En el último congreso de la SECOIR celebrado en Murcia la semana pasada, una de las cosas que más me llamó la atención dentro del Simposio EuCORNEA fueron los resultados de la técnica de transplante de membrana de Bowman en casos de queratocono avanzado en el que el grupo del Dr. Gerrit Melles, del NIIOS de Rotterdam, lleva trabajando algunos años.

El año pasado la Dra. van Dijk y colaboradores publicaron el segundo estudio sobre esta técnica en la revista Ophthalmology. En dicho estudio presentan una serie de 22 ojos con queratocono avanzado progresivo (estadios III o IV) no candidatos a otras técnicas como anillos intraestromales o cross-liniking que fueron intervenidos con esta técnica. La hipótesis se basa en que en el queratocono se produce una fragmentación de la membrana de Bowman con la progresión del cono, por tanto, realizando un injerto de una nueva membrana de Bowman se podría eatabilizar la cornea y frenar la progresión de la enfermedad. El objetivo, por tanto,  es frenar la progresión del queratocono, mejorar la tolerancia a las lentes de contacto rígidas RPG, y retrasar la necesidad del transplante de cornea. Esto ultimo tiene especial importancia en pacientes jóvenes, pues se sabe que con el paso del tiempo la posibilidad de recidiva de la enfermedad o de fracaso del injerto aumenta, requiriendo transplantes secundarios que tiene un pronostico mucho más pobre en cuanto a supervivencia y resultados visuales que los primarios.

La técnica consiste en realizar un bolsillo intraestromal a una profundidad del 50% del espesor corneal mediante una abordaje limbar y bajo aire en cámara anterior, similar al de la técnica de Melles para DALK, y luego introducir el injerto de membrana de Bowman de un diámetro de 9-11 mm previamente obtenido mediante disección manual de una cornea de donante.

De los 22 ojos intervenidos, dos presentaron perforación intraoperatoria de la membrana de Descemet. No se observaron otras complicaciones durante el seguimiento. Se observo con estabilización de la enfermedad con un efecto de aplanamiento de la cornea y disminución de la queratometría al mes de unas 8D que se mantuvieron estable durante el seguimiento en 18 de los 20 (90%) ojos estudiados. La paquimetría aumentó significativamente tanto en ápex como en la posición más fina. La agudeza visual corregida con gafa aumento entre 1 y 2 líneas en 17 ojos y bajo una línea en 1 ojo. La agudeza visual media corregida con lente de contacto y el contaje de células endoteliales permanecieron estables.

El principal valor que puede atribuirse esta técnica es su capacidad para parar la progresión en casos de queratocono avanzado que no son candidatos a cross-linking o anillos intraestromales, permitiendo retrasar la queratoplastia y mejorando a la adaptación de lentes RGP con las que estos pacientes pueden alcanzar una agudeza visual aceptable. Por lo tanto, el transplante de membrana de Bowman podría ser una alternativa en el manejo de pacientes con queratocono avanzado.

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes escribirnos en nuestro muro de facebook:

Bibliografía:

• van Dijk K, Liarakos VS, Parker J, Ham L, Lie JT, Groeneveld-van Beek EA, Melles GR. Bowman layer transplantation to reduce and stabilize progressive, advanced keratoconus. 2015 May;122(5):909-17.

• Parker JS, van Dijk K, Melles GR. Treatment options for advanced keratoconus: A review. Surv Ophthalmol. 2015 Sep-Oct;60(5):459-80.

El cross-linking de colágeno es un tratamiento ampliamente establecido para frenar o disminuir la progresión del queratocono. Consiste en aumentar la resistencia biomecánica de la córnea anterior mediante la formación de enlaces covalentes entre las fibras de colágeno corneal utilizando luz ultravioleta-A y un agente fotosensibilizante, la riboflavina. Con el tiempo se han añadido otras indicaciones como la ectasia post-LASIK, la ulceras corneales con melting corneal, la queratopatía bullosa o la queratitis infecciosa.

Existen numerosas series de casos y pequeños estudios acerca de la eficacia y seguridad del cross-linking en queratitis infecciosas publicadas en la literatura pero con resultados variables. En la mayoría de ellos se ha utilizado el protocolo de Dresden.

