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Síndrome de disfunción lagrimal 4/4: tratamiento

mayo 29th, 2017 Posted by Córnea y superficie ocular 0 comments on “Síndrome de disfunción lagrimal 4/4: tratamiento”

El panel del síndrome de disfunción lagrimal (SDL) clasifica el tratamiento del SDL en un grupo de primera línea, otro grupo de segunda línea y en procedimientos intervencionistas. Se debe además individualizar y realizar un tratamiento específico para el subtipo o subtipos de SDL que presente cada paciente en concreto. A continuación, comentaremos algunos de los más relevantes.

También será muy importante la educación del paciente, explicando la naturaleza crónica del proceso y la necesidad de tratamiento de forma continuada en la mayoría de los casos, así como los factores de riesgo y los factores ambientales o situaciones que se deben evitar.

Suplementos lagrimales y lubricantes

Constituyen el tratamiento principal de primera línea para todas las formas de SDL, gracias a su naturaleza no invasiva y mínimos efectos secundarios. Aportan volumen a la lagrima actuando como lubricantes de la superficie ocular, eliminando productos de desecho, disminuyendo la osmolaridad aumentada de la película lagrimal y reduciendo los niveles de factores inflamatorios.

Existen multitud de principios activos y de preparados disponibles en el mercado, tanto en forma de monodosis como en forma de colirios multidosis, que difieren en cuando a su viscosidad, tiempo de permanencia en la superficie ocular, composición de electrolitos, pH, osmolaridad, adyuvantes y presencia o no de conservantes.

En pacientes que necesitan la instilación de lágrimas artificiales 4 o más veces al día se recomienda el uso de lágrimas artificiales sin conservantes, debido a los efectos adversos de estos sobre la superficie ocular.

Para el SDL evaporativo existen sprays específicos que aportan lípidos y lágrimas con lípidos polares que mejoran la composición capa lipídica lagrimal y retrasan la evaporación de la misma.

En el SDL por exposición se recomienda utilizar lubricantes de mayor viscosidad y permanencia ocular como son los geles o las pomadas oftálmicas. Además, se recomienda aplicarlas al ir a dormir junto con la oclusión nocturna en caso de lagoftalmos.

Lagrimas artificiales

Implantes oculares

Existen disponibles implantes de hidroxipropil celulosa que se insertan en el fondo de saco conjuntival inferior y liberan de forma prolongada el fármaco que actúa como un lubricante libre de conservantes. Están indicados en las formas moderadas a severas ayudando a reducir el número de instilaciones de lágrimas artificiales.

 

Complementos nutricionales

Los ácidos grasos esenciales, entre los que se incluyen los ácidos grasos omega 3 y 6, son aquellos que no pueden ser sintetizados por el organismo y que por tanto necesitamos ingerirlos con la dieta para un correcto funcionamiento del metabolismo. Un aumento en la ingesta de ácidos grasos omega 6 y/o disminución de la ingesta de omega 3 se asocia a un mayor riesgo de SDL, ya que los primeros son precursores de mediadores pro-inflamatorios y los segundos de mediadores antiinflamatorios.

Numerosos estudios han encontrado que la suplementación en la dieta con ácidos grasos omega 3 se asocia a una mejoría en los signos y síntomas de SDL. En un reciente metaanálisis que incluyo 7 estudios aleatorizados y controlados mediante placebo con un seguimiento medio de 3 meses se vio que la suplementación en la dieta con ácidos grasos omega 3 mejora el TBUT y el test de Schirmer, aunque no se produjo una mejoría significativa en los síntomas subjetivos (12).

 

Fuente: actitudsaludable.net

Fuente: actitudsaludable.net

Corticoides tópicos

La inflamación juega un papel fundamental en la fisiopatología del SDL. Varios estudios utilizando diferentes formulaciones han mostrado que los corticoides son eficaces en la mejoría de los signos y síntomas del SDL. Sin embargo, debemos tener en cuenta sus efectos adversos a nivel ocular como la formación de cataratas y el aumento de presión intraocular. Por ello, se suelen utilizar puntualmente en pautas descendentes de 4-1 veces al día durante 2-4 semanas, en función de la gravedad y los síntomas del paciente. Los más utilizados son aquellos con menor penetración intraocular como loteprednol, fluorometolona o rimexolona o aquellos sin conservantes como algunos preparados de dexametasona.

 

Ciclosporina A tópica

Es un péptido de origen fúngico con propiedades antiinflamatoria e inmunosupresoras al inhibir la activación de los linfocitos T. La ciclosporina A tópica al 0.05% cada es un tratamiento eficaz para el SDL que asocia inflamación en la superficie ocular. Su efecto clínico tarda en producirse entre 4-6 semanas, por lo que puede ser útil asociar otras terapias antiinflamatorias al inicio del tratamiento. La ventaja principal con respecto a otros antiinflamatorios como los corticoides radica en que no aumentan la presión intraocular ni inducen la formación de cataratas, lo que permite un uso prolongado. Los efectos adversos locales más comunes son el quemazón y picor ocular al instilarlo. Prácticamente no tiene efectos adversos sistémicos. La posología que se suele recomendar es ciclosporina A al 0.05% cada 12 horas durante un mínimo de 6 meses, pero se puede mantener de forma indefinida cada 12 o 24 horas si es necesario. El uso de ciclosporina tópica ha demostrado su utilidad tanto SDL por deficiencia acuosa como por DGM.

