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(4/6) Queratitis por herpes simple: Herpetic Eye Disease Study

enero 28th, 2018 Posted by Córnea y superficie ocular 0 comments on “(4/6) Queratitis por herpes simple: Herpetic Eye Disease Study”

HERPETIC EYE DISEASE STUDY (HEDS)

Herpetic Eye Disease Study (HEDS) fueron una serie de ensayos clínicos multicentricos aleatorizados a doble ciego y enmascarados con placebo, y un estudio epidemiológico, realizados en EEUU, y que, aún hoy en día nos sirven como referencia para el manejo de la queratitis herpética(3, 8).

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HEDS se diseñó inicialmente para determinar cuál era el mejor tratamiento y profilaxis de la queratitis herpética e investigar los factores de riesgo asociados a la enfermedad.

HEDS I evaluó la eficacia de los corticoides tópicos en queratitis estromal herpética. 106 pacientes con queratitis estromal herpética activa, en tratamiento con antivíricos tópicos (trifluridina), que no habían utilizado corticoides tópicos en 10 días previos, fueron aleatorizados a una pauta descendente de 10 semanas con corticoides tópicos (fosfato de prednisolona, 57 pacientes) o a placebo (49 pacientes). El grupo en tratamiento con corticoides tuvo un tiempo significativamente menor en la resolución de la queratitis estromal y se redujo en un 68% el riesgo de queratouveitis persistente o progresiva. Además, la incidencia de la recurrencia herpética no se afectó por el uso de los corticoides tópicos(9).

Por lo tanto, se concluyó que los corticoides tópicos eran útiles para prevenir la persistencia y progresión de la queratitis estromal herpética, así como para acortar la duración de la enfermedad, y por tanto, se recomendó su uso de rutina(2, 8, 9).

HEDS I también evaluó la efectividad del aciclovir oral en el manejo de la queratitis estromal herpética, incluyendo las formas de queratitis estromal necrotizante y queratitis disciforme, en pacientes en tratamiento con antivíricos y corticoides tópicos. Se aleatorizó a 51 pacientes a tomar 400 mg de aciclovir 5 veces al día durante 10 semanas, y a 53 pacientes a tomar placebo durante ese mismo periodo de tiempo(10).

El tiempo de fracaso del tratamiento, definido como ausencia de mejoría, empeoramiento o aparición de un evento adverso, ocurrió antes en el grupo placebo, 62 días de mediana, que en el grupo tratamiento, 84 días. A los 4 meses, el 75% de los pacientes del grupo aciclovir y el 74% de los del grupo placebo habían tenido un fracaso del tratamiento, y la queratitis se había resuelto en el 18% de los casos en el grupo aciclovir y en el 19% en el grupo placebo. La agudeza visual mejoró en más pacientes a lo largo de los 6 meses siguientes en el grupo aciclovir(2, 8, 10).

Sin embargo, ninguna de estas diferencias fue estadísticamente significativa, y el tratamiento adyuvante con aciclovir oral se considera controvertido. Sin embargo, actualmente los antivíricos orales se suelen utilizar junto a los antivíricos y corticoides tópicos en el tratamiento de la queratitis estromal herpética.

Por último, HEDS I evaluó la utilidad de añadir aciclovir oral al tratamiento de corticoides y antivíricos tópicos en la iridociclitis herpética. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir 400 mg de aciclovir oral 5 veces al día durante 10 semanas, o placebo, además de la pauta estándar de antivíricos y corticoides tópicos(11).

El ensayó se suspendió a los 4 años debido al bajo reclutamiento: 50 pacientes de los 104 que originalmente se esperaban reclutar.

El fracaso del tratamiento, definido como la persistancia o el empeoramiento de la inflamación intraocular o la retirada del tratamiento debido a toxicidad u otras causas, ocurrió en el 50% de los casos del grupo aciclovir (22 pacientes) y en el 68% de los casos del grupo placebo (28 pacientes)(2, 8, 11).

Aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas, posiblemente debido al pequeño número de pacientes, los resultados sugieren un cierto beneficio del aciclovir oral en la iridociclitis herpética.

HEDS I
Eficacia corticoides tópicos en queratitis estromal por VHS (+ trifluridina) Eficacia aciclovir oral en queratitis estromal por VHS (+ trifluridina y corticoides tópicos) Eficacia aciclovir oral en iridociclitis por VHS (+ trifluridina y corticoides tópicos)
Corticoides tópicos aceleran la resolución de la queratitis estromal con menos fracasos terapéuticos. El retraso en el inicio del tratamiento no afecta a los resultados visuales No beneficio en añadir aciclovir oral en queratitis estromal por VHS: no retraso ni disminución del fracaso terapéutico, ni mejora en la resolución, tiempo de resolución ni AVMC final Fracaso terapéutico ocurre con mayor frecuencia en el grupo placebo, no significativo. Beneficio aciclovir no claro en iridociclitis por VHS.

