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(3/3) Crecimiento epitelial en LASIK

junio 30th, 2019 Posted by Cirugia refractiva 0 comments on “(3/3) Crecimiento epitelial en LASIK”

Tratamiento

La indicación del tratamiento la haremos en función de los síntomas, localización, severidad del CE y la presencia o no de alteraciones concomitantes del flap. En casos de CE asintomático y sin repercusión visual (grados 1-2) se puede realizar observación y seguimiento, pues la mayoría de los casos no suelen evolucionar.

 

Se indica el tratamiento para CE de más de 2 mm del borde del flap cuando(2, 11):

  1. Se documenta progresión hacia el eje visual
  2. Disminución de la AVpor afectación del eje visual o inducción de astigmatismo irregular
  3. Meltingdel flap

 

El tratamiento básicamente consiste en levantar el flap para realizar una limpieza mecánica de las células epiteliales de la interfase, por lo que el propio tratamiento será un factor de riesgo para la recidiva. Por ello, no se recomienda tratar CE asintomáticos y estables.

 

Podemos resumir el tratamiento estándar de levantamiento y raspadoen los siguientes pasos:

  • Levantamiento del flap de LASIK.
  • Raspado mecánico del CE en ambas caras (lecho estromal y cara posterior del flap) con pinzas, espátula roma, cuchillete etc.
  • Irrigación de la interfase con BSS y limpieza de restos con hemostetas.
  • Reposicionamiento cuidadoso del flap evitando traumatizar los bordes.

Se recomienda la adaptación de una lente de contacto terapéutica tras el tratamiento para disminuir la posibilidad de dislocación precoz del flap.

CE post 1  CE post 2

Postoperatorio de 1 mes de un caso de CE tratado mediante levantamiento de flap y raspado mecánico de las células epiteliales en la interfase.

 

Sin embargo, mediante levantamiento y raspado solamente la recurrencia clínicamente significativa del CE es muy alta, pudiendo llegar hasta el 36% (2, 4, 5). Por ello, se han descrito procedimientos adyuvantes adicionales para aumentar la efectividad del tratamiento. El problema es que muchos de ellas han sido descritos solamente en publicaciones de casos o en series de casos muy pequeñas, y la mayoría de estudios clínicos son retrospectivos y no comparativos.

En casos en los que se produzca recidiva del CE tras el tratamiento mediante levantamiento y raspado, o en casos severos con características de riesgo estarían indicados algunos de estos procedimientos(5). Estos procedimientos se deben aplicar tras realizar una correcta limpieza del endocrecimiento tal y como se ha descrito anteriormente. De todas formas, el paciente debe ser advertido de la posibilidad de recidiva y de la necesidad de retratamientos en el futuro.

 

 

  1. Suturas

Consiste en realizar varias suturas con nylon 10-0 en los márgenes del flap en la zona donde se produce en CE. De esta forma se aposiciona el borde del flap al lecho estromal de forma precoz, cerrando la fístula e impidiendo que las células epiteliales invadan de nuevo la interfase. El inconveniente es que las suturas pueden inducir astigmatismo o estrías en el flap. Las suturas se suelen retirar a partir del mes. La tasa de recidiva mediante este tratamiento varia entre el 0-22%(5).

En una serie retrospectiva, Rojas et al. trataron con éxito 20 ojos con CE mediante limpieza mecánica y sutura del flap. Durante el seguimiento ningún ojo presentó recurrencia significativa del CE ni complicaciones asociadas al tratamiento y no se observó cambio significativo en el equivalente esférico(15).

En una revisión retrospectiva acerca de las complicaciones de LASIK, Rapuano trató 9 ojos mediante desbridamiento mecánico del CE y sutura del flap. De estos 9 ojos hubo un caso (22%) de recurrencia del CE que requirió nuevo tratamiento mediante sutura y pegamento tisular(16).

En otra serie retrospectiva, Güell et al. evalúan la efectividad de la sutura del flap tras limpieza mecánica del CE en 13 ojos. Hubo una mejoría significativa en la AVSC, AVMC, equivalente esférico y astigmatismo refractivo tras el procedimiento. No se observó ningún caso de recurrencia del CE durante un año de seguimiento(6).

En un estudio retrospectivo se compararon los resultados visuales y refractivos y la tasa de recidiva en el tratamiento del CE significativo tras LASIK mediante levantamiento y raspado solamente (56 ojos) versus levantamiento, raspado y suturas (11 ojos). Tras 2.5 años de seguimiento el 19.6% del grupo de levantamiento+raspado presentó recidiva del CE, mientras que ningún ojo del grupo de suturas presentó recidiva. El grupo sin suturas presentó mejores resultados visuales al mes, pero al año fueron comparables entre ambos grupos(2).