En un estudio prospectivo a lo largo de 10 años se vio que los pacientes con SDL tratados con ciclosporina 0.05% tópica cada 12 horas durante 6 meses presentaban una mejoría estadísticamente significativa de los signos oculares a lo largo del seguimiento y que solo el 6.5% de los pacientes necesitó reintroducir la ciclosporina tras el periodo de tratamiento inicial (13).

Restasis

Lifitegrast tópico

Actúa inhibiendo la unión de integrinas de los linfocitos T a sus moléculas de adhesión que expresan células de la superficie ocular sometidas a estrés inflamatorio. De esta forma lifitegrast actúa como un antiinflamatorio bloqueando la activación, reclutamiento y liberación de factores inflamatorios por los linfocitos. Diversos estudios han valorado la eficacia de lifitegrast en el SDL con mejoría significativa en la tinción corneal y conjuntival, y los síntomas de SDL. Al igual que la ciclosporina sus efectos adversos se relacionan con la instilación de la gota y puede mantenerse de forma indefinida si fuera necesario. La posología recomendada de lifitegrast es al 5% cada 12 horas.

 

Tacrólimus tópico

Es un macrolido con actividad antiinflamatoria e inmunosupresora. Al igual que la ciclosporina A es un inhibidor de la calcineurina, pero mucho más potente. A nivel ocular se suele utilizar al 0.03% en forma de pomada o gel. En una serie de casos ha demostrado efectividad en el tratamiento del síndrome de Sjögren.

 

Secretagogos tópicos

Su mecanismo de acción es inducir la secreción del componente acuoso y/o mucínico de la lágrima. Actualmente se dispone de diquafosol 3% y de rebamipida 2%. La rebamipida induce la secreción mucosa, tiene actividad antiinflamatoria, citoprotectora y mejora la curación de heridas. Son fármacos emergentes que aun no están aprobados en nuestro país.

 

Secretagogos orales

Son agentes colinérgicos por vía oral, como la pilocarpina o cavimelina, que estimulan la secreción glandular. Su principal aplicación es el alivio de la sequedad oral en el síndrome de Sjögren, aunque también se ha reportado mejoría en los signos y síntomas oculares de estos pacientes. Los principales efectos adversos son gastrointestinales y aumento de sudoración.

 

Gafas con cámara de humedad

Determinadas condiciones ambientales como una baja humedad en el ambiente, aire acondicionado o calefacción o el viento pueden empeorar los síntomas de SDL. El uso de gafas con protecciones especiales que aíslan el espacio periocular reducen la desecación ambiental y aumentan la humedad periocular. Es un método no invasivo que puede mejorar la película lagrimal y aumentar el tiempo entre parpadeo.

 

Oclusión puntal

Consiste en aumentar la permanencia lagrimal sobre la superficie ocular bloqueando la vía de salida natural de las lágrimas. Esto mejora la tinción corneal, el TBUT y la osmolaridad lagrimal. Se puede realizar de forma reversible mediante tapones puntales temporales reabsorbibles o tapones puntales no reabsorbibles de silicona. También se puede realizar un cierre permanente del punto lagrimal mediante la cauterización del mismo. Sin embargo, es recomendable antes de realizar una oclusión puntal permanente probar la tolerancia a la misma con tapones puntales. Entre los efectos adversos se encuentran el ojo lloroso, epifora, infecciones, irritación y sensación de cuerpo extraño y migración del tapón puntal.

 

Suero autólogo

El colirio de suero autólogo se prepara a partir del suero de la sangre del paciente. Intenta mimetizar los factores de crecimiento, inmunoglobulinas y enzimas de la propia lágrima natural. La evidencia de su eficacia en estudios aleatorizados y bien controlados es limitada, pero algunos estudios muestran su eficacia mejorando los síntomas y signos de superficie ocular en el síndrome de Sjögren. Se suele preparar en concentración entre el 20-50% y la posología entre 4-8 veces al día.

Recientemente, han aparecido los “plasmas ricos en factores de crecimiento”. Se preparan también a partir de la sangre de los pacientes, pero a través de un procedimiento mejor estandarizado. Esto permite obtener unos niveles mayores de factores de crecimiento y menor número de células inflamatorias que el suero autólogo convencional. Además, algunos preparados de estos plasmas permiten además del colirio, formular coágulos, membranas y geles inyectables que podrían tener otras aplicaciones para el tratamiento de la superficie ocular. Sin embargo, actualmente no disponemos de estudios comparativos que comparen el suero autólogo con los plasmas ricos en factores de crecimiento.

suero autologo

Lentes de contacto terapéuticas y lentes de contacto esclerales

El uso de lentes de contacto terapéuticas blandas está muy extendido para mejorar la reepitelización de defectos epiteliales traumáticos o tras cirugía ocular. De la misma forma en casos de SDL severo pueden mejorar los síntomas, disminuir la inflamación, acelerar la reepitelización y mejorar la tinción corneal y la agudeza visual. Sin embargo, pueden aumentar el riesgo de infección y producir edema corneal o irritación ocular.

Las lentes de contacto esclerales son lentillas especiales rígidas de material permeable al gas y de gran diámetro que se apoyan sobre la conjuntiva y esclera en vez de sobre la córnea. De esta forma crean un reservorio de lágrima entre la lente y la córnea mejorando la tinción corneal, los síntomas e incluso la agudeza visual. Se reservan para casos severos ya que requieren una adaptación personalizada por un especialista en contactología.

