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Síndrome de disfunción lagrimal 1/4: anamnesis y examen clínico

abril 23rd, 2017 Posted by Córnea y superficie ocular 0 comments on “Síndrome de disfunción lagrimal 1/4: anamnesis y examen clínico”

El síndrome de ojo seco, recientemente denominado SÍNDROME DE DISFUNCIÓN LAGRIMAL (SDL) es una de las patologías oftalmológicas más importantes y prevalentes en nuestro medio que puede afectar significativamente a la función visual y calidad de vida de los pacientes.

El diagnóstico y manejo del SDL supone un reto para el oftalmólogo debido a diversos factores:

  • Mala correlación entre signos y síntomas
  • Solapamiento en los síntomas entre los diferentes subtipos de SDL
  • Etiología y fisiopatología no bien entendidas
  • Métodos de diagnóstico y tratamiento limitados
  • Mal cumplimiento por parte del paciente

Con el objetivo de combinar los abordajes basados en las últimas evidencias científicas con las guías de práctica clínica de mayor generalización en el diagnóstico y tratamiento de esta patología, se reunió un panel de expertos de la CEDARS (Cornea, External Disease and Refractive Society) para elaborar una guía de diagnóstico y tratamiento del SDL recientemente publicada en la revista Current Opinion in Ophthalmology (1).

 

Este grupo define el SINDROME DE DISFUNCIÓN LAGRIMAL (SDL) como “una afección de la película lagrimal en cantidad y/o calidad, causada por múltiples etiologías que puede afectar a uno o varios componentes de la unidad funcional lagrimal y que resulta en una constelación de signos y síntomas y con afectación de la superficie ocular”.

Se clasificó el SDL en 4 subtipos principales y se establecieron una seria de factores co-adyuvantes.

oeil en gros plan

DIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico del SDL disponemos de un amplio abanico de abordajes y pruebas diagnósticas. Sin embargo, ninguna de ella por sí sola puede darnos el diagnóstico del SDL. Debemos recurrir y combinar a muchas de ellas para hacer el diagnóstico y determinar el subtipo de SDL, para poder prescribir un tratamiento específico.

Es sumamente importante el orden en que se realizan estas pruebas funcionales y diagnósticas para que unas no afecten en el resultado de las siguientes. De esta forma, podríamos seguir un orden similar al siguiente:

 

  1. Historia clínica y anamnesis

Se deben recoger de forma detallada todos los antecedentes médicos, quirúrgicos y alergias del paciente, así como la medicación sistémica que esté tomando en el momento actual para identificar los FACTORES DE RIESGO DE SDL (2,3):

Consistentes:

  1. Edad avanzada
  2. Mujer
  3. Terapia estrogénica postmenopausica
  4. Antihistaminicos
  5. Enfermedades del tejido conectivo
  6. LASIK y cirugía queratorefractiva
  7. Radioterapia
  8. Trasplante de precursores hematopoyéticos
  9. Deficiencia de vitamina A
  10. Hepatitis C
  11. Deficiencia androgénica

Sugestivos:

  1. Raza asiática
  2. Antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, diuréticos, betabloqueantes, isotretionina, quimioterapia
  3. Diabetes mellitus
  4. Infección por VIH/VLTH1
  5. Incisión corneal de extracción extracapsular de catarata y queratoplastia penetrante
  6. Sarcoidosis
  7. Disfunción ovárica
  8. Ambientes con baja humedad

Inciertos:

  1. Tabaco
  2. Alcohol
  3. Anticolinérgicos, ansiolíticos, antipsicóticos, anticonceptivos orales
  4. Menopausia
  5. Inyección con toxina botulínica
  6. Acné
  7. Gota
  8. Embarazo

También deberemos tomar nota acerca de tratamientos pasados y actuales para la sequedad ocular, tiempo de tratamiento y motivo del fracaso o abandono del mismo. También el uso de otros fármacos tópicos de uso crónico, especialmente si llevan conservantes, como los hipotensores oculares para el glaucoma.

Por último, deberemos precisar el síntoma o síntomas principales que presenta el paciente y por el que acude a consulta, ya que el SDL puede producir una gran variedad de síntomas en los pacientes, que pueden ser tanto de superficie ocular: sensación de cuerpo extraño, picor, escozor, quemazón, enrojecimiento, pesadez ocular, dolor etc; o síntomas relacionados con la función visual que pueden dificultar la realización de determinadas tareas como la lectura, la conducción o el trabajo con el ordenador: fluctuación en la visión, aumento de la frecuencia de parpadeo, visión borrosa, deslumbramiento, fotofobia o fatiga visual (4).

molestias oculares

  1. Examen preliminar

Es importante la toma de la AGUDEZA VISUAL con y sin corrección, así como hacer una refracción del paciente para averiguar la agudeza visual mejor corregida. Como acabamos de comentar el SDL puede afectar a la agudeza y calidad visual del paciente, por lo que deberemos siempre descartar otras causas de disminución de la visión como los defectos de refracción o la opacidad de medios, para asumir que, por ejemplo, la “visión borrosa” que nos refiere un paciente es debida al SDL. También existen métodos objetivos con los que cuantificar la calidad visual en el paciente con SDL que comentaremos más adelante.

