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Tratamiento quirúrgico de la queratitis infecciosa 2/2

julio 29th, 2016 Posted by Córnea y superficie ocular 0 comments on “Tratamiento quirúrgico de la queratitis infecciosa 2/2”

La semana pasada hablábamos de algunas de las opciones quirúrgicas en el tratamiento de la queratitis infecciosa. Vamos a seguir hablando de otras técnicas quirúrgicas útiles en el tratamiento de esta patología: los flaps conjuntivales, el cross-linking y la queratoplastia (transplante de córnea) terapéutica.

 

FLAP CONJUNTIVAL

Los flaps conjuntivales se utilizan para curar ulceras corneales crónicas desde 1958 cuando fueron popularizados por Gundersen. Su utilidad en queratitis infecciosas radica en que aportan tejido vascular a la ulcera aportando células del sistema inmune y factores de crecimiento que favorecen la curación al tiempo que actúa como un parche que disminuye el dolor y la necrosis del estroma.

La técnica de flap conjuntival incluye la desepitelización del área a tratar con limpieza del tejido necrótico de la ulcera, se realiza una peritomía y se transfiere un colgajo de tejido conjuntival (sin capsula de Tenon) que se sutura a la córnea. Existen de diferentes tipos: total o tipo Gundersen, en puente o bipediculados y monopediculados o de avance.

Las desventajas de los flaps conjuntivales es que no deben usarse en casos de perforación corneal (ya que se puede formar una ampolla de filtración bajo el flap) o cuando se sospeche un proceso autoinmune, dificultan de valoración el proceso ulcerativo y el control de la PIO, afectan a la visión si se aplican sobre el eje visual y producen malos resultados estéticos. Es por ello que se suelen reservar para ulceras periféricas lejos del eje visual.

Flap conjuntival de avance

CROSS-LINKING

El cross-linking es un procedimiento que aumenta la resistencia biomecánica de la córnea anterior mediante la formación de enlaces covalentes entre las fibras de colágeno corneal utilizando luz ultravioleta-A y un agente fotosensibilizante, la riboflavina. Su indicación principal es la detención de la progresión de las ectasias corneales como el queratocono. Se sabe que la radiación ultravioleta inhibe el crecimiento de microorganismos y que la riboflavina puede dañar las membranas celulares. El proceso de cross-linking genera radiales libres que podrían dañar las paredes celulares de los microorganismos, y además la formación de los enlaces covalentes podría aumentar la resistencia de la córnea a la digestión enzimática que se produce en el contexto de las queratitis infecciosas.

En una revisión de la literatura recientemente publicada acerca del uso del cross-linking en queratitis infecciosas se llegaron a la siguientes conclusiones:

  • El cross-linking es un tratamiento potencialmente útil en el manejo de determinados casos de queratitis infecciosa bacteriana con evidencia de melting o mala respuesta al tratamiento antibiótico tópico.
  • Las ulceras superficiales responden mejor a esta técnica, ya que el efecto del cross-linking predomina sobre el tercio anterior corneal.
  • Es necesario descartar la queratitis herpética y los antecedentes de la misma.
  • La evidencia de la que se dispone actualmente no es suficiente para respaldar su uso en queratitis fúngicas y amebianas.

Cross-linking

QUERATOPLASTIA TERAPÉUTICA

En el contexto de las queratitis infecciosas el objetivo de la queratoplastia terapéutica es eliminar todo el tejido corneal infectado y sustituirlo por tejido corneal sano de un donante. La queratoplastia terapéutica es un procedimiento muy eficaz para erradicar las infecciones corneales sobre todo en casos de queratitis bacterianas. Sin embargo, en casos de queratitis amebiana o fúngica eliminar todo el tejido infectado es más difícil, por lo que la tasa de éxito es más baja. En estos casos la queratoplastia terapéutica actúa eliminando la mayor parte de la carga microbiana y permitiendo que sea más fácil controlar la infección con tratamiento médico.

La técnica de elección en queratitis infecciosas es la queratoplastia penetrante. Aunque en casos seleccionados de infecciones superficiales se pueden técnicas lamelares anteriores con buenos resultados. Para casos de queratitis periféricas en los que no se puede eliminar todo el tejido corneal afectado con un injerto central, se pueden utilizar formas alternativas de queratoplastia terapéutica en luna, herradura o injertos circulares de pequeño tamaño.

El resultado visual tras una queratoplastia terapéutica suele ser muy pobre. Sin embargo, con un segundo transplante una vez que el proceso inflamatorio e infeccioso esté controlado se puede rehabilitar satisfactoriamente la visión.