 

 

  1. Pegamento de fibrina

Tras realizar la eliminación de las células epiteliales y reposicionar el flap se aplica pegamento de fibrina en los bordes del flap en la zona del CE para asegurar la adhesión del mismo y bloquear el acceso de las células epiteliales a la interfase en esa zona. La tasa de recidiva se sitúa en el 0-8.3% con esta técnica(5).

La serie retrospectiva más larga hasta la fecha es la de Hardten et al. que incluye 39 ojos con CE tratados mediante levantamiento de flap, raspado y aplicación de pegamento de fibrina. Este tratamiento fue efectivo en 31 ojos (79.5%) que no presentaron recidiva al final del seguimiento. En 8 ojos (20.5%) el CE recurrió, pero solo fue necesario el retratamiento en 3 ojos (7.7%). La AV permaneció estable o mejoró en el 92.3% de los casos en este estudio(17).

En una serie retrospectiva de Chen et al. de 12 ojos con CE significativo el tratamiento mediante levantamiento de flap, desbridamiento y pegamento de fibrina fue efectivo para resolver el CE en 11 de los 12 casos. Sólo recidivó 1 ojo a los 3 meses que requirió ser tratado de la misma forma para resolver el CE. En esta serie 5 de los casos habían sido tratados previamente por CE mediante levantamiento de flap y limpieza o con láser Nd:YAG. El 75% de los casos ganaron 1 o más líneas de AVMC y no hubo complicaciones asociadas al tratamiento(13).

 

 

  1. Láser Nd:YAG

Se pueden aplicar impactos de láser Nd:YAG, 0.6-0.8 mJ, sobre la zona de endocrecimiento para tratar de destruir las células epiteliales. En el foro se propuso que este tratamiento puede ser útil para frenar la progresión del CE en casos de recidiva precoz o como alternativa para pacientes que no puedan o quieran someterse a tratamiento quirúrgico.

Este tratamiento fue descrito por Ayala et al. en 2008 en una serie retrospectiva de 30 ojos, con una desaparición completa de los CE en el 80% de los casos. El 40% de los casos requirieron dos o más sesiones de láser. En el 60% mejoró la AV en una línea o más. No se detectaron complicaciones durante el seguimiento de 2 años(18).

En una reciente serie retrospectiva de 41 ojos el tratamiento con láser Nd:YAG consiguió resolver completamente el CE en el 68% de los casos en una sesión. 13 ojos necesitaron 2 o más sesiones. Se consiguió una mejoría en la visión en el 100% de los casos y sin detección de recurrencias durante un seguimiento mínimo de 6 meses(19).

La ventaja de esta técnica es que no hay que levantar el flap, lo cual es el principal factor de riesgo de recurrencia del CE. Sin embargo, debemos tener en cuenta las posibles complicaciones de este tratamiento, habiéndose descrito defectos epiteliales, roturas de la membrana de Bowman, rotura del flap por los impactos del láser con recurrencia del CE a través del nuevo defecto o de melting localizado del flap(18, 20, 21).

 

 

  1. Queratectomía fototerapéutica (PTK)

En ocasiones se ha realizado una pequeña ablación excimer (7-10 micras) en modo PTK para asegurar la eliminación de las células epiteliales tras el desbridamiento mecánico y mejorar la adherencia del flap(5, 22).

En una serie restrospectiva de 5 casos de CE tratados mediante levantamiento, raspado y PTK en ambas caras, se observó una recurrencia central del CE en 1 ojo (20%) que requirió tratar de nuevo. En los 4 casos restantes el CE recurrió levemente en la periferia del flap sin que se necesitaran nuevos tratamientos(22).

 

 

  1. Alcohol

En diferentes estudios y publicaciones de casos se ha propuesto la aplicación de alcohol al 20-50% aplicado con una hemosteta 20-30 segundos antes del desbridamiento mecánico para ablandar la adherencia de las células epiteliales a la interfase y facilitar la eliminación del CE como tratamiento adyuvante del CE(5). Hay que tener en cuenta que la aplicación de alcohol podría producir activación de los queratocitos estromales con aumento del riesgo de haze postoperatorio o queratitis lamerlar difusa(15).

En una serie retrospectiva se analizó la efectividad del alcohol como adyuvante en el tratamiento del CE. 16 ojos se trataron mediante levantamiento+raspado y 22 ojos mediante levantamiento+raspado con aplicación de alcohol isopropílico al 70%. La tasa de recurrencia significativa del CE en el grupo de raspado solo fue del 31.3% mientras que en el grupo alcohol fue de 36.4%, sin diferencias significativas entre ambos grupos(23).