HEDS II se diseñó para evaluar la eficacia del aciclovir oral en la prevención de la enfermedad ocular herpética recurrente. 703 pacientes con antecedente de enfermedad ocular herpética durante el año anterior fueron aleatorizados a tomar 400 mg de aciclovir oral cada 12 horas (357 pacientes) o placebo (356 pacientes) durante 12 meses de tratamiento y otros 6 meses de observación sin tratamiento(12).

La probabilidad de recurrencia ocular de cualquier tipo durante los 12 meses de tratamiento fue de 19% en el grupo aciclovir y de 32% en el grupo placebo. Estas diferencias fueron aún mayores en el subgrupo de queratitis estromal: 14% de recurrencia en el grupo aciclovir versus 28% de recurrencia en el grupo placebo. Además, la tasa de recurrencia herpética orofacial también disminuyó en el grupo aciclovir con respecto al grupo placebo: 19 versus 36%. Por último, no se observó un efecto aumento de las recurrencias en el grupo aciclovir durante los 6 meses siguientes de observación tras suspender el tratamiento. Por tanto, se concluyó que el aciclovir oral a baja dosis es útil para prevenir la recurrencia ocular herpética, sobre todo la forma estromal(2, 8, 12).

El HEDS II también evaluó la eficacia de añadir aciclovir oral en casos de queratitis epitelial herpética para prevenir la aparición futura de formas más severas como queratitis estromal e iridociclitis. Pacientes con queratitis epitelial por VHS fueron aleatorizados a tomar 400 mg de aciclovir oral 5 veces al día durante 3 semanas (153 pacientes) o placebo (134 pacientes), además del tratamiento antivírico tópico convencional con trifluridina. Se realizó un seguimiento de 12 meses(13).

La queratitis estromal o la iridociclitis se desarrolló en el 11% de los pacientes del grupo aciclovir y en el 10% de los pacientes del grupo placebo. La aparición de queratitis estromal o iridociclitis fue más frecuente en pacientes que tenían historia previa de queratitis estromal o iridociclitis con respecto a los que no: 23% vs 9%. Por tanto, se concluyó que no se obtiene beneficio adicional de añadir aciclovir oral al tratamiento antivírico tópico en casos de queratitis epitelial herpética para prevenir la aparición de queratitis estromal o iridociclitis(2, 8, 13).

Por último, este estudio trató de valorar el papel de los factores externos (luz UV o trauma) y comportamentales (estrés) en la inducción de la recurrencia herpética. No se encontró ninguna asociación entre estas variables y la recurrencia herpética(5).

HEDS II
Eficacia aciclovir oral a baja dosis en la prevención de la recurrencia ocular herpética Eficacia aciclovir oral en queratitis epitelial para prevenir queratitis estromal e iridociclitis
Aciclovir oral 400mg/12h:

§  Disminuye un 41% la probabilidad de cualquier recurrencia ocular herpética

§  Disminuye un 50% la recurrencia estromal en pacientes que han tenido queratitis estromal§  Disminuye la incidencia de queratitis epitelial del 11 al 9% y la incidencia de queratitis estromal del 13 al 8%

§  El 4% de los pacientes del grupo aciclovir y el 9% de los de grupo placebo tuvieron más de una recurrencia anual

No beneficio en añadir aciclovir oral al tratamiento antivírico tópico para prevenir la queratitis estromal y la iridociclitis
Virus herpes simple

Virus herpes simple

En resumen, los estudios HEDS I y II nos aportan información muy valiosa en el manejo de la queratitis herpética:

  1. Los corticoides tópicos son útiles limitando la duración y la progresión de la queratitis estromal herpética y no exacerban el cuadro si son bien controlados.
  1. Aunque HEDS falla en demostrar la utilidad del aciclovir oral en la queratitis estromal herpética, los datos sugieren que podría ser útil sobre todo en los casos de queratitis estromal-necrotizante, más que en casos de queratitis estromal no necrotizante: endotelitis disciforme y queratitis estromal inmune.
  1. Aunque no hubo suficiente potencia estadística, los datos sugieren un beneficio del aciclovir oral en los casos de iridociclitis y queratouveitis herpética, ya que el VHS se ha llegado a aislar en el humor acuoso de pacientes con iridociclitis herpética.
  1. No hay beneficio en añadir aciclovir oral al tratamiento convencional en los casos de queratitis epitelial para prevenir la aparición futura de queratitis estromal y/o iridociclitis. Sin embargo, si se observó cierto efecto protector cuando la queratitis epitelial se trató de forma más precoz.
  1. HEDS demuestra claramente el beneficio de la profilaxis con aciclovir para la prevención de la recurrencia herpética, sobre todo la estromal, que es la forma clínica que mayor riesgo de morbilidad visual presenta. Sin embargo, debemos tener en cuenta que el beneficio de la profilaxis con aciclovir dura solamente mientras se está tratando; no existiendo después efecto protector residual o efecto rebote. Algunos estudios han mostrado también el beneficio del aciclovir en la profilaxis de la recurrencia herpética en casos de queratoplastia.

 

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Bibliografía:

  1. Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the Management of Infectious Keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-89.
  2. Tsatsos M, MacGregor C, Athanasiadis I, Moschos MM, Hossain P, Anderson D. Herpes simplex virus keratitis: an update of the pathogenesis and current treatment with oral and topical antiviral agents. Clin Exp Ophthalmol. 2016;44(9):824-37.
  3. White ML, Chodosh J. Herpes Simplex Virus Keratitis: A Treatment Guideline. American Academy of Ophthalmology. 2014.
  4. Tuli SS, Chodosh J. Herpes Simplex Virus: Diagnosis and Management. Ophthalmic News & Education Network: American Academy of Ophthalmology; 2014.
  5. Psychological stress and other potential triggers for recurrences of herpes simplex virus eye infections. Herpetic Eye Disease Study Group. Arch Ophthalmol. 2000;118(12):1617-25.
  6. Herpes Simplex Virus Epithelial Keratitis. Preferred Practice Pattern Clinical Question. 2013.
  7. Pérez-Santoja JJ, Hervás-Hernandis JM. Queratitis infecciosas. Fundamentos, Técnicas Diagnosticas y Tratamiento: Ergon; 2006.
  8. Sudesh S, Laibson PR. The impact of the herpetic eye disease studies on the management of herpes simplex virus ocular infections. Curr Opin Ophthalmol. 1999;10(4):230-3.
  9. Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, Kurinij N, Dawson CR, Jones DB, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of topical corticosteroids for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology. 1994;101(12):1883-95; discussion 95-6.
  10. Barron BA, Gee L, Hauck WW, Kurinij N, Dawson CR, Jones DB, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of oral acyclovir for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology. 1994;101(12):1871-82.
  11. A controlled trial of oral acyclovir for iridocyclitis caused by herpes simplex virus. The Herpetic Eye Disease Study Group. Arch Ophthalmol. 1996;114(9):1065-72.
  12. Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease. Herpetic Eye Disease Study Group. N Engl J Med. 1998;339(5):300-6.
  13. The Herpetic Eye Disease Study Group: the epithelial keratitis trial. A controlled trial of oral acyclovir for the prevention of stromal keratitis or iritis in patients with herpes simplex virus epithelial keratitis. Arch Ophthalmol. 1997;115:703-12.
  14. Miserocchi E, Modorati G, Galli L, Rama P. Efficacy of valacyclovir vs acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease: a pilot study. Am J Ophthalmol. 2007;144(4):547-51.
  15. Sozen E, Avunduk AM, Akyol N. Comparison of efficacy of oral valacyclovir and topical aciclovir in the treatment of herpes simplex keratitis: a randomized clinical trial. chemotherapy. 2006;52:29-31.
  16. Higaki S, Itahashi M, Deai T, Fukuda M, Shimomura Y. Effect of oral valaciclovir on herpetic keratitis. Cornea. 2006;25(10 Suppl 1):S64-7.
  17. Chou TY, Hong BY. Ganciclovir ophthalmic gel 0.15% for the treatment of acute herpetic keratitis: background, effectiveness, tolerability, safety, and future applications. Ther Clin Risk Manag. 2014;10:665-81.
  18. Mannis MJ, Holland EJ. Cornea. Fundamantal, Diagnosis and Management. Fourth edition ed: Elsevier; 2017.
  19. Adán Civera A, Quintana Conte R. Enfermedad ocular herpetica. Comunicación Solicitada 85 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. 2009.

