Seguimos explicando los mecanismos de degradación de la calidad visual en el síndrome de ojo seco:

2. Dispersión de luz

La dispersión anterior de luz por la superficie ocular produce borrosidad de la imagen retiniana. Esta dispersión se produce debido a que la inestabilidad de la película lagrimal produce pequeños cambios locales en el grosor de la lágrima que dan lugar a cambios en el índice de refracción a lo largo de la película lagrimal. Estos fenómenos se estudian principalmente mediante dispositivos análisis de imágenes de doble paso con luz infraroja. La dispersión de luz anterior explica los síntomas de deslumbramiento en el ojo seco.

Análisis de imágenes de doble paso

En un estudio de Benito et al. se estudió la dispersión anterior de luz comparando imágenes de doble paso cada 0.5 segundos durante 20 segundos en 20 pacientes con ojo seco y 18 controles sanos. Se calculó el Índice de Objetivo de Dispersión OSI (un índice de dispersión objetiva). En los ojos sanos este índice permaneció estable, pero en los pacientes con ojo seco este aumentó por efecto de la dispersión de luz como consecuencia de la ruptura prematura de la película lagrimal.

Se calculó el TBUT objetivo como el tiempo en el que el OSI supera cierto umbral. Se vio que el TBUT objetivo tenía una buena correlación con el TBUT clínico medido en lámpara de hendidura.

Por tanto, el análisis de imágenes de doble paso puede ser un método útil para evaluar la calidad de la película lagrimal de forma dinámica y no invasiva, que nos puede ayudar en el diagnóstico y seguimiento del SOS y diferenciar los casos sintomáticos de riesgo.

Tinción corneal con fluoresceina

Además, existe otro tipo de dispersión de luz posterior que se produce por la pérdida de transparencia de la córnea y que en el contexto de ojo seco se correlaciona más con la presencia de queratitis punctata superficial. La dispersión de luz posterior se evalúa en lámpara de hendidura o mediante imágenes de densitometría con cámara Scheimpflug. La dispersión posterior produce menos síntomas que la dispersión anterior, pero puede ser la responsable de la “visión borrosa” en el ojo seco.

CONCLUSIONES

A modo de resumen de todo lo anteriormente comentado podemos decir que la inestabilidad de la película lagrimal y el daño directo sobre la superficie ocular (en forma de queratitis punctata superficial principalmente) son los responsables de las alteraciones visuales en el síndrome de ojo seco por medio de un aumento de las aberraciones ópticas de alto orden y de la dispersión de luz anterior y posterior.

La inestabilidad de la película lagrimal aumenta las aberraciones haciendo que fluctue la visión con el parpadeo y produce dispersión anterior de luz que da lugar al deslumbramiento. La queratitis punctata central produce irregularidades en la superficie corneal anterior y dispersión posterior de luz que produce la visión borrosa. De esta forma cuando el paciente intenta hacer actividades visualmente exigentes bajo estas condiciones experimenta la fatiga ocular.

Por lo tanto, debemos tener en cuenta la importancia de la calidad visual y su estudio en los pacientes con ojo seco de cara a su manejo terapéutico y a la hora de indicar la cirugía.

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Bibliografía:

• Koh S. Mechanisms of Visual Disturbance in Dry Eye. 2016 Nov;35 Suppl 1:S83-S88.

• Benito A, Pérez GM, Mirabet S, Vilaseca M, Pujol J, Marín JM, Artal P. Objective optical assessment of tear-film quality dynamics in normal and mildly symptomatic dry eyes. J Cataract Refract Surg. 2011 Aug;37(8):1481-7.

• Denoyer A, Rabut G, Baudouin C. Tear film aberration dynamics and vision-related quality of life in patients with dry eye disease. 2012 Sep;119(9):1811-8.

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Como ya hemos comentado en otros post, el síndrome de ojo seco (SOS) es la patología oftalmológica de mayor prevalencia en nuestro medio: 11-33% según las series.

En 2007 en Taller Internacional de Síndrome de Ojo Seco definió esta entidad como una enfermedad multifactorial de la superficie ocular caracterizada por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal que produce síntomas de disconfort, alteraciones visuales o signos en la superficie ocular.

