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Suspensión de povidona yodada y dexametasona como tratamiento de la conjuntivitis adenovírica aguda: ensayo clínico en fase 2

mayo 28th, 2018 Posted by CORNEA (WEB), Córnea y superficie ocular 0 comments on “Suspensión de povidona yodada y dexametasona como tratamiento de la conjuntivitis adenovírica aguda: ensayo clínico en fase 2”

La conjuntivitis aguda infecciosa es un trastorno muy frecuente que cursa con inflamación, secreción y reacción conjuntival. Suele estar producida por virus y bacterias, siendo el agente causal más frecuentemente implicado el adenovirus.

La conjuntivitis adenovírica, aunque suele ser un cuadro autolimitado que dura entre 2 y 3 semanas, supone una importante causa de morbilidad, molestias oculares y disminución de productividad laboral, con millones de personas afectadas anualmente en todo el mundo. La relativa resistencia a la desinfección y a la desecación de estos virus favorece la elevada contagiosidad del cuadro. Aunque por lo general no es una enfermedad grave, en algunos casos puede dejar secuelas oculares cicatriciales o inmunológicas, como los infiltrados corneales numulares.

congiuntivite

 

Hasta la fecha no existen medicamentos aprobados para tratar este tipo de conjuntivitis, y se suele prescribir tratamiento de soporte mediante medias higiénicas para evitar la diseminación y contagio del virus, lubricación con lagrimas artificiales, cobertura con colirios antibióticos y en algunos casos se prescriben colirios antiinflamatorios.

Aunque se disponen de numerosos fármacos antivíricos oculares tópicos, de momento ninguno ha demostrado hasta la fecha eficacia clínica suficiente como para recomendar su uso de forma generalizada en la conjuntivitis adenovírica.

Sin embargo, existe cada vez mayor la evidencia de que el uso de algunos antisépticos con actividad viricida, como la povidona-yodada (betadine, R), podría ser útil acortando la duración y la contagiosidad de este cuadro.

adenovirus

Este mes en la revista American Journal of Ophthalmology, Jay Pepose y colaboradores publican un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, controlado con placebo y a doble ciego que evalúa la eficacia de la suspensión de povidona-yodada (PY) al 0.6% y dexametasona (DX) al 0.1% como tratamiento de la conjuntivitis adenovírica.

144 pacientes diagnosticados de conjuntivitis adenovírica mediante diagnóstico clínico y resultado positivo del test Adeno-Detector Plus fueron aleatorizados a recibir durante 5 días un tratamiento de 4 veces al día con una suspensión de PY 0.6% y DX al 0.1% (grupo PY-DX), PY al 0.6% sola (grupo PY) o solución placebo (grupo control). Los parámetros de eficacia que se estudiaron fueron: erradicación adenovírica mediante cultivo celular con inmunofluorescencia, la resolución clínica del cuadro y la puntuación de signos clínicos de infección. También se evaluó la seguridad del tratamiento mediante la notificación de eventos adversos durante el seguimiento. Se realizó seguimiento a los 3, 6 y 12 días del diagnóstico e inicio del tratamiento.

Tras los 5 días de tratamiento (día 6) y en la visita de los 12 días el grupo de PY-DX mostró una proporción significativamente mayor de pacientes con resolución clínica del cuadro y erradicación vírica con respecto al placebo.

El grupo PY-DX mostró también superioridad en mejorar los signos de infección (hiperemia y secreción) en todas las visitas con respecto al grupo placebo.

El grupo PY-DX mostró también mejores resultados en estos parámetros con respecto al grupo de PY sola pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas en la mayoría de las comparaciones.

