Las células madre limbares, alojadas en las empalizadas de Vogh del limbo esclero-corneal, son fundamentales para mantener la homeostasis, transparencia y función de la córnea. Por un lado, se diferencian continuamente en células epiteliales adultas, y por otro realizan una función de “barrera” para impedir que las células de la conjuntiva pasen a la superficie corneal.

 

La destrucción directa de estas células o de su microentorno da lugar a la insuficiencia límbica o deficiencia de células madre limbares (DCML) en la cual el hecho fisiopatológico fundamental es la incapacidad de regenerar las células del epitelio corneal de forma que aparecen células conjuntivales reemplazando el epitelio corneal normal.

 

El correcto diagnóstico de la DCML será crucial en cirugía corneal, ya que, si existe una DCML previa, no podremos restaurar la transparencia corneal solamente con una queratoplastia. Tendríamos que recurrir antes a técnicas de regeneración y/o trasplante de limbo.

 

También será muy importante desde el punto de vista terapéutico determinar si estamos ante un caso de DCML total o parcial y estratificar el grado de severidad. La presencia de células limbares residuales jugará un importante papel en el pronóstico. Ya que en casos leves o parciales podremos intentar mediante tratamiento mejorar y recuperar la epitelización corneal normal desde zonas de limbo sano; mientras que en casos de DCML totales o severos probablemente tendremos que recurrir a técnicas de reconstrucción de la superficie ocular para recuperar la función limbar.

 

ETIOLOGÍA

 

1. Deficiencia de células madre limbares PRIMARIA
   1. Aniridia
   2. Displasia epidérmica congénita
   3. Disqueratosis congénita
   4. Queratitis asociada al síndrome deficiencia endocrina múltiple
   5. Síndrome de Turner
   6. Síndrome lacrimo-auriculo-dento-digital
   7. Xeroderma pigmentosum

 

1. Deficiencia de células madre limbares SECUNDARIA
   1. Quemaduras químicas o térmicas
   2. Conjuntivitis cicatriciales crónicas (síndrome de Steven-Jonhson, penfigoide ocular cicatricial o enfermedad injerto contra huesped)
   3. Uso crónico de lentes de contacto
   4. Cirugía de la superficie ocular, crioterapia
   5. Radiación y quimioterapia
   6. Fármacos tópicos: 5-fluorouracilo, mitomicina C, conservantes
   7. Otros: tumores de la superficie ocular, infecciones, queratopatía neurotrófica o bullosa etc

 

DIAGNÓSTICO

Tradicionalmente se realiza en base a la exploración clínica en lámpara de hendidura y la citología de impresión.

El hallazgo fundamental para hacer el diagnóstico de insuficiencia limbar es la presencia de conjuntivalización corneal.

Hallazgos en lámpara de hendidura:

1. Estadio leve

• El epitelio corneal aparece con cierta opacidad, irregular y de aspecto mate con pérdida del reflejo normal a la luz. Este epitelio anormal tiñe tardíamente con fluoresceína mostrando una línea de demarcación.
• Pérdida de empalizadas de Vogh (normalmente son más evidentes en el meridiano vertical), aunque no siempre es fácil de determinar y hay que tener en cuenta que estas varian entre pacientes y que disminuyen de forma normal con la edad.

1. Estadio moderado

• Adelgazamiento epitelial
• Queratopatía “verticilata”: el epitelio adelgazado anormal forma patrones en espiral. Este epitelio tiene tendencia a producir erosiones corneales y haze.
• Neovascularización superficial: sin la función de barrera y antiangiogénica del limbo las células conjuntivales tienden a crecer a la córnea y a menudo se acompañan de neovasos superficiales, que dan el aspecto de pannus periférico.

1. Estadio severo

• Erosiones corneales recurrentes con retardo en la curación de heridas corneales y defectos epiteliales persistentes. Riesgo aumentado de queratitis infecciosa.
• Neovascularización corneal profunda
• Cicatrización y opacificación estromal, que pueden conducir a la ceguera corneal.

 

 

Citología de impresión:

Consiste en la aplicación de un papel de filtro de celulosa sobre la superficie corneal con lo que células de la superficie se adhieren y posteriormente se tiñen con PAS u otras tinciones y analizan en el microscopio. Tiene la ventaja de que aporta un diagnóstico histológico respetando las células madres limbares remanentes.

La presencia de células conjuntivales en la córnea mediante citología de impresion es un signo patognomónico de la DCML y se considera como el “gold standard” diagnóstico. Un resultado positivo confirma el diagnóstico, sin embargo, un resultado negativo no lo descarta.

Además, la ausencia de las mismas tras el trasplante limbar confirmaría la recuperación del cuadro.

En los últimos años han surgido nuevas técnicas diagnóstica en la DCML que permiten evaluar mejor la severidad.

 

Biomicroscopía confocal:

El microscopio confocal nos permite estudiar “in vivo” las capas de la córnea y del epitelio de la superficie ocular.

