Síndrome de disfunción lagrimal 4/4: tratamiento
mayo 29th, 2017 Posted by javier-montesinos Córnea y superficie ocular 0 comments on “Síndrome de disfunción lagrimal 4/4: tratamiento”El panel del síndrome de disfunción lagrimal (SDL) clasifica el tratamiento del SDL en un grupo de primera línea, otro grupo de segunda línea y en procedimientos intervencionistas. Se debe además individualizar y realizar un tratamiento específico para el subtipo o subtipos de SDL que presente cada paciente en concreto. A continuación, comentaremos algunos de los más relevantes.
También será muy importante la educación del paciente, explicando la naturaleza crónica del proceso y la necesidad de tratamiento de forma continuada en la mayoría de los casos, así como los factores de riesgo y los factores ambientales o situaciones que se deben evitar.
Suplementos lagrimales y lubricantes
Constituyen el tratamiento principal de primera línea para todas las formas de SDL, gracias a su naturaleza no invasiva y mínimos efectos secundarios. Aportan volumen a la lagrima actuando como lubricantes de la superficie ocular, eliminando productos de desecho, disminuyendo la osmolaridad aumentada de la película lagrimal y reduciendo los niveles de factores inflamatorios.
Existen multitud de principios activos y de preparados disponibles en el mercado, tanto en forma de monodosis como en forma de colirios multidosis, que difieren en cuando a su viscosidad, tiempo de permanencia en la superficie ocular, composición de electrolitos, pH, osmolaridad, adyuvantes y presencia o no de conservantes.
En pacientes que necesitan la instilación de lágrimas artificiales 4 o más veces al día se recomienda el uso de lágrimas artificiales sin conservantes, debido a los efectos adversos de estos sobre la superficie ocular.
Para el SDL evaporativo existen sprays específicos que aportan lípidos y lágrimas con lípidos polares que mejoran la composición capa lipídica lagrimal y retrasan la evaporación de la misma.
En el SDL por exposición se recomienda utilizar lubricantes de mayor viscosidad y permanencia ocular como son los geles o las pomadas oftálmicas. Además, se recomienda aplicarlas al ir a dormir junto con la oclusión nocturna en caso de lagoftalmos.
Implantes oculares
Existen disponibles implantes de hidroxipropil celulosa que se insertan en el fondo de saco conjuntival inferior y liberan de forma prolongada el fármaco que actúa como un lubricante libre de conservantes. Están indicados en las formas moderadas a severas ayudando a reducir el número de instilaciones de lágrimas artificiales.
Complementos nutricionales
Los ácidos grasos esenciales, entre los que se incluyen los ácidos grasos omega 3 y 6, son aquellos que no pueden ser sintetizados por el organismo y que por tanto necesitamos ingerirlos con la dieta para un correcto funcionamiento del metabolismo. Un aumento en la ingesta de ácidos grasos omega 6 y/o disminución de la ingesta de omega 3 se asocia a un mayor riesgo de SDL, ya que los primeros son precursores de mediadores pro-inflamatorios y los segundos de mediadores antiinflamatorios.
Numerosos estudios han encontrado que la suplementación en la dieta con ácidos grasos omega 3 se asocia a una mejoría en los signos y síntomas de SDL. En un reciente metaanálisis que incluyo 7 estudios aleatorizados y controlados mediante placebo con un seguimiento medio de 3 meses se vio que la suplementación en la dieta con ácidos grasos omega 3 mejora el TBUT y el test de Schirmer, aunque no se produjo una mejoría significativa en los síntomas subjetivos (12).
Fuente: actitudsaludable.net
Corticoides tópicos
La inflamación juega un papel fundamental en la fisiopatología del SDL. Varios estudios utilizando diferentes formulaciones han mostrado que los corticoides son eficaces en la mejoría de los signos y síntomas del SDL. Sin embargo, debemos tener en cuenta sus efectos adversos a nivel ocular como la formación de cataratas y el aumento de presión intraocular. Por ello, se suelen utilizar puntualmente en pautas descendentes de 4-1 veces al día durante 2-4 semanas, en función de la gravedad y los síntomas del paciente. Los más utilizados son aquellos con menor penetración intraocular como loteprednol, fluorometolona o rimexolona o aquellos sin conservantes como algunos preparados de dexametasona.