En este momento, podemos administrar un CUESTIONARIO específico de superficie ocular VALIDADO. Nos dan una información cuantitativa acerca de los síntomas subjetivos que presenta el paciente, que en muchas ocasiones puede que no se correlacionen bien con los signos que observaremos en el examen con lámpara de hendidura. Nos aportará información acerca de subtipo de SDL y de su severidad, la cual será un factor determinante a la hora de elegir y determinar la posología del tratamiento. Existen numerosos cuestionarios de superficie ocular validados disponibles como el Standard Patient Evaluation of Eye Dryness (SPEED), McMonnies Dry Eye Questinonnaire o el Ocular Surface Disease Index (OSDI) (5), que es el que utilizamos nosotros.

Antes de instilar ninguna solución sobre la superficie ocular sería el momento de realizar algunas pruebas complementarias antes de influir o instilar cualquier colirio en la superficie ocular: la medición de la osmolaridad lagrimal, medición los niveles de marcadores inflamatorios como la metaloproteinasa-9 de matriz (MMP-9) o medición del tiempo de ruptura de la película lagrimal no invasivo (NIKBUT).

 

  1. Examen en lámpara de hendidura 

Comenzaremos por una primera exploración general de los ojos, parpados, anejos oculares y piel periocular. Esto nos puede orientar en el diagnóstico diferencial de los diferentes subtipos de SDL.

En el examen en lámpara de hendidura comenzaremos por la medición de la altura del menisco lagrimal y la observación restos de mucina y detritus en la película lagrimal. Un menisco lagrimal con una altura menor de 0.3 mm será sugestivo de SDL por disminución de la producción lagrimal. Realizaremos la exploración palpebral haciendo énfasis en los signos sugestivos de blefaritis/disfunción de glándula de Meibomio (DGM). Seguiremos por la visualización de la conjuntiva bulbar y tarsal.

A continuación, teñiremos la superficie ocular con una mínima cantidad de colirio de fluoresceína al 1 o 2% o mediante una tira de fluoresceína humedecida. Esto nos permite valorar la película lagrimal y la integridad del epitelio corneal y conjuntival, ya que tiñe las zonas donde las uniones intracelulares están alteradas. Además, el patrón de tinción corneal y/o conjuntival nos ofrece información acerca del subtipo más probable de SDL. Existen sistemas de puntuación para una mejor estandarización y cuantificación de la tinción de la superficie ocular, como la escala de Oxford o Van Bijsterveld.

Tinción corneal con fluoresceina

Tinción corneal con fluoresceina

Esperaremos unos minutos para medir el tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT), calculando la media de varias mediciones. Consideraremos valores anormales por debajo de 10 segundos.

Se puede añadir algún otro colorante vital que tiñen las células desvitalizadas de la superficie corneal y conjuntival como el verde de lisamina o el rosa de bengala (debemos tener en cuenta que la aplicación previa de fluoresceína puede interferir con su resultado).

Evaluaremos la producción lagrimal mediante el test de Schirmer con anestésico (secreción refleja) o sin anestésico (secreción basal), según la preferencia del facultativo. Valores por debajo de 10 mm tras 5 minutos se consideran anormales.

Schirmer

Por último, realizaremos una expresión manual de las glándulas de Meibomio para evaluar la calidad y cantidad de meibum expresado (grado 0= claro, 1=turbio, 2=granular/grumoso y 3= ”pasta de dientes”).

 

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Bibliografía:

  1. Milner MS, Beckman KA, Luchs JI, Allen QB, Awdeh RM, Berdahl J, Boland TS, Buznego C, Gira JP, Goldberg DF, Goldman D, Goyal RK, Jackson MA, Katz J, Kim T, Majmudar PA, Malhotra RP, McDonald MB, Rajpal RK, Raviv T, Rowen S, Shamie N, Solomon JD, Stonecipher K, Tauber S, Trattler W, Walter KA, Waring GO 4th, Weinstock RJ, Wiley WF, Yeu E. Dysfunctional tear syndrome: dry eye disease and associated tear film disorders – new strategies for diagnosis and treatment. Curr Opin Ophthalmol. 2017 Jan;27 Suppl 1:3-47.
  2. Report of the International Dry Eye WorkShop. Ocul Surf. 2007 Apr;5(2).
  3. Chan C. Dry eye. A practical approach. Springer. 2015.
  4. Koh S. Mechanisms of Visual Disturbance in Dry Eye. 2016 Nov;35 Suppl 1:S83-S88.
  5. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD, Reis BL. Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol. 2000 May;118(5):615-21.

