm2 (objetivo primario del estudio), con 6 ojos con >1000 células/mm2 y 6 ojos con >2000 células/mm2. La paquimetría media fue de 549 micras y en 9/11 ojos se produjo un aumento significativo de la agudeza visual.

A los 2 años del procedimiento el contaje endotelial medio fue de 1534 células/mm2, y la AV LogMAR media siguió mejorando en el grupo hasta un nivel de 0.04

Durante el postoperatorio no se observaron uveítis anterior, infecciones o reacción inmunológica. En 10/11 ojos no hubo aumento de la PIO. Un ojo presento aumento de la PIO secundaria a corticoides que tuvo que ser controlada quirúrgicamente.

La inyección de células endoteliales suplementadas con inhibidor ROCK podría ser un método eficaz para restaurar la función endotelial en corneas descompensadas. Sin embargo, serán necesarios futuros estudios con mayor tamaño muestral y seguimiento y que comparen esta técnica con las queratoplastias endoteliales para confirmar la eficacia y seguridad de la técnica.

 

 

TRASPLANTE DE CÓRNEA EN LA DESCOMPENSACIÓN CORNEAL

La queratoplastia penetrante(QPP, el trasplante de un botón corneal de espesor completo) ha sido durante décadas la técnica de elección de la descompensación corneal ya que permite aliviar los síntomas y restaurar la función visual.

Queratoplastia penetrante

Sin embargo, la queratoplastia penetrante tiene una serie de efectos adversos como una rehabilitación visual prolongada (en torno a un año o más), astigmatismo postoperatorio elevado, debilidad de la herida quirúrgica a traumatismos y riesgo mayor de rechazo inmune.

Las más recientes técnicas de queratoplastias lamelares endoteliales han intentado superar algunos de estos inconvenientes, ya que solo se trasplanta la parte posterior de la córnea, que es la que está afecta. Por esto, no se requiere realizar una trepanación estromal anterior y no se requieren suturas, por lo que la inducción de astigmatismo es menor y la recuperación visual más rápida. Para el tratamiento de la descompensación corneal se han popularizado sobre todo la queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la membrana de Descemet (DSAEK, por sus siglas en inglés) y la queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK, por sus siglas en inglés) y sus variantes.

 

En la actualidad las queratoplastias endoteliales se consideran el tratamiento de elección de la descompensación endotelial, reservándose la queratoplastia penetrante para casos en los que existe además opacificación estromal.

 

Queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la membrana de Descemet (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty, DSAEK)

La DSAEK es la técnica más utilizada actualmente para el tratamiento de la descompensación endotelial. En ella se elimina el endotelio receptor afecto junto a la membrana de Descemet, mediante una descemetorhexis, y se trasplanta un lentículo de estroma posterior con la membrana de Descemet y su endotelio sano que es cortado mediante un microqueratomo.

dsaek

Ofrece una rehabilitación visual más rápida y predecible a los 3-6 meses que la QPP, con una agudeza visual media final de entre 0.3-0.6 según las series. Además, el porcentaje de pacientes con agudeza visual con (AVMC) y sin corrección (AVSC) de >0.5 decimal son mayores que en la QPP. Sin embargo, debemos tener en cuenta que en la DSAEK el estroma posterior produce un cambio refractivo hipermetrópico (+1.2D aproximadamente) y limita la agudeza visual final. Esto puede ser por pliegues en el lentículo, lentículo de grosor irregular o excesivo u opacidades de la interfase. Con la QPP hay más pacientes que alcanzan una AVMC de 1, aunque en muchos casos es gracias a lentes de contacto rígidas.

La pérdida de celularidad endotelial tras DSAEK es de 15-61% en un año, mientas que en QPP es de 16-45% en un año. La mayor parte de la perdida de células endoteliales se produce en los primeros 6 meses y se debe a causa del trauma quirúrgico estabilizándose posteriormente. La tasa de supervivencia a un año de la DSAEK, una vez superada la curva de aprendizaje, es comparable a la de la QPP. La complicación postoperatoria más frecuente de la DSAEK es la dislocación del lentículo, que requiere en casos completos, reaplicación con aire y se asocia a una mayor pérdida endotelial.

El riesgo de rechazo inmune en la DSAEK se estima que es de 7.6% a un año y del 12% a 2 años, siendo significativamente más bajos que en QPP.

 

Queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty, DMEK)

En la DMEK se elimina el endotelio receptor afecto junto a la membrana de Descemet, mediante una descemetorhexis, pero a diferencia de la DSAEK, en la DMEK se trasplanta solo la membrana de Descemet con su endotelio que se diseca manualmente de la córnea donante, de forma que se sustituye el tejido afectado por un nuevo tejido sano. Se han descrito diferentes variantes de la DMEK según el método de disecar el injerto, introduciéndose técnicas mediante de burbuja intraestromal o mediante líquido a presión.

DMEK

DMEK

La principal ventaja de la DMEK respecto a la DSAEK es que, al trasplantarse solo la membrana de Descemet y su endotelio, se modifica mínimamente la anatomía corneal. Esto brinda la posibilidad de alcanzar una recuperación visual completa y de forma mucho más rápida que en la DSAEK. De hecho, al año la AVMC es de 1 en el 39%, 0.8 en el 79% y 0.66 en el 97% de los pacientes con DMEK.

Otra importantísima ventaja es que el riesgo de rechazo inmune es muy bajo situandose en torno al 1%, 15 y 20 veces menos que en DSAEK y QPP respectivamente. La tasa de perdida endotelial es de 32% a 6 meses, 36% a 1 año y de 42% a 3 años.