 

 

  1. Otros tratamientos

La utilización de la membrana amnióticacomo parche para mejorar la adherencia del flap ha sido publicada en reportes de casos individuales asociada a otros tratamientos adyuvantes como sutura del flap, aplicación de alcohol o PTK, con buenos resultados(5, 24).

En una serie retrospectiva de 4 ojos con CE recalcitrante se trataron con éxito mediante levantamiento del flap, limpieza mecánica del CE, aplicación de alcohol al 70% y mitomicina Cal 0.02% durante 15 segundos (para disminuir la activación de queratocitos y la posibilidad de haze postoperatorio) y fijación del flap con pegamento tisular(25).

 

 

Pronóstico

El pronóstico visual del CE depende de la localización y severidad del mismo. La mayoría de los CE son asintomáticos y estables (grado 1) y pueden ser manejados mediante observación(16). En la mayoría de estudios clínicos, que solo tienen en cuenta los CE significativos que requieren tratamiento (grados 2-3), con el tratamiento adecuado el pronóstico visual es bueno: el 74-80% de los casos alcanzan una agudeza visual sin corrección (AVSC) de ³0.5, el 45-53% una AVSC de ³0.8; mientras que el 77-91% de los casos alcanza una agudeza visual mejor corregida (AVMC) de ³0.5 y el 78-85% una AVMC de ³0.8(5).

La afectación de la córnea central es el principal factor de mal pronóstico visual en el CE. En casos de múltiples recidivas o melting de flap (grado 4) se puede producir cicatrización del flap o del lecho estromal que puede requerir la amputación del flap o la realización de una queratoplastia para poder rehabilitar la visión(7, 17).

 

 

Prevención

  • Técnica quirúrgica cuidadosa para minimizar la manipulación, defectos epiteliales y posibles complicaciones del flap durante la cirugía.
  • Evitar en la medida de lo posible levantar el flap, si se levanta, realizar una técnica cuidadosa con espátula.
  • Una lente de contacto terapéutica puede prevenir la dislocación temprana del flap por parpadeo o frotamiento.
  • Realizar otras técnicas de cirugía refractiva alternativas, como ablación de superficie, en pacientes con factores de riesgo conocidos como distrofia de membrana basal epitelial, historia de erosión corneal recurrente o antecedente de CE en el ojo adelfo.

 

 

Conclusiones

  • El crecimiento epitelial es una complicación rara tras un procedimiento primario de LASIK, pero relativamente frecuente tras el levantamiento del flap.
  • La mayoría de casos son estables y asintomáticos, por lo que solo se deben tratar los crecimientos epiteliales progresivos, los que afectan a la visión del paciente o los que produzcan melting del flap.
  • La tasa de recurrencia tras el tratamiento primario es alta, por lo que, en casos severos o en casos de recidiva se recomienda añadir procedimientos adicionales a la limpieza mecánica del CE para aumentar su efectividad.
  • En base a los estudios disponibles actualmente la colocación de suturas o pegamento de fibrina en los bordes del flap parecen ser los más eficaces.

 

Si tienes alguna pregunta, duda o comentario puedes escribirnos en nuestro muro de facebook:

 

Bibliografía:

  1. Llovet F, Ortega-Usobiaga J. Cirugía refractiva: protocolos. Comunicación Solicitada 90 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología: Sociedad Española de Oftalmología; 2014.
  2. Yesilirmak N, Chhadva P, Cabot F, Galor A, Yoo SH. Post-Laser In Situ Keratomileusis Epithelial Ingrowth: Treatment, Recurrence, and Long-Term Results. Cornea. 2018;37(12):1517-21.
  3. Stulting RD, Carr JD, Thompson KP, Waring GO, Wiley WM, Walker JG. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology. 1999;106(1):13-20.
  4. Wang MY, Maloney RK. Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol. 2000;129(6):746-51.
  5. Ting DSJ, Srinivasan S, Danjoux JP. Epithelial ingrowth following laser in situ keratomileusis (LASIK): prevalence, risk factors, management and visual outcomes. BMJ Open Ophthalmol. 2018;3(1):e000133.
  6. Güell JL, Verdaguer P, Mateu-Figueras G, Elies D, Gris O, Manero F, et al. Epithelial ingrowth after LASIK: visual and refractive results after cleaning the interface and suturing the lenticule. Cornea. 2014;33(10):1046-50.
  7. Henry CR, Canto AP, Galor A, Vaddavalli PK, Culbertson WW, Yoo SH. Epithelial ingrowth after LASIK: clinical characteristics, risk factors, and visual outcomes in patients requiring flap lift. J Refract Surg. 2012;28(7):488-92.
  8. Caster AI, Friess DW, Schwendeman FJ. Incidence of epithelial ingrowth in primary and retreatment laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2010;36(1):97-101.
  9. Mohamed TA, Hoffman RS, Fine IH, Packer M. Post-laser assisted in situ keratomileusis epithelial ingrowth and its relation to pretreatment refractive error. Cornea. 2011;30(5):550-2.
  10. Fraunfelder FW, Rich LF. Laser-assisted in situ keratomileusis complications in diabetes mellitus. Cornea. 2002;21(3):246-8.
  11. Sinjab MM. Five steps to start your refractive surgery. A case-based systematic approach: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2014.
  12. Chan CC, Boxer Wachler BS. Comparison of the effects of LASIK retreatment techniques on epithelial ingrowth rates. Ophthalmology. 2007;114(4):640-2.
  13. Chen LY, Kung JS, Manche EE. Management of Complex Epithelial Ingrowth After Laser In Situ Keratomileusis Using Fibrin Tissue Glue. Eye Contact Lens. 2018;44 Suppl 2:S210-S4.
  14. Neff KD, Probst LE. LASIK complications. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea Fundamentals, diagnosis and management. Third edition ed: Mosby; 2011.
  15. Rojas MC, Lumba JD, Manche EE. Treatment of epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis with mechanical debridement and flap suturing. Arch Ophthalmol. 2004;122(7):997-1001.
  16. Rapuano CJ. Management of epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis on a tertiary care cornea service. Cornea. 2010;29(3):307-13.
  17. Hardten DR, Fahmy MM, Vora GK, Berdahl JP, Kim T. Fibrin adhesive in conjunction with epithelial ingrowth removal after laser in situ keratomileusis: long-term results. J Cataract Refract Surg. 2015;41(7):1400-5.
  18. Ayala MJ, Alió JL, Mulet ME, De La Hoz F. Treatment of laser in situ keratomileusis interface epithelial ingrowth with neodymium:yytrium-aluminum-garnet laser. Am J Ophthalmol. 2008;145(4):630-4.
  19. Mohammed OA, Mounir A, Hassan AA, Alsmman AH, Mostafa EM. Nd:YAG laser for epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis. Int Ophthalmol. 2018.
  20. Lapid-Gortzak R, Hughes JM, Nieuwendaal CP, Mourits MP, van der Meulen IJ. LASIK flap breakthrough in Nd:YAG laser treatment of epithelial ingrowth. J Refract Surg. 2015;31(5):342-5.
  21. Kucukevcilioglu M, Hurmeric V. Localized flap melt after Nd-YAG laser treatment in recurrent post-LASIK epithelial ingrowth. Arq Bras Oftalmol. 2015;78(4):250-1.
  22. Fagerholm P, Molander N, Podskochy A, Sundelin S. Epithelial ingrowth after LASIK treatment with scraping and phototherapeutic keratectomy. Acta Ophthalmol Scand. 2004;82(6):707-13.
  23. Lahners WJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Alcohol and mechanical scraping for epithelial ingrowth following laser in situ keratomileusis. J Refract Surg. 2005;21(2):148-51.
  24. Kwon KY, Ji YW, Lee J, Kim EK. Inhibition of recurrence of epithelial ingrowth with an amniotic membrane pressure patch to a laser in situ keratomileusis flap with a central stellate laceration: a case report. BMC Ophthalmol. 2016;16:111.
  25. Wilde C, Messina M, Dua HS. Management of recurrent epithelial ingrowth following laser in situ keratomileusis with mechanical debridement, alcohol, mitomycin-C, and fibrin glue. J Cataract Refract Surg. 2017;43(7):980-4.

(2/3) Crecimiento epitelial en LASIK

junio 16th, 2019 Posted by Cirugia refractiva 0 comments on “(2/3) Crecimiento epitelial en LASIK”

Factores de riesgo

Factores de riesgo no modificables:

  • Levantamiento de flap

Como se ha comentado, el factor de riesgo más importante es el levantamiento del flap de LASIK para retratamientos u otros procedimientos secundarios, que aumenta la incidencia de CE hasta el 1.7-23.3%, desde 0-3.9% en LASIK primario(5, 7). Además, se ha visto que la incidencia de CE clínicamente significativo aumenta en levantamientos de flap después de de 3 años en comparación con levantamientos de flap realizados antes(8). Son también factores de riesgo de CE si hay dificultad para el levantamiento, si este se realiza de forma agresiva o se manipula el flap en exceso. La mayor parte de los casos de recurrencia tras levantamiento del flap ocurren en los primeros 6 meses(2).

