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(1/6) Queratitis por herpes simple: epidemiología y microbiología

diciembre 11th, 2017 Posted by Córnea y superficie ocular 0 comments on “(1/6) Queratitis por herpes simple: epidemiología y microbiología”

INTRODUCCIÓN

La queratitis infecciosa es una importante causa de incapacidad visual y ceguera a nivel mundial. Es responsable de hasta el 10% de los casos de ceguera evitable en algunos países.

Entre las causas de queratitis infecciosa, la queratitis herpética supone una importante causa de morbilidad ocular a nivel mundial, suponiendo la causa de ceguera corneal más frecuente en países desarrollados.

El Herpetic Eye Disease Study (HEDS) es el trabajo principal que ha guiado el manejo de la queratitis herpética en los últimos 20 años.

En esta serie de entradas hablaremos de la evidencia existente acerca de la patogénesis y diagnóstico de las diferentes formas de queratitis por el virus del herpes simple, y de su manejo y tratamiento.

 

EPIDEMIOLOGÍA

En EEUU 500.000 casos de infección ocular herpética activa por virus de herpes simple son atendidas cada año, y se estima que a nivel mundial la incidencia es de 1-1.5 millones de casos nuevos al año (5-15 casos nuevos por 100.000 habitantes y año), y de 9 millones de reactivaciones al año (1-3).

Se estima que aproximadamente el 90% de los adultos son seropositivos contra el antígeno del virus del herpes simple. Sin embargo, solo el 20-30% de los individuos infectados desarrollan manifestaciones clínicas, siendo la gingivoestomatitis herpética y el herpes labial los cuadros más frecuentes(2).

Herpes labial

Herpes labial

La afectación ocular herpética suele ser unilateral, pero puede ser bilateral en hasta el 1,3-12% de los casos, siendo más frecuente en los pacientes más jóvenes y en los inmunodeprimidos.

La enfermedad ocular herpética y en particular la queratitis herpética representa una importante carga sanitaria a nivel mundial. La queratitis herpética es una causa de ceguera potencial que requiere frecuentes visitas al oftalmólogo y es responsable de una importante disminución de la actividad económica. Cuando el daño se vuelve permanente y se produce una pérdida significativa visual se requiere cirugía para rehabilitar la visión. La queratitis herpética es la causa del 10% de los trasplantes de córnea en Reino Unido y de unas 1000 queratoplastias al año en EEUU(3).

 

MICROBIOLOGÍA

Los virus del herpes pertenecen a la familia Herpesviridae. Son virus de ADN de doble cadena con cápside proteica icosaédrica y envoltura lipídica. El ser humano es el único reservorio conocido del virus.

Virus herpes simple

Virus herpes simple

Se han descrito hasta la fecha 8 tipos de virus de la familia herpesviridae:

  1. Virus herpes 1 o virus herpes simple 1 (VHS 1): produce la gingivoestomatitis herpética, herpes labial y la mayoría de los cuadros herpéticos oculares
  2. Virus herpes 2 o virus herpes simple 2 (VHS 2): produce el herpes genital
  3. Virus herpes 3 o virus de la varicela-zóster (VVZ): produce la varicela y el herpes zóster
  4. Virus herpes 4 o virus de Epstein-Barr (VEB): mononucleosis infecciosa, linfoma de Burkitt, linfomas tipo B y carcinoma nasofaringeo
  5. Virus herpes 5 o citomegalovirus (CMV): mononucleosis infecciosa, retinitis o hepatitis y otras infecciones oportunistas en pacientes inmunodeprimidos
  6. Virus herpes 6 o virus del exantema súbito de la infancia
  7. Virus herpes 7
  8. Virus herpes 8 o virus del sarcoma de Kaposi

Los virus de la familia herpes que más frecuentemente producen manifestaciones oculares son el virus del herpes simple 1 y 2, el virus de la varicela-zóster y el citomegalovirus. Los virus VHS 1 y 2 están antigénicamente emparentados y pueden coinfectar los mismos ganglios. El VHS 2 suele afectar a la zona genital mientras que el VHS 1 afecta con mayor frecuencia el área orofacial y ocular, aunque ambos virus pueden afectar a ambas áreas indistintamente (1). La infección ocular por el VHS 1 y VHS 2 es clínicamente indistinguible, de ahí que nos refiramos a ella como afectación por virus del herpes simple (VHS)(4).