Se sabe que la radiación ultravioleta inhibe el crecimiento de microorganismos y que la riboflavina puede dañar las membranas celulares. El proceso de cross-linking genera radiales libres que podrían dañar las paredes celulares de los microorganismos, y además la formación de los enlaces covalentes podría aumentar la resistencia de la cornea a la digestión enzimática que se produce en el contexto de las queratitis infecciosas. De esta forma el cross-linking podría por tanto mejorar la curación de la ulcera, y evitar que el melting progrese hasta la perforación y tener que realizar transplantes “en caliente”.

Recientemente se ha publicado en la revista Current Opinion in Opthalmology una revisión de la literatura acerca de la utilidad del cross-linking en queratitis infecciosas de diferente etiología.

Tras analizar varios estudios comparativos y numerosas series de casos, los autores concluyen que:

• El cross-linking es un tratamiento potencialmente útil en el manejo de determinados casos de queratitis infecciosa bacteriana con evidencia de melting o mala respuesta al tratamiento antibiótico tópico.
• Las ulceras superficiales responden mejor a esta técnica, ya que el efecto del cross-linking predomina sobre el tercio anterior corneal.
• Es necesario descartar la queratitis herpética y los antecedentes de la misma.
• La evidencia de la que se dispone actualmente no es suficiente para respaldar su uso en queratitis fúngicas y amebianas. 

Por lo tanto, se necesitaran nuevos estudios aleatorizados y bien diseñados para determinar cual es el mejor protocolo de cross-linking en cuanto al manejo del epitelio, concentración de riboflavina y tiempo de exposición UV-A, y validar eficacia y seguridad de esta técnica en las queratitis infecciosas de diferentes etiologías.

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes escribirnos en nuestro muro de facebook:

Bibliografía:

Chan TC, Agarwal T, Vajpayee RB, Jhanji V. Cross-linking for microbial keratitis. Curr Opin Ophthalmol. 2016 Apr 18

El crecimiento intraepitelial se produce cuando las células epiteliales crecen por debajo del flap de LASIK. El endocrecimiento sintomático una complicación rara en procedimientos primarios, y suele verse más en casos de retratamientos.

Factores de riesgo:

• Levantamiento de flap por retratamientos u otros procedimientos secundarios.
• Mayor edad.
• Distrofia de membrana basal epitelial.
• Antecedentes de erosión corneal recurrente.
• Defecto epitelial durante el LASIK.
• Ablación de los bordes del flap.
• LASIK tras queratotomía radial previa.
• Excesiva manipulación y/o irrigación del flap
• Cualquier complicación del flap durante la cirugía
• Corte del flap con microqueratomo: mala calidad de la hoja o mal funcionamiento o avance del microqueratomo.

Con el laser de femtosegundo se disminuye la posibilidad de esta complicación gracias a que en general se disminuye la probabilidad de cualquier complicación en la creación del flap y específicamente por el tallado del “side cut” (corte vertical en los bordes del flap).

Clínica:

En la mayoría de los casos es asintomático y se observa con frecuencia en las revisiones rutinarias. Se suele apreciar como una fina línea de color blanco-grisacea que se extiende entre la interfase en la periferia.

Clasificación de Machat:

• Grado 1: opacidad periferica fina y tenue con línea de demarcación confinada a 2 mm del margen del flap. No provoca síntomas y no requiere tratamiento.

• Grado 2: opacidad más gruesa, de color grisácea con nidos de células epiteliales dentro de los 2 mm del margen del flap, sin línea de demarcación. Puede requerir tratamiento si se evidencia progresión.

• Grado 3: opacidad gruesa a mas de 2 mm del margen del flap que muestra nidos de células epiteliales blanquecinas. Suele progresar hacia el eje visual por lo que requiere tratamiento.

Tratamiento:

Se indica cuando:

1. Se documenta progresión hacia el eje visual
2. Disminución de la AV por afectación del eje visual o astigmatismo irregular
3. Melting del flap

Se trata mediante levantamiento del flap. Raspado del endocrecimiento en lecho estromal y cara posterior del flap. Lavado de la interfase con BSS y reposicionamiento del flap.