Ciclosporina A tópica
Es un péptido de origen fúngico con propiedades antiinflamatoria e inmunosupresoras al inhibir la activación de los linfocitos T. La ciclosporina A tópica al 0.05% cada es un tratamiento eficaz para el SDL que asocia inflamación en la superficie ocular. Su efecto clínico tarda en producirse entre 4-6 semanas, por lo que puede ser útil asociar otras terapias antiinflamatorias al inicio del tratamiento. La ventaja principal con respecto a otros antiinflamatorios como los corticoides radica en que no aumentan la presión intraocular ni inducen la formación de cataratas, lo que permite un uso prolongado. Los efectos adversos locales más comunes son el quemazón y picor ocular al instilarlo. Prácticamente no tiene efectos adversos sistémicos. La posología que se suele recomendar es ciclosporina A al 0.05% cada 12 horas durante un mínimo de 6 meses, pero se puede mantener de forma indefinida cada 12 o 24 horas si es necesario. El uso de ciclosporina tópica ha demostrado su utilidad tanto SDL por deficiencia acuosa como por DGM.
En un estudio prospectivo a lo largo de 10 años se vio que los pacientes con SDL tratados con ciclosporina 0.05% tópica cada 12 horas durante 6 meses presentaban una mejoría estadísticamente significativa de los signos oculares a lo largo del seguimiento y que solo el 6.5% de los pacientes necesitó reintroducir la ciclosporina tras el periodo de tratamiento inicial (13).
Lifitegrast tópico
Actúa inhibiendo la unión de integrinas de los linfocitos T a sus moléculas de adhesión que expresan células de la superficie ocular sometidas a estrés inflamatorio. De esta forma lifitegrast actúa como un antiinflamatorio bloqueando la activación, reclutamiento y liberación de factores inflamatorios por los linfocitos. Diversos estudios han valorado la eficacia de lifitegrast en el SDL con mejoría significativa en la tinción corneal y conjuntival, y los síntomas de SDL. Al igual que la ciclosporina sus efectos adversos se relacionan con la instilación de la gota y puede mantenerse de forma indefinida si fuera necesario. La posología recomendada de lifitegrast es al 5% cada 12 horas.
Tacrólimus tópico
Es un macrolido con actividad antiinflamatoria e inmunosupresora. Al igual que la ciclosporina A es un inhibidor de la calcineurina, pero mucho más potente. A nivel ocular se suele utilizar al 0.03% en forma de pomada o gel. En una serie de casos ha demostrado efectividad en el tratamiento del síndrome de Sjögren.
Secretagogos tópicos
Su mecanismo de acción es inducir la secreción del componente acuoso y/o mucínico de la lágrima. Actualmente se dispone de diquafosol 3% y de rebamipida 2%. La rebamipida induce la secreción mucosa, tiene actividad antiinflamatoria, citoprotectora y mejora la curación de heridas. Son fármacos emergentes que aun no están aprobados en nuestro país.
Secretagogos orales
Son agentes colinérgicos por vía oral, como la pilocarpina o cavimelina, que estimulan la secreción glandular. Su principal aplicación es el alivio de la sequedad oral en el síndrome de Sjögren, aunque también se ha reportado mejoría en los signos y síntomas oculares de estos pacientes. Los principales efectos adversos son gastrointestinales y aumento de sudoración.
Gafas con cámara de humedad
Determinadas condiciones ambientales como una baja humedad en el ambiente, aire acondicionado o calefacción o el viento pueden empeorar los síntomas de SDL. El uso de gafas con protecciones especiales que aíslan el espacio periocular reducen la desecación ambiental y aumentan la humedad periocular. Es un método no invasivo que puede mejorar la película lagrimal y aumentar el tiempo entre parpadeo.