(3/6) Queratitis por herpes simple: formas clínicas

enero 21st, 2018 Posted by Córnea y superficie ocular 2 comments on “(3/6) Queratitis por herpes simple: formas clínicas”

ESPECTRO CLÍNICO OCULAR DEL VIRUS DEL HERPES SIMPLE(4)

  1. Infección primaria por HVS
    1. Blefaro-conjuntivitis
    2. Queratitis epitelial
  1. Infección recurrente por VHS
    1. Blefaro-conjuntivitis
    2. Queratitis epitelial
    3. Queratitis estromal inmune
    4. Queratitis estromal necrotizante
    5. Endotelitis
    6. Queratouveitis
    7. Iridociclitis-trabeculitis
    8. Retinitis (necrosis retiniana aguda)
  1. Secuelas de la infección por VHS
    1. Ojo seco aquodeficiente
    2. Cicatrización y neovascularización corneal
    3. Astigmatismo irregular
    4. Queratopatía neurotrófica
    5. Descompensación corneal
    6. Queratitis infecciosa secundaria
    7. Glaucoma secundario

 

FORMAS CLÍNICAS

En el ojo, los virus de la familia herpes pueden producir una gran variedad de manifestaciones clínicas, pudiendo afectar al segmento anterior y/o posterior. Entre los cuadros clínicos oculares más frecuentes destacan la blefaritis, conjuntivitis, queratitis epitelial, queratitis estromal, endotelitis, uveítis y retinitis. Hablaremos de las manifestaciones que afectan al segmento anterior del ojo.

La infección primaria, antes de haber tenido contacto con el virus, suele producirse en la infancia, a partir de los 6 meses edad, cuando los anticuerpos maternos disminuyen. En la mayoría de los casos, dos terceras partes, suele ser asintomática y pasa desapercibida. En algunos casos se puede presentar con febrícula, malestar general o síntomas respiratorios superiores. No hay evidencia de que el tratamiento antivírico en esta etapa de la enfermedad reduzca la recurrencia.

Herpes labial

Herpes labial

  1. Blefaritis herpética/ lesiones cutáneas

En la piel el VHS produce las típicas lesiones vesiculosas que aparecen en racimos. Pueden afectar al borde palpebral.

2. Conjuntivitis

La conjuntivitis herpética se presenta como una conjuntivitis folicular aguda, a menudo indistinguible de otras formas de conjuntivitis vírica.

3. Queratitis epitelial

Es la forma más prevalente de queratitis herpética. El epitelio corneal puede verse afectado hasta en 50-80% de los casos de afectación ocular herpética. La reactivación del virus conduce a los mismos a través de los nervios sensoriales corneales hasta el epitelio corneal donde se produce la replicación y la infección activa del virus a este nivel(6).

Los síntomas son de dolor, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y fotofobia. La visión puede verse afectada si la queratitis afecta al eje visual.

Queratitis epitelial

Queratitis epitelial

La queratitis epitelial herpética se produce a través de varias fases:

  1. En los estadios iniciales se produce una queratitis punteada gruesa coalescente.
  2. En 12-24 horas las células infectadas se edematizan cargadas de virus replicados que se van liberando al tejido adyacente. Esto produce una queratopatía dendrítica con tinción fluoresceinica negativa, pero positiva a rosa de Bengala.
  3. La posterior destrucción de la membrana basal epitelial es lo que da lugar a la verdadera úlcera dendrítica con el típico patrón arborescente con presencia de bulbos terminales y bordes epiteliales edematizados y sobreelevados y con tinción positiva a la fluoresceína. Pueden aparecer varias dendritas simultáneamente. El 25% de los casos puede curar espontáneamente.
  4. Sin embargo, en 1/4 parte de los casos la ulcera continúa creciendo, ensanchándose y perdiendo su disposición lineal y toma el aspecto de úlcera geográfica. El uso inapropiado de corticoides tópicos provocar el desarrollo de úlceras geográficas.
Úlcera geográfica

Úlcera geográfica

La ulcera dendrítica suele curar, aunque puede dejar queratitis punteada, erosiones recurrentes o irregularidades epiteliales. También es frecuente apreciar cierto grado de afectación y/o cicatrización estromal por debajo de las zonas que han sufrido queratitis epitelial que puede persistir varias semanas tras la resolución de la infección epitelial.

Úlcera marginal herpética(7)

Una forma especial que queratitis epitelial es la úlcera marginal herpética. Al igual que la úlcera dendrítica, se produce por replicación activa del virus, pero tiene características especiales debido a su proximidad al limbo y a los vasos sanguíneos que provoca una precoz y rápida infiltración por células inflamatorias. Clínicamente, aparece como un infiltrado estromal anterior bajo la úlcera, que puede tener o no aspecto dendrítico. Al tratamiento con antivíricos tópicos habitual, puede ser necesario añadir algún corticoide tópico para tratar la respuesta inmune.