La película lagrimal es la primera superficie refractiva del ojo, y su estabilidad juega un fundamental papel en la función visual desde el punto de vista óptico. Por eso, aparte de los síntomas de superficie ocular como escozor, sensación de cuerpo extraño o “arenilla”, quemazón, picor, pesadez ocular, dolor, enrojecimiento ocular etc, el SOS puede afectar a la visión de los pacientes que lo padecen.

La mayoría de pacientes con SOS, a excepción de los casos muy severos, alcanzan buenas agudezas visuales con corrección en los test que se utilizan habitualmente en condiciones de alto contraste. De esta forma que en la práctica clínica resulta difícil valorar la afectación visual en los pacientes que padecen ojo seco.

Pero, ¿cuáles son estas alteraciones visuales, como se producen y cómo podemos evaluarlas?

SINTOMAS VISUALES EN EL OJO SECO

A través de los cuestionarios de ojo seco podemos estimar el grado de afectación funcional que tiene el paciente con ojo seco para la realización de determinadas tareas. Así, los pacientes con ojo seco suelen presentar visión borrosa, fluctuación con el parpadeo, deslumbramiento y fatiga ocular con diversas tareas como por ejemplo el trabajo con ordenador, la lectura o la conducción. Además, existe la dificultad añadida de que los síntomas y los signos clínicos en el ojo seco tienen una mala correlación en muchos casos y los síntomas pueden fluctuar en el tiempo lo que hace difícil asociarlos al SOS y hacer un correcto diagnóstico en muchas ocasiones.

MECANISMOS DE DEGRADACIÓN DE LA CALIDAD VISUAL

Los últimos avances en topografía corneal y en aberrometría nos han permitido profundizar nuestro conocimiento en los mecanismos mediante los cuales el SOS puede degradar la calidad visual de los pacientes. Son muchos los estudios en los que se ha visto que con la instilación de lágrimas artificiales mejoran los patrones topográficos y aberrométricos en pacientes con ojo seco.

Sin embargo, para una adecuada evaluación de la calidad visual sería más apropiado un estudio dinámico que pueda valorar mejor las alteraciones de la película lagrimal en el tiempo.

Actualmente sabemos que los principales mecanismos que degradan la visión en el ojo seco son las aberraciones ópticas y la dispersión de luz:

1. Aberraciones ópticas

Son causadas por irregularidades de la superficie refractiva de la córnea y/o de la película lagrimal. Se clasifican en alto y bajo orden. Las de alto orden no pueden ser compensadas mediante corrección óptica o lentes de contacto blandas y se estudian a través del análisis de frente de ondas.

Inestabilidad lagrimal y queratitis

En ojos normales estas aberraciones son pequeñas y se mantienen estables entre los periodos de parpadeo. Pero en el ojo seco evaporativo con disminución del tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT) se produce una irregularidad precoz en la película lagrimal precorneal que induce aberraciones que degradan la imagen que llega a la retina y obligan al paciente a parpadear con mayor frecuencia y además estas aberraciones pueden cambiar con cada parpadeo dando lugar a fluctuación en la visión. Esto se demuestra mediante estudios dinámicos aberrométricos en los que se produce un aumento significativo de las aberraciones ópticas conforme transcurre el tiempo desde el parpadeo.

En ojo secos más severos en los que además existe queratitis punctata superficial en la región central de la córnea se produce un aumento de las aberraciones por irregularidad corneal desde el primer momento desde el parpadeo, convirtiendo la visión borrosa en constante.

Aberrometría

Por ejemplo, en un reconocido estudio comentado anteriormente de Denoyer et al publicado en la revista Ophthalmology se compararon las aberraciones ópticas en pacientes con y sin ojo seco y su correlación con síntomas y signos de la enfermedad.

Se incluyeron 40 pacientes diagnosticados de ojo seco y 40 pacientes sanos. En ambos grupos se midieron los síntomas subjetivos mediante el cuestionario OSDI y los signos objetivos como TBUT, test de Schirmer I, tinción corneal secreción de las glándulas de Meibomio y osmolaridad lagrimal.

Para el estudio de la calidad visual se midieron las aberraciones corneales y totales tras el parpadeo cada segundo, a lo largo de 10 segundos, mediante el aberrómetro KR-1W de Topcon.