El principal inconveniente de la DMEK es que técnicamente es una cirugía más compleja, con una curva de aprendizaje más larga y que presenta una tasa de dislocación del injerto de en torno al 20%, significativamente mayor que en DSAEK. Sin embargo, con la utilización de SF6 como tamponador ha disminuido su incidencia.

 

En resumen, la descompensación corneal es una de las principales causas de ceguera corneal. Aunque existen algunos tratamientos alternativos que pueden aliviar los síntomas y/o mejorar la visión en estadios iniciales, el tratamiento de elección en la actualidad son las queratoplastias endoteliales.

 

 

Bibliografía:

 

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(1/2) Manejo de la descompensación corneal

enero 22nd, 2019

La córnea es la primera lente del ojo, y su transparencia es fundamental para realizar su función de trasmitir la luz y que se forme una imagen nítida en la retina.

Esta transparencia se consigue gracias a la disposición ordenada de las láminas de colágeno que la forman, la ausencia de vasos sanguíneos en su interior y al estado de deshidratación relativa del estroma corneal. En este último aspecto el endotelio corneal juega un papel fundamental al realizar una función de barrera, a través de uniones tipo “zónula ocludens” y de bombeo activo de agua e iones desde el estroma corneal hasta la cámara anterior del ojo a través de proteínas Na-K-ATPasa.

Capas de la córnea

Capas de la córnea

El endotelio corneal es una monocapa de células hexagonales que se sitúa en la superficie interna de la córnea, por debajo de la membrana de Descemet. A diferencia de otras capas corneales, no tiene capacidad de proliferación o regeneración in vivo. Cuando se produce un daño sobre estas células por diferentes etiologías, las células restantes tienden a migrar y aumentar de tamaño para mantener la función endotelial. Sin embargo, cuando el número de células cae por debajo de un determinado nivel, se produce edema corneal disminuyendo la transparencia de la cornea y consecuentemente la visión, y además se pueden producir molestias oculares y/o dolor. Este estado se le conoce como descompensación corneal.

El tratamiento médico de la descompensación corneal puede aliviar estos síntomas; pero el tratamiento definitivo de este trastorno es quirúrgico, en forma de queratoplastia (trasplante corneal) penetrante o queratoplastia lamelar: trasplantar selectivamente la capa endotelial alterada.

Sin embargo, en los últimos años han surgido prometedoras terapias que se basan en el cultivo de células endoteliales in vitro para su posterior inyección en la cámara anterior del ojo, que están aún en desarrollo experimental.

 

DESCOMPENSACIÓN CORNEAL

La descompensación corneal da lugar a una sobrehidratación de la misma que tiene como consecuencia la aparición de edema corneal. Este edema corneal produce deslumbramiento y visión borrosa por aumento del espesor corneal y la aparición de pliegues en la Descemet. Conforme el edema aumenta de intensidad afecta al epitelio corneal, produciendo edema epitelial con microquistes que pueden coalescer formando bullas que en ocasiones se rompen dando lugar a erosiones corneales. Todo este proceso puede provocar molestias y disconfort ocular y/o dolor. En este estadio más avanzado, la descompensación corneal recibe el nombre de queratopatía bullosa. A largo plazo el edema corneal da lugar a opacificación del estroma por fibrosis, y predispone a la queratitis infecciosa y a la neovascularización corneal.

 

Entre las causas de descompensación corneal encontramos las siguientes:

 

  1. Queratopatía bullosa pseudofáquica/afáquica

Se refiere a la descompensación corneal por el daño endotelial que se produce durante la cirugía intraocular, normalmente la extracción de la catarata. A pesar de las mejoras tecnológicas en los equipos de facoemulsificación, las lentes intraoculares y el desarrollo de viscoelásticos, sigue siendo la primera causa de descompensación endotelial.

La incidencia de esta complicación depende del estado endotelial y la eventual patología previa a la cirugía y del tipo de cirugía que se realice, siendo mayor en la extracción extracapsular que en la facoemulsificación, por ejemplo. Se estima que la incidencia de queratopatía bullosa con la técnica actual de facoemulsificación se sitúa entre el 1-2%. A su vez el implante de determinados tipos de lentes intraoculares, especialmente las de cámara anterior de apoyo angular pueden aumentar la incidencia de esta patología hasta el 10% a largo plazo.

edema corneal

 

  1. Distrofia corneal endotelial de Fuchs

Es una enfermedad que afecta de forma primaria al endotelio corneal. Tiene una prevalencia del 3.8-11% en mayores de 40 años, y es la causa más frecuente de descompensación corneal primaria.

La enfermedad se caracteriza por la disminución progresiva del número de células endoteliales, con alteración en el tamaño y forma de las células restantes y con la formación de las llamadas “guttas”, o excrecencias hacia la cámara anterior de la membrana de Descemet, que se encuentra engrosada. La enfermedad puede progresar a lo largo de décadas, siendo en un principio asintomática (en este estadio se suele denominar como córnea guttata) hasta que el número de células es insuficiente como para mantener la transparencia corneal y aparece el edema corneal, es entonces cuando denomina distrofia de Fuchs.

La enfermedad se produce por una compleja combinación de factores ambientales y genéticos. Se distingue una forma familiar de comienzo precoz (primera década de la vida), que es muy poco frecuente y tiene un patrón de herencia dominante. Y una forma de presentación tardía (quinta década de la vida) que es la más frecuente, y que parece tener un patrón de herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta o se produce por mutaciones esporádicas.

Fuchs-dystrophy

  1. Distrofia corneal polimorfa posterior

Es una rara distrofia endotelial con herencia autosómica dominante. Es bilateral, pero puede ser bastante asimétrica. Suele iniciarse en la segunda década de la vida y se caracteriza por la presencia de células endoteliales con características epiteliales que dan lugar a una membrana de Descemet engrosada y multilaminada. En lámpara de hendidura se pueden observar alteraciones endoteliales irregulares y polimórficas tipo vesículas, bandas u opacidades difusas geográficas.