Oclusión puntal
Consiste en aumentar la permanencia lagrimal sobre la superficie ocular bloqueando la vía de salida natural de las lágrimas. Esto mejora la tinción corneal, el TBUT y la osmolaridad lagrimal. Se puede realizar de forma reversible mediante tapones puntales temporales reabsorbibles o tapones puntales no reabsorbibles de silicona. También se puede realizar un cierre permanente del punto lagrimal mediante la cauterización del mismo. Sin embargo, es recomendable antes de realizar una oclusión puntal permanente probar la tolerancia a la misma con tapones puntales. Entre los efectos adversos se encuentran el ojo lloroso, epifora, infecciones, irritación y sensación de cuerpo extraño y migración del tapón puntal.
Suero autólogo
El colirio de suero autólogo se prepara a partir del suero de la sangre del paciente. Intenta mimetizar los factores de crecimiento, inmunoglobulinas y enzimas de la propia lágrima natural. La evidencia de su eficacia en estudios aleatorizados y bien controlados es limitada, pero algunos estudios muestran su eficacia mejorando los síntomas y signos de superficie ocular en el síndrome de Sjögren. Se suele preparar en concentración entre el 20-50% y la posología entre 4-8 veces al día.
Recientemente, han aparecido los “plasmas ricos en factores de crecimiento”. Se preparan también a partir de la sangre de los pacientes, pero a través de un procedimiento mejor estandarizado. Esto permite obtener unos niveles mayores de factores de crecimiento y menor número de células inflamatorias que el suero autólogo convencional. Además, algunos preparados de estos plasmas permiten además del colirio, formular coágulos, membranas y geles inyectables que podrían tener otras aplicaciones para el tratamiento de la superficie ocular. Sin embargo, actualmente no disponemos de estudios comparativos que comparen el suero autólogo con los plasmas ricos en factores de crecimiento.
Lentes de contacto terapéuticas y lentes de contacto esclerales
El uso de lentes de contacto terapéuticas blandas está muy extendido para mejorar la reepitelización de defectos epiteliales traumáticos o tras cirugía ocular. De la misma forma en casos de SDL severo pueden mejorar los síntomas, disminuir la inflamación, acelerar la reepitelización y mejorar la tinción corneal y la agudeza visual. Sin embargo, pueden aumentar el riesgo de infección y producir edema corneal o irritación ocular.
Las lentes de contacto esclerales son lentillas especiales rígidas de material permeable al gas y de gran diámetro que se apoyan sobre la conjuntiva y esclera en vez de sobre la córnea. De esta forma crean un reservorio de lágrima entre la lente y la córnea mejorando la tinción corneal, los síntomas e incluso la agudeza visual. Se reservan para casos severos ya que requieren una adaptación personalizada por un especialista en contactología.
N-acetilcisteína tópica
Es un agente mucolítico ampliamente utilizado. A nivel ocular se utiliza al 10% para el tratamiento de la queratitis filamentosa y el melting corneal gracias a su actividad mucolítica, antiinflamatoria y anticolagenolítica. En el tratamiento del SDL ha mostrado mejoría de los síntomas estadísticamente significativa comparada con las lágrimas artificiales.
Trasplante de membrana amniótica
La membrana amniótica es la capa más interna de la placenta humana. Sobre la superficie ocular se trasplante para que funcione como un injerto temporal que tiene propiedades antiinflamatorias, antiangiogénicas, cicatriciales y aporta factores de crecimiento. Se reserva para tratar complicaciones más severas del SDL como ulceras corneales, defectos epiteliales persistentes o neovacularización corneales.
Calor, masaje e higiene palpebral
Es el principal tratamiento del SDL asociado a blefaritis/DGM. La aplicación de calor durante unos minutos en los párpados con gasas o toallas calentadas, esponjitas con agua caliente o antifaces especiales que se calientan en microondas hace más líquidas las secreciones de las glándulas de Meibomio. Esto junto con un posterior masaje manual hacia el margen palpebral permiten la expresión, desobstrucción de las glándulas de Meibomio y la eliminación del meibum alterado.
