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Neoplasia Escamosa de la Superficie Ocular: diagnóstico y tratamiento 2/2

agosto 26th, 2017 Posted by Córnea y superficie ocular 0 comments on “Neoplasia Escamosa de la Superficie Ocular: diagnóstico y tratamiento 2/2”

Continuamos hablando de las neoplasias escamosas de la superficie ocular.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

  1. Citología exfoliativa

Mediante una espátula o cepillo se desprenden células superficiales de la lesión para su posterior tinción de Papanicolaou.

2. Citología de impresión

En este caso se utiliza un papel de filtro que se apoya con una leve presión sobre la lesión para recoger células que se desprende de la lesión y posteriormente se tiñen con la tinción de Papanicolaou. Este método permite reconocer la relación espacial de la lesión.

Son técnicas simples y poco invasivas que se pueden realizar en consulta bajo anestesia tópica. Las limitaciones de estas técnicas es que son superficiales y no permiten conocer el grado de invasión tisular de la lesión.

3. Biomicroscopía confocal

Algunos autores diferencian el epitelio conjuntival sano del afecto con esta técnica de imagen: las células displásicas aparecen como más largas, de forma irregular y con un núcleo más brillante.

4. Tomografía de coherencia óptica de alta resolución (HD-OCT)

Se ha observado una buena correlación entre las imágenes obtenidas con HD-OCT de pterigium y NESO con los cortes histológicos. Las NESO aparecerían como zonas de epitelio engrosado con una brusca transición con el epitelio sano.

5. Biopsia

El diagnóstico definitivo nos lo dará la biopsia, que podrá ser incisional o escisional. Normalmente se suele realizar biopsia escisional, ya que forma parte del tratamiento. La biopsia incisional no suele indicarse, y se reserva para casos de tumores grandes y difusos.

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TRATAMIENTO

  1. Quirúrgico

El tratamiento de elección consiste en la escisión quirúrgica completa, con/sin tratamiento médico.

Se debe realizar la escisión de la lesión sin tocarla con ningún instrumento durante la cirugía para evitar la siembra de células tumorales (técnica “no touch”). Se recomiendan obtener márgenes de conjuntiva sana de 2-4 mm para asegura que eliminamos completamente la lesión.

La tasa de recurrencia es de 5-33% con márgenes quirúrgicos negativos, y de hasta el 56% con márgenes quirúrgicos afectos.

Cuando invade la córnea se recomienda realizar epiteliectomia con alcohol absoluto (estas lesiones no suelen sobrepasar la membrana de Bowman). Si la esclera está afecta por la lesión se recomienda además esclerectomía superficial.

También se recomienda dar un doble ciclo de descongelación lenta de crioterapia en los bordes conjuntivales y en el limbo, ya que ha demostrado reducir la tasa de recidivas.

Tras la eliminación de la lesión suele quedar un defecto conjuntival grande que podemos cubrir mediante autoinjerto conjuntival, injerto de mucosa oral o injerto de membrana amniótica criopreservada. Este último método ofrece algunas ventajas ya que permite cubrir defectos conjuntivales de gran tamaño, la técnica es sencilla tanto con suturas o pegamento tisular, y se preserva tejido conjuntival de otras localizaciones si se produce recidiva o son necesarias futuras intervenciones. Además, la membrana amniótica tiene propiedades promotoras de la epitelización, reduce la neovascularización, la cicatrización y la fibrosis con buenos resultados estéticos y funcionales (5).

 

  1. Quimioterapia/inmunoterapia tópica

Suele utilizarse como terapia coadyuvante tras la cirugía aunque también se ha descrito su uso como monoterapia, siendo su eficacia comparable a la de la cirugía.

 

Mitomicina C

Se administra al 0.02 o 0.04% 4 veces al día en varios ciclos semanales descansando una semana para minimizar la toxicidad. Sus efectos adversos incluyen hiperemia conjuntival, queratitis, estenosis puntal (se recomienda utilizar tapones puntales para prevenirla) e insuficiencia limbar.