 

N-acetilcisteína tópica

Es un agente mucolítico ampliamente utilizado. A nivel ocular se utiliza al 10% para el tratamiento de la queratitis filamentosa y el melting corneal gracias a su actividad mucolítica, antiinflamatoria y anticolagenolítica. En el tratamiento del SDL ha mostrado mejoría de los síntomas estadísticamente significativa comparada con las lágrimas artificiales.

 

Trasplante de membrana amniótica

La membrana amniótica es la capa más interna de la placenta humana. Sobre la superficie ocular se trasplante para que funcione como un injerto temporal que tiene propiedades antiinflamatorias, antiangiogénicas, cicatriciales y aporta factores de crecimiento. Se reserva para tratar complicaciones más severas del SDL como ulceras corneales, defectos epiteliales persistentes o neovacularización corneales.

 

Calor, masaje e higiene palpebral

Es el principal tratamiento del SDL asociado a blefaritis/DGM. La aplicación de calor durante unos minutos en los párpados con gasas o toallas calentadas, esponjitas con agua caliente o antifaces especiales que se calientan en microondas hace más líquidas las secreciones de las glándulas de Meibomio. Esto junto con un posterior masaje manual hacia el margen palpebral permiten la expresión, desobstrucción de las glándulas de Meibomio y la eliminación del meibum alterado.

Posteriormente, se realiza una limpieza del borde palpebral que puede hacerse con toallitas específicas para blefaritis, soluciones o jabones específicos o con champú neutro diluido aplicándolo mediante un bastoncillo de oídos o una gasa. De esta forma se consiguen eliminar los detritus y restos de secreciones meibomianas, costras y colleretes que favorecen el sobrecrecimiento bacteriano y la obstrucción de las glándulas de Meibomio.

Debemos tener en cuenta que la limpieza del margen palpebral será más importante en casos de blefaritis anterior mientras que la aplicación de calor y masaje palpebral será más eficaz en la blefaritis posterior o DGM.

En un reciente estudio se evaluó la eficacia del calor e higiene palpebral en el SDL asociado a DGM. En los pacientes que cumplían correctamente el tratamiento con calor+masaje+higiene palpebral se vio una mejoría estadísticamente significativa de los signos y síntomas de SDL en comparación con aquellos pacientes que no realizaron dicho tratamiento (14).

Se han desarrollado dispositivos automáticos para utilizar en consulta que aplican calor (pulsación termal) y realizan expresión de las glándulas de Meibomio. En un estudio prospectivo aleatorizado se comparó este tratamiento frente al tratamiento estándar de calor palpebral cada 12 horas durante 3 meses. Se vio que en los pacientes tratados mediante pulsación termal se produjo una mejoría significativamente mayor en los síntomas y signos de DGM que en los pacientes con tratamiento convencional, y con una duración de hasta 12 meses y con la necesidad de solo un retratamiento en la mayoría de los casos (15).

Una alternativa a la aplicación de calor y expresión palpebral es el sondaje de las glándulas de Meibomio en consulta utilizando un dispositivo con microcánula para el tratamiento de la DGM obstructiva.

Otra alternativa es la aplicación de luz pulsada intensa. Consiste en la aplicación de pulsos de luz policromática de alta energía en el párpado inferior y canto externo. Se requieren varias sesiones espaciadas 4-6 semanas. Su mecanismo de acción es que parte de esta luz es absorbida por los tejidos convirtiéndose en calor que tiene un efecto térmico sobre las glándulas de Meibomio, disminuye las teleangiectasias asociadas a la DGM y podría reducir la flora bacteriana. Algunos estudios observan una mejoría significativa en los signos y síntomas de DGM tras varias sesiones de tratamiento, sin embargo, aún se necesitan más estudios para validar la eficacia de este tratamiento en oftalmología y además se han comunicado efectos adversos de inflamación ocular y de hipopigmentación cutánea en pacientes de piel oscura tras este tratamiento (16).

 

Disfunción glándulas de Meibomio

Disfunción glándulas de Meibomio

Azitromicina

Es un antibiótico de amplio espectro de la familia de los macrólidos. Tiene una larga vida media, una alta capacidad de penetración en los tejidos y además posee actividad antiinflamatoria.

Múltiples estudios nos muestran que su uso tanto tópico como oral mejoran los signos y síntomas de la blefaritis anterior y la DGM, por su efecto antiinflamatorio, mejorando la expresión de las glándulas de Meibomio y reduciendo el sobrecreciemiento bacteriano en la blefaritis anterior.

En forma tópica se suele usar con una pauta de 1 gota cada 12 horas durante 3 días repitiendo el ciclo a las 2-3 semanas. En forma oral se prescribe 1 comprimido de 250-500 mg cada 24 horas durante 5 días.

Azitromicina

Tetraciclinas

Son útiles en el tratamiento de la blefaritis/DGM gracias a su actividad antiinflamatoria, antiangiogénica, antimelting y sobre todo por su efecto sobre los productos que producen las bacterias, más que por su efecto antibiótico. También se han empleado para el tratamiento de trastornos cutáneos como la rosácea. Estos antibióticos inhiben las lipasas bacterianas a concentraciones inferiores a las que tienen un efecto antibiótico. Estas lipasas rompen los lípidos meibomianos en ácidos grasos libres y diglicéridos que producen inestabilidad de la película lagrimal.