La progresión de la enfermedad es lenta y la clínica puede variar desde alteraciones endoteliales asintomáticas, lo más frecuente, hasta edema corneal manifiesto, que puede ser difuso o sectorial, o glaucoma (15%). El riesgo de necesitar un trasplante corneal en esta patología se sitúa en el 25%.

 

  1. Distrofia endotelial hereditaria congénita

Es una rara distrofia endotelial que es causa de edema corneal en los primeros años de vida. Se produce por anomalías en la diferenciación endotelial que dan lugar a un endotelio atenuado o ausente, con engrosamiento de la Descemet y gran edema corneal con desorganización de las lamelas corneales (hasta 1000 micras), y sin evidencia de guttas. Clínicamente se presenta como una opacificación corneal con aspecto de vídrio esmerilado, con edema corneal que afecta a toda la córnea de forma bilateral y simétrica.

Se clasifica en 2 subtipos:

  • Distrofia endotelial hereditaria congénita tipo 1, de herencia autosómica dominante. Es un trastorno extremadamente infrecuente. La enfermedad se inicia entre el 1º y 2º año de vida como un edema corneal progresivo. Se suele acompañar de lagrimeo y fotofobia.
  • Distrofia endotelial hereditaria congénita tipo 2, de herencia autosómica recesiva y más frecuente que la anterior. Se caracteriza por edema corneal bilateral desde el nacimiento o poco después con poca progresión posterior, por tanto, los pacientes afectos suelen presentar una visión muy pobre con ambliopía severa y/o nistagmus.

 

  1. Síndrome irido-corneo-endotelial

Es un trastorno infrecuente, de etiología desconocida, que se caracteriza por alteraciones proliferativas de las células endoteliales, que adquieren características epiteliales. Estas células endoteliales anormales tienden a migrar extendiéndose a través de la línea de Schwalbe, el trabéculum y el iris, dando lugar a adhesión iridocorneal progresiva y alteraciones iridianas tipo atrofia iridiana, agujeros iridianos o corectopia. El endotelio corneal muestra un aspecto típico de “metal martilleado”. El edema corneal secundario, por alteración de la función endotelial y el efecto de barrera, y el glaucoma, tanto de ángulo abierto como de ángulo cerrado, son las principales causas de disminución de la visión. Esta patología suele comenzar entre la 3-5ª década de la vida, afecta más a mujeres y suele presentarse esporádica y ser casi siempre unilateral.

Se clasifica en 3 formas clínicas según su afectación sea predominantemente corneal o iridiana, respectivamente:

  • Síndrome de Chandler
  • Síndrome de Cogan-Reese
  • Atrofia esencial de iris

 

Bibliografía:

 

 

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¿Son útiles los complementos de omega 3 en el síndrome de ojo seco?

diciembre 1st, 2018

En esta ocasión me gustaría hablar de un artículo muy comentado en este año que ha sido publicado en la revista New England Journal of Medicine. Se trata de un ensayo clínico a doble ciego y controlado con placebo en el que se evalúa la efectividad de la suplementación con ácidos grasos omega-3 para en el tratamiento del síndrome de ojo seco moderado-severo.

En muchas ocasiones estos complementos se recomiendan para pacientes con ojo seco a causa de su efecto antiinflamatorio sobre la superficie ocular y su potencial beneficio sobre la capa lipídica lagrimal. Sin embargo, la evidencia de su efectividad con los estudios actuales era limitada, por ese motivo, en algunas guías clínicas no eran recomendados.

molestias oculares

Por ello los autores, realizaron un ensayo clínico multicéntrico en EEUU a doble ciego, en el que 349 pacientes con ojo seco moderado-severo fueron aleatorizados a recibir 3000 mg diarios de ácido n-3 eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) derivados de pescado (grupo tratamiento)o a recibir 5000 mg de aceite de oliva (grupo control, 186 pacientes) durante 12 meses. A los pacientes no se les impidió continuar con su tratamiento habitual para el ojo seco, con los cual se intentó reproducir las condiciones habituales en la practica clínica. Se midieron los niveles de EPA y DHA en sangre en los pacientes del grupo tratamiento para confirmar la adherencia al mismo.

Se incluyeron pacientes con síntomas de ojo seco (OSDI Score > 21), que utilizaban lágrimas artificiales y que además presentaban al menos 2 de los 4 siguientes signos objetivos de ojo seco alterados: tinción conjuntival, tinción corneal, tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT) y test de Schirmer.

El objetivo primario del estudio fue la disminución en la puntuación en el cuestionario de ojo seco OSDI a 6 y 12 meses. También se evaluaron otros objetivos secundarios como la tinción conjuntival, la tinción corneal, el tiempo de ruptura de la película lagrimal o el test de Schirmer a 6 y 12 meses.

Fuente: actitudsaludable.net

Fuente: actitudsaludable.net

La puntuación en el test OSDI disminuyó significativamente en ambos grupos: 13.9 puntos en el grupo tratamiento y 12.5 puntos en el grupo control, no siendo las diferencias entre ambos grupos significativas. En cuanto a los objetivos secundarios, la tinción corneal, conjuntival y el TBUT (no en el test de Schirmer) mejoraron significativamente en ambos grupos a los 12 meses, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos en ninguno de los signos de ojo seco estudiados. La tasa de adherencia al tratamiento en el grupo tratamiento fue del 82.5%. La tasa de eventos adversos fue similar en ambos grupos.

