Continuando con el tema de las queratoplastias lamelares anteriores esta semana os traigo un metaanálisis de Chen y colaboradores publicado recientemente en la Revista Cornea que compara la eficacia y seguridad de la queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) con la queratoplastia penetrante (QPP) para el tratamiento de los trastornos del estroma corneal.

Esquema DALK-QPP

DISEÑO

Tras realizar una búsqueda en las bases de datos Pubmed, EMBASE y ClinicalTrial.gov se incluyeron un total de 5 estudios aleatorizados y controlados con un total de 217 ojos en el grupo de DALK y 192 en el grupo de QPP.

Los parámetros estudiados para evaluar la eficacia fueron la agudeza visual mejor corregida (AVMC), la agudeza visual sin corrección (AVSC) y el defecto refractivo residual. En cuanto a la seguridad se estudiaron la tasa de perdida de células endoteliales y el rechazo del injerto.

RESULTADOS

La AVMC y AVSC fueron significativamente mejores en el grupo de QPP con respecto a DALK con un promedio de 0.04 y 0.12 unidades LogMAR respectivamente (aproximadamente 1 y 2 líneas de visión en notación decimal). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en cuanto al porcentaje de ojos con una AVMC > 0.5 decimal ni en cuanto al defecto refractivo residual en términos de equivalente esférico ni de astigmatismo.

En cuanto a seguridad, la tasa de perdida endotelial fue significativamente menor en el grupo DALK (8.75% menor) y además se redujo a la mitad el riesgo relativo de rechazo del injerto con respecto a la QPP.

Fuente: cornealclinic.com

CONCLUSIONES

Con la evidencia disponible actualmente, los autores concluyen que la DALK es una alternativa válida a la QPP para el tratamiento de los trastornos del estroma corneal que respeten el endotelio, con una mejor seguridad y supervivencia a largo plazo, aunque con una eficacia algo menor.

Sin embargo, esta leve tendencia a un peor resultado visual en DALK, que depende de la calidad de la disección de la membrana de Descemet durante la cirugía, podría no tener una gran significación clínica al quedar compensada por las ventajas que ofrece la DALK sobre la QPP:

• Se conserva el endotelio del paciente por lo que el rechazo endotelial no puede ocurrir.
• Menor tasa de perdida de células endoteliales y mejor supervivencia a largo plazo.
• Es un procedimiento extraocular, con menores complicaciones potenciales: hemorragia supracoroidea, sinequias anteriores, catarata o glaucoma.
• Mayor resistencia biomecánica de la herida quirúrgica.
• Retirada más precoz de los corticoides y de las suturas que permite una recuperación visual más rápida.
• Además, muchos estudios nos muestran que los resultados visuales son equivalentes si se alcanza un lecho estromal no superior a 25-65 micras.

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Bibliografía:

Chen G, Tzekov R, Li W, Jiang F, Mao S, Tong Y. Deep Anterior Lamellar Keratoplasty Versus Penetrating Keratoplasty: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cornea. 2016 Feb;35(2):169-74

La queratoplastia lamelar anterior profunda, o DALK por sus siglas en inglés, es un procedimiento cada vez más extendido para tratar las patologías que afectan a la transparencia del estroma corneal pero que respetan la función endotelial, como es el caso del queratocono. Numerosos estudios nos dicen que si se consigue disecar la membrana de Descemet completamente del estroma corneal, DALK descemética, o dejando una mínima cantidad de estroma receptor la agudeza visual es equivalente a la que se puede alcanzar con una queratoplastia penetrante. Sin embargo, esta técnica aporta importantes ventajas: evitar el rechazo endotelial, mayor supervivencia global del injerto a largo plazo, y retirada más precoz de los corticoides y de las suturas.

La técnica más extendida para disecar la membrana de Descemet del estroma corneal es la “big bubble” descrita por Anwar y Teichmann en el año 2002, en la cual la membrana de Descemet se diseca a través de una burbuja de aire inyectada desde el estroma profundo con una aguja con el bisel hacia abajo. Posteriormente varios autores han diseñado espátulas para crear el túnel estromal y cánulas romas para inyectar la burbuja de aire con la idea de conseguir una mayor tasa de éxito de la “big bubble”, evitando la necesidad de realizar la técnica «visco-bubble» de rescate o disección estromal manual, que conlleva un mayor riesgo de perforación de la Descemet con la consecuente reconversión a quertoplastia penetrante.

Big bubble. Fuente: anwarbigbubble.com

Para responder a la pregunta de si es mejor realizar esta técnica con aguja o con cánula os quería comentar un estudio de Sarnicola y colaboradores publicado en octubre de este año en la revista Cornea en el que se comparan retrospectivamente los resultados de la DALK en pacientes con queratocono realizada con aguja, 266 ojos, y con cánula, 241 ojos.

Ejemplo de cánula para DALK

En el grupo de DALK con cánula se consiguió una disección descemética en el 94% de los casos frente a un 78% en el grupo de DALK con aguja, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (P<0.01). Además, se produjeron 5 macroperforaciones en el grupo de DALK con aguja. En el resto de complicaciones operatorias, microperforaciones y doble cámara anterior, no hubo diferencias entre ambos grupos. Cabe destacar que en ningún caso se produjo la reconversión a queratoplastia penetrante en ambos grupos.

Por tanto, según este estudio el uso de cánulas romas permite alcanzar una mayor tasa de disección descemética de DALK, lo que repercute en unos mejores resultados visuales para estos pacientes y menor consumo de tiempo quirúrgico.

