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Eficacia y seguridad a largo plazo del cross-linking en niños

junio 20th, 2017 Posted by Córnea y superficie ocular 0 comments on “Eficacia y seguridad a largo plazo del cross-linking en niños”

El queratocono es una enfermedad progresiva de la córnea en la que se produce una protrusión cónica de la misma con adelgazamiento progresivo y aparición de miopía y astigmatismo irregular. Normalmente la enfermedad debuta en la adolescencia y suele estabilizarse en la cuarta década de la vida. Cuando progresa a casos avanzados puede producirse además cicatrización estromal anterior y/o hydrops corneal, siendo la única alternativa de tratamiento la queratoplastia.

Cuando el queratocono aparece en niños es un factor de mal pronóstico, ya que en estos casos pueden presentar una rápida progresión y deterioro de la visión que en esta edad puede asociarse además al desarrollo de la ambliopía. Por ello, es muy importante detectar a tiempo y tratar adecuadamente el queratocono en niños para evitar que progrese a estadios avanzados y evitar la queratoplastia, que en pacientes pediátricos tiene peor pronóstico que en adultos.

niño frotador 2

El cross-linking de colágeno es un procedimiento que sirve para detener la progresión del queratocono gracias al endurecimiento de la córnea merced de la formación de enlaces covalentes entre las fibras de colágeno. Sin embargo, la mayoría de los estudios que han demostrado su eficacia y seguridad han sido realizados en adultos, aunque cada vez más tenemos evidencia de sus resultados en niños.

Me gustaría compartir la que parece es hasta la fecha la serie con mayor número de ojos y mayor seguimiento acerca de la eficacia y seguridad del cross-linking para frenar la progresión del queratocono en niños, publicada recientemente en la revista Cornea.

Padmanabhan y colaboradores, del Medical Research Foundation Sankara Nethralaya, India, realizaron un estudio retrospectivo de 194 ojos de 153 pacientes pediátricos (menores de 18 años) con queratocono progresivo que recibieron cross-linking EPI-OFF utilizando en protocolo de Dresden. Se utilizó rivoflabina hipoosmolar en aquellos pacientes con paquimetría inferior a 450 micras. El seguimiento medio fue de 3.5 años (2-6.7 años). No hubo ninguna complicación directa derivada del procedimiento quirúrgico.

Cross-linking

Resultados visuales:

La agudeza visual mejor corregida (AVMC) mejoró de 0.33 a 0.27 unidades LogMAR, p<0.0001. En el 80.1% de los casos la AVMC mejoró o permaneció estable a 2 años y en el 69.1% de los casos en la última visita de seguimiento, entre 4 y 6.7 años.

 

Resultados topográficos y tomográficos:

La queratometría media disminuyó 1.7D, p<0.0001; y el cilindro topográfico se redujo en 1.08D, p=0.0001. La queratometría máxima (Kmax) disminuyó 1.2D, p=0.0002, con un aumento inicial en los primeros 3 meses y un aplanamiento progresivo posterior. Sin embargo, se observó un incurvamiento de Kmax >1D en el 15% de los casos a los 2 años, 21% a los 4 años y 24% en adelante.

La paquimetría en la posición más fina disminuyó 31.1 micras tras el cross-linking, p<0.0001. Se produjo una disminución acusada en los primeros 3 meses con una tendencia al aumento y estabilización a lo largo del seguimiento. Esto es debido a un compactamiento estromal inicial que se produce como consecuencia de la formación de los enlaces covalentes entre las fibras de colágeno.

Es interesante el hecho de que no hubo correlación estadística entre el aumento de Kmax y los cambios de AVMC y paquimetría a partir de los 4 años. Esto nos debe hacer ser cautos a la hora de indicar un retratamiento de cross-linking en niños.

 

Conclusiones:

Los resultados de este estudio muestran que el cross-linking es eficaz y seguro en la estabilización del queratocono en la mayoría de los casos en los pacientes pediátricos. Sin embargo, son necesarios nuevos estudios con mayor seguimiento para comprender los cambios que se producen en la córnea de los niños a largo plazo tras el cross-linking y establecer mejor los criterios de retratamiento.

 

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Bibliografía:

Eficacia y seguridad de DMEK versus DSAEK: un meta-análisis

junio 11th, 2017 Posted by Córnea y superficie ocular 0 comments on “Eficacia y seguridad de DMEK versus DSAEK: un meta-análisis”

Las queratoplastias lamelares endoteliales son los procedimientos de elección para tratar las alteraciones del endotelio corneal. Ofrecen una rehabilitación visual más rápida, cambio refractivo mínimo y un mejor mantenimiento de la integridad estructural del ojo, evitando algunas de las complicaciones e inconvenientes que pueden derivar de una queratoplastia penetrante. Las dos técnicas más extendidas son la queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la membrana de Descemet (DSAEK) y la queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK).

