¿Son útiles los complementos de omega 3 en el síndrome de ojo seco?

diciembre 1st, 2018

En esta ocasión me gustaría hablar de un artículo muy comentado en este año que ha sido publicado en la revista New England Journal of Medicine. Se trata de un ensayo clínico a doble ciego y controlado con placebo en el que se evalúa la efectividad de la suplementación con ácidos grasos omega-3 para en el tratamiento del síndrome de ojo seco moderado-severo.

En muchas ocasiones estos complementos se recomiendan para pacientes con ojo seco a causa de su efecto antiinflamatorio sobre la superficie ocular y su potencial beneficio sobre la capa lipídica lagrimal. Sin embargo, la evidencia de su efectividad con los estudios actuales era limitada, por ese motivo, en algunas guías clínicas no eran recomendados.

molestias oculares

Por ello los autores, realizaron un ensayo clínico multicéntrico en EEUU a doble ciego, en el que 349 pacientes con ojo seco moderado-severo fueron aleatorizados a recibir 3000 mg diarios de ácido n-3 eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) derivados de pescado (grupo tratamiento)o a recibir 5000 mg de aceite de oliva (grupo control, 186 pacientes) durante 12 meses. A los pacientes no se les impidió continuar con su tratamiento habitual para el ojo seco, con los cual se intentó reproducir las condiciones habituales en la practica clínica. Se midieron los niveles de EPA y DHA en sangre en los pacientes del grupo tratamiento para confirmar la adherencia al mismo.

Se incluyeron pacientes con síntomas de ojo seco (OSDI Score > 21), que utilizaban lágrimas artificiales y que además presentaban al menos 2 de los 4 siguientes signos objetivos de ojo seco alterados: tinción conjuntival, tinción corneal, tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT) y test de Schirmer.

El objetivo primario del estudio fue la disminución en la puntuación en el cuestionario de ojo seco OSDI a 6 y 12 meses. También se evaluaron otros objetivos secundarios como la tinción conjuntival, la tinción corneal, el tiempo de ruptura de la película lagrimal o el test de Schirmer a 6 y 12 meses.

Fuente: actitudsaludable.net

Fuente: actitudsaludable.net

La puntuación en el test OSDI disminuyó significativamente en ambos grupos: 13.9 puntos en el grupo tratamiento y 12.5 puntos en el grupo control, no siendo las diferencias entre ambos grupos significativas. En cuanto a los objetivos secundarios, la tinción corneal, conjuntival y el TBUT (no en el test de Schirmer) mejoraron significativamente en ambos grupos a los 12 meses, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos en ninguno de los signos de ojo seco estudiados. La tasa de adherencia al tratamiento en el grupo tratamiento fue del 82.5%. La tasa de eventos adversos fue similar en ambos grupos.

Algunos investigadores han cuestionado el uso del aceite de oliva como placebo, aludiendo a un posible efecto beneficioso sobre el síndrome de ojo seco. Sin embargo, los autores del estudio han argumentado que la cantidad de aceite de oliva empleada como placebo fue mínima (el equivalente a una cucharita diaria) en comparación con la cantidad de aceite de oliva que se ingiere diariamente en la dieta mediterránea, por ejemplo, y además los niveles de ácidos grasos derivados del aceite de oliva en los controles analíticos fueron similares en ambos grupo al el inicio y al final del estudio.

En conclusión, según los resultados de este ensayo clínico, en pacientes en tratamiento por ojo seco moderado-severo, añadir suplementación con ácidos grasos omega-3 no mejora los síntomas ni los signos de ojo seco en comparación con el placebo. 

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes escribirnos en nuestro muro de facebook:

Muro Facebook

Bibliografía:

– Dry Eye Assessment and Management Study Research GroupAsbell PAMaguire MGPistilli MYing GSSzczotka-Flynn LBHardten DRLin MCShtein RM. n-3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of Dry Eye Disease.N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1681-1690.

– Preferred Practice Pattern. Dry eye syndrome. American Academy of Ophthalmology. 2017

Inyección de células endoteliales cultivadas con inhibidor ROCK para el tratamiento de la descompensación corneal

noviembre 11th, 2018

En esta ocasión me gustaría comentar los resultados de un sorprendente ensayo clínico en fase 1 realizado por el grupo de Shigeru Kinoshita, publicado este año en la revista The New England Journal of Medicine.

En el mismo, los autores evalúan los resultados de una técnica para el tratamiento de la disfunción endotelial que podría revolucionar el futuro de los trasplantes de córnea y sus indicaciones.

edema corneal

El endotelio corneal es una monocapa de células en la superficie interna de la córnea que regula la hidratación corneal. Cuando el número de células cae por debajo de un determinado nivel, se produce edema córnea disminuyendo la transparencia de la corneal y consecuentemente la visión. Este estado se le conoce como descompensación corneal.

Se realizó un estudio prospectivo no aleatorizado en un grupo de 11 pacientes con descompensación corneal por distrofia de Fuchs, iridotomia laser, pseudoexfoliación o queratopatía bullosa. El protocolo de tratamiento consistía en la extracción de células endoteliales de corneas de donante cadáver. Posteriormente estas células se cultivaban in vitro en el medio Opti-MEM 1 y se suplementaban con un inhibidor de proteína kinasa asociada a rho (inhibidor ROCK). En el paciente, bajo anestesia local se realizaba una descemetorhexis en los 8 mm centrales a través de una incisión de 1.6 mm. Posteriormente con una aguja de 26G se inyectaban en cámara anterior 1×106células endoteliales cultivadas suspendidas en 300 microL en medio Opti-MEM 1 con inhibidor ROCK. Por último, se mantenía al paciente en decúbito prono durante 3 horas para favorecer la adhesión celular a la cara posterior de la córnea.

paracentesis

A los 6 meses el contaje endotelial medio fue de 1924 células/mm2 (rango: 947-2833 células/mm2), con todos los ojos con >500 células/mm2 (objetivo primario del estudio), con 6 ojos con >1000 células/mm2 y 6 ojos con >2000 células/mm2. La paquimetría media fue de 549 micras y en 9/11 ojos se produjo un aumento significativo de la agudeza visual.

A los 2 años del procedimiento el contaje endotelial medio fue de 1534 células/mm2, y la AV LogMAR media siguió mejorando en el grupo hasta un nivel de 0.04

Durante el postoperatorio no se observaron uveítis anterior, infecciones o reacción inmunológica. En 10/11 ojos no hubo aumento de la PIO. Un ojo presento aumento de la PIO que tuvo que ser controlada mediante trabeculectomía.

En resumen, según los resultados de este estudio la inyección de células endoteliales suplementadas con inhibidor ROCK podría ser un método seguro y eficaz para restaurar la función endotelial en corneas descompensadas, alcanzándose buenos contajes endoteliales, grosor corneal y mejoría en la AV en el postoperatorio. Esta técnica podría revolucionar el tratamiento de la patología corneal endotelial, sin embargo, serán necesarios futuros estudios con mayor tamaño muestral y seguimiento y que comparen esta técnica con las queratoplastias endoteliales para confirmar estos hallazgos.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes escribirnos en nuestro muro de facebook:

Muro Facebook

 

Bibliografía:

Kinoshita S, Koizumi N, Ueno M, Okumura N, Imai K, Tanaka H, Yamamoto Y, Nakamura T, Inatomi T, Bush J, Toda M, Hagiya M, Yokota I, Teramukai S, Sotozono C, Hamuro J. Injection of Cultured Cells with a ROCK Inhibitor for Bullous Keratopathy.N Engl J Med. 2018 Mar 15;378(11):995-1003.

(3/3) Fisiopatología y manejo de la neovascularización corneal

agosto 26th, 2018

TRATAMIENTO DE LA NEOVASCULARIZACIÓN CORNEAL

Podemos dividirlo en dos categorías:

  1. TRATAMIENTOS ANGIOSTÁTICOS/ANTIANGIOGÉNICOS:

Frenan el desarrollo de nuevos vasos inmaduros en crecimiento, pero es menos efectivo sobre vasos maduros bien establecidos, como apuntaba en el foro el Dr. Noé Rivero. Es decir, para producir la regresión de neovasos corneales inmaduros nos bastaría con bloquear el estímulo angiogénico, que es primordial para su mantenimiento y desarrollo. El problema puede venir, en ocasiones, en diferenciar los neovasos maduros de los inmaduros si no tenemos registros previos del paciente. En este grupo contamos principalmente con los fármacos antiinflamatorios e inmunosupresores y los fármacos que bloquean la acción del VEGF.