Algunos investigadores han cuestionado el uso del aceite de oliva como placebo, aludiendo a un posible efecto beneficioso sobre el síndrome de ojo seco. Sin embargo, los autores del estudio han argumentado que la cantidad de aceite de oliva empleada como placebo fue mínima (el equivalente a una cucharita diaria) en comparación con la cantidad de aceite de oliva que se ingiere diariamente en la dieta mediterránea, por ejemplo, y además los niveles de ácidos grasos derivados del aceite de oliva en los controles analíticos fueron similares en ambos grupo al el inicio y al final del estudio.

En conclusión, según los resultados de este ensayo clínico, en pacientes en tratamiento por ojo seco moderado-severo, añadir suplementación con ácidos grasos omega-3 no mejora los síntomas ni los signos de ojo seco en comparación con el placebo. 

 

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Bibliografía:

– Dry Eye Assessment and Management Study Research GroupAsbell PAMaguire MGPistilli MYing GSSzczotka-Flynn LBHardten DRLin MCShtein RM. n-3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of Dry Eye Disease.N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1681-1690.

– Preferred Practice Pattern. Dry eye syndrome. American Academy of Ophthalmology. 2017

Inyección de células endoteliales cultivadas con inhibidor ROCK para el tratamiento de la descompensación corneal

noviembre 11th, 2018

En esta ocasión me gustaría comentar los resultados de un sorprendente ensayo clínico en fase 1 realizado por el grupo de Shigeru Kinoshita, publicado este año en la revista The New England Journal of Medicine.

En el mismo, los autores evalúan los resultados de una técnica para el tratamiento de la disfunción endotelial que podría revolucionar el futuro de los trasplantes de córnea y sus indicaciones.

edema corneal

El endotelio corneal es una monocapa de células en la superficie interna de la córnea que regula la hidratación corneal. Cuando el número de células cae por debajo de un determinado nivel, se produce edema córnea disminuyendo la transparencia de la corneal y consecuentemente la visión. Este estado se le conoce como descompensación corneal.

Se realizó un estudio prospectivo no aleatorizado en un grupo de 11 pacientes con descompensación corneal por distrofia de Fuchs, iridotomia laser, pseudoexfoliación o queratopatía bullosa. El protocolo de tratamiento consistía en la extracción de células endoteliales de corneas de donante cadáver. Posteriormente estas células se cultivaban in vitro en el medio Opti-MEM 1 y se suplementaban con un inhibidor de proteína kinasa asociada a rho (inhibidor ROCK). En el paciente, bajo anestesia local se realizaba una descemetorhexis en los 8 mm centrales a través de una incisión de 1.6 mm. Posteriormente con una aguja de 26G se inyectaban en cámara anterior 1×106células endoteliales cultivadas suspendidas en 300 microL en medio Opti-MEM 1 con inhibidor ROCK. Por último, se mantenía al paciente en decúbito prono durante 3 horas para favorecer la adhesión celular a la cara posterior de la córnea.

paracentesis

A los 6 meses el contaje endotelial medio fue de 1924 células/mm2 (rango: 947-2833 células/mm2), con todos los ojos con >500 células/mm2 (objetivo primario del estudio), con 6 ojos con >1000 células/mm2 y 6 ojos con >2000 células/mm2. La paquimetría media fue de 549 micras y en 9/11 ojos se produjo un aumento significativo de la agudeza visual.

A los 2 años del procedimiento el contaje endotelial medio fue de 1534 células/mm2, y la AV LogMAR media siguió mejorando en el grupo hasta un nivel de 0.04

Durante el postoperatorio no se observaron uveítis anterior, infecciones o reacción inmunológica. En 10/11 ojos no hubo aumento de la PIO. Un ojo presento aumento de la PIO que tuvo que ser controlada mediante trabeculectomía.

En resumen, según los resultados de este estudio la inyección de células endoteliales suplementadas con inhibidor ROCK podría ser un método seguro y eficaz para restaurar la función endotelial en corneas descompensadas, alcanzándose buenos contajes endoteliales, grosor corneal y mejoría en la AV en el postoperatorio. Esta técnica podría revolucionar el tratamiento de la patología corneal endotelial, sin embargo, serán necesarios futuros estudios con mayor tamaño muestral y seguimiento y que comparen esta técnica con las queratoplastias endoteliales para confirmar estos hallazgos.

 

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Bibliografía:

Kinoshita S, Koizumi N, Ueno M, Okumura N, Imai K, Tanaka H, Yamamoto Y, Nakamura T, Inatomi T, Bush J, Toda M, Hagiya M, Yokota I, Teramukai S, Sotozono C, Hamuro J. Injection of Cultured Cells with a ROCK Inhibitor for Bullous Keratopathy.N Engl J Med. 2018 Mar 15;378(11):995-1003.

(3/3) Fisiopatología y manejo de la neovascularización corneal

agosto 26th, 2018

TRATAMIENTO DE LA NEOVASCULARIZACIÓN CORNEAL

Podemos dividirlo en dos categorías:

  1. TRATAMIENTOS ANGIOSTÁTICOS/ANTIANGIOGÉNICOS:

Frenan el desarrollo de nuevos vasos inmaduros en crecimiento, pero es menos efectivo sobre vasos maduros bien establecidos, como apuntaba en el foro el Dr. Noé Rivero. Es decir, para producir la regresión de neovasos corneales inmaduros nos bastaría con bloquear el estímulo angiogénico, que es primordial para su mantenimiento y desarrollo. El problema puede venir, en ocasiones, en diferenciar los neovasos maduros de los inmaduros si no tenemos registros previos del paciente. En este grupo contamos principalmente con los fármacos antiinflamatorios e inmunosupresores y los fármacos que bloquean la acción del VEGF.