Queratoplastia penetrante

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Bibliografía:

  • Tuli S, Gray M. Surgical management of corneal infections. Curr Opin Ophthalmol. 2016, 27: 340-347.
  • Chan TC, Agarwal T, Vajpayee RB, Jhanji V. Cross-linking for microbial keratitis. Curr Opin Ophthalmol. 2016 Apr 18.

Tratamiento quirúrgico de la queratitis infecciosa 1/2

julio 24th, 2016 Posted by Córnea y superficie ocular 0 comments on “Tratamiento quirúrgico de la queratitis infecciosa 1/2”

La queratitis infecciosa puede ser producida por multitud de microorganismos como bacterias, virus, hongos o parásitos. El mecanismo inicial suele consistir en la adherencia y penetración de los microorganismos a través del epitelio, alcanzando el estroma corneal. A continuación se produce una respuesta inmunitaria que incluye el reclutamiento de células del sistema inmune, liberación de citoquinas inflamatorias y activación de determinados enzimas. Aunque esta respuesta tiene como objetivo la eliminación de los patógenos, frecuentemente también produce la degradación y ulceración del tejido corneal.

bacterias

Esta semana me gustaría hablar del tratamiento quirúrgico de la queratitis infecciosa. Para ello voy a comentar una revisión de la literatura realizada por los doctores Tuli y Gray y publicada este mes en la revista Current Opinion in Ophthalmology.

 

El pilar del tratamiento de la queratitis infecciosa es la instilación frecuente de fármacos antimicrobianos tópicos. Sin embargo, ante determinadas situaciones está indicado el tratamiento quirúrgico:

  • Cuando a pesar de un correcto tratamiento antimicrobiano hay una mala respuesta con progresión de la ulcera
  • La formación de un descemetocele (aldelgazamiento progresivo con protusión de la membrana de Descemet) con riesgo de perforación
  • La propia perforación corneal

La queratitis fúngicas son las que requieren tratamiento quirúrgico con mayor frecuencia.

ulcera corneal

Entre las principales modalidades de tratamiento quirúrgico tenemos las siguientes: pegamentos tisulares, injerto de membrana amniótica, flap conjuntivales, cross-lining y queratoplastia terapéutica. En el post de esta semana, hablaremos de los dos primeros.

 

PEGAMENTOS TISULARES

Permiten restablecer la integridad del globo ocular en casos de perforación o de descemetocele. Proporcionan soporte estructural al mismo tiempo que inhiben la inflamación. Se reservan para perforaciones/ulceraciones menores de 2-3 mm de diámetro. En defectos mayores es más difícil su cierre y se aumenta la probabilidad de toxicidad por paso del pegamento a cámara anterior.

Existen principalmente dos grupos de pegamentos: los biológicos, derivados de la fibrina, más utilizados en cirugía ocular; y los sintéticos, derivados del cianocrilato, que han mostrado una capacidad mayor en el cierre de heridas y ulceraciones corneales además de un efecto antimicrobiano con respecto a los primeros. Por lo tanto, los pegamentos derivados del cianocrilato son los de elección para el tratamiento de las queratitis infecciosas. Suelen aplicarse en pequeñas cantidades sobre un soporte de plástico circular recortado de un tamaño algo mayor al del tamaño de la úlcera, y posteriormente se coloca una lente de contacto terapéutica que previene el roce del pegamento con los párpados y su eliminación precoz.

cianocrilato

El pegamento normalmente se deja en la córnea durante varias semanas, ya que se va eliminando progresivamente mientras la úlcera va cicatrizando, no siendo necesaria su retirada manual. Por lo tanto, constituye una medida temporal en espera de una queratoplastia que restituya el tejido ulcerado/cicatrizado. Sin embargo, en casos de queratitis periféricas que no afectan al eje visual puede no ser necesario ningún procedimiento adicional.

pegamento tisular

INJERTO DE MEMBRANA AMNIÓTICA

La membrana amniótica es la capa más interna de la placenta humana, de la que se extrae y se conserva crio-preservada. Está formada por una monocapa de epitelio, una membrana basal gruesa y un estroma avascular. Este tejido promueve el crecimiento epitelial y tiene efecto antiinflamatorio, inhibiendo citocinas proinflamatorias y el reclutamiento de linfocitos y polimorfonucleares al favorecer su apoptosis. Además, aporta factores de crecimiento y da un soporte estructural que facilita la migración, adhesión y diferenciación de las células epiteliales corneales. Esta combinación de sus efectos antiinflamatorios y proepitelizante podrían ser los responsables de su efecto antifibrotico y antiangiogénico, lo que le confiere gran utilidad en el manejo de ulceras infecciosas graves o que no responden bien al tratamiento. Además, aunque no está claro del todo se le atribuyen ciertas propiedades antimicrobianas.