Además, la combinación de PY-DX no pareció aumentar la diseminación del virus o la contagiosidad, ya que las tasas de erradicación en los días 3, 6 y 12 fueron más altas en el grupo PY-DX que en el grupo PY, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

En cuanto a la seguridad, los eventos adversos más frecuentes fueron infiltrados corneales, queratitis punctata, edema palpebral e inflamación conjuntival. Ninguno de ellos se asoció directamente al tratamiento y además fueron menos frecuentes en el grupo PY-DX. La tolerabilidad del tratamiento con PY-DX y con PY fue buena, y se produjo una buena adherencia al tratamiento.

povidona

En resumen, los autores concluyen que la suspensión de povidona-yodada al 0.6% y dexametasona al 0.1% es un tratamiento seguro y bien tolerado para la conjuntivitis adenovírica que acorta la resolución clínica del cuadro y la erradicación vírica.

En vista de los resultados de este estudio, en nuestro medio podría ser útil instruir a los pacientes al inicio del cuadro para preparar una solución de povidona-yodada con suero salino estéril a la concentración deseada de uso diario, de forma similar a la que se usa en la profilaxis de la cirugía oftalmológica, y añadir al tratamiento la dexametasona al 0.1% en forma de colirio comercial, hasta que la combinación de estos preparados esté disponible comercialmente, si finalmente se aprueba.

 

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Bibliografía:

(3/3) Degeneracion marginal de Terrien

mayo 6th, 2018 Posted by Córnea y superficie ocular 0 comments on “(3/3) Degeneracion marginal de Terrien”

TRATAMIENTO

El tratamiento de la degeneración marginal de Terrien (DMT) suele ser conservador. El tratamiento más empleado es la corrección óptica del defecto refractivo, que suele ser el astigmatismo contra la regla. En casos de visión subóptima con corrección con gafa se puede intentar adaptación de lentes de contacto rígidas. En pacientes con gran adelgazamiento corneal se recomienda evitar actividades con riesgo de traumatismo ocular y utilizar gafas de protección.

El tratamiento original que realizó Terrien fue cauterizar la zona ectasiada para reducir el astigmatismo gracias a la contracción de la cicatriz(2). Este tratamiento ha sido abandonado.

Dado que esta patología es un trastorno progresivo, se recomienda realizar un seguimiento periódico con topografía corneal. En caso de que se documente progresión topográfica el cross-linking excéntrico con protección del limbo podría ser un tratamiento útil para estabilizar la enfermedad(6).

Cross-linking

El tratamiento quirúrgico se suele reservar para casos de perforación corneal, de alto riesgo de perforación, con mala agudeza visual con corrección óptica o intolerancia a lentes de contacto. La queratoplastia convencional, tanto penetrante como lamelar anterior profunda (DALK), no se suele realizar en la DMT ya que son necesarios injertos descentrados o de gran diámetro para eliminar todo el tejido periférico afecto. Esto tiene como desventaja que se elimina mucho tejido corneal central que normalmente es sano y que los injertos descentrados o de gran diámetro tiene mayor riesgo de rechazo y de fracaso.

La técnica que se emplea con mayor frecuencia en la DMT es la queratoplastia tectónica laminar periférica. En esta técnica se realiza una disección laminar de la zona afecta que se elimina y se trasplanta una sección periférica de anillo esclerocorneal sin endotelio(7). El tallado de trasplante téctonico se puede realizar mediante punch corneales, trasposición del defecto y corte del botón esclerocorneal en cámara anterior artificial o mediante la técnica “corta y pega”(8).

QP laminar perif

En la serie de Chang et al. 10 de los 43 ojos necesitaron cirugía, 5 de ellos por perforación: 4 de forma espontánea y 1 por traumatismo. La cirugía que más se realizó fue la queratoplastia laminar periférica. En 4 de los 5 pacientes que se perforaron la visión disminuyó a pesar de la cirugía. En estos pacientes la agudeza visual mejor corregida (AVMC) pasó de 0.35 a 0.10 logMAR. En los pacientes que no presentaron perforación y se operaron por disminución de visión o riesgo de perforación la AVMC mejoró de 0.17 a 0.33, aunque hay que tener en cuenta que en 2 de los casos el trasplante se combinó con cirugía de catarata, lo que puede actuar como factor de confusión.