 

5-Fluorouracilo

Al 1% se aplica 4 veces al día de 4 a 7 días con un mes de descanso en 2 o 3 ciclos.

 

Inferferón alfa-2B

Es una citosina que tiene propiedades antivíricas y antineoplásicas. Tiene una tasa de éxito de un 80%. Se puede administrar de forma tópica (1 millón UI/mL) 4 veces al día hasta que el tumor se resuelta, que suele ser unos 3 meses. La principal ventaja es que tiene una tolerancia mucho mejor que los anteriores fármacos. También se puede administrar subconjuntival (3 millones de UI en 0.5 mL) 1-3 veces en semana.

En una revisión en la que se compara el tratamiento quirúrgico vs quimioterapia, Siedlecki encuentra que la escisión quirúrgica seguida de inmunoterapia tópica con interferón alfa-2b, en casos de márgenes positivos, es la mejor estrategia para prevenir la persistencia del tumor y la recurrencia (6).

 

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Bibliografía:

  1. Holland EJ, Mannis MJ, Lee WB. Ocular Surface disease. Cornea, conjunctiva and tear film. 2013. Elsevier.
  2. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea. Third edition. 2011. Elsevier.
  3. Shields CLChien JLSurakiatchanukul TSioufi KLally SEShields JA. Conjunctival Tumors: Review of Clinical Features, Risks, Biomarkers, and Outcomes – The 2017 J. Donald M. Gass Lecture. Asia Pac J Ophthalmol (Phila).2017 Mar-Apr;6(2):109-120.
  4. Shields JA, Shields CL. Eyelid, conjunctival and orbital tumors. An atlas and textbook. Second edition. Wolters Kluwer. 2009.
  5. Palamar M,Kaya EEgrilmez SAkalin TYagci A. Amniotic membrane transplantation in surgical management of ocular surface squamousneoplasias: long-term results. Eye (Lond). 2014 Sep;28(9):1131-5.
  6. Siedlecki AN, Tapp S, Tosteson ANA, et al. Surgical versus interferon alpha-2b treatment strategies for ocular surface squamous neoplasia: a 
literature-based decision analysis. 2016;35:613‒618.

Neoplasia Escamosa de la Superficie Ocular: diagnóstico y tratamiento 1/2

agosto 12th, 2017 Posted by Córnea y superficie ocular 0 comments on “Neoplasia Escamosa de la Superficie Ocular: diagnóstico y tratamiento 1/2”

Los tumores conjuntivales incluyen un amplio abanico de lesiones que pueden ser benignas, premalignas y malignas. Los tumores malignos conjuntivales más frecuentes son la neoplasia escamosa de superficie ocular (14%), el melanoma conjuntival (12%) y el linfoma (7%).

Neoplasia escamosa de la superficie ocular (NESO) (o en inglés Ocular Surface Squamous Neoplasia, OSSN) es un término que engloba las lesiones cancerosas de la conjuntiva y la córnea que abarcan desde la displasia escamosa al carcinoma escamoso invasivo pasando por los carcinomas “in situ”. Otro termino frecuentemente utilizado para describir a estas lesiones es CIN (“Conjunctival Intraepitelial Neoplasia”) (1-4).

Histológicamente se clasifican según el grado de invasión de las células displásicas (atípicas o malignas) en el espesor del epitelio conjuntival:

  • CIN grado 1: 1/3
  • CIN grado 2: 2/3
  • CIN grado 3 o carcinoma in situ: afectación de todo el espesor del epitelio conjuntival.
  • Carcinoma escamoso invasivo: cuando hay afectación de la membrana basal del epitelio y la sustancia propia conjuntival.

Estas lesiones tienen en un bajo grado de malignidad, con un crecimiento lento, y se consideran de buen pronóstico. Las recurrencias locales son frecuentes y suelen ocurrir en los dos primeros años tras la cirugía. El riesgo de recurrencia al año es del 10% y del 17-21% a 5 años. Los casos de invasión intraocular o metástasis son excepcionales, <1% (3).