  1. Corticoesteroides

Su acción antiangiogénica se debe a su efecto inhibitorio sobre las células del sistema inmune, inhibiendo la síntesis de citocinas y la quimiotaxis, pero también actúan a nivel del endotelio vascular, inhibiendo su proliferación y migración. Los consideraremos como fármacos de 1º línea en presencia de inflamación activa, como por ejemplo en casos de queratitis herpética activa o NCV asociada con rechazo inmune en queratoplastia. La prednisolona y la dexametasona son las de mayor potencia antilinfangiogénica. Aunque la principal vía de administración es la tópica también se ha descrito la inyección de triamcinolona subtenoniana en el tratamiento de la NVC. La posología la prescribiremos en función de la gravedad, y lo habitual es ir disminuyendo la dosis a lo largo de meses. Deberemos monitorizar estrechamente a los pacientes para controlar los posibles efectos adversos oculares de los corticoides.

Lagrimas artificiales

  1. Anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs)

Tienen propiedades antiinflamatorias al inhibir la ciclooxigenasa 1 y 2. Aunque tienen capacidad potencial de bloquear factores angiogénicos, no existen hasta la fecha estudios que evalúen la eficacia de los AINEs en la prevención o el tratamiento de la NVC.

  1. Inmunosupresores
    1. Ciclosporina

Es un inhibidor de la calcineurina que bloquea la activación de los linfocitos T. De forma tópica se usa a concentraciones variables desde 0.05%. Su eficacia en el tratamiento de la NVC parece inferior a la de los corticoides, pero podría emplearse como ahorrador de los mismos en ciertos trastornos con base inflamatoria.

  1. Tacrolimus

Es otro inhibidor de la calcineurina mucho más potente que la ciclosporina. Suele emplearse en forma de pomada oftálmica a concentración de 0.03%. En modelos experimentales ha sido efectivo en la prevención de la NVC por vía tópica y sistémica.

 

  1. Anti-VEGF

En la actualidad disponemos de varios fármacos que actúan como anti-angiogénicos (de vasos sanguíneos y linfáticos) bloqueando la acción del VEGF: bevacizumab (AvastinÒ), ranibizumab (LucentisÒ), pegaptanib (MacugenÒ) o aflibercept (EyleaÒ).

El bevacizumab tópico off-label, anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea VEGF-A, ha demostrado eficacia en el tratamiento de la NVC en modelos animales y en práctica clínica, en pacientes con mala respuesta a tratamiento anti-inflamatorio convencional. Se puede utilizar en dosis de 5 o 10 mg/mL 4-5 veces al día durante un mes y disminuir la dosis en función de la respuesta (Dr. Gegúndez). Aunque la tolerancia mostrada en estudios clínicos en general es buena, no debemos olvidar el papel trófico que tiene el VEGF sobre la superficie ocular, de forma que podemos tener alteraciones neurotróficas y epiteliales corneales, de la respuesta inmune normal corneal y retraso en la curación de erosiones.

Monoclonal antibodies

Bevacizumab también se puede utilizar en forma de inyecciones subconjuntivales o intraestromales de 0.1-0.3 mL a concentración de 25mg/mL (misma concentración que para vía intravítrea, Dr. Gegúndez). Esta vía podría tener un perfil de efecto adversos más baja, aunque puede ser necesario repetir las inyecciones tras varias semanas para obtener el efecto clínico deseado (Dr. Ulate, Dra. Abuin). En corneas neovascularizadas se ha visto que bevacizumab alcanza niveles estromales tanto por vía tópica como por vía subconjuntival.

inyeccion intraestromal avastin

El fármaco con mayor experiencia del grupo en NVC es el bevacizumab. En un metaanálisis acerca de la efectividad de bevacizumab en el tratamiento de la NVC, que incluía 7 estudios clínicos y 18 estudios en modelos animales, en los estudios clínicos se observó una reducción significativa del 36% del área de NVC en global, un 32% por vía subconjuntival y un 48% por vía tópica. El efecto era mayor cuando los neovasos corneales estaban activos que cuando eran estables: 59% de reducción del área de NVC vs 28%. En los estudios en modelos animales también se encontró una mejor diferencia media estandarizada de reducción de NVC del bevacizumab con respecto al control. El bevacizumab fue en general bien tolerado y no se reportaron efectos adversos significativos(9).

Aunque existen estudios clínicos y experimentales que han demostrado la efectividad de otros anti-VEGF (pegabtanib, ranibizumab o aflibercept) en el tratamiento de la NVC, algunos estudios comparativos han mostrado mayor efectividad del bevacizumab, por lo que parece razonable que sea el fármaco de elección dentro del grupo(1).

 

  1. Aganirsen: anti-insulin receptor substrate-1 (anti-IRS-1)

En varios modelos in vivo se ha visto que el insulin receptor substrate-1 (IRS-1) es un mediador clave en la angiogénesis inflamatoria. Aganirsen (GS 101) es un oligonucleótido antisentido con efecto antiangiogénico sobre vasos sanguíneos y linfáticos bloqueando la expresión de IRS-1 y disminuyendo la expresión de VEGF y de IL-1.

Ensayos clínicos controlados multicéntricos en fase 2 y 3 han demostrado que aganirsen tópico 1 gota cada 12 horas reduce significativamente el área de NVC, es seguro y bien tolerado y reduce la necesidad de queratoplastia en pacientes con NVC central asociada a queratitis. Sin embargo, no se encontró un aumento significativo de la AV. Se recomienda una duración de 3 meses de tratamiento, y el efecto perdura tras suspenderlo(10, 11). El principal inconveniente de este tratamiento es su elevado precio (es uno de los conocidos como “fármacos huérfanos”), aunque desde España se puede solicitar desde farmacia hospitalaria o comprarse al extranjero (Dr. García-Delpech).

 

  1. Inhibidores de metaloproteinasas (MMP)

Las tetraciclinas, como la doxiciclina o la minocilina, inhiben las metaloproteinasas que degradan la matriz extracelular favoreciendo la NVC. Se ha visto además que podrían tener un efecto antiangiogénico independiente de las MMP, pudiendo tener un efecto sinérgico con el de otros antiangiogénicos como en bevacizumab.

 

  1. Otros fármacos antiangiogénicos
  • Inhibidores de multikinasas: sunitinib, sorafenib, lapatinib, pazopanib
  • Inhibidores de la Rho kinasa: fasudil

 

  1. TRATAMIENTOS ANGIOREGRESIVOS/ANGIOOCLUSIVOS (QUIRÚRGICOS):

Regresión de vasos maduros ya establecidos. Los vasos maduros recubiertos de pericitos no dependen tanto del VEGF y de otros factores angiogénicos, por lo que para tratarlos adecuadamente necesitaremos añadir procedimientos físicos.

  1. Oclusión de neovasos corneales 
  • Diatermia con aguja fina

Se utiliza el bisturí eléctrico habitual (cauterio monopolar) con la punta de colorado. La técnica consiste en pasar una aguja de nylon de 10-0 o de 9-0 lo más cerca posible de los troncos vasculares principales que queramos coagular. Se empieza dando toques muy cortos con la punta de colorado en la aguja hasta que se produce el blanqueamiento y oclusión del vaso. Se empieza desde el mínimo nivel de energía de coagulación (nivel 1 o 2) que iremos subiendo si fuera necesario. Para aumentar la eficacia se puede coagular en varios puntos un mismo vaso(12, 13).

Diatermia aguja fina

La coagulación con aguja fina produce contracción y cicatrización del tejido corneal, de forma que deberemos aplicar la mínima energía posible para lograr el efecto deseado. Los tratamientos angiooclusivos se pueden combinar con tratamiento antiangiogénico tópico o subconjuntival, lo que podría mejorar su efectividad. De esta forma el estimulo inflamatorio-proangiogénico producido por la propia coagulación podría ser contrarrestado por el tratamiento anti-angiogénico adicional (Dr. García-Delpech). En una serie en la que se combinó diatermia con aguja fina + bevazizumab tópico o subconjuntival en NVC madura se consiguió la regresión de los vasos nutricios en 14 de 16 casos con reducción significativa del área de NVC de 46%. No hubo mejoría significativa en la AV ni tampoco efectos adversos asociados al tratamiento(14).