Posteriormente, se realiza una limpieza del borde palpebral que puede hacerse con toallitas específicas para blefaritis, soluciones o jabones específicos o con champú neutro diluido aplicándolo mediante un bastoncillo de oídos o una gasa. De esta forma se consiguen eliminar los detritus y restos de secreciones meibomianas, costras y colleretes que favorecen el sobrecrecimiento bacteriano y la obstrucción de las glándulas de Meibomio.
Debemos tener en cuenta que la limpieza del margen palpebral será más importante en casos de blefaritis anterior mientras que la aplicación de calor y masaje palpebral será más eficaz en la blefaritis posterior o DGM.
En un reciente estudio se evaluó la eficacia del calor e higiene palpebral en el SDL asociado a DGM. En los pacientes que cumplían correctamente el tratamiento con calor+masaje+higiene palpebral se vio una mejoría estadísticamente significativa de los signos y síntomas de SDL en comparación con aquellos pacientes que no realizaron dicho tratamiento (14).
Se han desarrollado dispositivos automáticos para utilizar en consulta que aplican calor (pulsación termal) y realizan expresión de las glándulas de Meibomio. En un estudio prospectivo aleatorizado se comparó este tratamiento frente al tratamiento estándar de calor palpebral cada 12 horas durante 3 meses. Se vio que en los pacientes tratados mediante pulsación termal se produjo una mejoría significativamente mayor en los síntomas y signos de DGM que en los pacientes con tratamiento convencional, y con una duración de hasta 12 meses y con la necesidad de solo un retratamiento en la mayoría de los casos (15).
Una alternativa a la aplicación de calor y expresión palpebral es el sondaje de las glándulas de Meibomio en consulta utilizando un dispositivo con microcánula para el tratamiento de la DGM obstructiva.
Otra alternativa es la aplicación de luz pulsada intensa. Consiste en la aplicación de pulsos de luz policromática de alta energía en el párpado inferior y canto externo. Se requieren varias sesiones espaciadas 4-6 semanas. Su mecanismo de acción es que parte de esta luz es absorbida por los tejidos convirtiéndose en calor que tiene un efecto térmico sobre las glándulas de Meibomio, disminuye las teleangiectasias asociadas a la DGM y podría reducir la flora bacteriana. Algunos estudios observan una mejoría significativa en los signos y síntomas de DGM tras varias sesiones de tratamiento, sin embargo, aún se necesitan más estudios para validar la eficacia de este tratamiento en oftalmología y además se han comunicado efectos adversos de inflamación ocular y de hipopigmentación cutánea en pacientes de piel oscura tras este tratamiento (16).
Disfunción glándulas de Meibomio
Azitromicina
Es un antibiótico de amplio espectro de la familia de los macrólidos. Tiene una larga vida media, una alta capacidad de penetración en los tejidos y además posee actividad antiinflamatoria.
Múltiples estudios nos muestran que su uso tanto tópico como oral mejoran los signos y síntomas de la blefaritis anterior y la DGM, por su efecto antiinflamatorio, mejorando la expresión de las glándulas de Meibomio y reduciendo el sobrecreciemiento bacteriano en la blefaritis anterior.
En forma tópica se suele usar con una pauta de 1 gota cada 12 horas durante 3 días repitiendo el ciclo a las 2-3 semanas. En forma oral se prescribe 1 comprimido de 250-500 mg cada 24 horas durante 5 días.
Tetraciclinas
Son útiles en el tratamiento de la blefaritis/DGM gracias a su actividad antiinflamatoria, antiangiogénica, antimelting y sobre todo por su efecto sobre los productos que producen las bacterias, más que por su efecto antibiótico. También se han empleado para el tratamiento de trastornos cutáneos como la rosácea. Estos antibióticos inhiben las lipasas bacterianas a concentraciones inferiores a las que tienen un efecto antibiótico. Estas lipasas rompen los lípidos meibomianos en ácidos grasos libres y diglicéridos que producen inestabilidad de la película lagrimal.