Es muy importante realizar un adecuado diagnóstico diferencial con la queratitis marginal estafilocócica o catarral, ya que un tratamiento inadecuado de la úlcera marginal herpética con antibióticos y corticoides sin cobertura antivírica puede hacer que esta progrese.

 

Úlcera marginal herpética Queratitis marginal estafilocócica
1º aparece una úlcera epitelial que luego se infiltra 1º aparece un infiltrado que luego se ulcera
Se produce neovascularización precoz del infiltrado Suele haber cornea clara entre el infiltrado y la inyección ciliar
Progresión central Progresión circunferencial
Afecta a cualquier meridiano Más frecuente en las zonas corneales en contacto con los parpados

 

4. Queratitis estromal

La probabilidad de queratititis estromal es mucho mayor en pacientes que ya han tenido algún episodio de queratitis estromal, de aquellos que han tenido otras formas de herpes ocular diferentes de la queratitis estromal(3). En esta forma clínica la respuesta inmune juega un papel fundamental.

Entre las formas de queratitis estromal herpética podemos distinguir dos subtipos:

Queratitis estromal inmune, intersticial o no necrotizante

Se manifiesta como una inflamación aislada del estroma corneal con ausencia de necrosis y ulceración. El epitelio corneal suele estar intacto. La inflamación estromal puede ser focal, multifocal o difusa. En casos recurrentes se puede producir cicatrización, adelgazamiento, neovascularización y/o depósitos lipídicos(4).

Queratitis estromal necrotizante

La queratitis estromal necrotizante se presenta como una úlcera corneal que en estadios iniciales puede parecerse a una queratitis infecciosa bacteriana o fúngica. La combinación de la replicación vírica con la respuesta inflamatoria del huésped da lugar a un proceso destructivo con infiltración densa, ulceración y necrosis estromal con defecto de epitelio corneal suprayacente. A menudo comienza en la periferia y progresa centralmente produciendo adelgazamiento, melting, cicatrización y neovascularización corneal, debido principalmente a la participación de una respuesta inflamatoria severa(4).

5. Endotelitis

La infección por el virus del herpes puede también producir inflamación en las células del endotelio corneal. Esto da lugar a una alteración de las mismas con la consecuente aparición de edema corneal. No está claro si la endotelitis se produce debido a la infección activa del virus sobre estas células o si se debe a la respuesta inflamatoria o a la liberación de factores inflamatorios.

Endotelitis disciforme

Endotelitis disciforme

La endotelitis herpética de denomina de acuerdo al patrón de afectación endotelial:

Endotelitis disciforme o queratitis disciforme

Es la forma de endotelitis más frecuente. Aparece como una zona oval o circular y bien definida de edema corneal epitelial y estromal con aumento del grosor corneal y rodeada de córnea clara. Son frecuentes los precipitados retroqueráticos o los pliegues en descemet en la zona de edema y puede haber presencia de inflamación en cámara anterior y/o aumento de la PIO. El grado de inflamación en cámara anterior es desproporcionadamente menor que el grado de los PRK’s presentes en la zona de edema. Esto nos permite diferenciarla de la uveítis herpética en la cual el grado de inflamación y los PRK’s están correlacionados(4). Tanto el edema como el grosor corneal suelen normalizarse con la resolución del cuadro.

Endotelitis difusa y lineal

Son similares a la anterior aunque menos frecuentes. En la endotelitis difusa se afecta la mayor parte de la córnea. En la endotelitis lineal se produce una afectación progresiva desde el limbo al centro corneal de forma circunferencial o sectorial.

6. Iridociclitis

Puede producirse sin signos de inflamación corneal. El aumento de la PIO es frecuente y se produce por trabeculitis. La etiología herpética se suele determinar por episodios de queratitis herpética previos, aumento de la PIO y/o áreas de atrofia de iris que suelen dejar defectos de transiluminación iridiana.

Cicatrización y neovascularización corneal en la queratitis herpética

No se desconocen por completo los mecanismos fisiopatogénicos de la cicatrización y la neovascularización corneal en la queratitis herpética, aunque se sabe que la infección por el virus del herpes induce una respuesta inflamatoria mediada principalmente por leucocitos PMN que liberan ciertas citocinas y factores pro-angiogénicos. La infección por el virus del herpes también podría romper el equilibrio entre los factores anti-angiogénicos y pro-angiogénicos a favor de estos últimos.

Esta respuesta inflamatoria ayuda a la resolución de la infección activa por el virus pero, a su vez, es la responsable en gran medida de estos fenómenos de cicatrización y neovascularización y/o depósitos lipídicos que conducen a la discapacidad visual en esta enfermedad.