En una serie retrospectiva de 17 ojos con queratopatía lipídica la diatermia con aguja fina consiguió la regresión de NVC en el 82% de los casos. En esta misma serie en 19 ojos de queratoplastia de alto riesgo con NVC, el pretratamiento con diatermia con aguja fina evitó la necesidad de queratoplastia en 6 casos y mejoró el pronostico de supervivencia de los 13 restantes al 85% dentro del primer año. En 4 casos de queratoplastia con rechazo inmune, con NVC y mala respuesta al tratamiento convencional, la diatermia con aguja fina consiguió ocluir los vasos estromales ayudando a resolver el cuadro en todos los casos(15).

NVC tratamiendo diatermia + avastin

Personalmente yo he tenido buenos resultados tratando varios casos de NVC establecida previo a re-queratoplastia combinando diatermia con aguja fina y avastin subconjuntival-intraestromal, habiendo observado la regresión completa de la NVC en el postoperatorio en todos mis casos. En una ocasión utilicé el terminal de diatermia del facoemulsificador y pude constatar que no sirve para nada.

  • Cauterización con láser argón o Nd:YAG

La cauterización de la NVC con láser argón o Nd:YAG produce disrupción y degeneración del endotelial, formación de coágulos y distorsión de lamelas corneales aplicando el laser sobre los vasos corneales. Es un tratamiento que ha mostrado eficacia en modelos experimentales y estudios clínicos. Se puede combinar con terapia antiangiogénica. Las complicaciones son hemorragia corneal, adelgazamiento corneal, exacerbación y recanalización de la NVC.

En un reciente estudio con láser Nd:YAG en NVC madura, tras 3 meses se observó una disminución del área de NVC de 32 a 17% con la oclusión completa del 53% de los vasos, oclusión parcial del 9%, mientras que el 37% de los vasos se recanalizaron(16).

 

  • Otros tratamientos vasooclusivos

Algunas series de casos han mostrado la utilidad de la terapia fotodinámica con verteporfina en el tratamiento de la NVC. En un reciente estudio en modelo murino de NVC con suturas y posterior queratoplastia, el crosslinking con riboflavina redujo significativamente los neovasos maduros sanguíneos y linfáticos y mejoró la supervivencia de la queratoplastia a largo plazo con respecto al grupo control(17).

 

  1. Reconstrucción de la superficie ocular 

El trasplante de membrana amniótica es efectivo en la prevención de NVC asociada a daño agudo sobre la superficie ocular como en quemaduras químicas o en procesos como el síndrome de Steven-Jonhson.

La DCML deberemos tratarla mediante procedimientos de reconstrucción de la superficie ocular, que escapan al objetivo de esta revisión.

 

CONCLUSIONES

En resumen, la neovascularización corneal se produce cuando se da un disbalance entre los factores anti-angiogénicos y pro-angiogénicos corneales, jugando la inflamación un papel fisiopatogénico fundamental.

Para los neovasos corneales inmaduros activos en crecimiento, sobre todo en presencia de inflamación activa, el tratamiento de elección serán los corticosteroides tópicos y los fármacos anti-VEGF. Para el tratamiento de los vasos maduros establecidos deberemos añadir, además, tratamientos físicos vasooclusivos que se puede combinar con la terapia antiangiogénica, destacando entre todos ellos la diatermia con aguja fina por ser un tratamiento sencillo, barato, seguro y eficaz.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes escribirnos en nuestro muro de facebook:

Muro Facebook

 

Bibliografía:

  1. Roshandel D, Eslani M, Baradaran-Rafii A, Cheung AY, Kurji K, Jabbehdari S, et al. Current and upcoming therapies for corneal neovascularization. Ocul Surf. 2018.
  2. Reinhard T, Larkin F. Corneal Disease. Recent developmants in diagnosis and therapy: Springer; 2013.
  3. Dietrich T, Bock F, Yuen D, Hos D, Bachmann BO, Zahn G, et al. Cutting edge: lymphatic vessels, not blood vessels, primarily mediate immune rejections after transplantation. J Immunol. 2010;184(2):535-9.
  4. Le Q, Xu J, Deng SX. The diagnosis of limbal stem cell deficiency. Ocul Surf. 2018;16(1):58-69.
  5. Kim KH, Mian SI. Diagnosis of corneal limbal stem cell deficiency. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28(4):355-62.
  6. Di Zazzo A, Kheirkhah A, Abud TB, Goyal S, Dana R. Management of high-risk corneal transplantation. Surv Ophthalmol. 2017;62(6):816-27.
  7. The collaborative corneal transplantation studies (CCTS). Effectiveness of histocompatibility matching in high-risk corneal transplantation. The Collaborative Corneal Transplantation Studies Research Group. Arch Ophthalmol. 1992;110(10):1392-403.
  8. Faraj LA, Said DG, Al-Aqaba M, Otri AM, Dua HS. Clinical evaluation and characterisation of corneal vascularisation. Br J Ophthalmol. 2016;100(3):315-22.
  9. Papathanassiou M, Theodoropoulou S, Analitis A, Tzonou A, Theodossiadis PG. Vascular endothelial growth factor inhibitors for treatment of corneal neovascularization: a meta-analysis. Cornea. 2013;32(4):435-44.
  10. Cursiefen C, Viaud E, Bock F, Geudelin B, Ferry A, Kadlecová P, et al. Aganirsen antisense oligonucleotide eye drops inhibit keratitis-induced corneal neovascularization and reduce need for transplantation: the I-CAN study. Ophthalmology. 2014;121(9):1683-92.
  11. Cursiefen C, Bock F, Horn FK, Kruse FE, Seitz B, Borderie V, et al. GS-101 antisense oligonucleotide eye drops inhibit corneal neovascularization: interim results of a randomized phase II trial. Ophthalmology. 2009;116(9):1630-7.
  12. HS D. High-Risk Kertaoplasty. Penetrating and Lamellar Keratoplasty II: Lamellar Keratoplasty and Advanced Procedures. iLearn Didactic Courses: ESCRS.
  13. Pillai CT, Dua HS, Hossain P. Fine needle diathermy occlusion of corneal vessels. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41(8):2148-53.
  14. Koenig Y, Bock F, Kruse FE, Stock K, Cursiefen C. Angioregressive pretreatment of mature corneal blood vessels before keratoplasty: fine-needle vessel coagulation combined with anti-VEGFs. Cornea. 2012;31(8):887-92.
  15. Faraj LA, Elalfy MS, Said DG, Dua HS. Fine needle diathermy occlusion of corneal vessels. Br J Ophthalmol. 2014;98(9):1287-90.
  16. Kumar J, Gehra A, Sirohi N. Role of Frequency Doubled Nd: Yag Laser in Treatment of Corneal Neovascularisation. J Clin Diagn Res. 2016;10(4):NC01-4.
  17. Hou Y, Le VNH, Tóth G, Siebelmann S, Horstmann J, Gabriel T, et al. UV light crosslinking regresses mature corneal blood and lymphatic vessels and promotes subsequent high-risk corneal transplant survival. Am J Transplant. 2018.

 

(2/3) Fisiopatología y manejo de la neovascularización corneal

agosto 19th, 2018

MECANISMOS DE NEOVASCULARIZACIÓN CORNEAL(1)

La NVC se produce cuando existe un disbalance entre los factores anti-angiogénicos y los factores angiogénicos a favor de estos últimos debido principalmente a una alteración inflamatoria (queratitis), de la función de barrera limbar o a hipoxia.

  1. Inflamación

Constituye un mecanismo fundamental en la NVC de cualquier etiología (quemaduras químicas, infecciones, hipoxia, DCML, trastornos inmunes etc). El reclutamiento de células inflamatorias por estímulos nocivos a la córnea, sobre todo macrófagos, producen factores pro-angiogénicos (IL-1, TNF-alfa, VEGF…) y enzimas proteolíticas que favorecen la proliferación y migración de células endoteliales limbares.

  1. Deficiencia de células madre limbares

La destrucción directa de estas células madre limbares o de su microentorno da lugar a la insuficiencia límbica o deficiencia de células madre limbares (DCML) en la cual el hecho fisiopatológico fundamental es la incapacidad de regenerar las células del epitelio corneal de forma que aparecen células conjuntivales reemplazando el epitelio corneal normal(4).