  1. Corticoesteroides

Su acción antiangiogénica se debe a su efecto inhibitorio sobre las células del sistema inmune, inhibiendo la síntesis de citocinas y la quimiotaxis, pero también actúan a nivel del endotelio vascular, inhibiendo su proliferación y migración. Los consideraremos como fármacos de 1º línea en presencia de inflamación activa, como por ejemplo en casos de queratitis herpética activa o NCV asociada con rechazo inmune en queratoplastia. La prednisolona y la dexametasona son las de mayor potencia antilinfangiogénica. Aunque la principal vía de administración es la tópica también se ha descrito la inyección de triamcinolona subtenoniana en el tratamiento de la NVC. La posología la prescribiremos en función de la gravedad, y lo habitual es ir disminuyendo la dosis a lo largo de meses. Deberemos monitorizar estrechamente a los pacientes para controlar los posibles efectos adversos oculares de los corticoides.

Lagrimas artificiales

  1. Anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs)

Tienen propiedades antiinflamatorias al inhibir la ciclooxigenasa 1 y 2. Aunque tienen capacidad potencial de bloquear factores angiogénicos, no existen hasta la fecha estudios que evalúen la eficacia de los AINEs en la prevención o el tratamiento de la NVC.

  1. Inmunosupresores
    1. Ciclosporina

Es un inhibidor de la calcineurina que bloquea la activación de los linfocitos T. De forma tópica se usa a concentraciones variables desde 0.05%. Su eficacia en el tratamiento de la NVC parece inferior a la de los corticoides, pero podría emplearse como ahorrador de los mismos en ciertos trastornos con base inflamatoria.

  1. Tacrolimus

Es otro inhibidor de la calcineurina mucho más potente que la ciclosporina. Suele emplearse en forma de pomada oftálmica a concentración de 0.03%. En modelos experimentales ha sido efectivo en la prevención de la NVC por vía tópica y sistémica.

 

  1. Anti-VEGF

En la actualidad disponemos de varios fármacos que actúan como anti-angiogénicos (de vasos sanguíneos y linfáticos) bloqueando la acción del VEGF: bevacizumab (AvastinÒ), ranibizumab (LucentisÒ), pegaptanib (MacugenÒ) o aflibercept (EyleaÒ).

El bevacizumab tópico off-label, anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea VEGF-A, ha demostrado eficacia en el tratamiento de la NVC en modelos animales y en práctica clínica, en pacientes con mala respuesta a tratamiento anti-inflamatorio convencional. Se puede utilizar en dosis de 5 o 10 mg/mL 4-5 veces al día durante un mes y disminuir la dosis en función de la respuesta (Dr. Gegúndez). Aunque la tolerancia mostrada en estudios clínicos en general es buena, no debemos olvidar el papel trófico que tiene el VEGF sobre la superficie ocular, de forma que podemos tener alteraciones neurotróficas y epiteliales corneales, de la respuesta inmune normal corneal y retraso en la curación de erosiones.

Monoclonal antibodies

Bevacizumab también se puede utilizar en forma de inyecciones subconjuntivales o intraestromales de 0.1-0.3 mL a concentración de 25mg/mL (misma concentración que para vía intravítrea, Dr. Gegúndez). Esta vía podría tener un perfil de efecto adversos más baja, aunque puede ser necesario repetir las inyecciones tras varias semanas para obtener el efecto clínico deseado (Dr. Ulate, Dra. Abuin). En corneas neovascularizadas se ha visto que bevacizumab alcanza niveles estromales tanto por vía tópica como por vía subconjuntival.

inyeccion intraestromal avastin

El fármaco con mayor experiencia del grupo en NVC es el bevacizumab. En un metaanálisis acerca de la efectividad de bevacizumab en el tratamiento de la NVC, que incluía 7 estudios clínicos y 18 estudios en modelos animales, en los estudios clínicos se observó una reducción significativa del 36% del área de NVC en global, un 32% por vía subconjuntival y un 48% por vía tópica. El efecto era mayor cuando los neovasos corneales estaban activos que cuando eran estables: 59% de reducción del área de NVC vs 28%. En los estudios en modelos animales también se encontró una mejor diferencia media estandarizada de reducción de NVC del bevacizumab con respecto al control. El bevacizumab fue en general bien tolerado y no se reportaron efectos adversos significativos(9).

Aunque existen estudios clínicos y experimentales que han demostrado la efectividad de otros anti-VEGF (pegabtanib, ranibizumab o aflibercept) en el tratamiento de la NVC, algunos estudios comparativos han mostrado mayor efectividad del bevacizumab, por lo que parece razonable que sea el fármaco de elección dentro del grupo(1).

 

  1. Aganirsen: anti-insulin receptor substrate-1 (anti-IRS-1)

En varios modelos in vivo se ha visto que el insulin receptor substrate-1 (IRS-1) es un mediador clave en la angiogénesis inflamatoria. Aganirsen (GS 101) es un oligonucleótido antisentido con efecto antiangiogénico sobre vasos sanguíneos y linfáticos bloqueando la expresión de IRS-1 y disminuyendo la expresión de VEGF y de IL-1.

Ensayos clínicos controlados multicéntricos en fase 2 y 3 han demostrado que aganirsen tópico 1 gota cada 12 horas reduce significativamente el área de NVC, es seguro y bien tolerado y reduce la necesidad de queratoplastia en pacientes con NVC central asociada a queratitis. Sin embargo, no se encontró un aumento significativo de la AV. Se recomienda una duración de 3 meses de tratamiento, y el efecto perdura tras suspenderlo(10, 11). El principal inconveniente de este tratamiento es su elevado precio (es uno de los conocidos como “fármacos huérfanos”), aunque desde España se puede solicitar desde farmacia hospitalaria o comprarse al extranjero (Dr. García-Delpech).