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Bibliografía:

Sarnicola E, Sarnicola C, Sabatino F, Tosi GM, Perri P, Sarnicola V. Cannula DALK Versus Needle DALK for Keratoconus. Cornea. 2016 Oct 5.

El rechazo del injerto corneal es una complicación postoperatoria severa que puede conducir al fracaso de un trasplante de córnea hasta ese momento sin incidencias. Se produce por una reacción inmuno-mediada contra la córnea donante. Se puede presentar en forma de rechazo epitelial, estromal o endotelial, siendo esta última forma la más severa y la que con mayor frecuencia conduce al fracaso del injerto por la pérdida de las células endoteliales con el consecuente edema corneal y pérdida de la transparencia del mismo.

El tratamiento del rechazo corneal se basa principalmente en el uso intensivo y precoz de corticoides tópicos, los cuales puede revertir el proceso para poder salvar el injerto corneal.

DMEK. Fuente Eyeworld.org

Me gustaría comentaros un artículo publicado este mes en la revista Cornea, realizado por los Dres. Baydoun, Livny, Ham, Bruinsma y Melles del Netherlands Institute for Innovative Ocular Surgery (NIIOS) de Rotterdam, en el que se describe el uso de imágenes tomadas mediante la cámara rotatoria Scheimpflug (Pentacam) para detectar precozmente el rechazo endotelial.

DISEÑO

Para ello los autores realizaron un estudio retrospectivo incluyendo 17 ojos de 16 pacientes intervenidos de queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK) en NIIOS entre los años 2006 y 2014 que sufrieron un episodio de rechazo endotelial durante su seguimiento. Como grupo control utilizaron 34 ojos intervenidos de DMEK pero que no habían presentado ningún episodio de rechazo. En ambos grupos evaluaron las imágenes Scheimpflug tomadas de forma rutinaria durante el seguimiento de los pacientes para ver si se encontraban signos precoces que pudieran anticipar la aparición clínica del rechazo endotelial.

RESULTADOS

En 9 de los 17 ojos (53%) se observaron nódulos retroqueráticos hiperreflectivos previamente a la aparición del episodio de rechazo. Estos nódulos se corresponderían con precipitados retroqueráticos. Además, en 2 ojos se produjo también un aumento del 7% del grosor corneal (paquimetría). Estos cambios precedieron a la aparición del episodio de rechazo con una media de 8 meses. En el grupo control no se observaron ninguno de estos cambios en ningún ojo. Además, con el tratamiento corticoideo tópico se vio que estos nódulos retroqueráticos desaparecieron y la paquimetría disminuyó.

Imagen segmento anterior Scheimpflug. Fuente: ResearchGate

Por lo tanto, la aparición de nódulos retroqueráticos y/o aumento de la paquimetría en las imágenes Scheimpflug podría predecir la aparición futura de un episodio de rechazo endotelial en un paciente intervenido de DMEK por lo demás asintomático. Esto nos permitiría aumentar el régimen de corticoides tópicos a tiempo para evitar que se produzca el episodio clínicamente manifiesto de rechazo. Por eso podría ser recomendable realizar un estudio Scheimpflug en las visitas de seguimiento a estos pacientes. Posiblemente estos hallazgos podrían ser útiles también para anticipar el rechazo endotelial en otros tipos de trasplantes corneales como en la queratoplastia penetrante o en la queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la membrana de Descemet (DSAEK), aunque hasta la fecha no hay estudios que lo confirmen.

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Bibliografía:

Baydoun L, Livny E, Ham L, Bruinsma M, Melles GR. 360-Degree Scheimpflug Imaging to Predict Allograft Rejection After Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty. Cornea. 2016 Nov;35(11):1385-1390.

Esta pasada semana el Dr. Fernández y yo hemos participado en la expedición oftalmológica organizada por la Dra. Barraquer y la Fundación Barraquer a Niamey, Níger.

El objetivo de estas expediciones que la Fundación Barraquer organiza regularmente a países en vías de desarrollo es la cirugía de la catarata, 1ª causa de ceguera evitable en el mundo. El problema es que en muchos de estos países no se dispone de suficiente personal sanitario y de los medios tecnológicos necesarios para poder operar de cataratas a todos los que lo necesitan. Quedando muchas personas en situación de desamparo e incapacidad, lo que se suma a las muy precarias condiciones socioeconómicas que sufren en estos países. Para muchas de estas personas esta cirugía es su única posibilidad de recuperar la visión y poder valerse por sí mismos, lo que en muchos casos implica la propia supervivencia.

En las expediciones, la Fundación Barraquer desplaza todo el equipo humano y el material necesario para montar las consultas y los quirófanos donde realizamos la actividad asistencial.

Actualmente Níger es el 5º país más pobre del mundo y el último en desarrollo humano. Durante esta expedición hemos operado un total de 210 cataratas en 4 jornadas intensivas de quirófano en el Hospital Nacional de Niamey.

Personalmente, para mí ha sido una experiencia excepcional y muy gratificante, tanto por la actividad que hemos realizado como por las vivencias compartidas con todo el equipo que fuimos desde España. He tenido la oportunidad de conocer a personas excepcionales durante este viaje, pero quizás lo más bonito de la expedición son las muestras de gratitud que hemos recibido de todas estas personas a las que hemos operado para devolverles la visión.