La DCML puede ser congénita o adquirida, y se caracteriza por la perdida de la función de barrera del limbo esclerocorneal. Por ello se produce con frecuencia la conjuntivalización de la cornea y la NVC en mayor o menor grado(4, 5).

sindrome-de-insuficiencia-limbica

  1. Hipoxia

Supone un estímulo angiogénico al inducir la expresión de factores que tratan de aumentar la llegada de oxigeno al tejido corneal como el VEGF, mediadores inflamatorios del ácido araquidónico o el factor inducible de hipoxia 1-alfa (HIF-1-alfa).

Uno de los factores más frecuentemente asociados a la hipoxia corneal es el uso de lentes de contacto. En estos pacientes se deberá suspender el uso de las mismas como primera medida terapéutica.

  1. Edema corneal

Debido a la desectructuración de las lamelas de colágeno el edema corneal favorece la neovascularización, aunque se ha visto que no es un factor suficiente por sí solo para producir NVC.

  1. Alteración de la inervación corneal

Produce disminución de factores angiostáticos que en condiciones normales son producidos por los nervios corneales.

En estas situaciones se produce una sobre expresión de determinados factores angiogénicos por las células del epitelio corneal, las propias células inmunes reclutadas, el endotelio limbar, los fibroblastos corneales o incluso las células endoteliales. Entre estos factores se encuentran el VEGF, interleucina 1 y 6 (IL-1 e IL-6), factor de crecimiento fibroblástico (FGF), factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-alfa), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), óxido nítrico (ON), activación de metaloproteinasas de matriz (MMP) que tienen diferentes funciones en el proceso de la angiogénesis.

De estos me gustaría destacar el papel del VEGF (concretamente el VEGF-A) por su vital importancia en la formación y maduración de los vasos sanguíneos. El VEGF se ve sobreexpresado en las patologías que producen NVC, y procede de células epitelial, estromales, endoteliales, células inflamatorias y endoteliales.

Realiza su función a través de 2 receptores que se expresan en las células endoteliales: VEGFR-1 y 2. VEGFR-1 tiene mucha más afinidad que VEGFR-2, aunque la actividad angiogénica se debe a VEGFR-2, teniendo VEGFR-1 un papel regulador. La activación de VEGFR-2 en el endotelio vascular produce actividad proteolítica, proliferación, migración, tubulación de células endoteliales y maduración vascular.

Neovascularizacion corneal

 

IMPORTANCIA DE LA NEOVASCULARIZACIÓN CORNEAL

La NVC puede producir desde disminución de la agudeza visual (AV) a ceguera, por disminución de la transparencia corneal por los propios neovasos o por exudación (son vasos inmaduros con tendencia a la fuga) de suero (edema corneal) o lípidos (queratopatía lipídica), fibrosis, generación de irregularidades de superficie y astigmatismo regular etc. En estos casos el tratamiento de la NVC va encaminado a mejorar la AV(2).

Además, la NVC constituye el principal factor de riesgo de rechazo inmune de una queratoplastia. En el contexto de “cornea de alto riesgo de rechazo” se produce una perdida del privilegio angiogénico corneal tras el trasplante y vasos sanguíneos y linfáticos invaden el injerto aumentando el riesgo de rechazo. La profundidad y extensión de la NVC se correlaciona con el riesgo de rechazo. Además, una vez el rechazo inmune ocurre, la dificultad para revertirlo también va a depender del grado de neovascularización corneal(6). Más del 50% de pacientes con queratoplastia de bajo riesgo (aquella que se realiza sobre un lecho avascular y no inflamado) desarrollan angiogénesis durante el primer año. En el 10% de los casos estos neovasos pueden llegar a contactar con el injerto. Estudios en modelo animal han identificado la NVC postqueratoplastia como un factor de riesgo de rechazo. El tratamiento de esta NVC en el postoperatorio mejora la supervivencia de los injerto en cornea de bajo como alto riesgo(2).

El Collaborative Corneal Transplantation Study (CCTS) definió “córnea de alto riesgo” como aquella con NVC en 2 o más cuadrantes antes de la cirugía; el riesgo aumenta con el número de cuadrantes afectados, de forma que la presencia de NVC en los 4 cuadrantes aumenta al doble el riesgo de rechazo, la gravedad de la respuesta inmune contra el injerto y se reduce el tiempo de aparición del eventual rechazo(7).

En estos casos, el tratamiento de NVC lo realizaremos para disminuir el riesgo de rechazo de una queratoplastia realizada o que planeemos realizar.

 

CLASIFICACIÓN DE LA NEOVASCULARIZACIÓN CORNEAL

Clasificación clínica:

  • Grado 1: NVC periférica
  • Grado 2: NVC periférica y en media periferia
  • Grado 3: NVC moderada afectando a toda la córnea
  • Grado 4: NVC masiva afectando a toda la córnea

En un intento de clasificación más reciente se recomienda además incluir otros parámetros para caracterizar la NVC(8):

  • Fuente: conjuntiva, limbo o iris
  • Localización: número de cuadrantes afectados
  • Profundidad: superificial, estromal anterior o estromal profundo
  • Longitud: afectación en periferia, media periféria o central
  • Color: brillante, mate o blanco grisáceo
  • Fuga: de lípido, edema corneal, hemorragias corneales
  • Patrón vascular: recto, tortuoso o arborescente

Se asigna un score de 1 punto por cada cuadrante afecto, 1 punto si es NVC superficial y 2 si es NVC profunda. Se asigna 1 punto a la NVC periférica, 2 puntos a la NVC en media periferia y 3 puntos a la NVC central. En este estudio se vio que la causa más frecuente de queratopatía lipídica era la queratitis herpética.

Según esta clasificación la NVC puede clasificarse en 5 estadios:

  1. Vasos activos jóvenes

Vasos llenos de sangre, brillantes, que avanza hacia la lesión en patrón arborescente, con red fina capilar y mínimo tejido fibroso perivascular. Suele presentar fuga lipídica y edema.

  1. Vasos activos antiguos

Los vasos alcanzan la lesión, cesando la proliferación pero consolidándose. Pierden brillo.

  1. Vasos maduros

Vasos grandes con mínima arborización y sin red capilar. Se suelen ver en lesiones que ya han curado, mantienen flujo constante.

  1. Vasos parcialmente regresados

Se ven cuando la lesión que los ha inducido ha cesado o han recibido tratamiento. Tienen flujo lento con zonas parcialmente obliteradas.

  1. Vasos regresados o fantasma

Vasos completamente regresados que se ven como líneas blancas dentro del estroma.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes escribirnos en nuestro muro de facebook:

Muro Facebook

 

 

Bibliografía:

  1. Roshandel D, Eslani M, Baradaran-Rafii A, Cheung AY, Kurji K, Jabbehdari S, et al. Current and upcoming therapies for corneal neovascularization. Ocul Surf. 2018.
  2. Reinhard T, Larkin F. Corneal Disease. Recent developmants in diagnosis and therapy: Springer; 2013.
  3. Dietrich T, Bock F, Yuen D, Hos D, Bachmann BO, Zahn G, et al. Cutting edge: lymphatic vessels, not blood vessels, primarily mediate immune rejections after transplantation. J Immunol. 2010;184(2):535-9.
  4. Le Q, Xu J, Deng SX. The diagnosis of limbal stem cell deficiency. Ocul Surf. 2018;16(1):58-69.
  5. Kim KH, Mian SI. Diagnosis of corneal limbal stem cell deficiency. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28(4):355-62.
  6. Di Zazzo A, Kheirkhah A, Abud TB, Goyal S, Dana R. Management of high-risk corneal transplantation. Surv Ophthalmol. 2017;62(6):816-27.
  7. The collaborative corneal transplantation studies (CCTS). Effectiveness of histocompatibility matching in high-risk corneal transplantation. The Collaborative Corneal Transplantation Studies Research Group. Arch Ophthalmol. 1992;110(10):1392-403.
  8. Faraj LA, Said DG, Al-Aqaba M, Otri AM, Dua HS. Clinical evaluation and characterisation of corneal vascularisation. Br J Ophthalmol. 2016;100(3):315-22.
  9. Papathanassiou M, Theodoropoulou S, Analitis A, Tzonou A, Theodossiadis PG. Vascular endothelial growth factor inhibitors for treatment of corneal neovascularization: a meta-analysis. Cornea. 2013;32(4):435-44.
  10. Cursiefen C, Viaud E, Bock F, Geudelin B, Ferry A, Kadlecová P, et al. Aganirsen antisense oligonucleotide eye drops inhibit keratitis-induced corneal neovascularization and reduce need for transplantation: the I-CAN study. Ophthalmology. 2014;121(9):1683-92.
  11. Cursiefen C, Bock F, Horn FK, Kruse FE, Seitz B, Borderie V, et al. GS-101 antisense oligonucleotide eye drops inhibit corneal neovascularization: interim results of a randomized phase II trial. Ophthalmology. 2009;116(9):1630-7.
  12. HS D. High-Risk Kertaoplasty. Penetrating and Lamellar Keratoplasty II: Lamellar Keratoplasty and Advanced Procedures. iLearn Didactic Courses: ESCRS.
  13. Pillai CT, Dua HS, Hossain P. Fine needle diathermy occlusion of corneal vessels. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41(8):2148-53.
  14. Koenig Y, Bock F, Kruse FE, Stock K, Cursiefen C. Angioregressive pretreatment of mature corneal blood vessels before keratoplasty: fine-needle vessel coagulation combined with anti-VEGFs. Cornea. 2012;31(8):887-92.
  15. Faraj LA, Elalfy MS, Said DG, Dua HS. Fine needle diathermy occlusion of corneal vessels. Br J Ophthalmol. 2014;98(9):1287-90.
  16. Kumar J, Gehra A, Sirohi N. Role of Frequency Doubled Nd: Yag Laser in Treatment of Corneal Neovascularisation. J Clin Diagn Res. 2016;10(4):NC01-4.
  17. Hou Y, Le VNH, Tóth G, Siebelmann S, Horstmann J, Gabriel T, et al. UV light crosslinking regresses mature corneal blood and lymphatic vessels and promotes subsequent high-risk corneal transplant survival. Am J Transplant. 2018.

(1/3) Fisiopatología y manejo de la neovascularización corneal

agosto 7th, 2018

En las siguientes entradas de Blog voy a compartir una serie acerca de la fisiopatología y el manejo de la neovascularización corneal, que han sido también publicadas en el FacoBlog de FacoElche este pasado mes de Julio.

 

INTRODUCCIÓN

La córnea constituye la primera lente del sistema óptico ocular. Una de sus principales características y que le permite realizar su función es la transparencia.

La cornea es transparente debido a la disposición estructural de las láminas o lamelas de colágeno que la forman y gracias a la ausencia de vasos sanguíneos y linfáticos.

Antes de hablar de los mecanismos de neovascularización corneal es necesarios definir dos tipos de procesos de formación de neovasos:

  1. Vasculogénesis: formación de vasos sanguíneos de novo a partir de células precursoras endoteliales, que derivan del mesodermo.
  2. Angiogénesis: formación de nuevos vasos a partir de proliferación de células endoteliales de vasos pre-existentes.

En la neovascularización corneal intervienen procesos de angiogénesis desde vasos limbares, pero también de vasculogénesis que aportan los pericitos a los nuevos vasos.

Neovascularización corneal 2

HEMANGIOGÉNESIS Y LINFANGIOGÉNESIS(1, 2)

También es necesarios diferenciar entre la formación de vasos sanguíneos (hemangiogénesis) y la formación de vasos linfáticos (linfangiogénesis). Estos últimos permiten que antígenos procedentes de la córnea y a células presentadoras de antígenos alcanzar los ganglios linfáticos y activar una eventual respuesta inmunitaria específica (vía aferente). Mientras que a través de los vasos sanguíneos alcanzarían la córnea las células del sistema inmune (vía eferente). Se ha demostrado la linfangiogénesis en la inducción de respuestas inmunes tras la queratoplastia.

Experimentos en modelo animal de ratón de queratoplastia de bajo riesgo han demostrado que la linfangiogénesis acompaña siempre a la hemangiogénesis y se correlaciona significativamente con la ésta, si bien es cierto que la formación de vasos linfáticos puede producirse en corneas avasculares. Los vasos linfáticos corneales son invisibles y no se pueden detectar en el examen con lámpara de hendidura, aunque se pueden demostrar en estudios de anatomía patológica a través de marcadores específicos del endotelio linfático, y en vivo mediante microscopía confocal.

En comparación con los vasos sanguíneos, los linfáticos aparecen antes tras un corto periodo de estímulo inflamatorio y tienden a regresar de forma mucho más rápida una vez la noxa angiogénica-inflamatoria ha desaparecido. Este hecho va en línea con la practica clínica de no realizar queratoplastias en caliente y esperar a que el ojo este “tranquilo” para mejorar la supervivencia del injerto.

La importancia de los vasos linfáticos y el riesgo de rechazo ha sido puesto de manifiesto en algunos estudios en modelos animales en los que se conseguía una supervivencia del injerto “indefinida” cuando se extirpaba la cadena linfática cervical.

En otro interesante estudio en modelo animal de ratón se comparaba la supervivencia de queratoplastia en lecho avascular, lecho vascularizado con vasos sanguíneos y linfáticos y en lecho vascularizado con vasos sanguineos pero sin vasos linfáticos, inhibiendo selectivamente la linfangiogénesis. La supervivencia del injerto solo fue significativamente más baja en el grupo que presentaba vasos linfáticos y sanguíneos La supervivencia del grupo de córnea avascular era similar a la del grupo de córnea neovascularizada sin vasos linfáticos(3).

Los mecanismos de linfangiogénesis corneal son menos conocidos, pero se sabe que el VEGF juega también un papel fundamental en su formación.

Neovascularizacion corneal

PRIVILEGIO ANGIOGÉNICO CORNEAL(1, 2)

En condiciones fisiológicas existen una serie de mecanismos que evitan que vasos del plexo limbar invadan la córnea. Estos factores son además redundantes: el estímulo angiogénico tiene que ser muy intenso para que se produzca la NVC.

  1. Factores angiostáticos

La cornea contiene numerosos factores endógenos inhibitorios de la hemangiogénesis y linfangiogénesis (PEDF, angiostatina, endostatina, trombospondina 1 y 2). Estos factores se sitúan a nivel del endotelio y epitelio corneales para impedir que actúen estímulos angiogénicos internos o externos.

  1. Secuestro de factores angiogénicos

Aunque el epitelio corneal puede producir factores pro-angiogénicos, como el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), estos en condiciones normales son secuestrados por la membrana basal del epitelio y a través de diversas proteínas, como determinados receptores o receptores solubles que unen y neutralizan los factores angiogénicos.

  1. Función angiostática del limbo

El limbo esclerocorneal tiene una función de barrera anti-angiogénica física (por la renovación continua del epitelio corneal) y funcional. Esta función de barrera se pierde en la deficiencia de células madre limbares (DCML).

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes escribirnos en nuestro muro de facebook:

 

Muro Facebook

 

 