El virus del herpes simple puede infectar gran variedad de células como células epiteliales, fibroblastos, neuronas o linfocitos.

Para producir la infección las glicoproteínas de la envoltura del virus se unen a receptores de membrana de la célula huésped, lo que induce la fusión de ambas membranas y la endocitosis de la cápside del virus en el interior de la célula. Ésta será transportada al núcleo de las células, donde liberará el material genético del virus. En el núcleo el material genético se replicará y se sintetizarán las proteínas de la cápside. Los virus salen de la célula por exocitosis, por lo que la célula infectada puede estarlo durante mucho tiempo. Sin embargo, la replicación vírica continuada acaba conduciendo a la muerte celular y los virus se pueden liberar por lisis celular(2, 4).

La infección suele producirse a través del contacto directo con lesiones o secreciones de personas infectadas, pero también pueden ser transportados a través de axones pudiendo producirse infecciones latentes y reactivaciones a distancia.

El virus suele ser infeccioso durante los 5-10 días que tarda en curar la lesión cutánea, pero también hay personas que lo eliminan por la saliva de forma asintomática(3).

El hecho de que presente una envoltura lipídica, hace que los virus de la familia herpes sean muy vulnerables a agentes ambientales externos como la luz UV, detergentes, alcohol o desinfectantes. Por lo tanto, su infectividad es muy baja cuando se encuentra fuera del huésped, haciendo difícil su transmisión a través de fómites o instrumental médico(4).

La infección latente se produce cuando a raíz de una infección inicial en las células epiteliales, el virus se disemina por transporte retrogrado axonal a las neuronas de los ganglios sensoriales asociados, donde se convierte en latente. En una neurona con infección latente, las proteínas específicas del virus se producen de forma limitada y menos destructiva y, como resultado, el sistema inmune del huésped no identifica la presencia del virus. Esto permite al virus permanecer de forma indefinida en los ganglios nerviosos sensitivos del huésped

La infección latente por virus de herpes simple asienta principalmente en el gánglio nervioso del trigémino o quinto par craneal, que es el nervio que recoge la sensibilidad de la cara y el ojo.

Ganglio trigémino

Ganglio trigémino

Cuando el virus se reactiva viaja por el axón sensorial donde se establece una infección activa en células epiteliales. Pueden producirse cientos de reactivaciones a lo largo de la vida en una persona infectada. Cuanto mayor número de episodios previos, mayor es el riesgo de recurrencia. Además, cuanto más cortos son los intervalos entre episodios se asocia a una aparición más precoz de futuros episodios.

Se ha propuesto que la reactivación viral puede ser provocada por una variedad de estímulos estresantes: 

  • Estrés emocional
  • Calor
  • Luz UV
  • Fiebre
  • Cambios hormonales
  • Menstruación
  • Corticoides tópicos o sistémicos
  • Trauma corneal por traumatismos, cirugía o láser excimer

Sin embargo, la relación entre estos factores y la recurrencia herpética no ha podido ser demostrada(5).

La frecuencia de queratitis epitelial recurrente es mayor en pacientes con diabetes, atopia, trasplantados corneales e inmunodeprimidos(2).

La infección ocular puede producirse por contacto directo del virus con el epitelio de la superficie ocular a través de lesiones mucosas o cutáneas infectadas o por propagación de gotitas de secreciones infectadas; aunque también puede producirse por liberación de virus desde mucosas infectadas asintomáticas (reactivación asintomática).

Sin embargo, la infección ocular también puede producirse de forma secundaria: por contacto del virus con zonas no-oftálmicas del dermatoma del nervio trigémico y posterior reactivación e infección hacia el ojo(2). El riesgo de recidiva herpética tras la primoinfección es del 10% dentro del primer año.