Queratitis neurotrófica

Otra de las secuelas que la infección por el virus del herpes puede dejar sobre la córnea es la queratitis neurotrófica. Esta se produce por una disminución de la sensibilidad corneal como consecuencia de las sucesivas reactivaciones de la queratitis herpética. De hecho, la queratitis herpética es una de las principales causas de queratitis neurotrófica.

Los nervios corneales juegan un papel fundamental en el mantenimiento de la homeostasis y trofismo del epitelio corneal. Cuando la sensibilidad corneal se ve afectada por cualquier causa se produce una alteración de la renovación del epitelio y curación de heridas corneales que da lugar a la queratitis neurotrófica. Se diferencian 3 estadios:

  1. Leve: irregularidades epiteliales sin defecto epitelial franco. Tinción con fluoresceína negativa, pero positiva con rosa de bengala. Alteración de la película lagrimal con síntomas de superficie ocular. Sensibilidad corneal reducida en 1 o más cuadrantes.
  2. Moderado: defecto epitelial fluor-positivo sin afectación estromal. Hipoestesia corneal.
  3. Severo: ulcera corneal con afectación estromal franca. Melting y/o adelgazamiento estromal. Hipoestesia/anestesia corneal.

 

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Bibliografía:

  1. Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the Management of Infectious Keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-89.
  2. Tsatsos M, MacGregor C, Athanasiadis I, Moschos MM, Hossain P, Anderson D. Herpes simplex virus keratitis: an update of the pathogenesis and current treatment with oral and topical antiviral agents. Clin Exp Ophthalmol. 2016;44(9):824-37.
  3. White ML, Chodosh J. Herpes Simplex Virus Keratitis: A Treatment Guideline. American Academy of Ophthalmology. 2014.
  4. Tuli SS, Chodosh J. Herpes Simplex Virus: Diagnosis and Management. Ophthalmic News & Education Network: American Academy of Ophthalmology; 2014.
  5. Psychological stress and other potential triggers for recurrences of herpes simplex virus eye infections. Herpetic Eye Disease Study Group. Arch Ophthalmol. 2000;118(12):1617-25.
  6. Herpes Simplex Virus Epithelial Keratitis. Preferred Practice Pattern Clinical Question. 2013.
  7. Pérez-Santoja JJ, Hervás-Hernandis JM. Queratitis infecciosas. Fundamentos, Técnicas Diagnosticas y Tratamiento: Ergon; 2006.
  8. Sudesh S, Laibson PR. The impact of the herpetic eye disease studies on the management of herpes simplex virus ocular infections. Curr Opin Ophthalmol. 1999;10(4):230-3.
  9. Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, Kurinij N, Dawson CR, Jones DB, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of topical corticosteroids for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology. 1994;101(12):1883-95; discussion 95-6.
  10. Barron BA, Gee L, Hauck WW, Kurinij N, Dawson CR, Jones DB, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of oral acyclovir for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology. 1994;101(12):1871-82.
  11. A controlled trial of oral acyclovir for iridocyclitis caused by herpes simplex virus. The Herpetic Eye Disease Study Group. Arch Ophthalmol. 1996;114(9):1065-72.
  12. Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease. Herpetic Eye Disease Study Group. N Engl J Med. 1998;339(5):300-6.
  13. The Herpetic Eye Disease Study Group: the epithelial keratitis trial. A controlled trial of oral acyclovir for the prevention of stromal keratitis or iritis in patients with herpes simplex virus epithelial keratitis. Arch Ophthalmol. 1997;115:703-12.
  14. Miserocchi E, Modorati G, Galli L, Rama P. Efficacy of valacyclovir vs acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease: a pilot study. Am J Ophthalmol. 2007;144(4):547-51.
  15. Sozen E, Avunduk AM, Akyol N. Comparison of efficacy of oral valacyclovir and topical aciclovir in the treatment of herpes simplex keratitis: a randomized clinical trial. chemotherapy. 2006;52:29-31.
  16. Higaki S, Itahashi M, Deai T, Fukuda M, Shimomura Y. Effect of oral valaciclovir on herpetic keratitis. Cornea. 2006;25(10 Suppl 1):S64-7.
  17. Chou TY, Hong BY. Ganciclovir ophthalmic gel 0.15% for the treatment of acute herpetic keratitis: background, effectiveness, tolerability, safety, and future applications. Ther Clin Risk Manag. 2014;10:665-81.
  18. Mannis MJ, Holland EJ. Cornea. Fundamantal, Diagnosis and Management. Fourth edition ed: Elsevier; 2017.
  19. Adán Civera A, Quintana Conte R. Enfermedad ocular herpetica. Comunicación Solicitada 85 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. 2009.