La incidencia es de entre 0.03-3.5 casos por 100.000, dependiendo del grupo poblacional y la zona geográfica. Son más frecuentes en la mediana y avanzada edad, aunque en casos de inmunodeficiencias (VIH) o en determinadas enfermedades como el xeroderma pigmentosum pueden aparecer en pacientes jóvenes.

 

ETIOLOGIA

  1. Radiación solar ultravioleta B

Numerosos estudios epidemiológicos han identificado la radiación ultravioleta-B (UVB) como uno de los principales factores etiológicos. Se ha visto que a mayor latitud menor es la tasa de aparición de NESO. Otros factores de riesgo relacionados son los fototipos 1-2 (pieles claras), iris claro o exposición solar prolongada en la infancia.

  1. Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Se ha visto que la frecuencia de NESO es mayor en pacientes con SIDA. Por ello, es recomendable realizar un test de detección del VIH en pacientes jóvenes con NESO.

  1. Infección por virus del papiloma humano (VPH)

La asociación entre NESO la infección del VPH no está clara. Algunos estudios apuntan a la infección vírica como causa del desarrollo de estas lesiones, como ocurre por ejemplo en los casos de cáncer de cérvix, mientras que otros estudios no encuentran asociación.

  1. Otros factores de riesgo: tabaco, exposición a productos del petróleo, pterigium (algunos estudios encuentran imágenes de displasia en un 9.8% de los pterigium extirpados), pacientes con tratamientos inmunosupresores (linfoma, leucemia, trasplante de órgano sólido ect).

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Suelen presentarse como una lesión limbar unilateral gelatinosa y vascularizada (3). Son lesiones unilaterales que aparecen en la región límbica temporal o nasal mitóticamente activa en al área interpalpebral (95%), que es la que presenta la mayor exposición solar, pudiendo afectar a conjuntiva y córnea. Suelen tener un aspecto gelatinoso con vasos nutricios, característicamente en tirabuzón. En nuestro medio suelen tener un color rosado-amarillento. Pueden ser sobreelevados, sésiles o planos. Pueden mostrar apariencia papiliforme o mostrar leucoplaquia (placa de color blanquecina en la lesión) por hiperqueratinización.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Deberemos hacerlo con lesiones conjuntivales que pueden aparecer en zonas cercanas al limbo:

  • Pinguécula
  • Pterigium
  • Queratosis actínica
  • Papiloma escamoso
  • Epiescleritis
  • Granuloma piógeno
  • Pannus vascular
  • Flictenulosis
  • Melanoma amelanótico
  • Queratoacantoma

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Bibliografía:

 

  1. Holland EJ, Mannis MJ, Lee WB. Ocular Surface disease. Cornea, conjunctiva and tear film. 2013. Elsevier.
  2. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea. Third edition. 2011. Elsevier.
  3. Shields CLChien JLSurakiatchanukul TSioufi KLally SEShields JA. Conjunctival Tumors: Review of Clinical Features, Risks, Biomarkers, and Outcomes – The 2017 J. Donald M. Gass Lecture. Asia Pac J Ophthalmol (Phila).2017 Mar-Apr;6(2):109-120.
  4. Shields JA, Shields CL. Eyelid, conjunctival and orbital tumors. An atlas and textbook. Second edition. Wolters Kluwer. 2009.
  5. Palamar M,Kaya EEgrilmez SAkalin TYagci A. Amniotic membrane transplantation in surgical management of ocular surface squamousneoplasias: long-term results. Eye (Lond). 2014 Sep;28(9):1131-5.
  6. Siedlecki AN, Tapp S, Tosteson ANA, et al. Surgical versus interferon alpha-2b treatment strategies for ocular surface squamous neoplasia: a 
literature-based decision analysis. 2016;35:613‒618.