Complejo Descemet-endotelio corneal en el diagnóstico del rechazo endotelial

abril 3rd, 2017 Posted by Córnea y superficie ocular 0 comments on “Complejo Descemet-endotelio corneal en el diagnóstico del rechazo endotelial”

El trasplante de córnea es el trasplante de órgano sólido más realizado en todo el mundo. Sin embargo, aproximadamente el 50% de los trasplantes de córnea experimentará al menos un episodio de rechazo, de los cuales el 27% fracasará por este motivo.

El rechazo endotelial es la causa más importante de fracaso del injerto corneal. En él se produce un ataque inmunológico contra las células endoteliales produciendo la descompensación endotelial y la perdida de transparencia del injerto. Se diagnostica a través de la detección de signos inflamatorios en lámpara de hendidura, una disminución en el contaje endotelial y el aumento de la paquimetría (grosor corneal central). Cuando antes se detecte y antes se trate, mayores probabilidades hay de revertir el episodio de rechazo y que el injerto finalmente sobreviva.

rechazo endotelial

 

En un reciente estudio de Abou Shouza y colaboradores, publicado en la revista American Journal of Ophthalmology se evalúa la utilidad del estudiar el complejo endotelio-membrana de Descemet (EN/DM) mediante imágenes de tomografía de coherencia óptica (OCT) de alta resolución para el diagnóstico del rechazo endotelial.

Se estudiaron in vivo mediante imágenes de HD-OCT el complejo EN/DM en 96 ojos con queratoplastia penetrante (QPP) o queratoplastia endotelial automatizada con pelado de membrana de Descemet (DSAEK): 40 ojos con injertos transparentes, 23 ojos con rechazo activo, 24 ojos rechazados y 9 ojos con fracaso no inmunológico; y en 43 ojos sin trasplantes que se utilizaron como grupo control. Se midió el grosor corneal central (GCC), el grosor del complejo EN/DM central (GDC) y se calculó el índice de rechazo (IR) dividiendo GDC entre GCC y multiplicando por la constante 33.

cornea

Se vio que en los ojos con rechazo activo y en ojos ya rechazados el grosor del complejo EN/DM y el índice de rechazo eran significativamente mayores que en los ojos con injertos claros, en ojos con fracaso no inmunológico y en los ojos del grupo control (P<0.001). Además, en los ojos rechazados estos dos parámetros fueron mayores que en todos los demás grupos (P<0.001).

OCT segemento anterior

En las curvas ROC, el grosor del complejo EN/DM (100% sensibilidad, 92.5% especificidad, punto de corte óptimo 21 micras) y el índice de rechazo (96% sensibilidad, 95% especificidad, punto de corte óptimo 1.3) mostraron una mayor precisión para el diagnóstico del rechazo endotelial activo versus injertos claros que el grosor corneal central. Estos dos índices también mostraron una excelente precisión en diferenciar el rechazo endotelial activo del rechazo consumado (grosor complejo EN/DM >37 micras e índice de rechazo de >1.7) y del fracaso no inmunológico (grosor complejo EN/DM >29 micras e índice de rechazo de >1.3).

Queratoplastia penetrante

Este estudio nos muestra que en el rechazo endotelial hay un aumento del espesor corneal pero más acentuado a nivel del complejo EN/DM que es la diana inmunológica de este tipo de rechazo. Por tanto, un aumento del grosor del complejo EN/DM y del índice de rechazo medidos mediante imágenes de HD-OCT son dos parámetros que pueden ayudarnos a realizar un diagnóstico más preciso del estatus de rechazo endotelial activo, ya que presentan una mejor sensibilidad y especificidad que el grosor corneal central. También nos ayudan a diferenciar entre el rechazo activo y el rechazo consumado (mayor aumento del grosor del complejo EN/DM) y diferenciarlos de los fracasos no inmunológicos (en el que aumenta principalmente el índice de rechazo). Esto nos puede permitir realizar un diagnóstico más precoz del rechazo endotelial para no demorar su tratamiento y poder revertirlo evitando el fracaso del injerto.

 

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Bibliografía:

  • Abou Shousha M, Yoo SH, Sayed MS, Edelstein S, Council M, Shah RS, Abernathy J, Schmitz Z, Stuart P, Bentivegna R, Fernandez MP, Smith C, Yin X, Harocopos GJ, Dubovy SR, Feuer WJ, Wang J, Perez VL, In Vivo Characteristics of Corneal Endothelium/Descemet’s membrane Complex for the Diagnosis of Corneal Graft Rejection, American Journal of Ophthalmology (2017), doi: 10.1016/j.ajo.2017.02.026.