Bibliografía

  1. Roshandel D, Eslani M, Baradaran-Rafii A, Cheung AY, Kurji K, Jabbehdari S, et al. Current and upcoming therapies for corneal neovascularization. Ocul Surf. 2018.
  2. Reinhard T, Larkin F. Corneal Disease. Recent developmants in diagnosis and therapy: Springer; 2013.
  3. Dietrich T, Bock F, Yuen D, Hos D, Bachmann BO, Zahn G, et al. Cutting edge: lymphatic vessels, not blood vessels, primarily mediate immune rejections after transplantation. J Immunol. 2010;184(2):535-9.
  4. Le Q, Xu J, Deng SX. The diagnosis of limbal stem cell deficiency. Ocul Surf. 2018;16(1):58-69.
  5. Kim KH, Mian SI. Diagnosis of corneal limbal stem cell deficiency. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28(4):355-62.
  6. Di Zazzo A, Kheirkhah A, Abud TB, Goyal S, Dana R. Management of high-risk corneal transplantation. Surv Ophthalmol. 2017;62(6):816-27.
  7. The collaborative corneal transplantation studies (CCTS). Effectiveness of histocompatibility matching in high-risk corneal transplantation. The Collaborative Corneal Transplantation Studies Research Group. Arch Ophthalmol. 1992;110(10):1392-403.
  8. Faraj LA, Said DG, Al-Aqaba M, Otri AM, Dua HS. Clinical evaluation and characterisation of corneal vascularisation. Br J Ophthalmol. 2016;100(3):315-22.
  9. Papathanassiou M, Theodoropoulou S, Analitis A, Tzonou A, Theodossiadis PG. Vascular endothelial growth factor inhibitors for treatment of corneal neovascularization: a meta-analysis. Cornea. 2013;32(4):435-44.
  10. Cursiefen C, Viaud E, Bock F, Geudelin B, Ferry A, Kadlecová P, et al. Aganirsen antisense oligonucleotide eye drops inhibit keratitis-induced corneal neovascularization and reduce need for transplantation: the I-CAN study. Ophthalmology. 2014;121(9):1683-92.
  11. Cursiefen C, Bock F, Horn FK, Kruse FE, Seitz B, Borderie V, et al. GS-101 antisense oligonucleotide eye drops inhibit corneal neovascularization: interim results of a randomized phase II trial. Ophthalmology. 2009;116(9):1630-7.
  12. HS D. High-Risk Kertaoplasty. Penetrating and Lamellar Keratoplasty II: Lamellar Keratoplasty and Advanced Procedures. iLearn Didactic Courses: ESCRS.
  13. Pillai CT, Dua HS, Hossain P. Fine needle diathermy occlusion of corneal vessels. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41(8):2148-53.
  14. Koenig Y, Bock F, Kruse FE, Stock K, Cursiefen C. Angioregressive pretreatment of mature corneal blood vessels before keratoplasty: fine-needle vessel coagulation combined with anti-VEGFs. Cornea. 2012;31(8):887-92.
  15. Faraj LA, Elalfy MS, Said DG, Dua HS. Fine needle diathermy occlusion of corneal vessels. Br J Ophthalmol. 2014;98(9):1287-90.
  16. Kumar J, Gehra A, Sirohi N. Role of Frequency Doubled Nd: Yag Laser in Treatment of Corneal Neovascularisation. J Clin Diagn Res. 2016;10(4):NC01-4.
  17. Hou Y, Le VNH, Tóth G, Siebelmann S, Horstmann J, Gabriel T, et al. UV light crosslinking regresses mature corneal blood and lymphatic vessels and promotes subsequent high-risk corneal transplant survival. Am J Transplant. 2018.

III Curso de Cirugía Corneal Lamelar DALK/DMEK

junio 2nd, 2018

Esta semana he tenido la suerte de poder participar en el III Curso de Cirugía Corneal Lamelar DALK/DMEK celebrado en La Coruña y dirigido por la Dra. Victoria de Rojas y el Dr. Oscar Gris.

Me gustaría destacar la gran calidad y utilidad de este curso para cirujanos de córnea que nos vamos adentrando cada vez más en la cirugía corneal lamelar. Las ponencias, el material audiovisual y los videos quirúrgicos presentados por todos los ponentes, me han parecido de un nivel excepcional, explicando las diferentes técnicas para realizar este tipo de cirugías, numerosas “perlas quirúrgicas” y como enfrentarse a complicaciones intra y postoperatorias y a los casos más complejos.

Tras esta primera “parte teórica” del curso, hemos podido disfrutar de una “parte práctica” que ha consistido en un Wetlab donde hemos realizado estas técnicas en córneas humanas no validas para trasplantes. Los medios materiales y tecnológicos del Centro Tecnológico de Formación del Hospital Teresa Herrera donde se ha celebrado el curso son de un nivel altísimo, permitiéndonos realizar estas cirugías de forma lo más parecida posible a la que se realizaría en condiciones reales.

curso

La introducción y popularización de las técnicas lamelares en los últimos años ha supuesto una revolución para la cirugía de trasplante de córnea. Estas técnicas permiten, según el caso, en comparación con la queratoplastia penetrante una recuperación visual más rápida, mejores resultados visuales y refractivos, menor tasa de complicaciones intra y postoperatorias y sobre todo una menor tasa de rechazo inmunológico con el consecuente aumento de la supervivencia de estos injertos a largo plazo.

DMEK

DMEK

Todas estas ventajas están produciendo un cambio de tendencia entre los cirujanos de cornea de todo el mundo con una menor realización de queratoplastias penetrantes en favor de las técnicas de queratoplastias lamelares como DALK, DSAEK o DMEK. Sin embargo, estas nuevas cirugías suponen un reto debido a la dificultad técnica de las mismas y a la curva de aprendizaje que tienen. Por ello, creo que la realización de formaciones como ésta son fundamentales para ayudar a extender y popularizar estas técnicas para que puedan ser ofertadas a cada vez más pacientes en más centros.

Por último, me gustaría recomendar la realización de futuras ediciones de este curso a todos aquellos compañeros que quieran iniciarse o profundizar sus conocimientos en cirugía corneal lamelar.

Suspensión de povidona yodada y dexametasona como tratamiento de la conjuntivitis adenovírica aguda: ensayo clínico en fase 2

mayo 28th, 2018

La conjuntivitis aguda infecciosa es un trastorno muy frecuente que cursa con inflamación, secreción y reacción conjuntival. Suele estar producida por virus y bacterias, siendo el agente causal más frecuentemente implicado el adenovirus.

La conjuntivitis adenovírica, aunque suele ser un cuadro autolimitado que dura entre 2 y 3 semanas, supone una importante causa de morbilidad, molestias oculares y disminución de productividad laboral, con millones de personas afectadas anualmente en todo el mundo. La relativa resistencia a la desinfección y a la desecación de estos virus favorece la elevada contagiosidad del cuadro. Aunque por lo general no es una enfermedad grave, en algunos casos puede dejar secuelas oculares cicatriciales o inmunológicas, como los infiltrados corneales numulares.

congiuntivite

 

Hasta la fecha no existen medicamentos aprobados para tratar este tipo de conjuntivitis, y se suele prescribir tratamiento de soporte mediante medias higiénicas para evitar la diseminación y contagio del virus, lubricación con lagrimas artificiales, cobertura con colirios antibióticos y en algunos casos se prescriben colirios antiinflamatorios.

Aunque se disponen de numerosos fármacos antivíricos oculares tópicos, de momento ninguno ha demostrado hasta la fecha eficacia clínica suficiente como para recomendar su uso de forma generalizada en la conjuntivitis adenovírica.

Sin embargo, existe cada vez mayor la evidencia de que el uso de algunos antisépticos con actividad viricida, como la povidona-yodada (betadine, R), podría ser útil acortando la duración y la contagiosidad de este cuadro.

adenovirus

Este mes en la revista American Journal of Ophthalmology, Jay Pepose y colaboradores publican un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, controlado con placebo y a doble ciego que evalúa la eficacia de la suspensión de povidona-yodada (PY) al 0.6% y dexametasona (DX) al 0.1% como tratamiento de la conjuntivitis adenovírica.

144 pacientes diagnosticados de conjuntivitis adenovírica mediante diagnóstico clínico y resultado positivo del test Adeno-Detector Plus fueron aleatorizados a recibir durante 5 días un tratamiento de 4 veces al día con una suspensión de PY 0.6% y DX al 0.1% (grupo PY-DX), PY al 0.6% sola (grupo PY) o solución placebo (grupo control). Los parámetros de eficacia que se estudiaron fueron: erradicación adenovírica mediante cultivo celular con inmunofluorescencia, la resolución clínica del cuadro y la puntuación de signos clínicos de infección. También se evaluó la seguridad del tratamiento mediante la notificación de eventos adversos durante el seguimiento. Se realizó seguimiento a los 3, 6 y 12 días del diagnóstico e inicio del tratamiento.

Tras los 5 días de tratamiento (día 6) y en la visita de los 12 días el grupo de PY-DX mostró una proporción significativamente mayor de pacientes con resolución clínica del cuadro y erradicación vírica con respecto al placebo.

El grupo PY-DX mostró también superioridad en mejorar los signos de infección (hiperemia y secreción) en todas las visitas con respecto al grupo placebo.

El grupo PY-DX mostró también mejores resultados en estos parámetros con respecto al grupo de PY sola pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas en la mayoría de las comparaciones.

Además, la combinación de PY-DX no pareció aumentar la diseminación del virus o la contagiosidad, ya que las tasas de erradicación en los días 3, 6 y 12 fueron más altas en el grupo PY-DX que en el grupo PY, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

En cuanto a la seguridad, los eventos adversos más frecuentes fueron infiltrados corneales, queratitis punctata, edema palpebral e inflamación conjuntival. Ninguno de ellos se asoció directamente al tratamiento y además fueron menos frecuentes en el grupo PY-DX. La tolerabilidad del tratamiento con PY-DX y con PY fue buena, y se produjo una buena adherencia al tratamiento.

povidona

En resumen, los autores concluyen que la suspensión de povidona-yodada al 0.6% y dexametasona al 0.1% es un tratamiento seguro y bien tolerado para la conjuntivitis adenovírica que acorta la resolución clínica del cuadro y la erradicación vírica.