La ventaja es que los signos de DCML con esta técnica se correlacionan con la severidad de la enfermedad:

• Detección de células caliciformes conjuntivales, aunque su detección depende del observador y no hay un claro consenso acerca de la morfología de estas células en el microscopio confocal.
• Disminución del número y aumento de tamaño de las células epiteliales basales corneales.
• Disminución del epitelio corneal central
• Disminución de la densidad del plexo nervioso subbasal
• Disminución del grosor y de la densidad celular del epitelio limbar
• Ausencia de las empalizadas de Vogh limbares

La biomicroscopía confocal es un método no invasivo que permite realizar un diagnóstico precoz de la DCML así como determinar la severidad, extensión y progresión de la enfermedad. Sin embargo, tiene como limitaciones el elevado coste, la necesidad de experiencia y cooperación del paciente y que es un método de contacto.

OCT de segmento anterior

Mediante OCT de segmento anterior podremos estudiar el grosor del epitelio corneal y limbar, que en DCML se produce un adelgazamiento del mismo que además se correlaciona con la severidad de la enfermedad.

También se pueden realizar reconstrucciones tridimensionales de las diferentes capas del limbo para estudiar el patrón de las empalizadas de Vogh.

Marcadores moleculares

Mediante inmunohitoquímica podemos estudiar el perfil de citoqueratinas (proteínas específicas de los diferentes epitelios) del epitelio de la superficie ocular para caracterizar los tipos celulares que existen en una determinada zona. De esta forma sabemos, por ejemplo, que la citoqueratina 3 y 12 son específicas del epitelio corneal, mientras que las citoqueratinas 19, 7, 13, 15 y la mucina 1 lo son del epitelio conjuntival.

 

En resumen, las nuevas técnicas de imagen de superficie ocular y marcadores histológicos nos permiten realizar un diagnóstico más precoz y una mejor caracterización de la severidad de la DCML, sin embargo, será necesario estandarizar los criterios diagnósticos para estas técnicas para poder incluirlas en nuestra práctica diaria.

 

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Bibliografía:

• Le Q, Xu J, Deng SX. The diagnosis of limbal stem cell deficiency. Ocul Surf.2018 Jan;16(1):58-69.

• Kim KH, Mian SI. Diagnosisof corneal limbal stem cell deficiency. Curr Opin Ophthalmol. 2017 Jul;28(4):355-362.

La queratoplastia penetrante es un procedimiento en el que se reemplaza una sección circular de espesor completo de la córnea central. Aunque las técnicas de queratoplastias lamelares han demostrado importantes ventajas sobre la queratoplastia penetrante, ésta se sigue realizando con mucha frecuencia en nuestros días debido, en ocasiones, a que no están indicadas las técnicas lamelares en todos los casos, a la propia dificultad de las técnicas lamelares o a la falta de acceso a determinados materiales quirúrgicos.

Para llevar a cabo una queratoplastia penetrante exitosa es fundamental preservar la función endotelial de la córnea donante. Las células endoteliales, que se disponen en forma de monocapa bajo la membrana de Descemet y que en condiciones normales no pueden regenerarse, se encargan de mantener la transparencia corneal mediante el bombeo activo de agua hacia la cámara anterior del ojo.

La pérdida de función de estas células da lugar al fracaso de la queratoplastia penetrante, y puede producirse por rechazo inmunológico, pérdida celular durante la cirugía, pérdida celular a largo plazo, cirugías intraoculares posteriores, glaucoma, infecciones, traumatismos etc.

Esta semana os comento un artículo publicado este mes en la revista Cornea donde se analiza cómo se produce el daño sobre el endotelio corneal durante la realización de una queratoplastia penetrante y que podría servir para ayudar a los cirujanos de córnea a mejorar la técnica quirúrgica.

Para ello Vo y colaboradores han realizado un estudio sobre una serie experimental de 12 queratoplastias penetrantes.

Se utilizaron 12 córneas humanas aptas para trasplante. Se cortaron con un punch desechable de 7.75 mm y después se resuturaron a su anillo esclero-corneal montado sobre una cámara anterior artificial.

El daño endotelial se evaluó mediante tinción con azul tripán 0.06%, un método validado alternativo al clásico contaje endotelial mediante biomicroscopía especular. Para ello se tiño el endotelio corneal durante 60 segundos con azul tripán tras la trepanación y tras realizar 4 puntos de sutura consecutivamente hasta completar los 16 puntos que se usan habitualmente. Se fotografió el endotelio corneal y se analizó la imagen mediante Adobe Photoshop para determinar el porcentaje de endotelio que teñía tras cada cuartil de queratoplastia realizado.

Se observó que el área de tinción aumentó mínimamente tras la trepanación y fue aumentando progresivamente tras la realización de cada cuartil siguiendo un patrón de tinción aditiva. Se observó un aumentó significativamente mayor a partir de la realización del segundo cuartil (5, 6, 7 y 8º punto de sutura) que se estabilizó en el tercer y cuarto cuartil.

El estudio concluye que la manipulación del tejido corneal durante la realización de la queratoplastia penetrante va aumentando la tinción endotelial con azul tripán, lo que puede reflejar un daño progresivo sobre el mismo. Sin embargo, los autores no encontraron una explicación de porqué se produjo un mayor daño a partir del 2º cuarto de la queratoplastia penetrante.

 

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Bibliografía:

• Vo TA, Oakey Z, Garg S. Characterization of Corneal Endothelial Injury During Penetrating Keratoplasty. 2018 Mar;37(3):296-300.