 

  1. Inhibidores de metaloproteinasas (MMP)

Las tetraciclinas, como la doxiciclina o la minocilina, inhiben las metaloproteinasas que degradan la matriz extracelular favoreciendo la NVC. Se ha visto además que podrían tener un efecto antiangiogénico independiente de las MMP, pudiendo tener un efecto sinérgico con el de otros antiangiogénicos como en bevacizumab.

 

  1. Otros fármacos antiangiogénicos
  • Inhibidores de multikinasas: sunitinib, sorafenib, lapatinib, pazopanib
  • Inhibidores de la Rho kinasa: fasudil

 

  1. TRATAMIENTOS ANGIOREGRESIVOS/ANGIOOCLUSIVOS (QUIRÚRGICOS):

Regresión de vasos maduros ya establecidos. Los vasos maduros recubiertos de pericitos no dependen tanto del VEGF y de otros factores angiogénicos, por lo que para tratarlos adecuadamente necesitaremos añadir procedimientos físicos.

  1. Oclusión de neovasos corneales 
  • Diatermia con aguja fina

Se utiliza el bisturí eléctrico habitual (cauterio monopolar) con la punta de colorado. La técnica consiste en pasar una aguja de nylon de 10-0 o de 9-0 lo más cerca posible de los troncos vasculares principales que queramos coagular. Se empieza dando toques muy cortos con la punta de colorado en la aguja hasta que se produce el blanqueamiento y oclusión del vaso. Se empieza desde el mínimo nivel de energía de coagulación (nivel 1 o 2) que iremos subiendo si fuera necesario. Para aumentar la eficacia se puede coagular en varios puntos un mismo vaso(12, 13).

Diatermia aguja fina

La coagulación con aguja fina produce contracción y cicatrización del tejido corneal, de forma que deberemos aplicar la mínima energía posible para lograr el efecto deseado. Los tratamientos angiooclusivos se pueden combinar con tratamiento antiangiogénico tópico o subconjuntival, lo que podría mejorar su efectividad. De esta forma el estimulo inflamatorio-proangiogénico producido por la propia coagulación podría ser contrarrestado por el tratamiento anti-angiogénico adicional (Dr. García-Delpech). En una serie en la que se combinó diatermia con aguja fina + bevazizumab tópico o subconjuntival en NVC madura se consiguió la regresión de los vasos nutricios en 14 de 16 casos con reducción significativa del área de NVC de 46%. No hubo mejoría significativa en la AV ni tampoco efectos adversos asociados al tratamiento(14).

En una serie retrospectiva de 17 ojos con queratopatía lipídica la diatermia con aguja fina consiguió la regresión de NVC en el 82% de los casos. En esta misma serie en 19 ojos de queratoplastia de alto riesgo con NVC, el pretratamiento con diatermia con aguja fina evitó la necesidad de queratoplastia en 6 casos y mejoró el pronostico de supervivencia de los 13 restantes al 85% dentro del primer año. En 4 casos de queratoplastia con rechazo inmune, con NVC y mala respuesta al tratamiento convencional, la diatermia con aguja fina consiguió ocluir los vasos estromales ayudando a resolver el cuadro en todos los casos(15).

NVC tratamiendo diatermia + avastin

Personalmente yo he tenido buenos resultados tratando varios casos de NVC establecida previo a re-queratoplastia combinando diatermia con aguja fina y avastin subconjuntival-intraestromal, habiendo observado la regresión completa de la NVC en el postoperatorio en todos mis casos. En una ocasión utilicé el terminal de diatermia del facoemulsificador y pude constatar que no sirve para nada.

  • Cauterización con láser argón o Nd:YAG

La cauterización de la NVC con láser argón o Nd:YAG produce disrupción y degeneración del endotelial, formación de coágulos y distorsión de lamelas corneales aplicando el laser sobre los vasos corneales. Es un tratamiento que ha mostrado eficacia en modelos experimentales y estudios clínicos. Se puede combinar con terapia antiangiogénica. Las complicaciones son hemorragia corneal, adelgazamiento corneal, exacerbación y recanalización de la NVC.

En un reciente estudio con láser Nd:YAG en NVC madura, tras 3 meses se observó una disminución del área de NVC de 32 a 17% con la oclusión completa del 53% de los vasos, oclusión parcial del 9%, mientras que el 37% de los vasos se recanalizaron(16).

 

  • Otros tratamientos vasooclusivos

Algunas series de casos han mostrado la utilidad de la terapia fotodinámica con verteporfina en el tratamiento de la NVC. En un reciente estudio en modelo murino de NVC con suturas y posterior queratoplastia, el crosslinking con riboflavina redujo significativamente los neovasos maduros sanguíneos y linfáticos y mejoró la supervivencia de la queratoplastia a largo plazo con respecto al grupo control(17).

 

  1. Reconstrucción de la superficie ocular 

El trasplante de membrana amniótica es efectivo en la prevención de NVC asociada a daño agudo sobre la superficie ocular como en quemaduras químicas o en procesos como el síndrome de Steven-Jonhson.

La DCML deberemos tratarla mediante procedimientos de reconstrucción de la superficie ocular, que escapan al objetivo de esta revisión.

 

CONCLUSIONES

En resumen, la neovascularización corneal se produce cuando se da un disbalance entre los factores anti-angiogénicos y pro-angiogénicos corneales, jugando la inflamación un papel fisiopatogénico fundamental.

Para los neovasos corneales inmaduros activos en crecimiento, sobre todo en presencia de inflamación activa, el tratamiento de elección serán los corticosteroides tópicos y los fármacos anti-VEGF. Para el tratamiento de los vasos maduros establecidos deberemos añadir, además, tratamientos físicos vasooclusivos que se puede combinar con la terapia antiangiogénica, destacando entre todos ellos la diatermia con aguja fina por ser un tratamiento sencillo, barato, seguro y eficaz.