Los más utilizados son la doxiciclina y la minocilina por su posología más cómoda con respecto a la tetraciclina. La dosis recomendada puede variar según los casos y la gravedad desde 200-100 mg al día hasta 20-50 mg al día en fases de mantenimiento. Numerosos estudios clínicos han mostrado que las tetraciclinas orales mejoran significativamente la inflamación y los signos y síntomas en la blefaritis/DGM.

Los efectos adversos más comunes son fotosensibilidad cutánea, náuseas, trastornos gastrointestinales y cefalea

 

Pomadas antibióticas

Se emplean para el tratamiento de la blefaritis anterior de causa infecciosa, producida principalmente por sobrecrecimiento de Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis o Propionium acnés. Existen pomadas antibióticas de eritromicina, bacitracina o ácido fusídico que se recomiendan aplicar sobre el borde de las pestañas 1 o 2 veces al día durante varias semanas.

 

Pomada de vitamina A

La vitamina A es un factor esencial para el desarrollo y mantenimiento de los niveles de células caliciformes en la conjuntiva. De hecho, la deficiencia de vitamina A es un factor de riesgo para padecer SDL. En estados carenciales de vitamina A con compromiso de la superficie ocular (xeroftalmia) son útiles la suplementación con altas dosis orales de vitamina A para replecionar las células epiteliales conjuntivales y corneales. Algunos estudios han mostrado aumento en la densidad de células caliciformes en pacientes con ojo seco tratados con pomadas con vitamina A y lágrimas con respecto a pacientes con ojo seco tratados solo con lágrimas. En pacientes con SDL con déficit de mucina puede ser útil prescribir pomadas con vitamina A durante 3-6 meses. El efecto adverso más frecuente es el picor y la quemazón.

 

La siguiente tabla resume las principales opciones de tratamiento disponibles para el SDL anteriormente comentadas:

 

SDL AQUODEFICIENTE BLEFARITIS/DGM DEFICIT MUCINA SDL EXPOSICIÓN

PRIMERA LÍNEA

Lágrimas artificiales y lubricantes (gotas, geles, pomadas, sprays e implantes) Lágrimas artificiales y lubricantes (gotas, geles, pomadas, sprays e implantes) Lágrimas artificiales y lubricantes (gotas, geles, pomadas, sprays e implantes) Lágrimas artificiales y lubricantes (gotas, geles, pomadas, sprays e implantes)
Complementos nutricionales Calor, masaje e higiene palpebral Complementos nutricionales Oclusión nocturna
Corticoides tópicos Complementos nutricionales Corticoides tópicos Gafas con cámara de humedad
Ciclosporina tópica Corticoides tópicos Ciclosporina tópica
Lifitegrast tópico Ciclosporina tópica Lifitegrast tópico
Secretagogos tópicos Lifitegrast tópico Pomadas de vitamina A
Gafas con cámara de humedad Azitromicina tópica Secretagogos tópicos
Eritromicina o bacitracina tópica Gafas con cámara de humedad

SEGUNDA LÍNEA

Secretagogos orales Tetraciclinas o azitromicina orales Lentes esclerales Lentes esclerales
Hormonas tópicas Aceite de árbol del té
Suero autólogo Metronidazol tópico
Albumina Clindamicina tópica
Lentes de contacto terapéuticas o lentes esclerales Dehidroepiandrostendiona tópica
Dapsona tópica Dapsona tópica
Tacrólimus tópico N-acetilcisteina tópica
N-acetilcisteina tópica

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

Tapones puntales Pulsaciones térmicas y masaje palpebral Cirugía palpebral
Cauterización puntal Luz pulsada intensa
Trasplante de membrana amniótica Limpieza de margen palpebral
Sondaje de glándulas de Meibomio

 

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Bibliografía:

  1. Milner MS, Beckman KA, Luchs JI, Allen QB, Awdeh RM, Berdahl J, Boland TS, Buznego C, Gira JP, Goldberg DF, Goldman D, Goyal RK, Jackson MA, Katz J, Kim T, Majmudar PA, Malhotra RP, McDonald MB, Rajpal RK, Raviv T, Rowen S, Shamie N, Solomon JD, Stonecipher K, Tauber S, Trattler W, Walter KA, Waring GO 4th, Weinstock RJ, Wiley WF, Yeu E. Dysfunctional tear syndrome: dry eye disease and associated tear film disorders – new strategies for diagnosis and treatment. Curr Opin Ophthalmol. 2017 Jan;27 Suppl 1:3-47.
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  6. Szczesna-Iskander DH. Measurement variability of the TearLab Osmolarity System. Cont Lens Anterior Eye. 2016 Oct;39(5):353-8.
  7. Potvin R, Makari S, Rapuano CJ. Tear film osmolarity and dry eye disease: a review of the literature. Clin Ophthalmol. 2015 Nov 2;9:2039-47.
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  11. Nichols KK, Foulks GN, Bron AJ, Glasgow BJ, Dogru M, Tsubota K, Lemp MA, Sullivan DA. The international workshop on meibomian gland dysfunction: executive summary. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Mar 30;52(4):1922-9.
  12. Liu A, Ji J. Omega-3 essential fatty acids therapy for dry eye syndrome: a meta-analysis of randomized controlled studies. Med Sci Monit. 2014 Sep 6;20:1583-9.
  13. Straub MBron AMMuselier-Mathieu ACreuzot-Garcher C. Longterm outcome after topical ciclosporin in severe dry eye disease with a 10-year follow-up. Br J Ophthalmol.2016 Jan 28. pii: bjophthalmol-2015-306930.
  14. Yin Y, Gong L. Reversibility of Gland Dropout and Significance of Eyelid Hygiene Treatment in Meibomian Gland Dysfunction. 2017 Mar;36(3):332-337.
  15. Blackie CA, Coleman CA, Holland EJ. The sustained effect (12 months) of a single-dose vectored thermal pulsation procedure for meibomian gland dysfunction and evaporative dry eye. Clin Ophthalmol. 2016 Jul 26;10:1385-96.
  16. Vora GK, Gupta PK. Intense pulsed light therapy for the treatment of evaporative dry eye disease. Curr Opin Ophthalmol. 2015 Jul;26(4):314-8.