Los más utilizados son la doxiciclina y la minocilina por su posología más cómoda con respecto a la tetraciclina. La dosis recomendada puede variar según los casos y la gravedad desde 200-100 mg al día hasta 20-50 mg al día en fases de mantenimiento. Numerosos estudios clínicos han mostrado que las tetraciclinas orales mejoran significativamente la inflamación y los signos y síntomas en la blefaritis/DGM.
Los efectos adversos más comunes son fotosensibilidad cutánea, náuseas, trastornos gastrointestinales y cefalea
Pomadas antibióticas
Se emplean para el tratamiento de la blefaritis anterior de causa infecciosa, producida principalmente por sobrecrecimiento de Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis o Propionium acnés. Existen pomadas antibióticas de eritromicina, bacitracina o ácido fusídico que se recomiendan aplicar sobre el borde de las pestañas 1 o 2 veces al día durante varias semanas.
Pomada de vitamina A
La vitamina A es un factor esencial para el desarrollo y mantenimiento de los niveles de células caliciformes en la conjuntiva. De hecho, la deficiencia de vitamina A es un factor de riesgo para padecer SDL. En estados carenciales de vitamina A con compromiso de la superficie ocular (xeroftalmia) son útiles la suplementación con altas dosis orales de vitamina A para replecionar las células epiteliales conjuntivales y corneales. Algunos estudios han mostrado aumento en la densidad de células caliciformes en pacientes con ojo seco tratados con pomadas con vitamina A y lágrimas con respecto a pacientes con ojo seco tratados solo con lágrimas. En pacientes con SDL con déficit de mucina puede ser útil prescribir pomadas con vitamina A durante 3-6 meses. El efecto adverso más frecuente es el picor y la quemazón.
La siguiente tabla resume las principales opciones de tratamiento disponibles para el SDL anteriormente comentadas:
| SDL AQUODEFICIENTE | BLEFARITIS/DGM | DEFICIT MUCINA | SDL EXPOSICIÓN |
|
PRIMERA LÍNEA |
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| Lágrimas artificiales y lubricantes (gotas, geles, pomadas, sprays e implantes) | Lágrimas artificiales y lubricantes (gotas, geles, pomadas, sprays e implantes) | Lágrimas artificiales y lubricantes (gotas, geles, pomadas, sprays e implantes) | Lágrimas artificiales y lubricantes (gotas, geles, pomadas, sprays e implantes) |
| Complementos nutricionales | Calor, masaje e higiene palpebral | Complementos nutricionales | Oclusión nocturna |
| Corticoides tópicos | Complementos nutricionales | Corticoides tópicos | Gafas con cámara de humedad |
| Ciclosporina tópica | Corticoides tópicos | Ciclosporina tópica | |
| Lifitegrast tópico | Ciclosporina tópica | Lifitegrast tópico | |
| Secretagogos tópicos | Lifitegrast tópico | Pomadas de vitamina A | |
| Gafas con cámara de humedad | Azitromicina tópica | Secretagogos tópicos | |
| Eritromicina o bacitracina tópica | Gafas con cámara de humedad | ||
|
SEGUNDA LÍNEA |
|||
| Secretagogos orales | Tetraciclinas o azitromicina orales | Lentes esclerales | Lentes esclerales |
| Hormonas tópicas | Aceite de árbol del té | ||
| Suero autólogo | Metronidazol tópico | ||
| Albumina | Clindamicina tópica | ||
| Lentes de contacto terapéuticas o lentes esclerales | Dehidroepiandrostendiona tópica | ||
| Dapsona tópica | Dapsona tópica | ||
| Tacrólimus tópico | N-acetilcisteina tópica | ||
| N-acetilcisteina tópica | |||
|
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS |
|||
| Tapones puntales | Pulsaciones térmicas y masaje palpebral | Cirugía palpebral | |
| Cauterización puntal | Luz pulsada intensa | ||
| Trasplante de membrana amniótica | Limpieza de margen palpebral | ||
| Sondaje de glándulas de Meibomio | |||
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Bibliografía:
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