En el grupo de ojo seco hubo un aumento significativo de las aberraciones de alto orden a lo largo del tiempo de medición, que no se observó en el grupo control. La función de transferencia modular fue significativamente más baja en el grupo de ojo seco a partir del 7º segundo. Además, la progresión en las aberraciones de alto orden durante el tiempo se correlacionó con el valor del cuestionario OSDI y con el TBUT.

Continuaremos con este tema en el próximo post.

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Bibliografía:

• Koh S. Mechanisms of Visual Disturbance in Dry Eye. 2016 Nov;35 Suppl 1:S83-S88.

• Benito A, Pérez GM, Mirabet S, Vilaseca M, Pujol J, Marín JM, Artal P. Objective optical assessment of tear-film quality dynamics in normal and mildly symptomatic dry eyes. J Cataract Refract Surg. 2011 Aug;37(8):1481-7.

• Denoyer A, Rabut G, Baudouin C. Tear film aberration dynamics and vision-related quality of life in patients with dry eye disease. 2012 Sep;119(9):1811-8.

El cross-linking de colágeno es un procedimiento bien establecido que se utiliza para detener la progresión de las ectasias corneales, como el queratocono. Consiste en la exposición de la córnea a luz ultravioleta tras la aplicación de una sustancia fotosensibilizadora, riboflavina. Esto produce un entrecruzamiento de las fibras de colágeno corneales, que aporta una mayor resistencia a la córnea y permite detener la progresión de la enfermedad.

Mecanismo del cross-linking

Dada su seguridad y baja tasa de complicaciones esta técnica ha sido aprobada recientemente en EEUU por la Food and Drugs Administration (FDA), aunque ya lleva muchos años utilizándose en Europa.

En el cross-linking con los protocolos EPI-OFF y sus diferentes variantes (que son los que han demostrado una mayor eficacia en la detención de las ectasias) se realiza una desepitelización de la córnea previa a la instilación de la riboflavina. Este hecho unido a la exposición a la luz ultravioleta y las reacciones de entrecruzamiento entre las fibras de colágeno corneal podrían afectar a las terminaciones nerviosas de la córnea y a la integridad de la superficie ocular empeorando la calidad de la película lagrimal y provocando síntomas de ojo seco.

Por tanto, cabría preguntarse, ¿afecta el cross-linking a la superficie ocular de forma similar a otros procedimientos corneales?

Para contestar a esta pregunta os comento un reciente estudio realizado por el Dr. Recalde y colaboradores del Instituto Clínico-Quirúrgico de Oftalmología de Bilbao y publicado en la revista Cornea.

Los autores realizaron un estudio retrospectivo observacional en el que se analizaron diversos parámetros de superficie ocular antes y después del cross-linking mediante protocolo EPI-OFF acelerado con riboflavina isoosmolar (30 mW/cm2 pulsado durante 8 minutos, energía total 7.2 J/cm2) en pacientes con queratocono.

Se estudió la osmolaridad lagrimal mediante sistema TearLab, los síntomas de superficie ocular mediante el cuestionario OSDI, el tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT), el test de Schirmer, aclaramiento lagrimal y la tinción corneal mediante los esquemas de Oxford (con fluoresceína) y van Bijsterveld (con verde de lisamina) previos al cross-linking y a los 3, 6 y 12 meses tras el mismo.

Se incluyeron un total de 24 ojos de 22 pacientes. Aunque hubo ligeras variaciones durante el seguimiento, no se detectaron cambios significativos en ninguno de los parámetros estudiados a 3, 6 y 12 meses (U de Mann-Whitney > 0,05). Tampoco se encontraron diferencias cuando se realizó un análisis de subgrupos según la gravedad del queratocono en leve (Kmax <50 D) moderado (Kmax 50-55 D) y avanzado (Kmax >55D).

En conclusión, según este estudio, el cross-liniking con protocolo EPI-OFF no parece afectar a la superficie ocular a corto y medio plazo.

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Bibliografía:

Recalde JI, Acera A, Rodríguez-Agirretxe I, Sánchez-Tena MA, San-Cristóbal J, Durán JA. Ocular Surface Disease Parameters After Collagen Cross-Linking for Keratoconus. Cornea. 2017 Feb;36(2):148-152