Queratitis epitelial

Queratitis epitelial

La infección corneal herpética produce una cascada de respuestas del sistema inmune, más que la destrucción celular de células corneales por citolisis. Durante la infección corneal herpética se produce una llegada de células inflamatorias del sistema inmune al sitio de infección. Estas células liberan citocinas proinflamatorias, factores quimiotaxicos y factores de crecimiento, qué si bien ayudan a eliminar la presencia de los virus, son responsables de la cicatrización y destrucción de tejido corneal.

 

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Bibliografía:

  1. Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the Management of Infectious Keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-89.
  2. Tsatsos M, MacGregor C, Athanasiadis I, Moschos MM, Hossain P, Anderson D. Herpes simplex virus keratitis: an update of the pathogenesis and current treatment with oral and topical antiviral agents. Clin Exp Ophthalmol. 2016;44(9):824-37.
  3. White ML, Chodosh J. Herpes Simplex Virus Keratitis: A Treatment Guideline. American Academy of Ophthalmology. 2014.
  4. Tuli SS, Chodosh J. Herpes Simplex Virus: Diagnosis and Management. Ophthalmic News & Education Network: American Academy of Ophthalmology; 2014.
  5. Psychological stress and other potential triggers for recurrences of herpes simplex virus eye infections. Herpetic Eye Disease Study Group. Arch Ophthalmol. 2000;118(12):1617-25.
  6. Herpes Simplex Virus Epithelial Keratitis. Preferred Practice Pattern Clinical Question. 2013.
  7. Pérez-Santoja JJ, Hervás-Hernandis JM. Queratitis infecciosas. Fundamentos, Técnicas Diagnosticas y Tratamiento: Ergon; 2006.
  8. Sudesh S, Laibson PR. The impact of the herpetic eye disease studies on the management of herpes simplex virus ocular infections. Curr Opin Ophthalmol. 1999;10(4):230-3.
  9. Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, Kurinij N, Dawson CR, Jones DB, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of topical corticosteroids for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology. 1994;101(12):1883-95; discussion 95-6.
  10. Barron BA, Gee L, Hauck WW, Kurinij N, Dawson CR, Jones DB, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of oral acyclovir for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology. 1994;101(12):1871-82.
  11. A controlled trial of oral acyclovir for iridocyclitis caused by herpes simplex virus. The Herpetic Eye Disease Study Group. Arch Ophthalmol. 1996;114(9):1065-72.
  12. Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease. Herpetic Eye Disease Study Group. N Engl J Med. 1998;339(5):300-6.
  13. The Herpetic Eye Disease Study Group: the epithelial keratitis trial. A controlled trial of oral acyclovir for the prevention of stromal keratitis or iritis in patients with herpes simplex virus epithelial keratitis. Arch Ophthalmol. 1997;115:703-12.
  14. Miserocchi E, Modorati G, Galli L, Rama P. Efficacy of valacyclovir vs acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease: a pilot study. Am J Ophthalmol. 2007;144(4):547-51.
  15. Sozen E, Avunduk AM, Akyol N. Comparison of efficacy of oral valacyclovir and topical aciclovir in the treatment of herpes simplex keratitis: a randomized clinical trial. chemotherapy. 2006;52:29-31.
  16. Higaki S, Itahashi M, Deai T, Fukuda M, Shimomura Y. Effect of oral valaciclovir on herpetic keratitis. Cornea. 2006;25(10 Suppl 1):S64-7.
  17. Chou TY, Hong BY. Ganciclovir ophthalmic gel 0.15% for the treatment of acute herpetic keratitis: background, effectiveness, tolerability, safety, and future applications. Ther Clin Risk Manag. 2014;10:665-81.
  18. Mannis MJ, Holland EJ. Cornea. Fundamantal, Diagnosis and Management. Fourth edition ed: Elsevier; 2017.
  19. Adán Civera A, Quintana Conte R. Enfermedad ocular herpetica. Comunicación Solicitada 85 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. 2009.