En casos de recidiva o si el endocrecimiento se presenta de forma muy severa, además de lo anterior se han descrito tratamientos adicionales:

1. Suturas
2. Pegamento de fibrina
3. PTK
4. Crioterapia
5. Etanol
6. Laser Nd:YAG
7. Mitomicina C

El pronóstico en cuanto a recuperación visual es bueno salvo melting del flap.

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes escribirnos en nuestro muro de facebook:

Referencias:

1. Cornea, third edition. 2011. Mosby.
2. Randleman JB1, Shah RD. LASIK interface complications: Etiology, management, & outcomes. J Refract Surg. 2012 Aug;28(8):575-3.
3. Argawal A, Jacob S. Chapter 17- Epithelial ingrowth. Refractive Surgery Nightmares. Conquering Refractive Surgery Catastrophes. 2007. Slack incorporates.
4. Tamayo GE. Chapter 5.2 – Epithelial ingrowth. Management of Complications in Refractive Surgery. 2008. Springer.
5. Sinjab M. 5 steps to star your refractive surgery. 2014. Jaypee Brothers.
6. Feder RS. The LASIK Handbook, second edition. 2013. Lippincott Williams & Wilkins.

La morfología, posición y función palpebral es de vital importancia para el mantenimiento de la superficie ocular. El parpadeo produce una distribución de la lagrima por la superficie ocular y permite que las glándulas de Meibomio liberen el componente lipídico de la película lagrimal, cuya función es la estabilización y disminución de la evaporación de la lágrima.

La laxitud palpebral se refiere a una mayor facilidad de separación del margen palpebral superior o inferior del globo ocular. Sus principales causas son el alargamiento de los tendones cantales por la edad, el frotamiento crónico de los párpados, la parálisis del músculo orbicular, la respuesta inflamatoria a diversos factores o la blefarochalasia.

La laxitud palpebral es un trastorno que a menudo puede pasar desapercibido, pero que puede contribuir en la patología de la superficie ocular y empeorar los síntomas de ojo seco a causa de que el parpadeo en estos pacientes es menos efectivo.

Chhadva et al. del Hospital Bascom Palmer de Miami realizaron un estudio, recientemente publicado en la revista Cornea, para evaluar la relación entre la laxitud palpebral y los síntomas y signos de ojo seco.

Para ello evaluaron prospectivamente a un total de 138 pacientes dividiéndolos en dos grupos según presentasen o no laxitud palpebral, definida como un retraso de 2-5 segundos en la vuelta a su posición normal del párpado inferior en el test de resorte palpebral y/o una separación de 7 mm o más del párpado superior en el test de tracción palpebral. En ambos grupos se estudiaron los síntomas mediante los cuestionarios Dry Eye Questionnaire 5 y Ocular Surface Disease Index, y los signos objetivos de ojo seco: osmolarimetría, TBUT, tinción corneal, test de Schirmer, presencia de conjuntivochalasia, vascularización del margen palpebral, meibografía y calidad de la secreción de las glándulas de Meibomio.

Test de resorte palpebral inferior

De los 138 pacientes estudiados, 98 (71%) presentaban laxitud palpebral. La media de edad fue significativamente superior en este grupo, lo que debe ser tenido en cuenta en la interpretación de los resultados del estudio. El TBUT, la tinción corneal, el test de Schirmer, la vascularización del margen palpebral, la presencia de conjuntivochalasia, la meibografía y la calidad de “meibum” fueron significativamente peores en el grupo de laxitud palpebral. En cuando a los síntomas no hubo diferencias estadísticamente significativas en los cuestionarios, y solo hubo una mayor sensación de cuerpo extraño descrita como “arenilla” en el grupo de laxitud palpebral.

Tinción corneal con fluoresceina

Como conclusión principal podemos extraer la importancia de tener en cuenta la laxitud palpebral cuando evaluamos a pacientes con ojo seco, ya que esta se asocia a un empeoramiento sobre todo en los parámetros objetivos.

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes escribirnos en nuestro muro de facebook:

Referencias:

Chhadva P, McClellan AL, Alabiad CR, Feuer WJ, Batawi H, Galor A. Impact of Eyelid Laxity on Symptoms and Signs of Dry Eye Disease. Cornea. 2016 Apr;35(4):531-5.