(2/6) Queratitis por herpes simple: modificadores de la enfermedad y diagnóstico

enero 15th, 2018 Posted by Córnea y superficie ocular 0 comments on “(2/6) Queratitis por herpes simple: modificadores de la enfermedad y diagnóstico”

Continuamos hablando de la queratitis herpética, concretamente sobre factores modificadores de la enfermedad y métodos diagnósticos.

MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD

Estudios en animales han mostrado que diferentes cepas víricas pueden tener diferente virulencia, sin embargo, estos estudios no han sido aplicados a humanos.

Factores generales:

Por otro lado, cualquier enfermedad que deprima la inmunidad celular puede aumentar el riesgo de enfermedad ocular herpética(3):

  1. Inmunosupresión por trasplante de órganos
  2. Diabetes mellitus
  3. Sarampión
  4. Infección por VIH

En niños se ha comprobado que es más probable la enfermedad bilateral, y la tasa de recurrencia es mayor que en adultos. Además, como la respuesta inmune de los niños es más intensa, hay mayor probabilidad de formas estromales con posterior cicatrización y neovascularización estromal y con el consecuente riesgo de ambliopía(3).

La atópia también es un factor de riesgo de enfermedad bilateral y de formas de mayor severidad.

Lagrimas artificiales

Factores de mayor susceptibilidad a nivel local:

  1. Medicación tópica
    • Prostaglandinas

Son fármacos pro-inflamatorios que se utilizan para disminuir la presión intraocular. Se han descrito casos de queratitis herpética coincidente con el inicio de tratamiento con estos fármacos. Podría ser recomendable evitar las prostaglandinas en pacientes con antecedentes de herpes ocular.

  • Corticoides

Algunos estudios y series de casos han mostrado que los corticoides pueden desencadenar la queratitis epitelial, aunque son parte del tratamiento de otras formas de queratitis herpética, pero siempre asociados a tratamiento antivírico.

2. Lentes de contacto

No parece existir asociación entre el uso de lentes de contacto y la queratitis herpética.

3. Cirugía láser:

La cirugía láser corneal podría ser un factor desencadenante de la queratitis herpética debido al efecto sobre los nervios corneales, la inflamación y el uso de corticoides tras el procedimiento.

Varias series de casos han mostrado reactivación de queratitis herpética en el postoperatorio precoz de LASIK o PRK. 3 series de casos de pacientes con antecedentes de queratitis herpética sometidos a LASIK señalan que la profilaxis con aciclovir oral puede ser de utilizar para evitar la recidiva. Se debe inciar antes de la cirugía y continuarla durante el postoperatorio(3).

4. Cirugía ocular

Cualquier tipo de cirugía ocular en pacientes con antedecentes de queratitis herpética puede producir reactivación de la enfermedad, debido al propio trauma de la cirugía y/o al uso de corticoides.

Es aconsejable la profilaxis antiherpética inmediatamente después de cualquier cirugía ocular en pacientes con antecedentes previos, sobre todo si se van a prescribir corticoides.

  • Cirugía de catarata

Se han publicado varios casos de reactivación herpética en la primera semana tras una facoemulsificación de catarata.

Fuente: cornealclinic.com

Queratitis herpética y queratoplastia

La queratitis herpética se considera un factor de riesgo de cara a un trasplante de córnea. La recurrencia de la queratitis herpética puede precipitar el rechazo del injerto. Los pacientes con antecedentes de queratitis herpética tienen una incidencia mayor de rechazo inmune que los pacientes sin antecedentes de herpes. La tasa de recurrencia puede ser de hasta el 27% en el primer año. Además, también puede conducir al fracaso del trasplante por descompensación corneal, cicatrización o neovascularización estromal. En una serie australiana la queratitis herpética fue la causa del 4% del fracaso de las queratoplastias penetrantes que fracasaron.

El estudio HEDS, 4 ensayos clínicos pequeños y 4 estudios de cohortes retrospectivas han demostrado que los pacientes con antecedentes de queratitis herpética sometidos a un trasplante de córnea y que reciben profilaxis antiherpética tienen una menor tasa de recidivas que los que no toman la profilaxis(3). Además, la tasa de recurrencia de la queratitis herpética parece ser inversamente proporcional al tiempo de profilaxis recibido.

Por lo tanto, se recomienda la profilaxis herpética durante al menos el primer año tras una queratoplastia o hasta que se hayan suspendido los corticoides.