  • Ablación hipermetrópica

El LASIK hipermetrópico se ha asociado a una mayor incidencia de CE respecto al LASIK miópico (23% vs 3%) tanto en procedimientos primarios (17% vs 3%) como en retratamientos (43% vs 7%)(7, 9). Esto podría ser debido a que la ablación hipermetrópica se realiza en la media periferia corneal cercana a los bordes del flap, lo que podría comprometer la adhesión del mismo favoreciendo el CE.

  • El antecedente personal de erosión corneal recurrente o distrofia de membrana basal epitelial, predispone también al CE por mala adhesión epitelial y del flap. En estos casos podría ser preferible realizar una ablación de superficie a realizar un LASIK tanto para procedimientos primarios como para retratamientos.
  • En algunos estudios se han identificado la diabetes mellitus(10)y la mayor edad, o la queratotomía radial previa(11)como factores de riesgo de CE. No se ha encontrado predilección por la raza o sexo.

 

Factores de riesgo modificables:

  • Microqueratomo

Corte del flap con microqueratomoen vez de con láser de femtosegundo aumenta el riesgo de CE tras levantamientos de flap para retratamientos (1.4% vs 8.3%)(9), y aumenta el riesgo de recidiva de CE una vez tratado(2, 7). Esta diferencia se ha atribuido a la mejor reproducibilidad del corte, al menor riesgo de trauma en los bordes del flap y a la propia geometría del flap, con el “side cut”, con el láser de femtosegundo. Por otro lado, una mala calidad de la hoja o el avance irregular del microqueratomo pueden dar lugar a un lecho estromal irregular o a defectos en la membrana de Bowman en los bordes del flap con una peor adhesión del flap.

  • Técnica quirúrgica

Los defectos epitelialesdurante la cirugía, sobre todo si este se produce en los bordes del flap de LASIK, puede dar lugar a una mala adhesión del flap a partir de la cual se produce el CE. La excesiva manipulación del flap durante la cirugía y/o excesiva irrigación de la interfase con hidratación de los bordes y mala adhesión también es un factor de riesgo. Realizar el levantamiento de directamente con pinzasse ha visto que podría aumentar el riesgo de CE respecto a realizarlo separando los bordes del flap primero con una espátula, gracias a un menor traumatismo epitelial(12).

  • Cualquier complicación del flap: free cap, buttonhole, flap irregular o descentrado, estrías del flap, mala adhesión del flap, dislocación de flap por cirugía ocular, inflamación, infección o trauma, puede dar lugar al CE(7, 11, 13).

 

 

Clasificación

La clasificación más utilizada para el CE es la propuesta por Probst/Machat(5, 14). Se basa en la localización, características clínicas y severidad, además, sirve de como guía en la indicación del tratamiento.

Grado 1

Crecimiento fino (1-2 células) y tenue, con línea de demarcación, confinado a 2 mm del margen del flap. No provoca alteraciones en la visión ni cambios en el flap. Aparición temprana, progresión muy lenta y estabilización sin tratamiento en unas semanas. Puede verse hasta en un 10% de casos de LASIK, y a menudo puede pasar desapercibido. No requiere tratamiento.

epi_ingrowth2

Grado 2

CE más grueso, de color grisáceo con nidos de células epiteliales dentro de los 2 mm del margen del flap, sin línea de demarcación y normalmente con progresión lenta. Requiere tratamiento si se evidencia progresión.

ce 2

Grado 3

Opacidad gruesa (varias capas celulares) a más de 2 mm del margen del flap de color grisáceo, sin línea de demarcación y con zonas geográficas blanquecinas de células epiteliales necróticas. Los márgenes del flap suelen aparecer enrollados con apariencia blanco-grisáceo. Puede progresar hacia el eje visual y producir disminución de la visión. Requiere tratamiento.

CE

Se podría diferenciar un grado 4cuando el CE se comporta de forma agresiva con rápida extensión hacia el eje visual pudiendo producir melting del flap. Esta forma clínica suele verse en el preoperatorio precoz y requiere tratamiento urgente.

 

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Bibliografía:

 

  1. Llovet F, Ortega-Usobiaga J. Cirugía refractiva: protocolos. Comunicación Solicitada 90 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología: Sociedad Española de Oftalmología; 2014.
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