Síndrome de disfunción lagrimal 3/4: clasificación

mayo 15th, 2017 Posted by Córnea y superficie ocular 0 comments on “Síndrome de disfunción lagrimal 3/4: clasificación”

El panel de expertos de SDL divide el mismo en 4 subgrupos principales. El paciente con SDL puede ser clasificado en uno o más de los 4 subtipos:

 

  1. DEFICIENCIA ACUOSA O SDL AQUODEFICIENTE

En el SDL aquodeficiente se produce una disminución en la producción del volumen de lagrima por las glándulas lagrimales principal y accesorias.

Schirmer

Etiología:

  • Síndrome de Sjögren primario y secundario: destrucción inmuno-mediada de las glándulas lagrimales.
  • Alacrimia congénita: agenesia de las glándulas lagrimales
  • Ablación iatrogénica o traumática de la glándula lagrimal
  • Deficiencia lagrimal asociada a la edad
  • Infiltración celular de las glándulas lagrimales
  • Enfermedad del injerto contra el huésped
  • Obstrucción de los ductos excretores de las glándulas lagrimales por cicatrización conjuntival
  • Disminución del reflejo nervioso lagrimal: cirugía corneal

El SDL aquodeficiente se caracteriza principalmente por una disminución en la producción lagrimal en el test de Schirmer por debajo de 10 mm en 5 minutos, una disminución del menisco lagrimal y un patrón de tinción corneal típico de queratoconjuntivitis sicca.

 

  1. BLEFARITIS / DISFUNCIÓN DE GLÁNDULAS DE MEIBOMIO (DGM) (SDL EVAPORATIVO Y NO EVAPORATIVO)

El SDL evaporativo asociado a blefaritis/disfunción de glándulas de Meibomio (DGM), es la forma más frecuente de SDL.

En el año 2011 se publicó el informe del Taller Internacional sobre Disfunción de Glándulas de Meibomio en un intento por aunar criterios a la hora de definir, entender, diagnosticar y manejar esta enfermedad. Se definió la DGM como “una anomalía crónica y difusa de las glándulas meibomianas, comúnmente caracterizada por la obstrucción del conducto terminal y/o cambios cualitativos/cuantitativos en la secreción glandular. Esto puede tener como resultado una alteración de la película lagrimal, síntomas de irritación ocular, inflamación clínicamente aparente y enfermedades de la superficie ocular” (11).

Disfunción glándulas de Meibomio

Disfunción glándulas de Meibomio

La DGM se puede clasificar en dos grandes grupos: un grupo de secreción baja y otro de secreción alta. Entre los estadios de secreción baja tenemos la DGM hiposecretora y la DGM obstructiva, que puede ser cicatricial y no cicatricial.

El termino blefaritis, por su parte, se refiere a un trastorno inflamatorio crónico del margen palpebral. Se puede clasificar de acuerdo con la posición anatómica del foco de inflamación, anterior o posterior, o en base a la etiología: seborreica, estafilocócica, atópica, herpética, parasítica (ácaros del género Demodex) etc.

Collaretes en raíces de las pestañas

Collaretes en raíces de las pestañas

En el SDL asociado a blefaritis/DGM se produce una alteración en la calidad y/o cantidad de las secreciones de las glándulas de Meibomio, o meibum. En condiciones normales los lípidos glandulares se esparcen en la lagrima con el parpadeo fomentando la estabilidad y evitando la evaporación de la misma. Con la alteración en el componente lipídico lagrimal se produce un aumento de la evaporación de la lagrima con mayor desecación de la superficie ocular que acaba desencadenando el SDL.

Clínicamente, se caracteriza por un tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT) precoz (<10 segundos) y signos clínicos típicos de blefaritis: eritema del margen palpebral y detritus, costras grasientas, erosiones o escamas o “collaretes” en la base de las pestañas; y/o de DGM: teleangiectasias en el borde palpebral posterior, dificultad en la expresión del meibum o alteración en la calidad del mismo (DGM hiposecretora), desplazamiento posterior en los orificios de las glándulas de Meibomio (DGM obstructiva cicatricial), tapones de lípidos en los orificios de las glándulas de Meibomio (DGM obstructiva no cicatricial) o aumento de secreción espumosa en el margen palpebral (DGM hipersecretora).

 

  1. DÉFICIT DE CÉLULAS CALICIFORMES O DEFICIENCIA DE MUCINA

La capa mucínica o mucosa de la película lagrimal se sitúa en la parte más inferior de la misma interactuando con la capa acuosa intermedia aumentando la tensión superficial de la lágrima y favoreciendo su extensión por toda la superficie ocular. Esta capa es producida principalmente por las células caliciformes de la conjuntiva. Su déficit da lugar a una inestabilidad de la película lagrimal que se caracteriza principalmente por un TBUT precoz < 10 segundos. El diagnóstico directo de la deficiencia de células caliciformes se puede realizar a través de una citología de impresión o una biopsia conjuntival. También podemos deducir de forma indirecta la deficiencia de mucina a través de la observación de signos de cicatrización conjuntival.