 

Virus herpes simple

Virus herpes simple

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

El diagnóstico de la queratitis herpética normalmente es clínico, pero en casos atípicos, muy severos o en aquellos casos en los que un correcto diagnóstico puede cambiar el tratamiento, podríamos recurrir a test de laboratorio.

Cultivo

El cultivo viral seguido de la detección de antígenos virales mediante inmunofluorescencia directa o indirecta es el método “gold standard”. Para ello, muestras de lesiones cutáneas u oculares, exudados corneales o fluidos intraoculares se transportan en fresco y se cultivan en un medio adecuado para el crecimiento del virus. Es sobre todo útil en casos de queratitis epitelial, en los casos de queratitis estromal el cultivo puede ser negativo.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

Se detecta la presencia del material genético del virus a través de muestras de lesiones con sospecha de infección. Puede ser muy útil debido a su alta sensibilidad.

Examen microscópico

Presencia de las características células multinucleadas gigantes con cuerpos de inclusión de muestras de lesiones infectadas en el examen con microscopía optica y tinción tisular.

Serología

En desuso debido a la alta prevalencia de serología positiva en la población general.

 

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Bibliografía:

  1. Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the Management of Infectious Keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-89.
  2. Tsatsos M, MacGregor C, Athanasiadis I, Moschos MM, Hossain P, Anderson D. Herpes simplex virus keratitis: an update of the pathogenesis and current treatment with oral and topical antiviral agents. Clin Exp Ophthalmol. 2016;44(9):824-37.
  3. White ML, Chodosh J. Herpes Simplex Virus Keratitis: A Treatment Guideline. American Academy of Ophthalmology. 2014.
  4. Tuli SS, Chodosh J. Herpes Simplex Virus: Diagnosis and Management. Ophthalmic News & Education Network: American Academy of Ophthalmology; 2014.
  5. Psychological stress and other potential triggers for recurrences of herpes simplex virus eye infections. Herpetic Eye Disease Study Group. Arch Ophthalmol. 2000;118(12):1617-25.
  6. Herpes Simplex Virus Epithelial Keratitis. Preferred Practice Pattern Clinical Question. 2013.
  7. Pérez-Santoja JJ, Hervás-Hernandis JM. Queratitis infecciosas. Fundamentos, Técnicas Diagnosticas y Tratamiento: Ergon; 2006.
  8. Sudesh S, Laibson PR. The impact of the herpetic eye disease studies on the management of herpes simplex virus ocular infections. Curr Opin Ophthalmol. 1999;10(4):230-3.
  9. Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, Kurinij N, Dawson CR, Jones DB, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of topical corticosteroids for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology. 1994;101(12):1883-95; discussion 95-6.
  10. Barron BA, Gee L, Hauck WW, Kurinij N, Dawson CR, Jones DB, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of oral acyclovir for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology. 1994;101(12):1871-82.
  11. A controlled trial of oral acyclovir for iridocyclitis caused by herpes simplex virus. The Herpetic Eye Disease Study Group. Arch Ophthalmol. 1996;114(9):1065-72.
  12. Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease. Herpetic Eye Disease Study Group. N Engl J Med. 1998;339(5):300-6.
  13. The Herpetic Eye Disease Study Group: the epithelial keratitis trial. A controlled trial of oral acyclovir for the prevention of stromal keratitis or iritis in patients with herpes simplex virus epithelial keratitis. Arch Ophthalmol. 1997;115:703-12.
  14. Miserocchi E, Modorati G, Galli L, Rama P. Efficacy of valacyclovir vs acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease: a pilot study. Am J Ophthalmol. 2007;144(4):547-51.
  15. Sozen E, Avunduk AM, Akyol N. Comparison of efficacy of oral valacyclovir and topical aciclovir in the treatment of herpes simplex keratitis: a randomized clinical trial. chemotherapy. 2006;52:29-31.
  16. Higaki S, Itahashi M, Deai T, Fukuda M, Shimomura Y. Effect of oral valaciclovir on herpetic keratitis. Cornea. 2006;25(10 Suppl 1):S64-7.
  17. Chou TY, Hong BY. Ganciclovir ophthalmic gel 0.15% for the treatment of acute herpetic keratitis: background, effectiveness, tolerability, safety, and future applications. Ther Clin Risk Manag. 2014;10:665-81.
  18. Mannis MJ, Holland EJ. Cornea. Fundamantal, Diagnosis and Management. Fourth edition ed: Elsevier; 2017.
  19. Adán Civera A, Quintana Conte R. Enfermedad ocular herpetica. Comunicación Solicitada 85 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. 2009.