En la DSAEK se trasplanta un lentículo de estroma posterior junto con la membrana de Descemet y su endotelio. Este lentículo se consigue realizando el corte de un “cap” sobre de córnea donante con un microqueratomo especifico (de ahí el termino “automatizada”). Por el contrario, en la DMEK se trasplanta exclusivamente la membrana de Descemet con su endotelio que se diseca de forma manual.

DSAEK DMEK

Para responder a la pregunta de cuál de estas dos técnicas es superior en términos de eficacia y seguridad el Dr. Zhu y colaboradores del Hospital Medico Universitario de Wenzhou, China, realizaron un meta-análisis recientemente publicado en la revista International Ophthalmology.

Los autores realizaron una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, EMBASE y Cochrane Library para encontrar estudios (ensayos clínicos aleatorizados, estudios prospectivos o de cohortes) en los que se comparasen los resultados entre estas dos técnicas en pacientes con alteraciones del endotelio corneal.

Como parámetros de eficacia se estudiaron la agudeza visual mejor con corrección (AVMC), la proporción de pacientes con una AVMC >20/40, >20/25 y >20/20, y el equivalente esférico postoperatorio. En cuanto a los parámetros de seguridad se analizaron la perdida de celularidad endotelial, la frecuencia de reinyecciones de aire en cámara anterior para reaplicar el injerto (“rebubbling”), el fracaso del injerto, episodios de rechazo y el aumento de la presión intraocular (PIO) en el primer día postoperatorio.

7 estudios retrospectivos fueron finalmente incluidos para el análisis, con un total de 433 ojos, 214 DSAEK y 219 DMEK. La AVMC postoperatoria al final del seguimiento fue de 0.19 unidades LogMAR favorable al grupo DMEK (IC 95%: 0.12-0.26, p<0.00001). La proporción de ojos que alcanzaron una AVMC >20/20 y >20/25 fue significativamente mayor en el grupo DMEK: riesgo relativo 0.27 (IC 95%: 0.14-0.52, p<0.0001) y 0.35 (IC 95%: 0.24-0.51, p<0.00001) a favor del grupo DMEK. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en la proporción de ojos que alcanzaron AVMC >20/40: riesgo relativo 0.65 (IC 95%: 0.28-1.51, p=0.32) ni tampoco en cuanto al equivalente esférico: 0.21 (IC 95%: -0.41- 0.83, p=0.50).

DMEK

DMEK

En cuanto a los parámetros de seguridad, DSAEK se asoció a una menor tasa de “rebubbling” que la DMEK: riesgo relativo 0.29 (IC 95%: 0.17-0.48, p=0.00001). En el grupo DSAEK hubo una tendencia a una mayor pérdida de células endoteliales postoperatoria pero las diferencias no fueron significativas: diferencia media ponderada 6.04% (IC 95% -2,47-14.55, p=0.16). No se encontraron diferencias estadísticamente en el resto de parámetros de seguridad como la tasa de rechazo, la tasa de fracaso primario y el aumento de la PIO.

En conclusión, este meta-análisis nos sugiere que con DMEK se obtienen mejores resultados visuales que con DSAEK. Ambas técnicas son equivalentes en cuanto a seguridad, aunque DSAEK tiene una tasa de “rebubbling” inferior a DMEK. Sin embargo, debido al escaso número de estudios disponibles actualmente y a la diseño retrospectivo de los mismos, se necesitaran nuevos estudios y meta-análisis para confirmar estos resultados.

 

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Bibliografía:

Zhu LZha YCai JZhang Y. Descemet stripping automated endothelial keratoplasty versus descemet membrane endothelialkeratoplasty: a meta-analysis. Int Ophthalmol. 2017 Apr 17

Tratamiento del chalazión con triamcinolona versus curetaje: un metaanálisis

junio 4th, 2017 Posted by Oculoplástica 0 comments on “Tratamiento del chalazión con triamcinolona versus curetaje: un metaanálisis”

Los chalazion son las lesiones palpebrales más frecuentes. Son lesiones inflamatorias lipogranulomatosas crónicas que se producen por la obstrucción de las glándulas de Meibomio o las glándulas de Zeis. Pueden producir problemas estéticos, o mecánicos si son lo suficientemente grandes. Entre el 25-43% de los casos pueden resolverse de forma espontánea.

chalazion

En cuanto a su tratamiento para las formas persistentes, tenemos principalmente 3 modalidades:

Tratamiento conservador:

Es el tratamiento que se suele prescribir en primer lugar. Consiste en la aplicación de calor y masaje palpebral sobre la lesión combinado con higiene palpebral. En ocasiones se añade alguna pomada con antibiótico y antiinflamatorio. Este tratamiento debe realizarse 3-4 veces al día y puedes necesitarse varias semanas de tratamiento. Su efectividad varía entre el 25-87%.