En una serie restrospectiva Huang et al. comunican mejoría significativa en reducción de astigmatismo (de 6.80D a 3.58D) y mejoría de AVMC (0.69 a 0.25 logMAR) en 28 ojos con DMT intervenidos mediante queratoplastia laminar periférica anular con corneas criopreservadas. El motivo de indicación quirúrgica fue la perforación, la formación de descemetocele o el adelgazamiento corneal inferior a ¼ del grosor corneal normal. Aunque hubo una tasa de perforación del 41.9%, se consiguió restablecer la integridad ocular en todos los casos.

Li et al. publica este año una serie retrospectiva de 71 ojos de 63 pacientes con DMT que recibieron una queratoplastia laminar. La indicación quirúrgica fue la perforación corneal (9 ojos, 12%), la formación de un descemetocele (13 ojos, 18.3%) o la presencia de un espesor corneal periférico inferior a 250 micras (49 ojos, 69%). En ojos con afectación inferior a dos cuartos del total de córnea periférica o inferior a 5 mm de anchura se realizó queratoplastia laminar parcial (56 ojos). Mientras que en ojos con afectación superior a estos valores se realizó una queratoplastia laminar total (15 ojos). Los autores reportan buenos resultados visuales con mejoría significativa de AVMC de 0.69 a 0.38 logMAR al año de la cirugía tras retirar las suturas en toda su muestra. Sin embargo, la agudeza visual con y sin corrección fue significativamente mejor en el grupo de queratoplastia laminar parcial, debido a la interfase presente a lo largo del eje visual en estos cass. Los autores encontraron que el riesgo de perforación durante la queratoplastia laminar fue mayor si el grosor corneal mínimo era inferior a 150 micras. Por tanto, recomiendan realizar esta cirugía de forma precoz si el adelgazamiento es inferior a 150 micras, mientras que se podría demorar en paciente con adelgazamientos superiores a 250 micras que no presenten una clara disminución de la agudeza visual(5).

CONCLUSIONES

La DMT es un trastorno lentamente progresivo con adelgazamiento corneal periférico. En casos avanzados produce disminución de la visión por astigmatismo contra la regla y puede haber riesgo de perforación. En estos casos la queratoplastia laminar periférica podría ser una técnica útil para frenar la progresión de la enfermedad, disminuir el riesgo de perforación ocular y mejorar la visión del paciente.

 

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Bibliografía:

  1. Chan AT, Ulate R, Goldich Y, Rootman DS, Chan CC. Terrien Marginal Degeneration: Clinical Characteristics and Outcomes. Am J Ophthalmol. 2015;160(5):867-72.e1.
  2. Huang D, Qiu WY, Zhang B, Wang BH, Yao YF. Peripheral deep anterior lamellar keratoplasty using a cryopreserved donor cornea for Terrien’s marginal degeneration. J Zhejiang Univ Sci B. 2014;15(12):1055-63.
  3. Lee TL, Lee HY, Tan JCH. Terrien Marginal Degeneration Complicated by a Corneoscleral Cyst. Cornea. 2018;37(5):658-60.
  4. Austin P, Brown SI. Inflammatory Terrien’s marginal corneal disease. Am J Ophthalmol. 1981;92(2):189-92.
  5. Li L, Zhai H, Xie L, Cheng J, Liu W. Therapeutic Effects of Lamellar Keratoplasty on Terrien Marginal Degeneration. Cornea. 2018;37(3):318-25.
  6. Hafezi F, Gatzioufas Z, Seiler TG, Seiler T. Corneal collagen cross-linking for Terrien marginal degeneration. J Refract Surg. 2014;30(7):498-500.
  7. Fernandes M, Vira D. Patch Graft for Corneal Perforation Following Trivial Trauma in Bilateral Terrien’s Marginal Degeneration. Middle East Afr J Ophthalmol. 2015;22(2):255-7.
  8. Samarawickrama C, Goh R, Vajpayee RB. «Copy and Fix»: A New Technique of Harvesting Freehand and Horseshoe Tectonic Grafts. Cornea. 2015;34(11):1519-22.