placenta

Se han descrito numerosas técnicas de aplicación. Para queratitis infecciosas se suelen aplicar varias capas de membrana amniótica con la cara epitelial hacia arriba aseguradas con suturas de nylon 10-0 para rellenar la ulcera y permitir que el epitelio pueda crecer sobre ellas. Posteriormente se puede aplicar una monocapa de membrana amniótica mayor al tamaño de la ulcera de tal forma que actúa como parche protegiendo la superficie ocular. Varios autores han publicado estudios con buenas tasas de éxito de curación de queratitis infecciosa con esta técnica multicapa.

membrana amniotica

Mediante OCT de segmento anterior y microscopía confocal se ha encontrado un aumento significativo del grosor corneal y la presencia de células estromales dentro de la membrana amniótica implantada con esta técnica multicapa, lo que nos hace pensar que se produce una bio-integración de la membrana amniótica dentro del tejido corneal.

También se puede utilizar una monocapa de membrana amniótica suturada a córnea con cara epitelial hacia arriba en casos de ulceras sin adelgazamiento estromal significativo.

Por último, otra forma de aplicación de la membrana amniótica es mediante el dispositivo “Prokera”, un anillo circular cubierto de una capa de membrana amniótica que se puede usar a modo de lente de contacto terapéutica con membrana amniótica para cubrir y tratar la superficie corneal.

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Bibliografía:

  • Tuli S, Gray M. Surgical management of corneal infections. Curr Opin Ophthalmol. 2016, 27: 340-347.

¿Un paciente intervenido de cirugía refractiva puede ser donante de córnea?

julio 17th, 2016 Posted by Cirugia refractiva, CORNEA (WEB), Córnea y superficie ocular 1 comment on “¿Un paciente intervenido de cirugía refractiva puede ser donante de córnea?”

Tras la popularización de la cirugía refractiva en la década de los 90, millones de personas se han sometido a este tipo de cirugía en todo el mundo. A su vez, con el desarrollo del sistema nacional de trasplantes y la creciente demanda de tejido corneal para la realización de trasplantes corneales con múltiples finalidades se nos plantea la duda de si los pacientes sometidos a procedimientos querato-refractivos son aptos como donantes de córnea. O planteado de otra manera: ¿tiene una córnea intervenida de cirugía refractiva las características adecuadas para realizar un trasplante corneal (queratoplastia) con éxito?

Cirugia laser

Para responder a esta pregunta os traigo una revisión publicada recientemente en la revista Current Opinion in Ophthalmology que trata sobre este tema.

 

La Asociación Americana de Bancos de Ojos, organización estatal que regula la actividad de los bancos de ojos en EEUU, en sus estándares no permite la utilización de córneas intervenidas de cirugía refractiva para realizar queratoplastias penetrantes, queratoplastias lamelares anteriores o queratoplastias tectónicas.

Sin embargo, gracias a la aparición y generalización de las queratoplastias endoteliales como primera línea de tratamiento para los trastornos endoteliales de la córnea, las córneas intervenidas de cirugía refractiva encuentran una indicación para ser utilizadas como fuente de tejido para trasplantes. Varios estudios han demostrado que las córneas con una historia de enfermedad estromal anterior no-infeciosa o cirugía refractiva previa con un estroma posterior y endotelio normales son válidas para queratoplastias endoteliales con un pronóstico visual, supervivencia, celularidad endotelial y tasa de complicaciones equivalentes a cuando se utilizan córneas normales. Por eso desde 2005 la Asociación Americana de Bancos de Ojos permite la utilización de corneas con cirugía refractiva para esta indicación.

DSAEK DMEK

Por lo tanto, el foco de atención debe estar puesto en poder detectar estas córneas durante su procesamiento en los bancos de ojos para reservarlas para queratoplastias endoteliales. Tradicionalmente los métodos más utilizados para ello son los antecedentes personales de la historia clínica del paciente y al examen en lámpara de hendidura del anillo córneo-escleral. Otros métodos que han aparecido recientemente son el estudio topográfico con dispositivos portátiles comparando la curvatura y paquimetría centrales y en media periferia. También la OCT de segmento anterior ha mostrado su utilidad a la hora de demostrar la presencia del flap de LASIK.

Cornea transplant DSAEK

En conclusión, las corneas sometidas a cirugía refractiva muestran contajes endoteliales normales y son aptas para queratoplastias endoteliales con resultados equivalentes.

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Bibliografía:

Fargione RA, Channa P. Cornea donors who have had prior refractive surgery: data from the Eye Bank Association of America. Curr Opin Ophthalmol. 2016, 27:323-326.