Infiltración intralesional de corticoides:

Suele emplearse en segundo lugar si el tratamiento conservador ha fracasado. Se infiltra el chalazión con esteroides que ayudan a la reabsorción del mismo. El más frecuentemente utilizado es el acetonido de triamcinolona. Se suele infiltrar un volumen de entre 0.02-1 mL. Se puede infiltrar sin diluir a concentración de 40 mg/mL o diluyéndolo con suero fisiológico o lidocaína. Aunque la inyección subcutánea es menos dolorosa para el paciente, se prefiere la vía subconjuntival debido al riesgo de despigmentación cutánea o los excepcionales casos de isquemia del segmento anterior, oclusión vascular o perforación ocular cuando se realiza de forma subcutánea.

Incisión y curetaje:

Con una pinza especial se estabiliza el párpado aislando la lesion y bajo anestesia tópica y local se realiza una incisión en el chalazión y se procede a la extirpación de la capsula y contenido del mismo con una cucharilla especial de curetaje. Se puede realizar por vía conjuntival mediante incisión vertical la cual no necesita puntos de sutura, o por piel mediante incisión horizontal tras la cual se necesitan puntos de sutura.

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Para estudiar la eficacia de la infiltración de corticoides versus la incisión y curetaje, la Dra. Aycinema y colaboradores de la Universidad de Tel Aviv han realizado un metaanálisis publicado en la revista Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery.

Los autores realizaron una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, ClinicalTrials.gov, metaRegister of Controlled Trials, WHO International Clinical Trials Registry Platform y Google Scholar para buscar estudios aleatorizados en los que se comparasen estas dos modalidades de tratamiento.

Se encontraron un total de 8 estudios que cumplían los criterios de inclusión. Incluian un total de 264 pacientes tratados mediante incisión y curetaje y 288 pacientes tratados mediante infiltración de corticoides. En 3 de ellos no se encontraron diferencias significativas entre ambos tratamientos. Otros 3 estudios mostraron una tasa de resolución mayor con la técnica de incisión y curetaje. Dos estudios no aportaron un valor de significación estadística, aunque mostraron una tendencia favorable a la técnica de incisión y curetaje. Uno de los estudios mostró además que en los chalazion de mayor tamaño la técnica de incisión y curetaje era superior a la infiltración de corticoides, con respecto a los chalazión de menor tamaño, donde no se encontraron diferencias significativas.

Pinza chalazion

Cuando se agregaron los datos, la técnica de incisión y curetaje mostró una eficacia global del 78% con 1 tratamiento, y del 86.7% con 2 tratamientos. Mientras que, la infiltración de corticoides tuvo una eficacia del 60.4% con 1 inyección, y del 72.5% con 2 inyecciones. La eficacia de la segunda incisión y curetaje fue del 90.65% mientras que la eficacia de la segunda infiltración con corticoides fue del 19.0%. El “forest plot” arrojó un riesgo relativo de 0.77, p=0.05, con el primer tratamiento, y de 0.89, p=0.002, con el segundo tratamiento a favor de la técnica de incisión y curetaje (23% y 11% más efectiva respectivamente) versus la infiltración con corticoides. La tasa de recurrencia fue informada en 4 de los 8 estudios: 0-16.7% en con incisión y curetaje y 0-27.3% con infiltración de corticoides.

En concusión, este metaanálisis indica que la técnica de incisión y curetaje es más eficaz que la infiltración de corticoides para la resolución del chalazion tanto con 1 como con 2 intentos de tratamiento. Sin embargo, la infiltración de corticoides ofrece algunas ventajas, ya que es un procedimiento que podemos realizar en consulta, requiere menor gasto y equipamiento y es menos dolorosa que la cirugía.

 

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Bibliografía:

Aycinena AR, Achiron A, Paul M, Burgansky-Eliash Z. Incision and Curettage Versus Steroid Injection for the Treatment of Chalazia: A Meta-Analysis. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2016 May-Jun;32(3):220-4.