Simblefaron

Etiología:

  • Conjuntivitis cicatriciales: síndrome de Stevens-Johnson, necrosis epidérmica tóxica, penfigoide ocular cicatricial y queratoconjuntivitis atópica.
  • Causticaciones oculares
  • Déficit de vitamina A
  • Uso de lentes de contacto
  • Uso crónico de conservantes tópico (p ej. hipotensores oculares tópicos)

 

  1. SDL POR EXPOSICIÓN

Es debido a un aumento de la exposición de la superficie ocular al ambiente externo debido a defectos anatómicos palpebrales o malfunción o malposición palpebral. Lo diagnosticaremos observando la función y posición de los parpados y la frecuencia y calidad del parpadeo que presenta el paciente.

exoftalmos

Etiología:

  • Parálisis facial.
  • Parkinson y otros trastornos neurológicos que cursan con disminución del parpadeo.
  • Lagoftalmos, imposibilidad de cierre palpebral completo: orbitopatía tiroidea, tumores orbitarios, defectos palpebrales, cicatrización palpebral, miopía magna etc.

 

FACTORES “CONSPIRADORES” DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN LAGRIMAL

Son condiciones que afectan a la superficie ocular y que pueden coexisitir con el SDL enmascararando o exacerbando el SDL. Entre ellos encontramos:

  1. Conjuntivitis alérgica/atópica
  2. Toxicidad medicamentosa o por químicos
  3. Toxicidad por lentes de contacto
  4. Conjuntivochalasis
  5. Síndrome del párpado flácido
  6. Queratoconjuntivitis límbica superior
  7. Queratitis punteada de Thygeson
  8. Hiperalgesia corneal
Reacción papilar en "empedrado"

Reacción papilar en «empedrado»

Es muy importante diagnosticar y tratar correctamente estas condiciones asociadas al SDL, ya que sino el resultado del tratamiento puede ser incompleto y los síntomas del paciente no se resuelvan por completo.

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Bibliografía:

  1. Milner MS, Beckman KA, Luchs JI, Allen QB, Awdeh RM, Berdahl J, Boland TS, Buznego C, Gira JP, Goldberg DF, Goldman D, Goyal RK, Jackson MA, Katz J, Kim T, Majmudar PA, Malhotra RP, McDonald MB, Rajpal RK, Raviv T, Rowen S, Shamie N, Solomon JD, Stonecipher K, Tauber S, Trattler W, Walter KA, Waring GO 4th, Weinstock RJ, Wiley WF, Yeu E. Dysfunctional tear syndrome: dry eye disease and associated tear film disorders – new strategies for diagnosis and treatment. Curr Opin Ophthalmol. 2017 Jan;27 Suppl 1:3-47.
  2. Report of the International Dry Eye WorkShop. Ocul Surf. 2007 Apr;5(2).
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  8. Messmer EM, von Lindenfels V, Garbe A2 Kampik A. Matrix Metalloproteinase 9 Testing in Dry Eye Disease Using a Commercially Available Point-of-Care Immunoassay. 2016 Nov;123(11):2300-2308.
  9. Koh S. Mechanisms of Visual Disturbance in Dry Eye. 2016 Nov;35 Suppl 1:S83-S88.
  10. Benito A, Pérez GM, Mirabet S, Vilaseca M, Pujol J, Marín JM, Artal P. Objective optical assessment of tear-film quality dynamics in normal and mildly symptomatic dry eyes. J Cataract Refract Surg. 2011 Aug;37(8):1481-7.
  11. Nichols KK, Foulks GN, Bron AJ, Glasgow BJ, Dogru M, Tsubota K, Lemp MA, Sullivan DA. The international workshop on meibomian gland dysfunction: executive summary. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Mar 30;52(4):1922-9.

Síndrome de disfunción lagrimal 2/4: pruebas complementarias

mayo 8th, 2017 Posted by Córnea y superficie ocular 0 comments on “Síndrome de disfunción lagrimal 2/4: pruebas complementarias”

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En ocasiones en función de los hallazgos previos y de la disponibilidad de equipos de diagnóstico podremos recurrir a una serie de pruebas complementarias:

  1. Osmolaridad de la película lagrimal

La osmolaridad mide la concentración de solutos en una disolución. El aumento de la osmolaridad lagrimal constituye un fenómeno fisiopatológico fundamental en el SDL que ha sido demostrado en multitud de estudios. En 2007 el Taller Internacional de Ojo Seco (DEWS) incluyó la hiperosmolaridad lagrimal y la inflamación dentro de la definición del síndrome de ojo seco: “enfermedad multifactorial de la película lagrimal y la superficie ocular que causa síntomas de malestar, trastornos visuales e inestabilidad de la película lagrimal con daño potencial de la superficie ocular, y que va acompañada de un incremento de la osmolaridad de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular” (2). Debido a la disminución de la producción lagrimal (ojo seco hiposecretor), o bien por el aumento de la evaporación por déficit del componente lipídico o mucinoso (ojo seco evaporativo) se produce un aumento de la concentración de solutos en la lagrima, y este es el evento fisiopatológico fundamental, que define el ojo seco según el DEWS, y que provoca la liberación de factores inflamatorios que inducen la apoptosis célular y daño sobre la superficie ocular, y que conducen al llamado círculo vicioso del ojo seco.