En vista de los resultados de este estudio, en nuestro medio podría ser útil instruir a los pacientes al inicio del cuadro para preparar una solución de povidona-yodada con suero salino estéril a la concentración deseada de uso diario, de forma similar a la que se usa en la profilaxis de la cirugía oftalmológica, y añadir al tratamiento la dexametasona al 0.1% en forma de colirio comercial, hasta que la combinación de estos preparados esté disponible comercialmente, si finalmente se aprueba.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes escribirnos en nuestro muro de facebook:

Muro Facebook

 

Bibliografía:

(3/3) Degeneracion marginal de Terrien

mayo 6th, 2018

TRATAMIENTO

El tratamiento de la degeneración marginal de Terrien (DMT) suele ser conservador. El tratamiento más empleado es la corrección óptica del defecto refractivo, que suele ser el astigmatismo contra la regla. En casos de visión subóptima con corrección con gafa se puede intentar adaptación de lentes de contacto rígidas. En pacientes con gran adelgazamiento corneal se recomienda evitar actividades con riesgo de traumatismo ocular y utilizar gafas de protección.

El tratamiento original que realizó Terrien fue cauterizar la zona ectasiada para reducir el astigmatismo gracias a la contracción de la cicatriz(2). Este tratamiento ha sido abandonado.

Dado que esta patología es un trastorno progresivo, se recomienda realizar un seguimiento periódico con topografía corneal. En caso de que se documente progresión topográfica el cross-linking excéntrico con protección del limbo podría ser un tratamiento útil para estabilizar la enfermedad(6).

Cross-linking

El tratamiento quirúrgico se suele reservar para casos de perforación corneal, de alto riesgo de perforación, con mala agudeza visual con corrección óptica o intolerancia a lentes de contacto. La queratoplastia convencional, tanto penetrante como lamelar anterior profunda (DALK), no se suele realizar en la DMT ya que son necesarios injertos descentrados o de gran diámetro para eliminar todo el tejido periférico afecto. Esto tiene como desventaja que se elimina mucho tejido corneal central que normalmente es sano y que los injertos descentrados o de gran diámetro tiene mayor riesgo de rechazo y de fracaso.

La técnica que se emplea con mayor frecuencia en la DMT es la queratoplastia tectónica laminar periférica. En esta técnica se realiza una disección laminar de la zona afecta que se elimina y se trasplanta una sección periférica de anillo esclerocorneal sin endotelio(7). El tallado de trasplante téctonico se puede realizar mediante punch corneales, trasposición del defecto y corte del botón esclerocorneal en cámara anterior artificial o mediante la técnica “corta y pega”(8).

QP laminar perif

En la serie de Chang et al. 10 de los 43 ojos necesitaron cirugía, 5 de ellos por perforación: 4 de forma espontánea y 1 por traumatismo. La cirugía que más se realizó fue la queratoplastia laminar periférica. En 4 de los 5 pacientes que se perforaron la visión disminuyó a pesar de la cirugía. En estos pacientes la agudeza visual mejor corregida (AVMC) pasó de 0.35 a 0.10 logMAR. En los pacientes que no presentaron perforación y se operaron por disminución de visión o riesgo de perforación la AVMC mejoró de 0.17 a 0.33, aunque hay que tener en cuenta que en 2 de los casos el trasplante se combinó con cirugía de catarata, lo que puede actuar como factor de confusión.

En una serie restrospectiva Huang et al. comunican mejoría significativa en reducción de astigmatismo (de 6.80D a 3.58D) y mejoría de AVMC (0.69 a 0.25 logMAR) en 28 ojos con DMT intervenidos mediante queratoplastia laminar periférica anular con corneas criopreservadas. El motivo de indicación quirúrgica fue la perforación, la formación de descemetocele o el adelgazamiento corneal inferior a ¼ del grosor corneal normal. Aunque hubo una tasa de perforación del 41.9%, se consiguió restablecer la integridad ocular en todos los casos.

Li et al. publica este año una serie retrospectiva de 71 ojos de 63 pacientes con DMT que recibieron una queratoplastia laminar. La indicación quirúrgica fue la perforación corneal (9 ojos, 12%), la formación de un descemetocele (13 ojos, 18.3%) o la presencia de un espesor corneal periférico inferior a 250 micras (49 ojos, 69%). En ojos con afectación inferior a dos cuartos del total de córnea periférica o inferior a 5 mm de anchura se realizó queratoplastia laminar parcial (56 ojos). Mientras que en ojos con afectación superior a estos valores se realizó una queratoplastia laminar total (15 ojos). Los autores reportan buenos resultados visuales con mejoría significativa de AVMC de 0.69 a 0.38 logMAR al año de la cirugía tras retirar las suturas en toda su muestra. Sin embargo, la agudeza visual con y sin corrección fue significativamente mejor en el grupo de queratoplastia laminar parcial, debido a la interfase presente a lo largo del eje visual en estos cass. Los autores encontraron que el riesgo de perforación durante la queratoplastia laminar fue mayor si el grosor corneal mínimo era inferior a 150 micras. Por tanto, recomiendan realizar esta cirugía de forma precoz si el adelgazamiento es inferior a 150 micras, mientras que se podría demorar en paciente con adelgazamientos superiores a 250 micras que no presenten una clara disminución de la agudeza visual(5).

CONCLUSIONES

La DMT es un trastorno lentamente progresivo con adelgazamiento corneal periférico. En casos avanzados produce disminución de la visión por astigmatismo contra la regla y puede haber riesgo de perforación. En estos casos la queratoplastia laminar periférica podría ser una técnica útil para frenar la progresión de la enfermedad, disminuir el riesgo de perforación ocular y mejorar la visión del paciente.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes escribirnos en nuestro muro de facebook:

Muro Facebook

 

Bibliografía:

  1. Chan AT, Ulate R, Goldich Y, Rootman DS, Chan CC. Terrien Marginal Degeneration: Clinical Characteristics and Outcomes. Am J Ophthalmol. 2015;160(5):867-72.e1.
  2. Huang D, Qiu WY, Zhang B, Wang BH, Yao YF. Peripheral deep anterior lamellar keratoplasty using a cryopreserved donor cornea for Terrien’s marginal degeneration. J Zhejiang Univ Sci B. 2014;15(12):1055-63.
  3. Lee TL, Lee HY, Tan JCH. Terrien Marginal Degeneration Complicated by a Corneoscleral Cyst. Cornea. 2018;37(5):658-60.
  4. Austin P, Brown SI. Inflammatory Terrien’s marginal corneal disease. Am J Ophthalmol. 1981;92(2):189-92.
  5. Li L, Zhai H, Xie L, Cheng J, Liu W. Therapeutic Effects of Lamellar Keratoplasty on Terrien Marginal Degeneration. Cornea. 2018;37(3):318-25.
  6. Hafezi F, Gatzioufas Z, Seiler TG, Seiler T. Corneal collagen cross-linking for Terrien marginal degeneration. J Refract Surg. 2014;30(7):498-500.
  7. Fernandes M, Vira D. Patch Graft for Corneal Perforation Following Trivial Trauma in Bilateral Terrien’s Marginal Degeneration. Middle East Afr J Ophthalmol. 2015;22(2):255-7.
  8. Samarawickrama C, Goh R, Vajpayee RB. “Copy and Fix”: A New Technique of Harvesting Freehand and Horseshoe Tectonic Grafts. Cornea. 2015;34(11):1519-22.

(2/3) Degeneración marginal de Terrien

abril 22nd, 2018

FISIOPATOLOGÍA

La etiología exacta de la degeneración marginal de Terrien (DMT) es desconocida. Los estudios histopatológicos han revelado que el epitelio es normal, mientras que la membrana de Bowman y estroma anterior se sustituye por tejido conectivo vascularizado que da lugar al adelgazamiento corneal típico de esta enfermedad(1). Se ha observado un aumento de la actividad lisosomal de los histiocitos en las zonas afectadas con deposición de colágeno.

