(3/6) Queratitis por herpes simple: formas clínicas

enero 21st, 2018
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ESPECTRO CLÍNICO OCULAR DEL VIRUS DEL HERPES SIMPLE(4)

  1. Infección primaria por HVS
    1. Blefaro-conjuntivitis
    2. Queratitis epitelial
  1. Infección recurrente por VHS
    1. Blefaro-conjuntivitis
    2. Queratitis epitelial
    3. Queratitis estromal inmune
    4. Queratitis estromal necrotizante
    5. Endotelitis
    6. Queratouveitis
    7. Iridociclitis-trabeculitis
    8. Retinitis (necrosis retiniana aguda)
  1. Secuelas de la infección por VHS
    1. Ojo seco aquodeficiente
    2. Cicatrización y neovascularización corneal
    3. Astigmatismo irregular
    4. Queratopatía neurotrófica
    5. Descompensación corneal
    6. Queratitis infecciosa secundaria
    7. Glaucoma secundario

 

FORMAS CLÍNICAS

En el ojo, los virus de la familia herpes pueden producir una gran variedad de manifestaciones clínicas, pudiendo afectar al segmento anterior y/o posterior. Entre los cuadros clínicos oculares más frecuentes destacan la blefaritis, conjuntivitis, queratitis epitelial, queratitis estromal, endotelitis, uveítis y retinitis. Hablaremos de las manifestaciones que afectan al segmento anterior del ojo.

La infección primaria, antes de haber tenido contacto con el virus, suele producirse en la infancia, a partir de los 6 meses edad, cuando los anticuerpos maternos disminuyen. En la mayoría de los casos, dos terceras partes, suele ser asintomática y pasa desapercibida. En algunos casos se puede presentar con febrícula, malestar general o síntomas respiratorios superiores. No hay evidencia de que el tratamiento antivírico en esta etapa de la enfermedad reduzca la recurrencia.

Herpes labial

Herpes labial

  1. Blefaritis herpética/ lesiones cutáneas

En la piel el VHS produce las típicas lesiones vesiculosas que aparecen en racimos. Pueden afectar al borde palpebral.

2. Conjuntivitis

La conjuntivitis herpética se presenta como una conjuntivitis folicular aguda, a menudo indistinguible de otras formas de conjuntivitis vírica.

3. Queratitis epitelial

Es la forma más prevalente de queratitis herpética. El epitelio corneal puede verse afectado hasta en 50-80% de los casos de afectación ocular herpética. La reactivación del virus conduce a los mismos a través de los nervios sensoriales corneales hasta el epitelio corneal donde se produce la replicación y la infección activa del virus a este nivel(6).

Los síntomas son de dolor, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y fotofobia. La visión puede verse afectada si la queratitis afecta al eje visual.

Queratitis epitelial

Queratitis epitelial

La queratitis epitelial herpética se produce a través de varias fases:

  1. En los estadios iniciales se produce una queratitis punteada gruesa coalescente.
  2. En 12-24 horas las células infectadas se edematizan cargadas de virus replicados que se van liberando al tejido adyacente. Esto produce una queratopatía dendrítica con tinción fluoresceinica negativa, pero positiva a rosa de Bengala.
  3. La posterior destrucción de la membrana basal epitelial es lo que da lugar a la verdadera úlcera dendrítica con el típico patrón arborescente con presencia de bulbos terminales y bordes epiteliales edematizados y sobreelevados y con tinción positiva a la fluoresceína. Pueden aparecer varias dendritas simultáneamente. El 25% de los casos puede curar espontáneamente.
  4. Sin embargo, en 1/4 parte de los casos la ulcera continúa creciendo, ensanchándose y perdiendo su disposición lineal y toma el aspecto de úlcera geográfica. El uso inapropiado de corticoides tópicos provocar el desarrollo de úlceras geográficas.
Úlcera geográfica

Úlcera geográfica

La ulcera dendrítica suele curar, aunque puede dejar queratitis punteada, erosiones recurrentes o irregularidades epiteliales. También es frecuente apreciar cierto grado de afectación y/o cicatrización estromal por debajo de las zonas que han sufrido queratitis epitelial que puede persistir varias semanas tras la resolución de la infección epitelial.

