. (1/3) Fisiopatología y manejo de la neovascularización corneal

agosto 7th, 2018
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En las siguientes entradas de Blog voy a compartir una serie acerca de la fisiopatología y el manejo de la neovascularización corneal, que han sido también publicadas en el FacoBlog de FacoElche este pasado mes de Julio.

 

INTRODUCCIÓN

La córnea constituye la primera lente del sistema óptico ocular. Una de sus principales características y que le permite realizar su función es la transparencia.

La cornea es transparente debido a la disposición estructural de las láminas o lamelas de colágeno que la forman y gracias a la ausencia de vasos sanguíneos y linfáticos.

Antes de hablar de los mecanismos de neovascularización corneal es necesarios definir dos tipos de procesos de formación de neovasos:

  1. Vasculogénesis: formación de vasos sanguíneos de novo a partir de células precursoras endoteliales, que derivan del mesodermo.
  2. Angiogénesis: formación de nuevos vasos a partir de proliferación de células endoteliales de vasos pre-existentes.

En la neovascularización corneal intervienen procesos de angiogénesis desde vasos limbares, pero también de vasculogénesis que aportan los pericitos a los nuevos vasos.

Neovascularización corneal 2

HEMANGIOGÉNESIS Y LINFANGIOGÉNESIS(1, 2)

También es necesarios diferenciar entre la formación de vasos sanguíneos (hemangiogénesis) y la formación de vasos linfáticos (linfangiogénesis). Estos últimos permiten que antígenos procedentes de la córnea y a células presentadoras de antígenos alcanzar los ganglios linfáticos y activar una eventual respuesta inmunitaria específica (vía aferente). Mientras que a través de los vasos sanguíneos alcanzarían la córnea las células del sistema inmune (vía eferente). Se ha demostrado la linfangiogénesis en la inducción de respuestas inmunes tras la queratoplastia.

Experimentos en modelo animal de ratón de queratoplastia de bajo riesgo han demostrado que la linfangiogénesis acompaña siempre a la hemangiogénesis y se correlaciona significativamente con la ésta, si bien es cierto que la formación de vasos linfáticos puede producirse en corneas avasculares. Los vasos linfáticos corneales son invisibles y no se pueden detectar en el examen con lámpara de hendidura, aunque se pueden demostrar en estudios de anatomía patológica a través de marcadores específicos del endotelio linfático, y en vivo mediante microscopía confocal.

En comparación con los vasos sanguíneos, los linfáticos aparecen antes tras un corto periodo de estímulo inflamatorio y tienden a regresar de forma mucho más rápida una vez la noxa angiogénica-inflamatoria ha desaparecido. Este hecho va en línea con la practica clínica de no realizar queratoplastias en caliente y esperar a que el ojo este “tranquilo” para mejorar la supervivencia del injerto.

La importancia de los vasos linfáticos y el riesgo de rechazo ha sido puesto de manifiesto en algunos estudios en modelos animales en los que se conseguía una supervivencia del injerto “indefinida” cuando se extirpaba la cadena linfática cervical.

En otro interesante estudio en modelo animal de ratón se comparaba la supervivencia de queratoplastia en lecho avascular, lecho vascularizado con vasos sanguíneos y linfáticos y en lecho vascularizado con vasos sanguineos pero sin vasos linfáticos, inhibiendo selectivamente la linfangiogénesis. La supervivencia del injerto solo fue significativamente más baja en el grupo que presentaba vasos linfáticos y sanguíneos La supervivencia del grupo de córnea avascular era similar a la del grupo de córnea neovascularizada sin vasos linfáticos(3).

Los mecanismos de linfangiogénesis corneal son menos conocidos, pero se sabe que el VEGF juega también un papel fundamental en su formación.

Neovascularizacion corneal

PRIVILEGIO ANGIOGÉNICO CORNEAL(1, 2)

En condiciones fisiológicas existen una serie de mecanismos que evitan que vasos del plexo limbar invadan la córnea. Estos factores son además redundantes: el estímulo angiogénico tiene que ser muy intenso para que se produzca la NVC.

  1. Factores angiostáticos

La cornea contiene numerosos factores endógenos inhibitorios de la hemangiogénesis y linfangiogénesis (PEDF, angiostatina, endostatina, trombospondina 1 y 2). Estos factores se sitúan a nivel del endotelio y epitelio corneales para impedir que actúen estímulos angiogénicos internos o externos.

  1. Secuestro de factores angiogénicos

Aunque el epitelio corneal puede producir factores pro-angiogénicos, como el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), estos en condiciones normales son secuestrados por la membrana basal del epitelio y a través de diversas proteínas, como determinados receptores o receptores solubles que unen y neutralizan los factores angiogénicos.

  1. Función angiostática del limbo

El limbo esclerocorneal tiene una función de barrera anti-angiogénica física (por la renovación continua del epitelio corneal) y funcional. Esta función de barrera se pierde en la deficiencia de células madre limbares (DCML).

 

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