Aunque la DMT clásicamente se ha descrito como un trastorno no inflamatorio de la córnea, algunos autores han descrito una variante con características inflamatorias(4). En estos casos se ha asociado a episodios de escleritis o epiescleritis. Los pacientes que presentan las formas inflamatorias suelen ser más jóvenes(5).

terrien2

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Principalmente habrá que hacerlo con otros trastornos corneales periféricos que cursan con adelgazamiento como la queratitis ulcerativa periférica, la úlcera de Mooren, la degeneración marginal pelúcida, otros trastornos degenrativos como el gerontoxon, queratitis infecciosa etc.

terrien

PRONÓSTICO Y CURSO CLÍNICO

En una serie retrospectiva de casos que incluía 43 ojos de 25 pacientes entre 2003 y 2014 se vio que el astigmatismo topográfico medio al diagnóstico era de +4.02D a 5º. Durante el seguimiento de esta serie se produjo un aumento medio del astigmatismo topográfico de 0.75D a 1 año, 1.22D a 2 años y 1.68D a 3 años. Esto podría indicar que la progresión de la enfermedad pueda ser más rápida de lo que se ha pensado, pero también debemos tener en cuenta que en esta serie se haya cometido un sesgo de selección de pacientes con formas más graves de la enfermedad y que casos más leves asintomáticos se diagnostiquen menos o se les pierda seguimiento. 10 ojos necesitaron cirugía, 5 de ellos por perforación.

La perforación, aunque es rara, es la complicación más grave de esta enfermedad y ensombrece claramente el pronóstico visual de la misma. En algunas series la incidencia puede ser de hasta el 15%. Se han descrito casos de perforaciones espontáneas como debidas de traumatismo leves. Por tanto, será importante detectar estos casos de riesgo a tiempo para realizar cirugía que preserve la integridad del globo ocular.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes escribirnos en nuestro muro de facebook:

Muro Facebook

 

Bibliografía:

  1. Chan AT, Ulate R, Goldich Y, Rootman DS, Chan CC. Terrien Marginal Degeneration: Clinical Characteristics and Outcomes. Am J Ophthalmol. 2015;160(5):867-72.e1.
  2. Huang D, Qiu WY, Zhang B, Wang BH, Yao YF. Peripheral deep anterior lamellar keratoplasty using a cryopreserved donor cornea for Terrien’s marginal degeneration. J Zhejiang Univ Sci B. 2014;15(12):1055-63.
  3. Lee TL, Lee HY, Tan JCH. Terrien Marginal Degeneration Complicated by a Corneoscleral Cyst. Cornea. 2018;37(5):658-60.
  4. Austin P, Brown SI. Inflammatory Terrien’s marginal corneal disease. Am J Ophthalmol. 1981;92(2):189-92.
  5. Li L, Zhai H, Xie L, Cheng J, Liu W. Therapeutic Effects of Lamellar Keratoplasty on Terrien Marginal Degeneration. Cornea. 2018;37(3):318-25.
  6. Hafezi F, Gatzioufas Z, Seiler TG, Seiler T. Corneal collagen cross-linking for Terrien marginal degeneration. J Refract Surg. 2014;30(7):498-500.
  7. Fernandes M, Vira D. Patch Graft for Corneal Perforation Following Trivial Trauma in Bilateral Terrien’s Marginal Degeneration. Middle East Afr J Ophthalmol. 2015;22(2):255-7.
  8. Samarawickrama C, Goh R, Vajpayee RB. “Copy and Fix”: A New Technique of Harvesting Freehand and Horseshoe Tectonic Grafts. Cornea. 2015;34(11):1519-22.

 

(1/3) Degeneración marginal de Terrien

abril 15th, 2018

INTRODUCCIÓN

La degeneración marginal de Terrien (DMT) es un trastorno degenerativo-ectásico de la córnea descrito por el oftalmólogo francés F. Terrien en 1900. Llama la atención la escasa literatura científica publicada acerca de esta enfermedad.

En esta serie de entradas hablaremos de las principales características del cuadro y de las diferentes opciones que tenemos para su manejo.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El diagnóstico es esencialmente clínico. La degeneración marginal de Terrien (DMT) es un proceso degenerativo-ectásico lentamente progresivo que afecta principalmente a la periferia de la córnea. El desarrollo de la ectasia establecida puede producirse entre 10 y 20 años. Aunque puede afectar a cualquier edad y sexo, parece ser más frecuente en varones a partir de la mediana edad. La progresión de la enfermedad clásicamente es lenta y se va produciendo a lo largo de años. La enfermedad suele ser bilateral, aunque puede ser asimétrica entre los dos ojos. Suele ser asintomática en estadios iniciales y su etiología es desconocida(1).

La triada clínica fundamental consiste en la presencia de:

  1. Adelgazamiento periférico corneal circunferencial en forma de surco
  2. Neovacularización corneal superficial periférica
  3. Depósitos lipídicos.

terrien2

El adelgazamiento suele comenzar en las zonas superior o supero-nasales de la córnea con la aparición de una línea blanco-amarillenta periférica, similar al arco senil. La siguiente zona que se suele afectar con mayor frecuencia es la inferior.

Posteriormente se va produciendo un adelgazamiento estromal progresivo que avanza de forma circunferencial dando lugar a un surco periférico paralelo al limbo. Conforme la enfermedad avanza aparece una fina neovascularización corneal periférica desde el limbo que cruza este surco, y que produce depósitos lipídicos en el margen anterior del surco, que suele presentar un escalón pronunciado, a diferencia del borde posterior que suele presentar un perfil más suave de transición hacia el limbo.

El adelgazamiento corneal periférico, principalmente en las zonas superior e inferior, da lugar a un aplanamiento progresivo del meridiano vertical, lo que produce a la aparición de un astigmatismo contra la regla, que puede ser irregular, con la consecuente disminución de la agudeza visual, que suele ser el principal motivo de consulta de los pacientes con DMT. Otros pacientes pueden acudir por molestias, irritación, enrojecimiento o dolor en las formas inflamatorias de la enfermdad. En casos de adelgazamiento extremo se puede producir la perforación corneal, tanto de forma espontánea como secundaria a traumatismo(2).

 

En el 20% de los casos puede acompañarse del llamado “pseudopterigium”, que es la presencia de una lesión conjuntival similar al pterigium, pero que aparece en meridianos diferentes al horizontal. Se piensa que es una lesión característica de la enfermedad y que puede preceder al adelgazamiento estromal.

También se han descrito la formación de quistes intracorneales en las zonas de adelgazamiento por rupturas focales de la membrana de Descemet durante el curso de la enfermedad(3).

intracorneal cyst

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes escribirnos en nuestro muro de facebook:

Muro Facebook

 

Bibliografía:

  1. Chan AT, Ulate R, Goldich Y, Rootman DS, Chan CC. Terrien Marginal Degeneration: Clinical Characteristics and Outcomes. Am J Ophthalmol. 2015;160(5):867-72.e1.
  2. Huang D, Qiu WY, Zhang B, Wang BH, Yao YF. Peripheral deep anterior lamellar keratoplasty using a cryopreserved donor cornea for Terrien’s marginal degeneration. J Zhejiang Univ Sci B. 2014;15(12):1055-63.
  3. Lee TL, Lee HY, Tan JCH. Terrien Marginal Degeneration Complicated by a Corneoscleral Cyst. Cornea. 2018;37(5):658-60.
  4. Austin P, Brown SI. Inflammatory Terrien’s marginal corneal disease. Am J Ophthalmol. 1981;92(2):189-92.
  5. Li L, Zhai H, Xie L, Cheng J, Liu W. Therapeutic Effects of Lamellar Keratoplasty on Terrien Marginal Degeneration. Cornea. 2018;37(3):318-25.
  6. Hafezi F, Gatzioufas Z, Seiler TG, Seiler T. Corneal collagen cross-linking for Terrien marginal degeneration. J Refract Surg. 2014;30(7):498-500.
  7. Fernandes M, Vira D. Patch Graft for Corneal Perforation Following Trivial Trauma in Bilateral Terrien’s Marginal Degeneration. Middle East Afr J Ophthalmol. 2015;22(2):255-7.
  8. Samarawickrama C, Goh R, Vajpayee RB. “Copy and Fix”: A New Technique of Harvesting Freehand and Horseshoe Tectonic Grafts. Cornea. 2015;34(11):1519-22.