Úlcera marginal herpética(7)

Una forma especial que queratitis epitelial es la úlcera marginal herpética. Al igual que la úlcera dendrítica, se produce por replicación activa del virus, pero tiene características especiales debido a su proximidad al limbo y a los vasos sanguíneos que provoca una precoz y rápida infiltración por células inflamatorias. Clínicamente, aparece como un infiltrado estromal anterior bajo la úlcera, que puede tener o no aspecto dendrítico. Al tratamiento con antivíricos tópicos habitual, puede ser necesario añadir algún corticoide tópico para tratar la respuesta inmune.

Es muy importante realizar un adecuado diagnóstico diferencial con la queratitis marginal estafilocócica o catarral, ya que un tratamiento inadecuado de la úlcera marginal herpética con antibióticos y corticoides sin cobertura antivírica puede hacer que esta progrese.

 

Úlcera marginal herpética Queratitis marginal estafilocócica
1º aparece una úlcera epitelial que luego se infiltra 1º aparece un infiltrado que luego se ulcera
Se produce neovascularización precoz del infiltrado Suele haber cornea clara entre el infiltrado y la inyección ciliar
Progresión central Progresión circunferencial
Afecta a cualquier meridiano Más frecuente en las zonas corneales en contacto con los parpados

 

4. Queratitis estromal

La probabilidad de queratititis estromal es mucho mayor en pacientes que ya han tenido algún episodio de queratitis estromal, de aquellos que han tenido otras formas de herpes ocular diferentes de la queratitis estromal(3). En esta forma clínica la respuesta inmune juega un papel fundamental.

Entre las formas de queratitis estromal herpética podemos distinguir dos subtipos:

Queratitis estromal inmune, intersticial o no necrotizante

Se manifiesta como una inflamación aislada del estroma corneal con ausencia de necrosis y ulceración. El epitelio corneal suele estar intacto. La inflamación estromal puede ser focal, multifocal o difusa. En casos recurrentes se puede producir cicatrización, adelgazamiento, neovascularización y/o depósitos lipídicos(4).

Queratitis estromal necrotizante

La queratitis estromal necrotizante se presenta como una úlcera corneal que en estadios iniciales puede parecerse a una queratitis infecciosa bacteriana o fúngica. La combinación de la replicación vírica con la respuesta inflamatoria del huésped da lugar a un proceso destructivo con infiltración densa, ulceración y necrosis estromal con defecto de epitelio corneal suprayacente. A menudo comienza en la periferia y progresa centralmente produciendo adelgazamiento, melting, cicatrización y neovascularización corneal, debido principalmente a la participación de una respuesta inflamatoria severa(4).

5. Endotelitis

La infección por el virus del herpes puede también producir inflamación en las células del endotelio corneal. Esto da lugar a una alteración de las mismas con la consecuente aparición de edema corneal. No está claro si la endotelitis se produce debido a la infección activa del virus sobre estas células o si se debe a la respuesta inflamatoria o a la liberación de factores inflamatorios.

Endotelitis disciforme

Endotelitis disciforme

La endotelitis herpética de denomina de acuerdo al patrón de afectación endotelial:

Endotelitis disciforme o queratitis disciforme

Es la forma de endotelitis más frecuente. Aparece como una zona oval o circular y bien definida de edema corneal epitelial y estromal con aumento del grosor corneal y rodeada de córnea clara. Son frecuentes los precipitados retroqueráticos o los pliegues en descemet en la zona de edema y puede haber presencia de inflamación en cámara anterior y/o aumento de la PIO. El grado de inflamación en cámara anterior es desproporcionadamente menor que el grado de los PRK’s presentes en la zona de edema. Esto nos permite diferenciarla de la uveítis herpética en la cual el grado de inflamación y los PRK’s están correlacionados(4). Tanto el edema como el grosor corneal suelen normalizarse con la resolución del cuadro.