Recientemente ha ganado popularidad el osmómetro TearLab para el estudio de la osmolaridad lagrimal, que disponemos en nuestro centro, que utiliza un microelectrodo para medir el número de partículas cargadas en una muestra. De esta forma es capaz de medir rápidamente la osmolaridad a partir de muestras de lagrima muy pequeñas, de tan solo 0.2 microlitros.

TearLab Osmolarity System Fuente: TearLab.com

TearLab Osmolarity System
Fuente: TearLab.com

Los pacientes con SDL además de tener un aumento de la osmolaridad lagrimal tiene un aumento en la fluctuación de la osmolaridad inter e intraojo debido a la inestabilidad de la película lagrimal. Esto puede ser un factor de confusión a la hora de hacer el diagnóstico y seguimiento del SDL basándonos en la osmolaridad lagrimal. Algunos estudios recomiendan realizar la media de 3 mediciones de la osmolaridad lagrimal con los equipos comerciales basados en lectura con microelectrodo debido a la elevada variabilidad en las mediciones (6).

La osmolaridad lagrimal normal se sitúa en 302 +/- 8 mOsm/L. El punto de corte más empleado para el diagnóstico de SDL es 308 mOsm/L con el que tendríamos una sensibilidad del 90.7% y una especificidad del 81.3% (7). Además, una diferencia interojo superior a 8 mOSm/L nos indicaría inestabilidad de la película lagrimal, y por tanto SDL. Recientemente se ha propuesto una gradación de la severidad del SDL en función de la osmolaridad lagrimal:

  1. 308-320 mOsm/L: SDL leve
  2. 320-335 mOsm/L: SDL moderado
  3. >336 mOsm/L: SDL severo

Sin embargo, debemos tener en cuenta que, debido a la fluctuación y naturaleza multifactorial de la enfermedad, un valor alto aislado de osmolaridad puede no correlacionar bien con los síntomas o signos del paciente. Sin embargo, la toma de osmolaridades seriadas durante el seguimiento puede mejorar la sensibilidad y especificidad de la prueba y servirnos además de para el diagnóstico, para la valorar la severidad y la respuesta al tratamiento en el SDL.

 

  1. Biomarcadores inflamatorios de la película lagrimal

El aumento de la osmolaridad lagrimal induce una cascada de eventos inflamatorios en la superficie ocular. La inflamación juega un rol fundamental en la fisiopatología del SDL, y por tanto la medición de los niveles de determinados marcadores inflamatorios, como citocinas y determinadas enzimas, en la lágrima puede ser útil para el diagnóstico y seguimiento del SDL.

En el SDL se ha descrito un aumento de los niveles en lágrima de la metaloproteinasa 9 de matriz (MMP-9). Esta es una enzima, producida por las células epiteliales, regula procesos inflamatorios y la curación de las heridas gracias a su capacidad para degradar el colágeno. Los niveles normales de MMP-9 se sitúan entre 3-40 ng/mL. Hay disponible un kit comercial que permite detectar niveles superiores de MMP-9 a 40 ng/mL en lagrima en 10 minutos. Tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 94%. Este test, además de para el diagnóstico del ojo seco, nos permitiría detectar aquellos pacientes con SDL y aumento significativo de la inflamación que son los que más se pueden beneficiar de una terapia antiinflamatoria específica. Sin embargo, sus limitaciones radican en que el aumento de los niveles de MMP-9 no es completamente específico del SDL y que es un test cualitativo (solo nos arroja un resultado positivo o negativo), por lo que no nos serviría para graduar la severidad y hacer un seguimiento de la enfermedad (8).

 

  1. Videoqueratoscopia: tiempo no invasivo de ruptura de la película lagrimal.

En los últimos años, se han desarrollado equipos de videoqueratoscopia para el estudio del SDL, como Keratograph 5M, disponible en nuestro centro. Se basa en la reflexión de imágenes sobre la superficie lagrimal y nos permite evaluar el tiempo de ruptura no invasivo de la película lagrimal (NIKBUT). La ventaja que tiene sobre el TBUT habitual es que no necesita instilar ningún colorante en la superficie, por lo que su resultado no se verá afectado por variaciones en el volumen que instilemos ni tampoco por la variabilidad del observador. Además de cuantificar el tiempo de primera ruptura de la película lagrimal que sería un análogo al TBUT, Keratograph 5M analiza múltiples sectores de la superficie corneal y es capaz de darnos el tiempo promedio de ruptura de la película lagrimal, el cual puede correlacionar mejor con la sintomatología visual del paciente. Keratograph 5M nos permite también medir la altura del menisco lagrimal, estudiar la capa lipídica y la dinámica lagrimal y realizar meibografía con luz infrarroja.

 

Keratograph 5M

Keratograph 5M

  1. Interferometría: medición de la capa lipídica lagrimal

A través del principio físico de la interferometría se puede visualizar la capa lipídica lagrimal y medir su grosor. Un grosor de la capa lipídica lagrimal por debajo de 60 nm se asocia a la disfunción de glándulas de Meibomio y a sintomatología de SDL.

 

  1. Meibografía

Mediante la meibografía con luz infrarroja se pueden estudiar la anatomía de las glándulas de Meibomio y detectar alteraciones que pueden aparecer en la disfunción de glándulas de Meibomio como la exclusión, dilatación o truncamiento de las mismas.