 

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Bibliografía:

  1. Roshandel D, Eslani M, Baradaran-Rafii A, Cheung AY, Kurji K, Jabbehdari S, et al. Current and upcoming therapies for corneal neovascularization. Ocul Surf. 2018.
  2. Reinhard T, Larkin F. Corneal Disease. Recent developmants in diagnosis and therapy: Springer; 2013.
  3. Dietrich T, Bock F, Yuen D, Hos D, Bachmann BO, Zahn G, et al. Cutting edge: lymphatic vessels, not blood vessels, primarily mediate immune rejections after transplantation. J Immunol. 2010;184(2):535-9.
  4. Le Q, Xu J, Deng SX. The diagnosis of limbal stem cell deficiency. Ocul Surf. 2018;16(1):58-69.
  5. Kim KH, Mian SI. Diagnosis of corneal limbal stem cell deficiency. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28(4):355-62.
  6. Di Zazzo A, Kheirkhah A, Abud TB, Goyal S, Dana R. Management of high-risk corneal transplantation. Surv Ophthalmol. 2017;62(6):816-27.
  7. The collaborative corneal transplantation studies (CCTS). Effectiveness of histocompatibility matching in high-risk corneal transplantation. The Collaborative Corneal Transplantation Studies Research Group. Arch Ophthalmol. 1992;110(10):1392-403.
  8. Faraj LA, Said DG, Al-Aqaba M, Otri AM, Dua HS. Clinical evaluation and characterisation of corneal vascularisation. Br J Ophthalmol. 2016;100(3):315-22.
  9. Papathanassiou M, Theodoropoulou S, Analitis A, Tzonou A, Theodossiadis PG. Vascular endothelial growth factor inhibitors for treatment of corneal neovascularization: a meta-analysis. Cornea. 2013;32(4):435-44.
  10. Cursiefen C, Viaud E, Bock F, Geudelin B, Ferry A, Kadlecová P, et al. Aganirsen antisense oligonucleotide eye drops inhibit keratitis-induced corneal neovascularization and reduce need for transplantation: the I-CAN study. Ophthalmology. 2014;121(9):1683-92.
  11. Cursiefen C, Bock F, Horn FK, Kruse FE, Seitz B, Borderie V, et al. GS-101 antisense oligonucleotide eye drops inhibit corneal neovascularization: interim results of a randomized phase II trial. Ophthalmology. 2009;116(9):1630-7.
  12. HS D. High-Risk Kertaoplasty. Penetrating and Lamellar Keratoplasty II: Lamellar Keratoplasty and Advanced Procedures. iLearn Didactic Courses: ESCRS.
  13. Pillai CT, Dua HS, Hossain P. Fine needle diathermy occlusion of corneal vessels. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41(8):2148-53.
  14. Koenig Y, Bock F, Kruse FE, Stock K, Cursiefen C. Angioregressive pretreatment of mature corneal blood vessels before keratoplasty: fine-needle vessel coagulation combined with anti-VEGFs. Cornea. 2012;31(8):887-92.
  15. Faraj LA, Elalfy MS, Said DG, Dua HS. Fine needle diathermy occlusion of corneal vessels. Br J Ophthalmol. 2014;98(9):1287-90.
  16. Kumar J, Gehra A, Sirohi N. Role of Frequency Doubled Nd: Yag Laser in Treatment of Corneal Neovascularisation. J Clin Diagn Res. 2016;10(4):NC01-4.
  17. Hou Y, Le VNH, Tóth G, Siebelmann S, Horstmann J, Gabriel T, et al. UV light crosslinking regresses mature corneal blood and lymphatic vessels and promotes subsequent high-risk corneal transplant survival. Am J Transplant. 2018.

 

(2/3) Fisiopatología y manejo de la neovascularización corneal

agosto 19th, 2018

MECANISMOS DE NEOVASCULARIZACIÓN CORNEAL(1)

La NVC se produce cuando existe un disbalance entre los factores anti-angiogénicos y los factores angiogénicos a favor de estos últimos debido principalmente a una alteración inflamatoria (queratitis), de la función de barrera limbar o a hipoxia.

  1. Inflamación

Constituye un mecanismo fundamental en la NVC de cualquier etiología (quemaduras químicas, infecciones, hipoxia, DCML, trastornos inmunes etc). El reclutamiento de células inflamatorias por estímulos nocivos a la córnea, sobre todo macrófagos, producen factores pro-angiogénicos (IL-1, TNF-alfa, VEGF…) y enzimas proteolíticas que favorecen la proliferación y migración de células endoteliales limbares.

  1. Deficiencia de células madre limbares

La destrucción directa de estas células madre limbares o de su microentorno da lugar a la insuficiencia límbica o deficiencia de células madre limbares (DCML) en la cual el hecho fisiopatológico fundamental es la incapacidad de regenerar las células del epitelio corneal de forma que aparecen células conjuntivales reemplazando el epitelio corneal normal(4).

La DCML puede ser congénita o adquirida, y se caracteriza por la perdida de la función de barrera del limbo esclerocorneal. Por ello se produce con frecuencia la conjuntivalización de la cornea y la NVC en mayor o menor grado(4, 5).

sindrome-de-insuficiencia-limbica

  1. Hipoxia

Supone un estímulo angiogénico al inducir la expresión de factores que tratan de aumentar la llegada de oxigeno al tejido corneal como el VEGF, mediadores inflamatorios del ácido araquidónico o el factor inducible de hipoxia 1-alfa (HIF-1-alfa).

Uno de los factores más frecuentemente asociados a la hipoxia corneal es el uso de lentes de contacto. En estos pacientes se deberá suspender el uso de las mismas como primera medida terapéutica.

  1. Edema corneal

Debido a la desectructuración de las lamelas de colágeno el edema corneal favorece la neovascularización, aunque se ha visto que no es un factor suficiente por sí solo para producir NVC.