Endotelitis difusa y lineal

Son similares a la anterior aunque menos frecuentes. En la endotelitis difusa se afecta la mayor parte de la córnea. En la endotelitis lineal se produce una afectación progresiva desde el limbo al centro corneal de forma circunferencial o sectorial.

6. Iridociclitis

Puede producirse sin signos de inflamación corneal. El aumento de la PIO es frecuente y se produce por trabeculitis. La etiología herpética se suele determinar por episodios de queratitis herpética previos, aumento de la PIO y/o áreas de atrofia de iris que suelen dejar defectos de transiluminación iridiana.

Cicatrización y neovascularización corneal en la queratitis herpética

No se desconocen por completo los mecanismos fisiopatogénicos de la cicatrización y la neovascularización corneal en la queratitis herpética, aunque se sabe que la infección por el virus del herpes induce una respuesta inflamatoria mediada principalmente por leucocitos PMN que liberan ciertas citocinas y factores pro-angiogénicos. La infección por el virus del herpes también podría romper el equilibrio entre los factores anti-angiogénicos y pro-angiogénicos a favor de estos últimos.

Esta respuesta inflamatoria ayuda a la resolución de la infección activa por el virus pero, a su vez, es la responsable en gran medida de estos fenómenos de cicatrización y neovascularización y/o depósitos lipídicos que conducen a la discapacidad visual en esta enfermedad.

Queratitis neurotrófica

Otra de las secuelas que la infección por el virus del herpes puede dejar sobre la córnea es la queratitis neurotrófica. Esta se produce por una disminución de la sensibilidad corneal como consecuencia de las sucesivas reactivaciones de la queratitis herpética. De hecho, la queratitis herpética es una de las principales causas de queratitis neurotrófica.

Los nervios corneales juegan un papel fundamental en el mantenimiento de la homeostasis y trofismo del epitelio corneal. Cuando la sensibilidad corneal se ve afectada por cualquier causa se produce una alteración de la renovación del epitelio y curación de heridas corneales que da lugar a la queratitis neurotrófica. Se diferencian 3 estadios:

  1. Leve: irregularidades epiteliales sin defecto epitelial franco. Tinción con fluoresceína negativa, pero positiva con rosa de bengala. Alteración de la película lagrimal con síntomas de superficie ocular. Sensibilidad corneal reducida en 1 o más cuadrantes.
  2. Moderado: defecto epitelial fluor-positivo sin afectación estromal. Hipoestesia corneal.
  3. Severo: ulcera corneal con afectación estromal franca. Melting y/o adelgazamiento estromal. Hipoestesia/anestesia corneal.

 

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Bibliografía:

  1. Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the Management of Infectious Keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-89.
  2. Tsatsos M, MacGregor C, Athanasiadis I, Moschos MM, Hossain P, Anderson D. Herpes simplex virus keratitis: an update of the pathogenesis and current treatment with oral and topical antiviral agents. Clin Exp Ophthalmol. 2016;44(9):824-37.
  3. White ML, Chodosh J. Herpes Simplex Virus Keratitis: A Treatment Guideline. American Academy of Ophthalmology. 2014.
  4. Tuli SS, Chodosh J. Herpes Simplex Virus: Diagnosis and Management. Ophthalmic News & Education Network: American Academy of Ophthalmology; 2014.
  5. Psychological stress and other potential triggers for recurrences of herpes simplex virus eye infections. Herpetic Eye Disease Study Group. Arch Ophthalmol. 2000;118(12):1617-25.
  6. Herpes Simplex Virus Epithelial Keratitis. Preferred Practice Pattern Clinical Question. 2013.
  7. Pérez-Santoja JJ, Hervás-Hernandis JM. Queratitis infecciosas. Fundamentos, Técnicas Diagnosticas y Tratamiento: Ergon; 2006.
  8. Sudesh S, Laibson PR. The impact of the herpetic eye disease studies on the management of herpes simplex virus ocular infections. Curr Opin Ophthalmol. 1999;10(4):230-3.
  9. Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, Kurinij N, Dawson CR, Jones DB, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of topical corticosteroids for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology. 1994;101(12):1883-95; discussion 95-6.
  10. Barron BA, Gee L, Hauck WW, Kurinij N, Dawson CR, Jones DB, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of oral acyclovir for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology. 1994;101(12):1871-82.
  11. A controlled trial of oral acyclovir for iridocyclitis caused by herpes simplex virus. The Herpetic Eye Disease Study Group. Arch Ophthalmol. 1996;114(9):1065-72.
  12. Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease. Herpetic Eye Disease Study Group. N Engl J Med. 1998;339(5):300-6.
  13. The Herpetic Eye Disease Study Group: the epithelial keratitis trial. A controlled trial of oral acyclovir for the prevention of stromal keratitis or iritis in patients with herpes simplex virus epithelial keratitis. Arch Ophthalmol. 1997;115:703-12.
  14. Miserocchi E, Modorati G, Galli L, Rama P. Efficacy of valacyclovir vs acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease: a pilot study. Am J Ophthalmol. 2007;144(4):547-51.
  15. Sozen E, Avunduk AM, Akyol N. Comparison of efficacy of oral valacyclovir and topical aciclovir in the treatment of herpes simplex keratitis: a randomized clinical trial. chemotherapy. 2006;52:29-31.
  16. Higaki S, Itahashi M, Deai T, Fukuda M, Shimomura Y. Effect of oral valaciclovir on herpetic keratitis. Cornea. 2006;25(10 Suppl 1):S64-7.
  17. Chou TY, Hong BY. Ganciclovir ophthalmic gel 0.15% for the treatment of acute herpetic keratitis: background, effectiveness, tolerability, safety, and future applications. Ther Clin Risk Manag. 2014;10:665-81.
  18. Mannis MJ, Holland EJ. Cornea. Fundamantal, Diagnosis and Management. Fourth edition ed: Elsevier; 2017.
  19. Adán Civera A, Quintana Conte R. Enfermedad ocular herpetica. Comunicación Solicitada 85 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. 2009.

2 comments on “(3/6) Queratitis por herpes simple: formas clínicas”

JULIO URRESTA dice:

Buenos días
Soy Julio Urresta, le escribo desde Quito -Ecuador, y estoy muy interesado en conseguir un tratamiento para mi enfermedad. Deseo comentarle en breves palabras, hace 10 año luego de un examen oftalmológico me contamine con herpes, tuve diagnóstico inadecuado al inicio por lo que recibi altas dosis de corticoides y termine con perforación bilateral de córnea e iridociclitis del ojo derecho, luego de una manejo antiviral oral en altas dosis y local,así como antibacteriano por varias semanas, logramos controlar la enfermedad.
A partir de ello he tenido recidivas anuales aveces semestrales con los cambios de clima y otras actividades ( invierno verano estress) lo cual afecta realmente a mi calidad de vida y mis actividades profesionales, por lo cual quisiera conocer si existe algún tratamiento para curar esta enfermedad.
En atención a la presente le anticipo mis agradecimeintos
Atentamente
Julio Urresta
jaurresta@yahoo.com.mx
593-997772436

javier-montesinos javier-montesinos dice:

Estimado Julio,

Actualmente no hay forma de erradicar el virus del herpes una vez ha alcanzado los ganglios nerviosos craneales. Si esta sufriendo recidivas frecuentes de queratitis herpética quizás se podría beneficiar de tratamiento profiláctico con antivirales orales, ya que se ha visto que se reduce la probabilidad de recurrencia de la enfermedad mientras se esté tomando y con ello la progresión a estadios más severos. Para ello, le recomiendo que acuda a un oftalmologo especialista en córnea que es quien mejor le podrá prescribir tratamiento para su caso.

Espero que se mejore.

Reciba un cordial saludo

Dr. García-Montesinos

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