Meibografía

Meibografía

 

  1. Tomografía de coherencia óptica (OCT): medición del menisco lagrimal.

Basada en el principio físico de la interferometría, la OCT puede hacer reconstrucciones tridimensionales y estudios tomográficos de tejidos biológicos.

Los nuevos equipos de OCT adaptados al estudio del segmento anterior del ojo pueden evaluar con gran precisión la altura, la sección y el área del menisco lagrimal. Esto se puede utilizar para el diagnóstico y el seguimiento del SDL.

 

Menisco lagrimal

Menisco lagrimal

  1. Análisis de imágenes de doble paso: valoración de la calidad visual

Un aspecto muy importante del SDL que veces podemos pasar por alto es que este puede afectar a la visión de los pacientes. En muchas ocasiones los pacientes con SDL se quejan de fluctuación en la visión, visión borrosa, deslumbramiento o dificultad o fatiga visual para realizar determinadas tareas como por ejemplo el trabajo con ordenador, la lectura o la conducción nocturna.

En el SDL la inestabilidad de la película lagrimal puede producir cambios locales precoces en el grosor de la lagrima durante el intervalo de parpadeo que producen cambios en el índice de refracción a lo largo de la película lagrimal. Además, la presencia de queratitis punctata superficial en el eje visual puede hacer que varíe la refracción corneal. Por tanto, la inestabilidad de la película lagrimal y la queratitis punctata superficial central hacen que aumenten las aberraciones ópticas de alto orden corneales y la dispersión de luz. Estos dos fenómenos contribuyen a la degradación de la calidad visual en los pacientes que presentan SDL (9).

Mediante el análisis de luz infrarroja de doble paso se puede medir la dispersión de luz ocular, y por tanto la calidad visual del sistema óptico del ojo. Con esta técnica se puede calcular el índice de dispersión objetivo (OSI). En los pacientes normales el OSI permanece estable entre el parpadeo, pero en pacientes con SDL el OSI aumenta progresivamente tras el parpadeo debido a la inestabilidad de la película lagrimal (10). De esta forma podemos detectar incluso pacientes asintomáticos con alteraciones en la película lagrimal. En Qvision disponemos del HD Analyzer, el único equipo diagnóstico de análisis de imágenes de doble paso que nos permite realizar el estudio dinámico de la calidad visual en el SDL.

 

Análisis de imágenes de doble paso

Análisis de imágenes de doble paso

  1. Citología de impresión conjuntival

Mediante la aplicación de un papel de filtro sobre la conjuntiva se estudian al microscopio óptico las células caliciformes y epiteliales de la conjuntiva que se descaman. Se puede estudiar de esta forma cambios inflamatorios, densidad de células caliciformes y metaplasia celular.

 

  1. Marcadores serológicos

Algunas enfermedades autoinmunes se asocian al SDL, entre ellas destaca el síndrome de Sjögren, que puede ser primario, o secundario a otras enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide. En este síndrome se produce una reacción inmunológica mediada por linfocitos T contra las glándulas salivares y lagrimales. A nivel ocular se caracteriza por un SDL aquodeficiente. Existen determinados anticuerpos, SS-A (anti-Ro), SS-B (anti-LA), ANA o el factor reumatoide, que son característicos de la enfermedad y forman parte de los criterios diagnósticos de la misma.

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Bibliografía:

  1. Milner MS, Beckman KA, Luchs JI, Allen QB, Awdeh RM, Berdahl J, Boland TS, Buznego C, Gira JP, Goldberg DF, Goldman D, Goyal RK, Jackson MA, Katz J, Kim T, Majmudar PA, Malhotra RP, McDonald MB, Rajpal RK, Raviv T, Rowen S, Shamie N, Solomon JD, Stonecipher K, Tauber S, Trattler W, Walter KA, Waring GO 4th, Weinstock RJ, Wiley WF, Yeu E. Dysfunctional tear syndrome: dry eye disease and associated tear film disorders – new strategies for diagnosis and treatment. Curr Opin Ophthalmol. 2017 Jan;27 Suppl 1:3-47.
  2. Report of the International Dry Eye WorkShop. Ocul Surf. 2007 Apr;5(2).
  3. Chan C. Dry eye. A practical approach. Springer. 2015.
  4. Koh S. Mechanisms of Visual Disturbance in Dry Eye. 2016 Nov;35 Suppl 1:S83-S88.
  5. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD, Reis BL. Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol. 2000 May;118(5):615-21.
  6. Szczesna-Iskander DH. Measurement variability of the TearLab Osmolarity System. Cont Lens Anterior Eye. 2016 Oct;39(5):353-8.
  7. Potvin R, Makari S, Rapuano CJ. Tear film osmolarity and dry eye disease: a review of the literature. Clin Ophthalmol. 2015 Nov 2;9:2039-47.
  8. Messmer EM, von Lindenfels V, Garbe A2 Kampik A. Matrix Metalloproteinase 9 Testing in Dry Eye Disease Using a Commercially Available Point-of-Care Immunoassay. 2016 Nov;123(11):2300-2308.
  9. Koh S. Mechanisms of Visual Disturbance in Dry Eye. 2016 Nov;35 Suppl 1:S83-S88.

10. Benito A, Pérez GM, Mirabet S, Vilaseca M, Pujol J, Marín JM, Artal P. Objective optical assessment of tear-film quality dynamics in normal and mildly