  1. Alteración de la inervación corneal

Produce disminución de factores angiostáticos que en condiciones normales son producidos por los nervios corneales.

En estas situaciones se produce una sobre expresión de determinados factores angiogénicos por las células del epitelio corneal, las propias células inmunes reclutadas, el endotelio limbar, los fibroblastos corneales o incluso las células endoteliales. Entre estos factores se encuentran el VEGF, interleucina 1 y 6 (IL-1 e IL-6), factor de crecimiento fibroblástico (FGF), factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-alfa), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), óxido nítrico (ON), activación de metaloproteinasas de matriz (MMP) que tienen diferentes funciones en el proceso de la angiogénesis.

De estos me gustaría destacar el papel del VEGF (concretamente el VEGF-A) por su vital importancia en la formación y maduración de los vasos sanguíneos. El VEGF se ve sobreexpresado en las patologías que producen NVC, y procede de células epitelial, estromales, endoteliales, células inflamatorias y endoteliales.

Realiza su función a través de 2 receptores que se expresan en las células endoteliales: VEGFR-1 y 2. VEGFR-1 tiene mucha más afinidad que VEGFR-2, aunque la actividad angiogénica se debe a VEGFR-2, teniendo VEGFR-1 un papel regulador. La activación de VEGFR-2 en el endotelio vascular produce actividad proteolítica, proliferación, migración, tubulación de células endoteliales y maduración vascular.

Neovascularizacion corneal

 

IMPORTANCIA DE LA NEOVASCULARIZACIÓN CORNEAL

La NVC puede producir desde disminución de la agudeza visual (AV) a ceguera, por disminución de la transparencia corneal por los propios neovasos o por exudación (son vasos inmaduros con tendencia a la fuga) de suero (edema corneal) o lípidos (queratopatía lipídica), fibrosis, generación de irregularidades de superficie y astigmatismo regular etc. En estos casos el tratamiento de la NVC va encaminado a mejorar la AV(2).

Además, la NVC constituye el principal factor de riesgo de rechazo inmune de una queratoplastia. En el contexto de “cornea de alto riesgo de rechazo” se produce una perdida del privilegio angiogénico corneal tras el trasplante y vasos sanguíneos y linfáticos invaden el injerto aumentando el riesgo de rechazo. La profundidad y extensión de la NVC se correlaciona con el riesgo de rechazo. Además, una vez el rechazo inmune ocurre, la dificultad para revertirlo también va a depender del grado de neovascularización corneal(6). Más del 50% de pacientes con queratoplastia de bajo riesgo (aquella que se realiza sobre un lecho avascular y no inflamado) desarrollan angiogénesis durante el primer año. En el 10% de los casos estos neovasos pueden llegar a contactar con el injerto. Estudios en modelo animal han identificado la NVC postqueratoplastia como un factor de riesgo de rechazo. El tratamiento de esta NVC en el postoperatorio mejora la supervivencia de los injerto en cornea de bajo como alto riesgo(2).

El Collaborative Corneal Transplantation Study (CCTS) definió “córnea de alto riesgo” como aquella con NVC en 2 o más cuadrantes antes de la cirugía; el riesgo aumenta con el número de cuadrantes afectados, de forma que la presencia de NVC en los 4 cuadrantes aumenta al doble el riesgo de rechazo, la gravedad de la respuesta inmune contra el injerto y se reduce el tiempo de aparición del eventual rechazo(7).

En estos casos, el tratamiento de NVC lo realizaremos para disminuir el riesgo de rechazo de una queratoplastia realizada o que planeemos realizar.

 

CLASIFICACIÓN DE LA NEOVASCULARIZACIÓN CORNEAL

Clasificación clínica:

  • Grado 1: NVC periférica
  • Grado 2: NVC periférica y en media periferia
  • Grado 3: NVC moderada afectando a toda la córnea
  • Grado 4: NVC masiva afectando a toda la córnea

En un intento de clasificación más reciente se recomienda además incluir otros parámetros para caracterizar la NVC(8):

  • Fuente: conjuntiva, limbo o iris
  • Localización: número de cuadrantes afectados
  • Profundidad: superificial, estromal anterior o estromal profundo
  • Longitud: afectación en periferia, media periféria o central
  • Color: brillante, mate o blanco grisáceo
  • Fuga: de lípido, edema corneal, hemorragias corneales
  • Patrón vascular: recto, tortuoso o arborescente

Se asigna un score de 1 punto por cada cuadrante afecto, 1 punto si es NVC superficial y 2 si es NVC profunda. Se asigna 1 punto a la NVC periférica, 2 puntos a la NVC en media periferia y 3 puntos a la NVC central. En este estudio se vio que la causa más frecuente de queratopatía lipídica era la queratitis herpética.

Según esta clasificación la NVC puede clasificarse en 5 estadios:

  1. Vasos activos jóvenes

Vasos llenos de sangre, brillantes, que avanza hacia la lesión en patrón arborescente, con red fina capilar y mínimo tejido fibroso perivascular. Suele presentar fuga lipídica y edema.

  1. Vasos activos antiguos

Los vasos alcanzan la lesión, cesando la proliferación pero consolidándose. Pierden brillo.

  1. Vasos maduros

Vasos grandes con mínima arborización y sin red capilar. Se suelen ver en lesiones que ya han curado, mantienen flujo constante.

  1. Vasos parcialmente regresados

Se ven cuando la lesión que los ha inducido ha cesado o han recibido tratamiento. Tienen flujo lento con zonas parcialmente obliteradas.

  1. Vasos regresados o fantasma

Vasos completamente regresados que se ven como líneas blancas dentro del estroma.

 

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Bibliografía:

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